Esta presentación tiene como objetivo, socializar con la población los resultados de investigaciones recientes en torno a las alteraciones cognitivas que presentan pacientes con ERC y que se ubiquen en algún programa de reemplazo renal como la diálisis peritoneal o hemodiálisis, y el impacto que el síndrome urémico tiene en la calidad de vida de estos pacientes.

1. Alteraciones
neurocognitivas en
pacientes con ERC
Presenta:
MCC Carlos Alfredo Ríos López

2. Organización de
la presentación
• Introducción
• Prevalencia e incidencia de la ERC en México y
Jalisco
• Función de los riñones
• Filtrado glomerular
• Definición de la Enfermedad Renal Crónica
(ERC)
• Biomarcadores de daño renal
• Clasificaciones de los estadios en la ERC
• Clínica de la ERC
• Etiología de la ERC
• Tratamientos para la ERC
• Síndrome Urémico asociado a la ERC
• Alteraciones neurocognitivas en la ERC
• Conclusiones

3. Introducción
La ERC pertenece al grupo de Enfermedades
Crónicas No Transmisibles (ECNT), y ha sido
descrita como la enfermedad crónica más
olvidada.
Representa un grave problema de salud
pública en México y en el mundo.
Trastorno de carácter multifactorial asociado a
enfermedades crónicas como la diabetes y la
hipertensión.
El tratamiento demanda recursos
humanitarios, económicos y de
infraestructura.
Segunda causa de años de vida perdidos en
Latinoamérica.

5. Prevalencia e incidencia
de la ERC en México
• La ERC es una enfermedad con un alto impacto en las finanzas
de las instituciones y en la economía de las familias.
• En 2014, se estimaba que el tratamiento de esta
enfermedad por patología ascendía a los 8,966 dólares
estadounidenses según datos de la Secretaria de Salud
(SSA) y de 9,091 dólares de acuerdo con el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS).
• En México, se ha estimado que cerca de 6.2 millones de
personas con diabetes tienen insuficiencia renal en sus
distintas etapas, sin que necesariamente todos ellos sepan
que la padecen.
• En 2017 se reporto una prevalencia de ERC de 12.2% y 51.4
muertes por cada 100 000 habitantes.
• Según los datos disponibles en el 2016 se estimo una tasa de
incidencia de 558.6 nuevos casos de ERC por cada 100 000
habitantes, lo que represento un incremento del 99.3% con
respecto a la tasa reportada en 1990 (280.15)

6. Epidemiología de la ERC
• México, se estima que cerca de 6.2 millones
de personas adultas padecen ERC secundaria
a la diabetes mellitus.
• Estimaciones realizadas por organismos
internacionales muestran un aumento en la
prevalencia e incidencia de la ERC en nuestro
país.
• Prevalencia de ERC en el 2016 de
6,283.73 casos por cada 100 000
habitantes

7. Prevalencia de ERC en
Jalisco
• En Jalisco, de acuerdo con cifras
presentadas en el 2016, la
prevalencia de casos de ERC era
de 6525.19 por cada 100 000
habitantes.
• Jalisco ocupa el lugar cinco
después de estados como
CDMX, Veracruz, Morelia y
Coahuila.

9. Sistema urinario
• Los riñones, son dos órganos ubicados en el
retroperitoneo, con un peso aproximado de 150
gramos cada uno, cuyas funciones principales
son:
• Excreción de productos metabólicos de desecho y
sustancias químicas extrañas.
• Regulación del equilibrio hidroelectrolítico y ácidobásico.
• Control de la presión arterial (eje-renina-angiotesina-
aldosterona).
• Regulación de la producción de eritrocitos mediante la
secreción de eritropoyetina.
• Gluconeogénesis en periodos largos de ayuno.
• Su función primordial es la eliminación de
productos de desecho por medio de la orina a
través de un proceso de filtración.

