La crisis asmática se caracteriza por un aumento de la obstrucción de las vías respiratorias que causa disnea, tos y sibilancias. Su tratamiento inicial incluye oxigenoterapia, broncodilatadores como agonistas beta2 y bromuro de ipratropio, y antiinflamatorios como glucocorticoides para revertir rápidamente la obstrucción y corregir la hipoxemia. La evaluación del paciente comprende la historia clínica, examen físico y exámenes complementarios como oximetría de pulso y radiografía de t

1. Crisis asmaticaClaudia Vega martinez

2. Que es?Son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias u opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF). Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

3. PREVALENCIASegún el estudio ISAAC en Latinoamérica, entre 4,1 y 32,1% de los niños tienen asma. No hay duda de que la prevalencia y la morbilidad por la enfermedad han aumentado. En Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de Prevalencia, cerca de 40% de los niños con asma han tenido, al menos, una consulta por urgencias o una hospitalización al año como consecuencia de una crisis, lo que resalta el impacto negativo que causan las crisis en términos de calidad de vida, con ausentismo e s col a r, l abor a l y cos to económi co importantes.Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

4. PatogeniaInflamación bronquialBroncoespasmoEstrechamiento progresivo de la vía aéreaAumento de la resitencia al flujo aéreoHiperinsuflación pulmonarAlteración de la relación V/QAumento del trabajo respiratorioFatiga muscularInsuficiencia respiratoriaMuerte

5. Características evolutivas de laexacerbación asmática

6. Evaluacion de paciente

7. Evaluacion La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lo tanto es esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente. La valoración de la crisis se realiza en dos etapa: Inicial : Sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo, identificar los signos y síntomas de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstrucion, mediante la determinación del PEF y su repercusión en el intercambio gaseoso. Tras la respuesta al tratamiento. Sus objetivos son: comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción alflujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

8. EVALUACION INICIAL- Historia clica- Exploracion fisica-Examenes complementarios

9. Como se realiza?Historia clinicaInterrogatorio enfocado a los aspectos relacionados con el asma.

10. Tratamientos realizados ultimas dosis previas.

11. Identificar factores de riesgoFactores de riesgo para muerte por asma Episodios previos de ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica. Hospitalizaciones frecuentes en el año previo. Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año previo.Mala percepcion de la gravedad, trastornos psicológicos (actitudes de negación) o enfermedades psiquiátricas (depresión) que dificulten la adhesión al tratamiento. Comorbilidad cardiovascular. Abuso de agonista β2Adrenérgico de acción corta. Instauración brusca de la crisis.* Pacientes sin control periódico de su enfermedad Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

12. Evaluacion inicialExamen fisico (Tener en cuenta Tabla de la gravedad de la crisis). Inspeccion, auscultacion.La apariencia general del paciente

13. Los signos vitales

14. Espirometría , medic ión del flujo espi ratorio pico (PEF)Gravedad de las crisis de asma (GINA)Frecuencia respiratoria en niños Menor de 2 meses < 60 min 2 a 12 meses <50 min 1 a 5 años <40 min 6 a 8 años <30 minLímite de f. cardiaca en niños Lactantes 2 a 12 meses < 160 Preescolar 1 a 2 Años < 120 Escolar 2 a 8 años < 110

15. Examenes complementariosRadiografía Si es primera crisis Sospecha de complicaciónOximetria de pulsoGases arteriales : en el más crítico

16. Oximetria de pulsoUnico parametro objetivo en < de 5 añosMonitoreo periodico obligadoHipoxemia signo precoz de obstruccion severa Buen predictor de requerir Hospitalizacion Valor pronostico importante

17. Gases arterialesNo se recomienda de rutinaPaciente muy critico Sospecha de insuficiencia respiratoriaEn niños con Saturacion de oxigeno baja por oximetria

18. Tratamiento

19. Terapia inicialLos objetivos :- Evitar la muerte del pacienteRevertir con rapidez la obstrucción de la vía aérea. - Corregir clínicamente la hipoxemia- Restaurar la función pulmonar lo antes posible.Establecer un plan de manejo a largo pl a zo pa r a evi t a r nueva s c r i sis Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SENCarvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro des a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s . 1998;38:156-65.

