Crisis asmatica

Son episodios agudos o subagudos
caracterizados por un aumento progresivo de
uno o más de los síntomas típicos (disnea,
tos, sibilancias u opresión torácica)
acompañados de una disminución del flujo
espiratorio (PEF).
Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

 Según el estudio ISAAC en Latinoamérica, entre 4,1
y 32,1% de los niños tienen asma. No hay duda de
que la prevalencia y la morbilidad por la enfermedad
han aumentado. En Colombia, de acuerdo con el
Estudio Nacional de Prevalencia, cerca de 40% de
los niños con asma han tenido, al menos, una
consulta por urgencias o una hospitalización al año
como consecuencia de una crisis, lo que resalta el
impacto negativo que causan las crisis en términos
de calidad de vida, con ausentismo e s col a r, l
abor a l y cos to económi co importantes.
Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el
servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

Estrechamiento progresivo de la vía aérea
Inflamación bronquial Broncoespasmo
Aumento de la resitencia al flujo aéreo
Hiperinsuflación pulmonar Alteración de la relación V/Q
Aumento del trabajo respiratorio
Fatiga muscular
Insuficiencia respiratoria Muerte

Tipo I (Instauracion lenta) Tipo II (Instauracion rápida)
Inicio progresivo Inicio súbito (asma hiperagudo)
Deterioro progresivo ( > 6 hs.; días
ó semanas)
Deterioro rápido ( < 6 hs)
80-90% de los ptes. 10-20 % de los ptes.
Predominio en mujeres Predomino en hombres
Desencadenante : Infección
respiratoria o falla del tartamiento
Desencadenante: Alergenos,
ejercicio, stress
Obstrucción menos severa al inicio Obstrucción más severa al inicio
Lenta respuesta al tto. Más
internaciones
Rápida respuesta al tto. Menos
internaciones
Inflamación de la vía aérea Broncoespasmo

La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lo
tanto es esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente.
La valoración de la crisis se realiza en dos etapa:
 Inicial : Sus objetivos son: identificar a los pacientes con
factores de riesgo, identificar los signos y síntomas de
compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de
obstrucion, mediante la determinación del PEF y su repercusión
en el intercambio gaseoso.
 Tras la respuesta al tratamiento. Sus objetivos son: comparar
los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al
flujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad
de efectuar otras exploraciones diagnósticas.

- Historia clica
- Exploracion fisica
-Examenes complementarios

 Historia clinica
 Interrogatorio enfocado a los aspectos relacionados con el
asma.
Tratamientos realizados ultimas dosis previas.
 Identificar factores de riesgo

 Episodios previos de ingreso en UCI o
intubación/ventilación mecánica.
 Hospitalizaciones frecuentes en el año previo.
 Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el
año previo.
 Mala percepcion de la gravedad, trastornos psicológicos
(actitudes de negación) o enfermedades psiquiátricas
(depresión) que dificulten la adhesión al tratamiento.
 Comorbilidad cardiovascular.
 Abuso de agonista β2
 Adrenérgico de acción corta.
 Instauración brusca de la crisis.*
 Pacientes sin control periódico de su enfermedad

Examen fisico (Tener en cuenta Tabla
de la gravedad de la crisis). Inspeccion,
auscultacion.
La apariencia general del paciente
Los signos vitales
Espirometría , medic ión del flujo espi
ratorio pico (PEF)

Frecuencia
respiratoria
en niños
• Menor de 2
meses
< 60 min
• 2 a 12 meses
<50 min
• 1 a 5 años
<40 min
• 6 a 8 años
<30 min
Límite de
f. cardiaca
en niños
• Lactantes 2 a 12
meses
< 160
• Preescolar 1 a 2
Años
< 120
• Escolar 2 a 8 años
< 110
LEVE MODERADA GRAVE PARO
RESPIRATORIO
INMINENTE
DISNEA Al caminar Hablando. Lactantes,
llanto debil y corto,
dificultad alimentarse
,
En reposo.
Lactantes,
dificultad
alimentarse.
POSICION Puede estar
acostado
Prefiere estar parado Hacia adelante
HABLA EN Oraciones Frases Palabras
ESTADO DE
CONCIENCIA
Puede estar
agitado
Generalmente,
agitado.
Generalmente
agitado.
Adormecido o
confuso
F. RES Aumentada aumentada + de 30 mins
USO DE MUSCS ACC.
Y RETRACCION
No Usualmente Usualmente Movimientos
paradojicos T-A
SIBILANCIAS Moderadas Fuertes Usual. fuertes Ausente
F. cardiaca < 100 100 - 120 >120 Bradicardia
Pulso paradojico Ausente presente presente Ausente
PaO2 Normal > 60mmHg <60 Sianosis
PaCO2 <45 (mar)
< 35 mmHg
<45 (mar)
< 35 mmHg
>45 (mar)
>35 mmHg
FEP >80 60 -80 <60
%SaO2 >91 a 95%
85 a 90%
91 a 95% (mar)
85 a 90
<90% (mar)
<85%