10. Filtrado glomerular
• El filtrado glomerular (FG) es un ultrafiltrado del plasma
sanguíneo que contiene únicamente pequeñas moléculas
como urea, ácido úrico, creatinina, glucosa y algunos péptidos.
• En un adulto medio, el FG es 180 litros/día.
• En los túbulos, gran parte de ese ultrafiltrado se
reabsorbe junto con sustancias químicas útiles, dejando
concentradas diversas sustancias de desecho, que
posteriormente serán excretadas en 1 ó 2 litros de orina.
• Las funciones que realiza el riñón son esenciales, por lo que su
daño tiene un fuerte impacto dentro de la salud del individuo.

11. Enfermedad Renal
Crónica (ERC)
• La enfermedad renal se da cuando los riñones no son capaces de
filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho de
la sangre.
• La ERC es un padecimiento crónico degenerativo que ha sido
definido como la presencia de una alteración estructural o
funcional renal (sedimento, imagen, histología) que persiste más
de tres meses, con o sin deterioro de la función renal; o un filtrado
glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de
enfermedad renal.
• Por lo regular se inicia sin que su portador se de cuenta y puede
transcurrir y evolucionar incluso durante años.

12. Marcadores de daño
renal
• Presencia elevada de creatinina en el suero
• Proteinuria elevada
• Alteraciones en el sedimento urinario
• Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de
origen tubular.
• Alteraciones estructurales histológicas.
• Alteraciones estructurales en pruebas de imagen.

13. Clasificación de los estadios de la ERC
Estadio Definición TFG
1 Etapa de daño renal y TFG normal >90 ml/min/1,73 m2
2 Evidencia de daño renal y TFG ligeramente
disminuida
60-89 ml/min/1,73 m2
3 Disminución moderada de la TFG 30-59 ml/min/1,73 m2
4 Disminución grave de la TFG 15-29 ml/min/1,73 m2
5 Falla renal terminal < 15 ml/min/1,73 m2

14. Clasificación
de la ERC por
categoría de
la TFG y
albuminuria
Pronóstico de la ERC por categoría de la TFG y
albuminuria
Categoría de albuminuria persistente
Descripción y rangos
A1
Normal a
levemente
aumentad
o
<30 mg/g
<3
mg/mmol
A2
Moderadament
e incrementado
30-300 mg/g
3-30 mg/mmol
A3
Severamente
incrementad
o
>300 mg/g
>30
mg/mmol
Categorías
TFG
(ml/min/
1.73
m
2
)
Descripción
y
rangos
G1 Normal o alto ≥9
0
G2 Medianamente
disminuido
60-
89
G3a Medianamente
a
moderadamente
disminuido
45-
59
G3
b
Moderadament
e a severamente
disminuido
30-
44

15. Tratamiento
de la ERC
Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
Trasplante renal

16. Diálisis
Peritoneal

17. Hemodiálisis

18. Trasplante
renal

19. Etiología de la ERC
• Diabetes
• Nefropatía diabética
• Hipertensión Arterial Sistémica (HAS)
• Enfermedad vascular arteriosclerótica
• Nefroangioesclerosis
• Nefropatía isquémica
• Enfermedad glomerular primaria o secundaria a enfermedad sistémica
• Nefropatías congénitas y/o hereditarias
• Nefropatias intersticiales
• Obstrucción prolongada del tracto urinario (litiasis)
• Infecciones urinarias repetitivas
• Enfermedades sistémicas (lupus, vasculitis, mieloma)
• Dislipidemias
• Sobrepeso y obesidad
Etiología de la ERC
Enfermedades renales primarias  Glomerulonefritis extracapilar
y mensagioproliferativa
 Nefropatías quísticas
(nefrotóxicos y
heredofamiliares).
Enfermedades renales secundarias  Nefropatías vasculares e
isquémicas
 Vasculitis
 Síndrome Goodpasture
 Sarcoidosis
Factores de riesgo de progresión
asociados a un estilo de vida
inadecuado
 Hipertensión arterial
 Insuficiencia cardiaca
congestiva
 Diabetes
 Proteinuria
 Hipercalcemia
 Ferropenia
Factores de riesgo no modificables  Edad avanzada
 Sexo masculino
 Raza afroamericana
 Bajo peso al nacer
 Bajo nivel socioeconómico