20. TerapiaOxigenoterapiaBroncodilatadores Beta2: inhalados, nebulizados, IV Bromuro de Ipratropio Sulfato de Magnesio TeofilinaAntiinflamatorios Glucocorticoides: SistémicosAsthma Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guidelinehttp://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm.British Guideline on the management of asthma (SIGN Updated November 2005). A national clinical guideline. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdfGlobal Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006.http://www.ginasthma.com/Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, 2006. Disponible en: http://www.avpap.org

21. OxigenoterapiaConseguir una Sat O2 ≥ 92%Gloval iniciative for asthama 2010

22. BroncodilatadoresBeta2: inhalados, nebulizados, IV

23. Bromuro de Ipratropio

24. Sulfato de Magnesio

25. TeofilinaAgonistas β2adrenérgicos(Inhalados – nebulizados-sistemico)Son la piedra angular en el tratamiento de la crisis asmática. Actúan estimulando la síntesis de AMP cíclico,que es el metabolito activo responsable de la relajación del músculo liso.El agonista β2 de acción corta más usado es el salbutamolDosis: nebulización minima es de 2,5 mg. Se puede calcular según el peso, a razón de 0.05mg - 0,15 mg/kg, sin pasar de 5 mg por dosis cada 20 minutos por tres dosis. (depende de la severidad)

26. En nebulización continua, de 10 a 15 mg por hora (0,5 mg/kg por hora) de preferencia con oxígeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto. Se debe diluir con un mínimo de 4 ml de solución salina al 0,9%.Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65. Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.

27. Agonistas β2adrenérgicosInhalaciones: 2 – 4 inhalaciones cada 20 mins en la primera hora luego 2-4 inhalaciones cada 3 o 4 horas (leves) 6-10 inhalaciones cada 1-2 horas (moderadas)

28. Sistemico dosis salbutamol: – 200 µg IV en 20 min seguido por 0,1-0,2 µg/kg/min.Formeterol aunque es de accion prolongada tambien es utilizado dosis de 24-36 µ.Gloval iniciative for asthama 2010Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

29. Bromuro de Ipratropio(Nebulizado – inhalado)Los anticolinérgicos actúan inhibiendo la broncoconstricción mediada por el GMP cíclico.El más usado es el bromuro de ipratrop i o ; d e b e s e r c o n s i d e r a d o c omo coadyuvante junto con un agonista β2de acción corta por sus efectos sinérgicos, en las crisis asmáticas moderadas a graves, y en leves que no responden adecuadamente al agonista β2 solo. Esta terapia debe iniciarse antes de proponer el uso de metilxantinas.Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65.R e y e s M , A r i s t i z á b a l G , L e a l F. Neumología pediátrica. Infección, alerg i a y e n f e r m e d a d r e s p i r a t o r i a d e l niño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana. Bogotá. 2006;558-63.

30. Bromuro de IpratropioDosis: inicia con 0,25 mg en niños con menos de 40 kg de peso y de 0,5 mg con menos de 40 kg, cada 20 minutos por tres dosis. La dosis de mantenimiento con menos de 40 kg de peso es de 0,25 mg y, con mas de 40 kg, de 0,5 mg cada 2 a 4 horas. 2-4 inhalaciones cada 20 minutos por una a tres horas y, luego, igual dosis cada 4 a 6 horas.Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65.R e y e s M , A r i s t i z á b a l G , L e a l F. Neumología pediátrica. Infección, alerg i a y e n f e r m e d a d r e s p i r a t o r i a d e l niño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana. Bogotá. 2006;558-63.