Radiografía
Si es primera crisis
Sospecha de complicación
Oximetria de pulso
Gases arteriales : en el más crítico

Unico parametro objetivo en < de 5 años
Monitoreo periodico obligado
Hipoxemia signo precoz de obstruccion
severa
Buen predictor de requerir Hospitalizacion
Valor pronostico importante

No se recomienda de rutina
Paciente muy critico
Sospecha de insuficiencia respiratoria
En niños con Saturacion de oxigeno baja
por oximetria

Los objetivos :
- Evitar la muerte del paciente
-Revertir con rapidez la obstrucción
de la vía aérea.
- Corregir clínicamente la hipoxemia
- Restaurar la función pulmonar lo antes posible.
-Establecer un plan de manejo a largo pl a zo
pa r a evi t a r nueva s c r i sis
Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de
s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s . 1998;38:156-65.

 Oxigenoterapia
 Broncodilatadores
• Beta2: inhalados, nebulizados, IV
• Bromuro de Ipratropio
• Sulfato de Magnesio
• Teofilina
 Antiinflamatorios
• Glucocorticoides: Sistémicos
1. Asthma Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm.
2. British Guideline on the management of asthma (SIGN Updated November 2005). A national clinical guideline. British Thoracic Society.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf
3. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006. http://www.ginasthma.com/
4. Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, 2006. Disponible en: http://www.avpap.org

Conseguir una Sat O2 ≥ 92%
Gloval iniciative for asthama 2010

• Beta2: inhalados, nebulizados, IV
• Bromuro de Ipratropio
• Sulfato de Magnesio
• Teofilina

(Inhalados – nebulizados-sistemico)
 Son la piedra angular en el tratamiento de la crisis asmática.
Actúan estimulando la síntesis de AMP cíclico,que es el
metabolito activo responsable de la relajación del músculo liso.
 El agonista β2 de acción corta más usado es el salbutamol
 Dosis:
 nebulización minima es de 2,5 mg. Se puede calcular según el
peso, a razón de 0.05mg - 0,15 mg/kg, sin pasar de 5 mg por
dosis cada 20 minutos por tres dosis. (depende de la severidad)
 En nebulización continua, de 10 a 15 mg por hora (0,5 mg/kg
por hora) de preferencia con oxígeno a un flujo de 6 a 8 litros por
minuto. Se debe diluir con un mínimo de 4 ml de solución salina
al 0,9%.
Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá
(Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de salud de LasVegas.Asturias.1998;38:156-65.
Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática
en niños. México. 2004;13(3):109-19.

Inhalaciones: 2 – 4 inhalaciones cada 20 mins en la
primera hora luego 2-4 inhalaciones cada 3 o 4
horas (leves) 6-10 inhalaciones cada 1-2 horas
(moderadas)
Sistemico dosis salbutamol: – 200 µg IV en 20 min
seguido por 0,1-0,2 µg/kg/min.
 Formeterol aunque es de accion prolongada tambien
es utilizado dosis de 24-36 µ.
Gloval iniciative for asthama 2010

(Nebulizado – inhalado)
 Los anticolinérgicos actúan inhibiendo la
broncoconstricción mediada por el GMP cíclico.
 El más usado es el bromuro de ipratrop i o ; d
e b e s e r c o n s i d e r a d o c omo
coadyuvante junto con un agonista β2de acción
corta por sus efectos sinérgicos, en las crisis
asmáticas moderadas a graves, y en leves que
no responden adecuadamente al agonista β2
solo. Esta terapia debe iniciarse antes de
proponer el uso de metilxantinas.
Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños.
México. 2004;13(3):109-19.
Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro desalud de LasVegas.Asturias .1998;38:156-65.
Reyes M,Aristizábal G, Leal F.Neumologíapediátrica.Infección,alergia y enfermedad respiratoria delniño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana.
Bogotá. 2006;558-63.

