Dra. Stephanie Kauffmann. Barcelona

1. 4º mesa: Manejo conservador vs tratamiento quirúrgico
En la patología del suelo pélvico
El papel de la fisioterapia
Stéphanie Kauffmann
Fisioterapeuta. Codirectora RAPbarcelona
Escola Universitària de Ciències de la Salut de Manresa
Universitat de Vic-Universitat Central de Catalunya

2. Imagen; Calais-Germain, Blandine; Vives Parés, Nuria. Parir Movimiento..Barcelona.La Liebre de Marzo: pag.43-47;2009.

3. ¿De qué modo el proceso obstétrico
puede lesionar el suelo pélvico?
¿De qué modo el proceso obstétrico
puede lesionar el suelo pélvico?

4. EL SUELO PÉLVICO OBSTÉTRICO: FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN
Mecanismo de soporte
y continencia
Mecanismo lesional
(3)
(1)
(2)
(1) Netter, F. Atlas de anatomia humana.4ª edición.España. Elsevier Masson.2007
(2) Papa Petros, P. Suelo Pélvico en la mujer. Función, disfunción y tratamiento según la teoría integral. España. Mayo ediciones.2006.
(3) Arbor Lien.Biomechanics Research Lab, University of Michigan. Muscle Stretch During Birth. Obstet Gynecol 2004
(4) Smith LA. et al. Incidence of and risk factors for perineal trauma: a prospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth 2013.
(5) Abbott, D. Obstetric anal sphincter injury. BMJ 2010
(6) Hauck YL.Risk factors for severe perineal trauma during vaginal childbirth: a Western Australian retrospective cohort study. Women Birth 2015
(7) Fitzpatrick, M. Short-term and long-term effects of obstetric anal sphincter injury and their management. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005
(8)Solana-Arellano E, Villegas-Arrizon A, Legorreta-Soberanis J. Dispareunia en mujeres después del parto: estudio de casos y controles en un hospital de Acapulco, México. Pan Am J Public
Health 23(1), 2008
70% Lesión
perineal (4)
1,7-5,4 %
LOEA (5,6,7)
- IU (33%)
- IA (4%)
- POP
- Dispareunia(8) (41%)

5. EL SUELO PÉLVICO OBSTÉTRICO: FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN
(3)
COMPLICACIÓN GRAVE DEL PARTO(1)
Factores de riesgo(2,3)
Primiparidad
Peso Fetal ≥ 4 Kg.
Expulsivo > 1h.
Instrumentalización
Royal College de Obstetricia y Ginecología. Clasificación según gravedad
(4)
LOEA
(1) Fitzgerald, M. P. Risk factors for anal sphincter tear during vaginal delivery. Obstetrics and Gynecology.2007
(2, 4) Espuña, M., Porta, O. Manual de anatomía funcional y quirúrgica del suelo pélvico.2010.
(3) Laine, K. Prevalence and risk factors for anal incontinence after obstetric anal sphincter rupture. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 2011.
(4) Kearney R. Levator ani injury in primiparous women with forceps delivery for fetal distress, forceps for second stage arrest, and spontaneous delivery.
Int J Gynaecol Obstet 2010.

6. ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES
OBSTÉTRICAS
• Estrategias primarias de prevención: modificar factores de riesgo antes del
parto
• Estrategias secundarias de prevención: realización de prácticas obstétricas que
reduzcan el daño del suelo pelviano durante el parto vaginal
• Estrategias terciarias de prevención: detección precoz de las secuelas del parto
y promoción de la salud perineal.

7. Objetivos de la atención fisioterapéutica antenatal en la
prevención del traumatismo perineal:
Objetivos generales:
• Disminuir el dolor
• Reducir el riesgo de parto
instrumental
• Minimizar los desgarros y las
episiotomías
Objetivos específicos:
• Facilitar el encajamiento.
• Mejorar movilidad ósea.
• Enseñar posturas facilitadoras
biomecánicas.
• Adiestrar para la activación abdominal
en pujo.
• Preparar el suelo pélvico.
• Estimular actitud proactiva,
responsable y realista.
Racinet. Recording expulsive forces during childbirth using intercostal muscle electromyogram: a pilot study. Gynecol Obstet Fertil. 2005
Racinet. Maternal posture during parturition. Gynecol Obstet. 2005
Simkin P. The meaning of labor pain. Birth. 2000
Vayssière, C. Instrumental delivery: clinical practice guidelines from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2011