31. Sulfato de magnesioEl uso del sulfato de magnesio NO se recomienda de rutina en las exacerbaciones de asma.Su efecto se produce mediante relajación del músculo liso por disminución de la entrada del calcio.Hay estudios que demuestran que,en pacientes con crisis asmática grave con un broncoespasmo pronunciado con volumen espiratorio forzado en un segundo menor del 25% del valor predicho, la administración de sulfato de magnesio mejora la obstrucción al flujo de aire y disminuye la estancia hospitalaria. Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s . 1998;38:156-65. Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.S o c i e d a d A r g e n t i n a d e P e d i a t r í a . Consenso Nacional Asma Bronquial en la Infancia Criterios de diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires, Argentina. 2006;5-30.Becker C, Bérubé D, Chad Z, Dolovich M, Ducha rme F, D’Ur zo T, Erns t P, F e rg u s o n A, Gi l l e s p i e C , Ka p u r S , Kovesi T, Lyttle B, Mazer B, Montgomery M, Pedersen S, Pianosi P, Reisman J, Sears M, Simons S, Spier S, Thivierge S, Watson W, Zimmerman W. Canadian Paediatric Asthma Consensus guideline. JAMC • 13 sept. 2005;173(6)

32. Sulfato de magnesioDosis: 25mg/kg IVLos efectos colaterales incluyen: sedación y relajación leve

33. pérdida de los reflejos osteotendinosos

34. Rubor

35. Depresión respiratoria

36. hipotensión. Los pacientes con disminución de la función renal deben ser controlados en forma estrecha pa r a evi t a r los e f e c tos tóxi cos causados por la depuración renal del magnesio

37. Teofilina oral o aminofilina intravenosa han sido ampliamente estudiadas; hay reportes que recomiendan precaución al utilizar estos fármacos por su bajo índice terapéutico y la estrecha relación entre su dosis terapéutica y su dosis tóxica.Se ha observado que el efecto broncodilatador de la teofilina se alcanza con dosis mucho más elevadas que las dosis terapéuticas habituales, por lo que consideramos que estos medicamentos sólo deben utilizarse actualmente en pacientes con crisis asmáticagrave resistente cuando otras terapiashayan fallado. Es importante recordar q u e p u e d e n d i s m i n u i r l a t a s a d e intubación en pacientes con crisis grave.Amiofilina dosis de 5 – 6 mg/kg a pasar en 30 min, seguido por 0,3-0,9 mg/kg/h IV - oralVásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamientode la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

38. ANTIINFLAMATORIOS

39. Corticoides(Oral – IV)Aceleran la resolución de la exacerbación y pueden ser utilizados en las crisis, except o e n l a s l e v e s especialmente si:• Hay fallas en la terapia inicial con agonistas β2.• Se desarrolla crisis a pesar de que el paciente esté recibiendo glucocorticoides orales.• Las exacerbaciones previas requirieron glucocorticoides orales.Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamientode la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.

40. CorticoidesLa dosis sugerida de glucocorticoide sistemico es de 1 mg – 2mg por kilogramo de peso al día, durante 3 a 5 días Via oral - En todo en que no este contraindicada esta (vomito, distencion, SDR severo) Prednisolona: 1-2 mg/k/dia 3 a 5 dias Endovenoso Metilprednisolona 2 mg /k/ dosis inicio 1mg / K/ dosis c/6 h primeras 48horas1mg-2mg/k /dia Hidrocortisona: 4-6mg/kg Dosis equivalentesFUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 2009

41. OTROSAntibioticos : No indicadosTerapia respiratoria : No indicadaMucoliticos : NO indicadosHidratacion : Cuidadosa

42. TERAPIA DEPENDIENDO DE LAS CRISIS ASMATICAS

43. Tratamiento de la crisis asmática leveCRISIS LEVEa . Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado, con espaciador o sin él, o en nebulizaciones a las dosis ya recomendadas cada 20 minutos por una hora y, de acuerdo con la respuesta clínica, se espaciará para ser a dmi n i s t r a d o c a d a h o r a d u r a n t e tres horas y luego cada dos horas hasta la mejoría. El tratamiento ambulatorio s continúa cada cuatro a seis horas durante las siguientes 24 a 36 horas.b. Esteroides orales. Si la crisis lleva más de 4 horas de instaurada o el paciente viene recibiendo esteroides previamente, se debe valorar la posibilidad del uso de un ciclo corto de esteroides orales a dosis de 1 a 2 mg por kilogramo de peso al día durante tres a cinco días.2 – 4 inhalaciones cada 20 mins en la primera horaReevaluar en 20 mins No RespondeRespondeCrisis intermediaca d a h o r a d u r a n t e tres horas y luego cada dos horas.ALTA