 Dosis: inicia con 0,25 mg en niños con menos
de 40 kg de peso y de 0,5 mg con menos de 40
kg, cada 20 minutos por tres dosis.
La dosis de mantenimiento con menos de 40
kg de peso es de 0,25 mg y, con mas de 40 kg,
de 0,5 mg cada 2 a 4 horas.
2-4 inhalaciones cada 20 minutos por una a tres
horas y, luego, igual dosis cada 4 a 6 horas.
Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños.
México. 2004;13(3):109-19.
Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro desalud de LasVegas.Asturias .1998;38:156-65.
Reyes M,Aristizábal G, Leal F.Neumologíapediátrica.Infección,alergia y enfermedad respiratoria delniño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana.
Bogotá. 2006;558-63.

 El uso del sulfato de magnesio NO se recomienda de rutina
en las exacerbaciones de asma.
 Su efecto se produce mediante relajación del músculo liso
por disminución de la entrada del calcio.
 Hay estudios que demuestran que,en pacientes con crisis
asmática grave con un broncoespasmo pronunciado con
volumen espiratorio forzado en un segundo menor del 25%
del valor predicho, la administración de sulfato de
magnesio mejora la obstrucción al flujo de aire y disminuye
la estancia hospitalaria.
Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centrodesalud de LasVegas.Asturias.1998;38:156-65.
Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-
19.
SociedadArgentina de Pediatría. Consenso Nacional Asma Bronquial en la Infancia Criterios de diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires, Argentina. 2006;5-30.
Becker C, Bérubé D, Chad Z, Dolovich M, Ducha rme F,D’UrzoT,ErnstP,FergusonA,Gillespie C,Kapur S,Kovesi T, Lyttle B, Mazer B, Montgomery M, Pedersen S, Pianosi P,
Reisman J, Sears M, Simons S, Spier S, Thivierge S, Watson W, Zimmerman W. Canadian Paediatric Asthma Consensus guideline. JAMC • 13 sept. 2005;173(6)

 Dosis: 25mg/kg IV
 Los efectos colaterales incluyen:
 sedación y relajación leve
pérdida de los reflejos osteotendinosos
Rubor
 Depresión respiratoria
hipotensión.
Los pacientes con disminución de la función renal deben
ser controlados en forma estrecha pa r a evi t a r los e f
e c tos tóxi cos causados por la depuración renal del
magnesio

 han sido ampliamente estudiadas; hay reportes que recomiendan
precaución al utilizar estos fármacos por su bajo índice
terapéutico y la estrecha relación entre su dosis terapéutica y su
dosis tóxica.
 Se ha observado que el efecto broncodilatador de la teofilina se
alcanza con dosis mucho más elevadas que las dosis
terapéuticas habituales, por lo que consideramos que estos
medicamentos sólo deben utilizarse actualmente en pacientes
con crisis asmáticagrave resistente cuando otras terapiashayan
fallado. Es importante recordar que pueden disminuir la t
asa de intubación en pacientes con crisis grave.
 Amiofilina dosis de 5 – 6 mg/kg a pasar en 30 min, seguido por
0,3-0,9 mg/kg/h IV - oral
Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento
de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.

(Oral – IV)
 Aceleran la resolución de la exacerbación y
pueden ser utilizados en las crisis, except o e n
l a s leves especialmente si:
• Hay fallas en la terapia inicial con
agonistas β2.
• Se desarrolla crisis a pesar de que
el paciente esté recibiendo glucocorticoides
orales.
• Las exacerbaciones previas requirieron
glucocorticoides orales.
Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento
de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.