8. A- CONSEJOS GENERALES DURANTE EL
EMBARAZO

9. B- GIMNASIA PREPARTO
RAPbarcelona
RAPbarcelona
RAPbarcelona

10. (1) Gottvall K. Risk factors for anal sphincter tears: the importance of maternal position at birth. BJOG 2007
(2) Alberts L. Distribution of genital tract trauma in childbirth and related postnatal pain. Birth. 1999
(3) Sapsford RR. Sitting posture affects pelvic floor muscle activity in parous women: an observational study.Aust J Physiother.2006
(4) Walker C. Alternative model of birth to reduce the risk of assisted vaginal delivery and perineal trauma. 2012
• Alternar posturas en el parto protege periné (2)
Calais-Germain
Calais-Germain Calais-Germain Calais-
Germain
• Existen posturas facilitadoras del parto, compatibles con la anestesia, que
protegen el periné (4)
• Actividad tónica del TrA y OI cuando la columna está alineada(3)
• Posición ginecológica con caderas <900 + hiperlordosis+ rot ext +
lordosis, anteriorización sacro y cierre de estreccho medio e inferior
prolongación del expulsivo instrumental (1)
Aprendizaje de posturas para el parto

11. Aprendizaje del pujo:
• El pujo retardado es positivo para reducir los partos difíciles en mujeres nulíparas.
• El Valsalva sostenido en posición supina está relacionado con mayor lesión.
• En expulsivo espontaneo no aumenta el tiempo de expulsivo ni el tiempo dedicado
a empujar.
B- GIMNASIA PREPARTO
Sampselle CM. Provider support of spontaneous pushing during the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2005.
Roberts Best practices in second stage labor care: maternal bearing down and positioning.Midwifery Womens Health. 2007.
Fraser WD. Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous
epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J Obstet Gynecol. 2000.
Walker C. Alternative model of birth to reduce the risk of assisted vaginal delivery and perineal trauma. 2012
http://www.diresacajamarca.gob.pe/noticias/se-ampl-
actividades-por-la-semana-de-la-maternidad-saludable-y-segura

12. C-PFMT
No se ha encontrado relación entre PFMT regular previo ni
durante el embarazo con:
 Desgarros importantes, episiotomías parto instrumental o
cesárea de urgencia
 Duración del expulsivo
Boyle R. Pelvic Floor Muscle Training for prevention and Treatment of Urinary and Fecal Incontinence in Antenatal
and Postnatal Women. Cochrane. 2013
Calais-Blandine

13. C-PFMT
PFMT supervisado e intensivo en mujeres primigravidas
continentes (GrA)
 Reducción de la IU durante la gestación tardía y reducción
de IU posparto (hasta 3 meses) L1.
 Faltan estudios que muestren si el beneficio persiste más
de 12 meses L2.
 No existen estudios que muestren efectos preventivos en
mujeres multíparas.
Boyle R. Pelvic Floor Muscle Training for prevention and Treatment of Urinary and Fecal Incontinence in Antenatal
and Postnatal Women. Cochrane. 2013
Calais-Blandine

14. C-Masaje perineal
Beckmann MM. Cochrane, 2013
El MASAJE PERINEAL ANTENATAL se asocia a:
< incidencia del traumatismo que requiere sutura (4 ensayos, 2480 mujeres RR 0,91 (95%
IC 0,86-0,96) NNTB 15 (10 a 36).
< Episiotomías (4 ensayos, 2480 mujeres, RR 0,84 (IC 95%: 0,74-0,95), NNTB 21 (12 a 75)
Significativo solo en primíparas.
< Dolor en los 3 meses de posparto (reportado por multíparas) (ensayo de 376 mujeres, RR
0,45 (IC 95%: 0,24-0,87) NNTB 13 (7 a 60))
No diferencias significativas en incidencia de desgarros de 1º,2º o 3º grado en multíparas.
No diferencia significativa en incidencia de partos instrumentalizados, satisfacción sexual o
incontinencias.
En estudio no incluído en Rev. Cochrane parece que hay indicios para pensar que en
mujeres >30 años el masaje perineal reduzca la lesión perineal y el dolor severo posparto.
(Maeve E., 2006)

