El documento trata sobre el cáncer de mama en la menopausia. El cáncer de mama es el más frecuente en mujeres y la principal causa de muerte por cáncer en mujeres. El cribado del cáncer de mama ha demostrado reducir la mortalidad en mujeres de 50 a 69 años. El tratamiento del cáncer de mama puede causar efectos secundarios como sofocos, sequedad vaginal y pérdida de masa ósea. Se analizan diferentes opciones para el tratamiento de los síntomas, pero la mayoría no están recom

1. Mama en la menopausia
Dr. Borja Otero García-Ramos!
Servicio Obstetricia y Ginecología!
Hospital Universitario Cruces
13 Congreso Nacional de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia • Bilbao • 2014!

2. ÍNDICE
❖ Patología mamaria en la menopausia: Cáncer de mama!
❖ Cribado del cáncer de mama!
❖ Pronóstico del cáncer de mama!
❖ Tratamiento del cáncer de mama: Efectos secundarios!
❖ Atención a la mujer sintomática con cáncer de mama

3. Introducción

4. Epidemiología
❖ El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en
mujeres de todo el mundo. (2º considerando ambos
sexos)!
❖ 22.000 casos/año España!
❖ Cáncer responsable de más muertes en mujeres!
❖ 6.300 muertes/año España !
❖ 17 muertes cáncer de mama/día en España

5. Cribado del cáncer de mama

6. Beneficios del cribado
❖ 40 - 49 años!
❖ Cribado ha demostrado
reducción de la mortalidad. !
❖ Salva menos vidas que en
mujeres mayores (baja
incidencia, baja sensibilidad
Mx, Ca más agresivos → ojo
fibroadenomas de nueva
aparición)!
❖ 70 o más años!
❖ Dudoso efecto en la
disminución de la mortalidad

7. Población diana
❖ Inicialmente: 50-65 años!
❖ Progresivamente: 50 y 69 años!
❖ Tendencia a incluir >45 años!
❖ > 40 años según antecedentes!
!
❖ Posibilidad de sobrediag-
nóstico y sobretratamiento.

8. Cribado en poblaciones especiales
❖ Alto riesgo de cáncer de mama!
❖ Portadores BRCA1/BRCA2,TP53. (También ovario y
endometrio)!
❖ Antecedente de radioterapia torácica antes de los 30
años.
❖ En estas pacientes!
❖ Sensibilidad mamografía 40-60%!
❖ Tasa cánceres de intervalo muy elevada ( 40-55%)
❖ Se recomienda cribado con mamografía y resonancia
anuales (alternándolas cada 6 meses)

9. Signos y síntomas del
cáncer de mama
❖ Nódulo!
❖ Signos cutáneos !
❖ Telorrea!
❖ Asimetrías

10. Pronóstico del cáncer de mama

11. Pronóstico cáncer de mama
❖ El cáncer de mama es el más
frecuente en mujeres de todo el
mundo!
❖ Supervivencia global 89,2% !
❖ Mayor grupo de pacientes
supervivientes a un cáncer!
❖ La mortalidad ha disminuido en
los últimos 20 años

12. Efectos secundarios del
tratamiento del cáncer de mama

13. Cirugía y radioterapia
Cirugía mamaria!
❖ Cirugía conservadora de elección!
❖ Mastectomía y reconstrucción inmediata!
❖ Mastectomía!
Cirugía axilar!
❖ Biopsia selectiva del ganglio centinela!
❖ Linfadenectomía axilar!
Radioterapia!
❖ Tras cirugía conservadora siempre (Equipara recidivas a la mastectomía)!
❖ En tumores localmente avanzados tras mastectomía

14. Quimioterapia
❖ Fallo ovárico dependiente de edad y régimen (AC±T)!
❖ < 30 años: 14%!
❖ 30-40 años: 33%!
❖ 41-50 años: 71%
25-34 años 35- 39 años 40-44 años 45-51 años
Sofocos 20% 42% 61% 65%
Sequedad vaginal 20% 42% 50% 55%
1. Swain SM, Land SR, Sundry R, et al. Amenorrhea in premenopausal women on the doxorubicin (A) and cyclophosphamide (C) docetaxel (T)
arm of NSABP B-30: preliminary results. J Clin Oncol. (2005 ASCO Meeting Abstract). 2005;23(16S):537!
2. Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, et al. Breast cancer in younger women: reproductive and late health eff ects of treatment. J Clin Oncol.
2003;21(22): 4184-4193.!