20. Clínica de la ERC
• A medida que la destrucción de nefronas progresa,
disminuye la capacidad de concentración del riñón y
aumenta la diuresis para eliminar la carga obligatoria de
solutos.
• Primeros síntomas: poliuria (emisión de un
volumen superior de orina al esperado) y nicturia
(interrupción del sueño por un deseo miccional).
• Cuando el FG cae por debajo de 30 ml/min aparecen los
síntomas que conforman el síndrome urémico:
• Anorexia y nauseas
• Astenia (cansancio)
• Déficit de concentración
• Retención hidrosalina con edemas
• Parestesias (sensación de quemadura o pinchazos)
• Insomnio
(Lorenzo & Luis, 2022)

21. Manifestaciones
clínicas y
bioquímicas más
frecuentes en
ERC
Sistema nervioso
Encefalopatía urémica Dificultad de concentración, obnubilación, mioclonías, asterixis.
Polineuropatía urémica Difusa, simétrica y principalmente sensitiva. Síndrome de las piernas inquietas de predominio
nocturno.
Neuropatía autónomica Hipotensión ortostática, respuesta anormal a la maniobra de Valsalva y trastornos de
sudoración.
Sistema hematológico
Anemia Palidez, astenia, taquicardía, angor hemodinámico
Disfunción plaquetania Equimosis, menorragias, sangrado prolongado después de pequeñas heridas.
Déficit inmune Inmunidad celular y humoral. Respuesta a antígenos víricos y vacunas disminuida. Número de
linfocitos B reducido. Anergia cutánea
Sistema cardiovascular
HTA Pericarditis
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Claudicación intermitente
Angina de pecho Accidentes cerebro vasculares
Arritmias
Aparato digestivo
Anorexia Hemorragia digestiva alta o baja
Nauseas y vómitos Diverticulitis
Sistema locomotor
Prurito Trastornos del crecimiento
Dolores óseos Debilidad muscular
Sistema endocrino
Dislipidemia Alteraciones en la función sexual y reproductora
Hiperglucemia Ginecomastía (aumento en la prolactina)
Hiperinsulinemia Resistencia periférica a la insulina
Trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base
Hiperfosfatemia Hiponatremia
Hipocalcemia Hiperpotasemia
Hipermagnesemia Acidosis metabólica

22. Encefalopatías
metabolicas
• Encefalopatía: desorden o
enfermedad del encéfalo.
• Como síndrome hace referencia a la
disfunción cerebral, que puede ser
causado por múltiples etiologías.
• Describe cualquier proceso que
afecte en forma global la
actividad cortical a través de la
alteración de la función
bioquímica del cerebro.
• Son consecuencia de
desordenes sistémicos.
• Producen una disfunción
neurológica global.
(Mora, Benitez, Gavilánez & Alvarez, 2020)

23. Síndrome Urémico
• El término uremia fue definido por Piorry en 1840
como “orina dentro de la sangre”.
• Describe las consecuencias de la
acumulación en sangre de compuestos
normalmente eliminados por la orina.
• La uremia es el conjunto de signos y síntomas que
reflejan la deficiencia de todos los sentidos
orgánicos.
• Se corresponde con la fase terminal en la
evolución de la ERC.
• Para su tratamiento, se requiere del ingreso
del paciente en alguna modalidad de terapia
de reemplazo renal como la diálisis,
hemodiálisis o trasplante.

24. Encefalopatía
Urémica (EU)
• Síndrome orgánico cerebral agudo o subagudo que
generalmente aparece en los pacientes con insuficiencia
renal aguda o crónica cuando la filtración glomerular cae
por debajo del 10% de lo normal.
• Agentes causales propuestos:
• Trastornos hormonales.
• Estrés oxidativo.
• Acumulación de metabolitos.
• Desequilibrio entre los neurotransmisores de tipo
excitatorio e inhibitorio.
• Alteración del metabolismo intermediario.
• Efectos tóxicos de la hormona paratiroidea (PTH)
en el SNC.
• En la IRA y crónica el nivel de PTH se eleva.
(Cusicanqui & Fernández, 2011)