15. No se ha encontrado relación entre el uso de EPI-No en mujeres primíparas
con:
 Reducción de tasa de episiotomía (RR 0.92 [95%CI 0.75-1.13], p=.044,
139 n=710)
 Reducción del tiempo de la 2ª fase del expulsivo (MD -12.50 [95%CI -
140 29.62,4.62], p=.54, n=162
 Aumento de la tasa de perineos intactos (RR 1.15 [95%CI 0.81-1.64],
p=.43, n=705
 Reducción de desgarro perineal (RR 0.99 [95%CI 0.84) 143 1.17], p=.55,
n=705

16. ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES
OBSTÉTRICAS
• Estrategias primarias de prevención: modificar factores de riesgo antes del
parto.
• Estrategias secundarias de prevención: realización de prácticas obstétricas que
reduzcan el daño del suelo pelviano durante el parto vaginal.
• Estrategias terciarias de prevención: detección precoz de
las secuelas del parto y promoción de la salud perineal.
RAPbarcelona

17. FISIOTERAPIA
SUELO PELVICO
(Imagen:Hansen, J.T.; Lambert, D.R. Netter: Anatomia Clínica. Barcelona . Masson., 2006)
TEORÍA INTEGRAL

18. Objetivos de la atención fisioterapéutica posnatal:
Objetivos generales:
• Favorecer la recuperación de
cambios anatomofisiológicos del
posparto
• Detectar las posibles lesiones y
disfunciones perineales y
abdominales
Objetivos específicos:
• Corregir los hábitos y estilo de vida
• Normalizar la movilidad de los tejidos
cicatriciales
• Mejorar la función de la musculatura
tónica y fásica del abdomen
• Reeducar la postura
• Reforzar y tonificar el SP

19. HHCC
A. CONSEJOS
DURANTE EL
POSPARTO
B. GIMNASIA
POSPARTO
C. TERAPIA MANUAL
EMSP

20. A-CONSEJOS GENERALES DE HÁBITOS Y
ESTILO DE VIDA EN EL POSPARTO
L1 PARA LA IU

21. B-Gimnasia posparto
RAPbarcelonaRAPbarcelona
RAPbarcelona
RAPbarcelona
RAPbarcelona
RAPbarcelona

22. Ubicación de las
vísceras en el
espacio abdominal
Concepto de cápsula
o paquete visceral
(Imagen: Calais B. Abdominales sin riesgo.
Barcelona: La liebre de marzo, 2010)
(Imagen: Calais B. Abdominales sin riesgo.
Barcelona: La liebre de marzo, 2010)
Concepto de cápsula T-A-P
B- GIMNASIA POSPARTO: ABDOMEN

23. Diafragma
Suelo pélvico
Musculatura
abdominal
Multífidos
Paravertebrales profundos
Imagen: Calais B. Abdominales sin riesgo. Barcelona: La liebre de marzo, 2010
B- GIMNASIA POSPARTO: ABDOMEN

24. Imagen: RAPbarcelona
B- GIMNASIA POSPARTO: ABDOMEN
Normopresión abdominal Hiperpresión abdominal

25. C- TERAPIA MANUAL: CICATRICES
Cesárea Episiotomía
RAPbarcelona
RAPbarcelona

26. C- PFMT
El PFMT realizado a mujeres posparto que presentan IU:
 Reduce la IU de 6 a 12 meses tras el parto (L1).
 Se desconoce si los efectos se mantienen en el tiempo o con
partos posteriores (L2).
 Debe recomendarse como 1ª línea de tratamiento conservador
en mujeres que persiste IU tras 3 meses del parto.
 Si el parto ha sido con fórceps y el peso del bebé es > 4 Kg (GrC)
 Si no presenta IU el profesional sanitario debe considerar
cuidadosamente la recomendación de EMSP a toda mujer
posparto (GrB).

