El documento propone actividades para promover una cultura de seguridad del paciente en una institución de salud. Se destacan tres áreas clave: 1) Mejorar la medición y retroalimentación para aumentar la detección de errores y mejorar los sistemas. 2) Herramientas para rediseñar la atención y prevenir errores. 3) Liderazgo visible que apoye los esfuerzos de mejora en seguridad del paciente.

1. PSICO
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PROTOCOLOCULTURADESEGURIDADDEL
PACIENTE

2. “Lo peor no es cometer un
error sino tratar de
justificarlo, en vez de
aprovecharlo como un aviso
providencial de nuestra
ligereza o ignorancia”.
Santiago Ramón y Cajal
Permio novel de Flosofía y Medicina 1906
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3. INTRODUCCIÓN
Entre el 4 y 17% de los pacientes que
ingresan a un hospital, sufrirán accidente
imprevisto o inesperado, derivado de una
atención de servicios de salud y no de su
enfermedad de base, que tendrán
consecuencias en su salud y en sus
posibilidades de recuperación. En algunos
casos estos errores provocan la muerte.
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4. OBJETIVO
Desarrollar y fortalecer
destrezas y competencias
relacionadas con la
promoción de la cultura de
seguridad del paciente.
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5. DEFINICIÓN DE CULTURA
•Conjunto de conocimientos que
permite a alguien desarrollar su juicio
critico.
•Conjunto de modos de vida y
costumbres, conocimientos y grado
de desarrollo artístico , científico,
industrial, en una época, grupo social,
etc.
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6. SEGURIDAD DEL PACIENTE
Conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención en
salud.
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7. “Desde el punto de vista
organizacional, una cultura de
seguridad sólo se puede definir como
la capacidad de una organización para
identificar, informar e investigar los
incidentes y tomar las medidas
correctivas que mejoren el sistema de
atención al paciente y reducir el riesgo
de recurrencia”
Dr. KHATRI
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8. ELEMENTOS BASICOS EN LA CULTURA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Según NATIONAL QUALITY
FORUM, los cinco elementos
básicos para una cultura de
calidad y seguridad en los
pacientes:
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9. 1. COMPROMISO CON EL APRENDIZAJE
CONTINUO Y EL REDISEÑO DE
PROCESOS:
• Los lideres de estas organizaciones deben de
tener una disposición natural a escuchar a las
pacientes, a las familias y a todo el recurso
humano de sus instituciones además de tratar
las quejas y reclamos que se expresan como
oportunidades de mejoramiento.
• abrirse a nuevas ideas.
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10. 2. SISTEMA DE IDENTIFICACIÓN,
MITIGACIÓN Y EVALUACIÓN DE
ERRORES:
• Métodos que se pueden utilizar en la
identificación de fallas:
• Factores humanos-Rondas de seguridad-
Estrategias de detección y prevención
temprana.
• Estos factores incluyen las guais de práctica
clínica.
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11. 3. UN PROCESO PARA ASEGURAR LAS
COMPETENCIAS, CLÍNICAS Y TÉCNICAS
INTERPERSONALES Y ANALÍTICAS EN
LA GESTIÓN DE LA CALIDAD, LA
PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN Y
DESARROLLO DE LOS PROCESOS:
• El modelo de competencias para cada grupo
debe basarse en el trabajo en equipo, el
liderazgo, la diversidad, el respeto, la atención
centrada en la familia, la confidencialidad, la
calidad, el mejoramiento continuo de la
gestión de procesos y la ética.
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12. 4. UNA METODOLOGIA EN TODA LA
ORGANIZACIÓN PARA ESTABLECER
PRIORIDADES, DESARROLLAR METAS Y
OBJETIVOS, ADEMAS DE GESTIONAR
EL DESEMPEÑO:
• Tablero de control y cuadros de mando
que permitan establecer objetivos de
mejoramiento y evaluar el progreso de las
iniciativas puestas en marcha.
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13. 5. LA COLABORACION
INTERDISCIPLINARIA Y EL TRABAJO
EN EQUIPO COMO NORMAS:
• Colaboración interdisciplinaria y del
compromiso de todas las profesiones y
departamentos.
• Modelos de liderazgo inmersos en una
cultura de respeto
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14. Promocionar una cultura
determinada es una tarea larga
y compleja, ya que se trata de
la implementación de una
forma de comportamiento
grupal lo cual implica afectar la
estructura y procesos de una
población.
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15. ACTIVIDADES PROPUESTAS A
REALIZAR
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16. LIDERAZGO
INTEDISCIPLINARIO
•Apoyo activo y participativo
de alta dirección de la
organización.
•Debe crearse un grupo elite
que lidere este proceso.
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17. PARTICIPACIÓN DEL
PACIENTE Y SU FAMILIA
•Debe crearse formalmente un comité
consultivo del paciente y su familia.
•El director de este consejo consultivo
debe ser el mismo director ejecutivo
de la triada multidisciplinario
encargado de liderar el proceso de
cultura de seguridad del paciente.
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18. LIDERAZGO TRANSPARENTE
•Espacios de participación
para todos los
colaboradores
•Escenarios que puedan
adaptarse a la estructura
organizacional de la IPS.
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19. PROTOCOLO DE LONDRES
•Herramienta práctica que permite
analizar los EA con el fin de
identificar las potenciales causas
que los pueden haber generado,
de forma tal que la institución
pueda tomar las medidas
correctivas específicas para que
no sucedan nuevamente.
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20. TRATO RESPETUOSO
•Relacionado con el trato
entre todos los empleados
debe hace parte de todos
los procesos de inducción y
reinducción del talento
humano en la institución.
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21. ESTÍMULOS A ENFERMERÍA
• Reconocimiento en actos públicos y por
escrito para generar peso en la hoja de
vida.
• Este estimulo nace porque son el personal
que comparte el mayor tiempo con lo
pacientes, por tanto en ellas recae gran
parte de la responsabilidad de la cultura
de seguridad del paciente.
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22. MEJORAMIENTO CONTINUO
CON INFORMACION PROPIA
Los procesos de mejoramiento
continuo deben fundamentarse
en sistemas de información que
le permitan a la institución estar
tomando continuamente las
acciones correctivas necesarias.
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23. MARCO SISTÉMNATICO PARA EL
MEJORAMIENTO A LA CALIDAD
• Conformación de un grupo de trabajo en
el que participe la triada que lidere este
proceso de organización.
• Este grupo de trabajo debe encargarse de
determinar las políticas de calidad y
seguridad de la institución, considerando
siempre la opinión del comité consultivo
de los pacientes y sus familias.
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24. Con el fin de mejorar la seguridad del paciente y reducir EA, se
requieren esfuerzos en 3 áreas:
• Mejorar la medición de la retroalimentación para
aumentar la detección de EA y orientar las
intervenciones que mejoren los sistemas y procesos de
atención.
• Herramientas para rediseñar la atención y estrategias de
cambio que permitan a los médicos y equipos de apoyo
identificar y prevenir EA.
• Un liderazgo visible que apoye los esfuerzos de
mejoramiento en seguridad del paciente.
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MODELO CONCEPTUAL

25. “Se trata de conseguir
que un grupo de
personas No
Extraordinarias,
produzcan resultados
Extraordinarios”
(JoséAntonioMaría)
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