15. Hormonoterapia
❖ Tamoxifeno; Sofocos (38-40.9%), secreción vaginal (6.6-13.2%), ganancia
de peso (7%), cataratas (6.9%). !
❖ Eventos trombóticos (2.3-4.5%), hiperplasia endometrial (1%), Ca de
endometrio (0.8%).!
❖ Inhibidores de la aromatasa (Pérdida de masa ósea)!
❖ Letrozol; Sofocos (33.5%), fracturas (5.7%), sequedad vaginal.!
❖ Anastrozol; Sofocos (35.7%), sequedad vaginal.!
❖ Exemestano; Sofocos (41.3%), sequedad vaginal.!
❖ Análogos de la GnRH; Vasodilatación periférica (44%), sudoración (5%).
3. Howell A, Cuzick J, Baum M, Buzdar A, Dowsett M, Forbes JF, et al. Results of the ATAC (arimidex, tamoxifen, alone or in combination) trial after
completion of 5 years' adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005;365(9453):60-2.!
4. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF, Paridaens R, Coleman RE, Jones SE, et al. Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after
2-3 years' tamoxifen treatment (intergroup exemestane study): A randomised controlled trial. Lancet 2007, Feb 17;369(9561):559-70.!
5. Baum M, Hackshaw A, Houghton J, Rutqvist, Fornander T, Nordenskjold B, et al. Adjuvant goserelin in pre-menopausal patients with early breast
cancer: Results from the ZIPP study. Eur J Cancer 2006, May;42(7):895-904.

16. Mujer sintomática
con cáncer de mama
❖ Sintomatología vegetativa!
❖ Atrofia vaginal
Disponible en: www.aeem.es

18. Estilo de vida
❖ Consumo de alcohol; 20% más de recidivas y más sofocos.6!
❖ Ejercicio; Mejora peso (<sofocos) pero aumenta
temperatura corporal (> sofocos)7!
❖ Dieta; obesas y ganancia del 10% del peso previo >
sofocos8!
❖ Tabaco; Fumadoras 60% más sofocos7
6. Kwan ML, Chen WY, Flatt SW, Weltzien EK, Nechuta S, Poole EM, et al. Post-diagnosis alcohol consumption and breast cancer prognosis in the after
breast cancer pooling project. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012, Nov 13.!
7. Thurston RC, Joffe H. Vasomotor symptoms and menopause: Findings from the study of women's health across the nation. Obstet Gynecol Clin
North Am 2011, Sep;38(3):489-501.!
8. Caan BJ, Emond JA, Su HI, Patterson RE, Flatt SW, Gold EB, et al. Effect of postdiagnosis weight change on hot flash status among early-stage breast
cancer survivors. J Clin Oncol 2012, May 1;30(13):1492-7.

19. Terapia hormonal
❖ Los estrógenos ± gestágenos, gestágenos solos y tibolona son
eficaces para el tratamiento de la sintomatología vasomotora
en las pacientes con cáncer de mama.!
•Estrógenos!
❖ Estudios observacionales y ensayos aleatorizados discrepan. !
❖ Observacionales tienen limitaciones de diseño!
❖ Stockholm trial; No demostró un exceso de riesgo de recidiva
relacionado con la TH. (HR 0.82, IC95%: 0.35-1.9)9
9. von Schoultz E, Rutqvist LE, Stockholm Breast Cancer Study Group. Menopausal hormone therapy after breast cancer: The stockholm
randomized trial. J Natl Cancer Inst 2005, Apr 6;97(7):533-5.

20. Terapia hormonal estrogénica
❖ HABITS (Hormone replacement therapy after breast cancer -
is it safe?); Aumento del riesgo de recidiva a los 2 y 5 años
(HR 3.3, IC95%: 1.5-7.4)10 y (HR 2.4, IC95%: 1.3-4.2)10!
❖ Diferencias de diseño entre ambos estudios; tipo y dosis de
gestágenos, porcentaje de usuarias de tamoxifeno y pacientes
N+.!
❖ No se recomienda el uso de terapias estrogénicas para
controlar los síntomas en estas mujeres.
10. Holmberg L, Iversen OE, Rudenstam CM, Hammar M, Kumpulainen E, Jaskiewicz J, et al. Increased risk of recurrence after
hormone replacement therapy in breast cancer survivors. J Natl Cancer Inst 2008, Apr 2;100(7):475-82.

21. Tibolona
❖ Ha demostrado utilidad en sintomatología vasomotora y la pérdida
de masa ósea.!
❖ Ensayo LIBERATE11
; Diseñado para comparar su seguridad y eficacia
en pacientes con cáncer de mama y síntomas vasomotores frente a
placebo.!
❖ Tibolona es más eficaz en la reducción de los sofocos!
❖ Las pacientes con tibolona tienen más riesgo de recidiva (HR
1.4, IC95%; 1.16-1.79)!
❖ Tibolona está contraindicado en mujeres con antecedentes de cáncer
de mama
11. Kenemans P, Bundred NJ, Foidart JM, Kubista E, von Schoultz B, Sismondi P, et al. Safety and efficacy of tibolone in breast-cancer
patients with vasomotor symptoms: A double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2009, Feb;10(2):135-46.