25. Cuadro clínico
asociado a la EU
Alteración en el estado mental, cuya progresión empeora el estado del
paciente.
Deterioro neurológico que incluye cambios en el sensorio como:
•Letargía
•Irritabilidad
•Cambios de personalidad
•Desorientación
•Confusión
•Somnoliencia, acompañada de agitación
Examen físico
•Disartria
•Reflejos primarios
•Rigidez de nuca
•Temblor
•Asterexis
•Mioclonias multifocales
•En estados avanzados pueden aparecer convulsiones.
(Cusicanqui & Fernández, 2011)

26. Signos y síntomas de la EU
Temprana Moderada Severa
Anorexia
Vómitos
Insomnio
Disminución de la
atención
Disminución del interés
sexual
Vómitos
Inactividad
Fatiga fácil
Disminución de la función
cognitiva
Disminución de la
potencia sexual
Fatiga
Prurito
Desorientación y
confusión
Asterixis
Estupor, coma
(Cusicanqui & Fernández, 2011)

27. Sistema Nervioso
• El Sistema Nervioso (SN) es producto de millones
de años de evolución altamente adaptativo.
• Hace posible la comunicación y coordinación
rápida de millones de células que conforman el
organismo.
• Flexibilidad de respuesta = organismo inteligente.
• ¿respondo o no respondo?
• Naturaleza de la situación
• Similitud o diferencia con
experiencias pasadas
• Significado potencial para el futuro
del organismo
• Modulación: capacidad para responder de
manera flexible al ambiente, tomando en
consideración un complejo arreglo de
factores.

28. Sistemas de irrigación cerebral

29. Funciones Ejecutivas
(FE)
• Las FE se ubican en la dimensión cognitiva del esfuerzo de
control, definido como la eficiencia en el uso voluntario de la
atención ejecutiva, incluida la habilidad de inhibir una
respuesta dominante, o activar una respuesta subdominante,
para planear y detectar errores.
• El esfuerzo de control es el resultado de la modulación
cognitiva y emocional.

30. ¿Qué son las Funciones
Ejecutivas (FE)?
Término atribuido a
Lezak.
El término Función
Ejecutiva (FE) engloba
una serie de procesos
cognitivos necesarios
para comportamientos o
conductas dirigidas hacia
un objetivo.
Forman parte de las
funciones cognitivas de
alto orden o procesos
controlados.
•Ejercen control sobre procesos
cognitivos más automáticos,
manipulando información
online, inhibiendo información
irrelevante y regulando la
actividad cognitiva, emocional
y/o conductual hacia una meta
final.
Metáfora del director de
orquesta, ya que estas
funciones dirigen la
conducta.

31. Objetivo de las FE
• Las FE se nutren de recursos
atencionales y mnésicos.
• Su función es proporcionar el
espacio y un contexto de
integración de estos procesos
para optimar la ejecución de
acuerdo al contexto y al objetivo
previsto.
• Dirigir la conducta
conscientemente.
• Participa en la resolución de
problemas.

32. FE como constructo unitario y
multidimensional
• La naturaleza de las FE es diversa, debido a que su estructura
se explica por componentes separados (múltiples
dimensiones), pero simultáneamente unitaria, debido a que
estos componentes no son independientes, lo que supone la
existencia de mecanismos subyacentes a ella.
• Se ha propuesto que diferentes procesos cognitivos se
asocian a distintas regiones del lóbulo frontal.
• Múltiples capacidades ejecutivas que actuarían
coordinadamente entre las que se encontrarían:
• La inhibición
• Memoria de Trabajo (MT)
• Flexibilidad cognitiva
• Planificación
• Fluidez verbal y no verbal

33. Bases neurales
de las FE
• La FE depende de la actividad de los lóbulos frontales.
• Corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL)
• Comprende el 30% de la neocorteza.
• Corteza cingulada anterior
• Conexiones recíprocas con otras áreas corticales y estructuras subcorticales.