27. C- Cómo debe ser el PFMT?
La evidencia sugiere:
 Programa supervisado por un profesional sanitario y lo más
intenso posible (GrA).
 Enseñar a ejecutar correctamente la contracción del SP
 Evaluar la Fuerza, resistencia y repetibilidad de la
contracción muscular del SP (PERFECT)
 American College of Sport medecine recomienda:
o Especificidad analítica
o Carga de trabajo intensa
o Progresión
o Mantenimiento
 Crear estrategias de motivación que ayuden a la
adherencia al tratamiento domiciliario.
Oxford modificada. (Laycock J. Patient assessment. En: Laycock J, Haslam J, editors. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. London: Springer Verlag; 2002.
MooreK. Committee 12:Adult Conservative Management. EUA 2013
Modificar la morfología

28. C- PFMT: SINERGIA SP/ABDOMEN
• TrA, MF y el Diafragma son estabilizadores profundos del tronco y los PFM
participan en esta acción estabilizadora
(Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Postural activity of the pelvic floor muscles is delayed during rapid arm movements in
women with stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 Aug;18(8):901-911. )
(Hodges PW, Sapsford R, Pengel LH. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn
2007;26(3):362-371)
+
• Los PFM se activan durante la actividad isométrica de los AM ( in advance to)  el
fisioterapeuta puede solicitar ejercicios posturales y de desequilibrio para el trabajo
sinérgico de los PFM+AM .
•La máxima contracción de los PFM se asocia a una contracción AM ( the activation is
linked) (Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Postural response of the pelvic floor and abdominal muscles in women with
and without incontinence. Neurourol Urodyn 2007;26(3):377-385. )
(Sapsford R, Hodges PW, Richardson CA et al. 2001. Co-activation of the abdominal and pelic fllor muscles during voluntary
exercices. Neurourology and Urodynamics)
=
 El fisioterapeuta debe privilegiar la co-contracción de estos músculos, en lugar de
buscar la disociación  Necesitamos AM y PFM competentes y co-sinérgicos
(Bo K, Morkved S, Frawley H, Sherburn M. Evidence for benefit of transversus abdominis training alone or in combination with
pelvic floor muscle training to treat female urinary incontinence: A systematic review. Neurourol Urodyn 2009;28(5):368-373.)

29. Imagen: Valancogne, Guy. Reeducación en coloproctología. Masson 1995
C- PFMT
cosinergia SP/TrA y knack
Únicamente las mujeres nulíparas presentaron sinergia e
TRA/OI con los MSP si se les pedía contracción de los MSP.
Este patrón se encuentra modificado en gestante
primigrávida y mujer posparto primípara
independientemente del modo de parto.
Neurourol Urodyn. 2013 Jun;32(5):416-9. doi: 10.1002/nau.22315. Epub 2012 Oct 15.
Are transversus abdominis/oblique internal and pelvic floor muscles coactivated during pregnancy and
postpartum?
Pereira LC1, Botelho S, Marques J, Amorim CF, Lanza AH, Palma P, Riccetto C.
(Dumoulin & Hay Smith. Cochrane Review. 2010)
(Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Postural activity of the pelvic floor muscles is delayed during rapid arm movements in
women with stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 Aug;18(8):901-911. )
(Hodges PW, Sapsford R, Pengel LH. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn
2007;26(3):362-371)
Vídeos cedidos por Oriol Porta

30. Conclusiones
 Existe suficiente evidencia científica para recomendar la
fisioterapia antenatal y posparto para la IU y el dolor posparto.
 En mujeres asintomáticas las mujeres de >30 años o las que hayan
tenido un parto con fórceps o bebé >4 Kg parece que también
puedan beneficiarse de la fisioterapia preventiva.
 No hay suficientes estudios para recomendar la fisioterapia
antenatal y posparto a toda mujer asintomática aunque hay
países que si que lo promueven.
 La fisioterapia debe ser supervisada por un profesional experto y
debería realizarse de manera intensiva.
 El ejercicio físico es necesario para promover la salud. En el
embarazo y el posparto se justifica que el fisioterapeuta sea el
que lo adapte a sus circunstancias

31. Muchas gracias!
Stéphanie Kauffmann
Fisioterapeuta nº col 2191
stephanie.kauffmann@rapbarcelona.com
Muchas gracias!!