22. Terapia gestagénica
❖ Altas dosis de gestágenos parecen ser eficaces para los
sofocos. !
❖ No datos sobre seguridad a largo plazo en estas pacientes.!
❖ Acetato de megestrol; 20 mg/día reducción del 77% de
los sofocos12 (Tratamiento 6 meses)!
❖ Acetato de medroxiprogesterona; Dosis única eficacia
79%. 13
12. Goodwin JW, Green SJ, Moinpour CM, Bearden JD, Giguere JK, Jiang CS, et al. Phase III randomized placebo-controlled trial of two doses of megestrol
acetate as treatment for menopausal symptoms in women with breast cancer: Southwest oncology group study 9626. J Clin Oncol 2008, Apr 1;26(10):1650-6.!
13. Loprinzi CL, Levitt R, Barton D, Sloan JA, Dakhil SR, Nikcevich DA, et al. Phase III comparison of depomedroxyprogesterone acetate to venlafaxine for
managing hot flashes: North central cancer treatment group trial N99C7. J Clin Oncol 2006, Mar 20;24(9):1409-14.

23. Isoflavonas
❖ Actúan en el receptor de estrógenos; ¿crecimiento tumoral?!
❖ Cierta acción SERM:!
❖ Con tamoxifeno, pueden competir y disminuir su acción.!
❖ Con inhibidores de la aromatasa, podrían actuar de forma
sinérgica.!
❖ En población sana; discreto beneficio sobre sofocos.!
❖ En supervivientes de cáncer de mama; meta-análisis encontró
reducción de sofocos y de recidiva. (HR 0.78, IC95%; 0.68-0.97)14
.
14. Dong JY, Qin LQ. Soy isoflavones consumption and risk of breast cancer incidence or recurrence: A meta-analysis of prospective studies. Breast
Cancer Res Treat 2011, Jan;125(2):315-23.

24. Cimicifuga racemosa
❖ Parece no interactuar con los receptores estrogénicos. !
❖ Un estudio demostró mayor tiempo libre de
enfermedad.17!
❖ Sofocos: Efectividad variable entre diferentes ensayos.18
17. Henneicke-von Zepelin HH, Meden H, Kostev K, Schröder-Bernhardi D, Stammwitz U, Becher H. Isopropanolic black cohosh extract and recurrence-free survival
after breast cancer. Int J Clin Pharmacol Ther 2007, Mar;45(3):143-54.!
18. Walji R, Boon H, Guns E, Oneschuk D, Younus J. Black cohosh (cimicifuga racemosa [L.] Nutt.): Safety and efficacy for cancer patients. Support Care Cancer 2007,
Aug;15(8):913-21.

25. Tratamiento no hormonal
ISRS- ISRN!
❖ Reducen sofocos más rápido y con < dosis que la depresión.!
❖ Paroxetina (ISRS)19
!
❖ Reducción de sofocos 40-62%!
❖ Inhibe CYP2D6 (tamoxifeno → endoxifeno)!
❖ Venlafaxina (ISRN)20
!
❖ Reducción de sofocos 53-60% en Ca de mama!
❖ No acción sobre CYP2D6
19. Stearns V, Slack R, Greep N, Henry-Tilman R, Osborne M, Bunnell C, et al. Paroxetine is an effective treatment for hot flashes:
Results from a prospective randomized clinical trial. J Clin Oncol 2005, Oct 1;23(28):6919-30.!
20. Carpenter JS, Storniolo AM, Johns S, Monahan PO, Azzouz F, Elam JL, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled
crossover trials of venlafaxine for hot flashes after breast cancer. Oncologist 2007, Jan;12(1):124-35.

26. ❖ Desvenlafaxina (ISRN)21
!
❖ Reducción similar a venlafaxina (mayor dosis)!
❖ Mejor perfil de seguridad!
❖ Fluoxetina (ISRS) 22
!
❖ Reducción de sofocos 50% a medio plazo!
❖ Citalopram (ISRS) 23
!
❖ Estudios divergentes. Reducción 50% los sofocos!
❖ Escitalopram (ISRS) 24
!
❖ Reducción 40% sofocos
21. Umland EM, Falconieri L. Treatment options for vasomotor symptoms in menopause: Focus on desvenlafaxine. Int J Womens Health 2012;4:305-19. !
22. Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA, Quella SK, Stella PJ, Mailliard JA, et al. Phase III evaluation of fluoxetine for treatment of hot flashes. J Clin Oncol 2002, Mar 15;20(6):
1578-83. !
23. Barton DL, LaVasseur BI, Sloan JA, Stawis AN, Flynn KA, Dyar M, et al. Phase III, placebo-controlled trial of three doses of citalopram for the treatment of hot flashes:
NCCTG trial N05C9. J Clin Oncol 2010, Jul 10;28(20):3278-83.!
24.Freeman EW, Guthrie KA, Caan B, Sternfeld B, Cohen LS, Joffe H, et al. Efficacy of escitalopram for hot flashes in healthy menopausal women: A randomized
controlled trial. JAMA 2011, Jan 19;305(3):267-74.