34. Neuropsicología de los
lóbulos frontales
• Procesos neuropsicológicos de los lóbulos
frontales
• Control y programación motriz
• Control de la atención y la memoria
• Cognición social y metacognición
• Luria identificó tres propiedades
importantes de estos procesos:
• Programación
• Regulación
• Control
• Planeación, organización y control de la
conducta humana más compleja.

35. Corteza prefrontal
dorsolateral (CPFDL)
Región cerebral involucrada en el establecimiento de
conexiones recíprocas con otras estructuras como: la formación
reticular, áreas de asociación posterior, estructuras
paralímbicas y con diferentes estructuras subcorticales basales.
Concierta un circuito de retroalimentación que regula diversas
funciones desde las ejecutivas, hasta motoras y afectivas.
•Conexiones prefrontales-límbicas
•Control de la conducta emocional.
•Conexiones prefrontales-estriadas
•Coordinación de la conducta motora.
•Corteza prefrontal lateral-hipocampo y áreas de asociación posterior
•Diferentes aspectos cognitivos.
Los circuitos subcorticales que conectan la corteza prefrontal,
los ganglios basales y el cerebro, vía tálamo, constituyen el
sustrato neuroanatómico de los procesos ejecutivos.

36. Disfunciones neurocognitivas
asociadas a ERC
• Pacientes con ERC manifiestan
disfunciones en el SN.
• El tratamiento dialítico se asocia con tres
desordenes diferentes en el SNC:
• Síndrome de desequilibrio dialítico
• Disfunciones intelectuales
progresivas
• Demencia por diálisis
• Encefalopatía progresiva
generalizada

37. ¿Cómo afecta la ERC al
cerebro?
• Provoca daño a los pequeños vasos sanguíneos,
incluyendo arterias pequeñas, arteriolas,
capilares y venas pequeñas.
• Incrementa la susceptibilidad de accidente
cerebrovascular
• Se ha asociado la ERC con infartos cerebrales,
lesiones de la sustancia blanca y alteraciones del
volumen cerebral que comprometen:
• La cognición
• La movilidad y
• El estado de ánimo.

38. • El daño renal influye causalmente
en la alteración de la estructura
cortical cerebral, apoyando la
existencia de eje riñón-cerebro.
• La ERC, la TFGe y la albuminuria
podrían afectar a la corteza
cerebral.
• Existencia del eje riñón-cerebro.

39. Hallazgos a través de
estudios de neuroimagen
• En estudios con EEG, el registro
electroencefalográfico muestra cambios
importantes en las ondas cerebrales como
la desaparición de las frecuencias rápidas
y la prominencia de ondas lentas.
• Presencia de un ritmo theta frontal
intermitente y de actividad
paroxística.
• Las ondas trifásicas, características de
la encefalopatía urémica en jóvenes
son raras, y se asocian con deterioro
del nivel de la conciencia. EEG en un hombre de 58 años con Encefalopatía
urémica.

40. Hallazgos a través
de estudios de
neuroimagen
• En estudios con Resonancia
Magnética (RM) se ha encontrado
que pacientes con ERC progresiva
presentaban mayor grado de
degeneración de la sustancia
blanca (WML) y más lesiones
cerebrales por microhemorragias
(CMB).
• Mayor prevalencia de enfermedad
cerebrovascular en pacientes con
ERC progresiva.
• La enfermedad de pequeños vasos
en pacientes con ERC progresiva se
exahcerba conforme se da la
degneración de la sustancia blanca.

41. Alteraciones en las
funciones neuropsicológicas
en pacientes con ERC
• Hipótesis acerca de que la ERC afecta la
morfología y la función cerebral (función
cognitiva) provocando alteraciones en:
• La memoria
• Pobre concentración
• Fatiga mental
• Disfunciones emocionales
• Aprendizaje, atención y pruebas
requieren manipulación mental
• Concentración
• Solución de problemas
• Capacidad de cálculo
• En la atención presentan un mayor
déficit en la velocidad de
procesamiento.