 La dosis sugerida de glucocorticoide sistemico es de 1
mg – 2mg por kilogramo de peso al día, durante 3 a 5
días
 Via oral
- En todo en que no este contraindicada esta
(vomito, distencion, SDR severo)
• Prednisolona: 1-2 mg/k/dia 3 a 5 dias
 Endovenoso
• Metilprednisolona
2 mg /k/ dosis inicio
1mg / K/ dosis c/6 h primeras 48horas
1mg-2mg/k /dia
• Hidrocortisona: 4-6mg/kg

FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 2009

Antibioticos : No indicados
Terapia respiratoria : No indicada
Mucoliticos : NO indicados
Hidratacion : Cuidadosa

 a . Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado,
con espaciador o sin él, o en nebulizaciones a
las dosis ya recomendadas cada 20 minutos
por una hora y, de acuerdo con la respuesta
clínica, se espaciará para ser administr
ado cada hora durante tres horas y luego
cada dos horas hasta la mejoría. El
tratamiento ambulatorio s continúa cada
cuatro a seis horas durante las siguientes 24
a 36 horas.
 b. Esteroides orales. Si la crisis lleva más de
4 horas de instaurada o el paciente viene
recibiendo esteroides previamente, se debe
valorar la posibilidad del uso de un ciclo corto
de esteroides orales a dosis de 1 a 2 mg por
kilogramo de peso al día durante tres a cinco
días.ALTA

 a. Oxígeno. Se usa en todo paciente con saturación de oxígeno
menor de 90%.
 b. Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado o en nebulizaciones a
dosis ya enunciadas, cada 20 minut o s po r u n a h o r a y, s e
g ú n l arespuesta, se espaciará para ser administrada cada hora
durante treshoras y luego cada dos horas hastaobtener disminución
de la dificultad respiratoria y auscultación simétrica, con uso
posterior cada 4horas.
 c. Esteroides sistémicos. Se preferirá la vía oral a la intravenosa.
 d. Bromuro de ipratropio. Se usa en crisis de moderada a grave. Se
puede administrar en ciclo inicial de tres micronebulizaciones con
intervalosde 20 minutos y luego continua rcada seis horas. Con el
inhalador, la dosis es de 250 a 500 µg por inhalación y de 1 a 2
inhalacionescada 4 a 6 horas.
 e. Aminofilina. Se usa en pacientes cuya crisis evoluciona a grave yc
omo p a s o p r e v i o a l ma n e j o e n unidad de cuidado
intensivo.

Si la condición clínica del paciente lo permite,
se inicia el manejo igual a la crisis asmática
moderada; de lo contrario, debe trasladarse
a la unidad de cuidados intensivos
pediátricos, previa toma de gases arteriales.

 Para guiar el manejo subsecuente, es esencial
reevaluar a todos los pacientes a quienes se les
suministró un tratamiento inicial. El paciente
debe ser eva luado nuevament e ,
aproximadamente, 20 minutos después de cada
int e r v e n c i ó n ; s e d e b e r e v a l u a r l a
saturación de O2 en forma continua en aquéllos
con riesgo de deterioro rápido y progresivo

Criterios clínicos
- Percepción de empeoramiento por parte del paciente.
- Persistencia de los signos de dificultad respiratoria. Criterios funcionales
Saturación de oxígeno menor de 92% a nivel del mar o menor de 90% a alturas
intermedias.
- Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pi co
antes del tratamiento menor de 25% del predicho o mejor personal.
- Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pivo
después del tratamiento por debajo del 40%.
Criterios funcionales
- Saturación de oxígeno menor de 92% a nivel del mar o menor de90% a alturas
intermedias.
- Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pi co antes
del tratamiento menor de 25%
del predicho o mejor personal.
- Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pivo después
del tratamiento por debajo del 40%.

 Hipercapnia progresiva o persistente
 Hipoxemia refractaria
 Apnea o coma o alteracion del estado de
conciencia
 Inminencia de falla respiratoria
 Alteración del estado mental

Se debe recurrir a esta modalidad terapéutica,en pacientes con cr
isisasmáticagrave, como último recurso de mane jo cuando los
demás tratamientos han fallado. Las indicaciones establecidas
de asistencia respiratoria mecánica son:
 • PaCO2 >55 mm Hg.
 • PaO2 <60 mm Hg (con FiO2 >60%)
 • Fatiga respiratoria.
 • Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hg
por hora.
 • Alteración del estado de conciencia
 • Hipoventilación grave.
 • Inestabilidad hemodinámica

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