27. Otros tratamientos
❖ Clonidina; !
❖ Agente alfa-adrenérgico !
❖ Reducción sofocos 38% con evidentes secundarismos.25 !
❖ Gabapentina; !
❖ Mecanismo de acción desconocido con eficacia similar
a venlafaxina (Reducción del 66%)!
❖ Peor tolerancia. (Hinchazón, aumento de peso y
somnolencia)26
25. Boekhout AH, Vincent AD, Dalesio OB, van den Bosch J, Foekema-Töns JH, Adriaansz S, et al. Management of hot flashes in patients
who have breast cancer with venlafaxine and clonidine: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 2011, Oct
10;29(29):3862-8.!
26. Bordeleau L, Pritchard KI, Loprinzi CL, Ennis M, Jugovic O, Warr D, et al. Multicenter, randomized, cross-over clinical trial of
venlafaxine versus gabapentin for the management of hot flashes in breast cancer survivors. J Clin Oncol 2010, Dec 10;28(35):5147-52.

30. Métodos hormonales
Estrógenos vaginales!
❖ Estrógenos vaginales son tan efectivos como orales para la sequedad
vaginal.!
❖ E2 vaginal en usuarias de IA aumenta niveles séricos de E2 20
!
❖ E3 administrado vaginalmente no aumenta E2 sérico. (FSH y LH)!
Testosterona!
❖ Eficaz para el alivio de la sequedad vaginal en usuarias de IA. 21
!
❖ Ensayo diseñado para medir variación de los niveles séricos de E2
suspendido.) 22
20. Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Caution: Vaginal estradiol appears to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant
aromatase inhibitors. Ann Oncol 2006, Apr;17(4):584-7.!
21. Melisko ME, Goldman M, Rugo HS. Amelioration of sexual adverse effects in the early breast cancer patient. J Cancer Surviv 2010, Sep;4(3):247-55.!
22. Vaginal Testosterone Cream for Atrophic Vaginitis in Women Taking Aromatase Inhibitors for Breast Cancer. NCT01122342. Available at:
http: ⁄⁄www.ClinicalTrials.gov (accessed December 27, 2012).

31. Métodos no hormonales
❖ Hidratantes y lubricantes vaginales; Deben ser el tratamiento de
primera línea. Mejoran el flujo sanguíneo y la sequedad!
❖ Pilocarpina; En pacientes con Sjögren reducción significativa
de la sequedad vaginal.23
!
❖ Ensayo diseñado específicamente para confirmarlo no
demostró utilidad frente a placebo.24
!
❖ Actividad sexual; mejora la sequedad vaginal
independientemente de los niveles estrógénicos. 25
23. Vivino FB, Al-Hashimi I, Khan Z, LeVeque FG, Salisbury PL, Tran-Johnson TK, et al. Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry eye
symptoms in patients with sjögren syndrome: A randomized, placebo-controlled, fixed-dose, multicenter trial. P92-01 study group. Arch Intern Med
1999, Jan 25;159(2):174-81.!
24. Loprinzi CL, Balcueva EP, Liu H, Sloan JA, Kottschade LA, Stella PJ, et al. A phase III randomized, double-blind, placebo-controlled study of
pilocarpine for vaginal dryness: North central cancer treatment group study N04CA. The Journal of Supportive Oncology 2011, May;9(3):105-12.!
25.Leiblum S, Bachmann G, Kemmann E, et al. Vaginal atrophy in the post-menopausal woman; the importance of sexual activity and hormones. JAMA
1983;249:2195-8.

33. Anticoncepción
No se recomienda el embarazo durante la quimioterapia
citotóxica sistémica, la terapia con tamoxifeno, o los 2 meses
posteriores a la finalización de la misma.

34. Conclusiones

35. Conclusiones
❖ El de mama es el cáncer más frecuente en mujeres de
todo el mundo.!
❖ Su cribado ha demostrado reducir la mortalidad en
nuestro medio.!
❖ Su excelente pronóstico conlleva el mayor grupo de
supervivientes a un cáncer.!
❖ Sus importantes connotaciones hormonales implican
efectos secundarios menopáusicos muy frecuentemente.

36. Conclusiones II
❖ Estos síntomas son tratables.!
❖ Nuevos antidepresivos son de elección para tratamiento
de síntomas vegetativos. (venlafaxina, desvenlafaxina)!
❖ El tratamiento de los síntomas urogenitales ha de ser
preferiblemente con hidratantes y lubricantes vaginales.!
❖ Deberían usarse métodos anticonceptivos no
hormonales.

37. Muchas gracias