42. Hallazgos neuropsicológicos
en pacientes con ERC
• Caracterización neuropsicológica de pacientes adultos en diálisis
(Medellín, Colombia)
• Se encontró que los pacientes con insuficiencia renal crónica
muestran una ejecución significativamente más baja (p< 0,05) en
las funciones de memoria, praxias, función ejecutiva, gnosias,
lenguaje y capacidad intelectual.
• Se evidenciaron diferencias clínicas en las siguientes funciones:
• Atención (tachado de cuadro tiempo, y tiempo en las
supbruebas de lectura y denominación del Stroop,
tiempo TMT A);
• Memoria (puntuación figura de Rey-Osterrieth
evocación; y volumen inicial y evocación diferida de la
memoria visual de puntos);
• Praxias (tiempo y puntuación de la figura de Rey-
Osterrieth copia),
• Función ejecutiva (errores, ensayos, categorías, errores
perseverativos y porcentaje conceptual del Wiscosin;
tiempo TMT B y la subprueba de conflicto del Stroop);
• Lenguaje (token y denominación del Boston); y
• Capacidad intelectual (CI verbal).
• También se encontraron diferencias clínicas no tan
evidentes en CI total, errores no perseverativos del
Wisconsin y volumen inicial de memoria de puntos.
(Duarte, Gomez, Aguirre & Pineda, 2006)

43. Alteraciones en las
Funciones Ejecutivas (FE)
• Estudios realizados en adultos y
ancianos sometidos a hemodiálisis, se
ha observado un daño significativo de
la función ejecutiva, compromisos de
la función cognitiva general, deterioro
cognitivo, demencia y mortalidad.
• El deterioro cognitivo ha sido
asociado y descrito como una
carga oculta y prevalente en
fases terminales de la
enfermedad.
• En las FE, también se han encontrado
fallas en el control inhibitorio,
deficiente organización y
categorización, con tendencia a
trabajar por ensayo y error y rigidez
cognitiva.
(Duarte, Gómez, Aguirre & Pineda, 2006)

44. Afectación
neuropsicológica
de las FE
(Arequipa, Perú)
• Se encontraron diferencias significativas en errores perseverativos
entre los grupos sometidos a DP o HD (t=-2.85, p<0.01).
• Mayor dificultad para “desengancharse o desconectarse” de
una tarea automatizada (leer números en forma ascendente
o leer el alfabeto) y enfocarse en otra.
• Pacientes en HD presentan mayores dificultades en procesos de
planificación o solución de problemas en pruebas como la torre
de Hanoi (t=2.19, p<0.05).
• Los años de escolaridad tienen un efecto significativo sobre las
puntuaciones observadas en los errores perseverativos de la parte
B del TMT (F=6.828; p<0.05, Eta=0.167) y sobre el número de
movimientos para resolver la Torre de Hanoi (F=7.37; p<0.05,
Eta=178).
• Se observó que conforme se incrementaban los años de
escolaridad, el número de errores (en el TMT) y de
movimientos (en la Torre de Hanoi) disminuía, aunque con
un tamaño del efecto discreto.
• Años de escolaridad: entre más años de escolaridad,
se reducen errores en pruebas de planificación en
pacientes sometidos a DP.
(Soto-Añari, López, Aquino-Ayala, Denegri-Solis, Belón-Hercilla,
Ferrel-Ortega, Caldichoury-Obando & Hernández-Chamorro,
2018)

45. Conclusiones
La ERC terminal representa un grave problema de salud pública en México.
Este padecimiento provoca alteraciones cerebrales y cognitivas importantes que comprometen
el bienestar físico, mental y social, así como la calidad de vida de estos pacientes.
• Dado que la ERC provoca alteraciones cognitivas importantes en la memoria, que dificultan la conservación de la
información y mantenimiento de la misma, esto puede afectar los procesos de aprendizaje, lo que podría afectar la
adherencia a los tratamientos.
• Las alteraciones en las FE de estos pacientes, pueden provocar dificultades en la anticipación y establecimiento de
metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y
la monitorización de las tareas.
La atención de pacientes con ERC requiere de el trabajo multidisciplinario desde diferentes
áreas.

46. Datos de contacto:
Carlos Alfredo Ríos López
(474) 7 942334
psic.carlosrios@gmail.com
ca.rioslopez@ugto.mx