DENGUE. mayo clínica una Managua presentacion

MANEJO CLINICO DEL
DENGUE EN ADULTOS
Dr. Ramón Arturo Bermúdez Jiménez
Especialista en Medicina Interna.
Punto Focal de Adultos

Introducción
• El Dengue es una enfermedad infecciosa,
sistémica y dinámica, que se caracteriza por el
inicio súbito de un síndrome.
• El virus del dengue es transmitido mediante la
picadura del mosquito Aedes aegypti , el cual
pertenece a la familia flaviviriade en la que se
distinguen 4 serotipos conocidos como DEN1,
DEN2, DEN3, DEN4.

Zonas de Riesgo
Se estima 3.000
millones de personas
390 millones de infecciones (96
millones sintomáticas)
20,000 muertes por Dengue al año

Nicaragua Ocupa el 3 lugar en las
Américas en relación al numero de
casos reportados
9,603 casos

Mapade Padecimientosde Salud de
Nicaragua
• 2016 se registraron 6,624 casos confirmados
y 15 fallecidos
• 2017 se reportan 2,508 casos confirmados y
2 fallecidos.
Mapa de padecimientos de Salud de Nicaragua Año 2016-2017

Enfermedades Epidémicas
Nicaragua, 2022
N
o
.
Enfermedad
Casos
Confirmados
Fallecidos
1 Malaria Vivax 10277 0
2 Lesionados por animales transmisores de rabia 7768 0
3 Malaria Falciparum 4888 0
4 Dengue 4532 0
5 Leishmaniasis 2424 0
6 Hepatitis A 281 0
7 Enfermedad de Chagas 241 0
8 Leptospirosis 215 0
9 Chikungunya 0 0
1
0
Zika 0 0
Fuente: Sistema de información de vigilancia epidemiológica.

Carazo, 2023
N
o
.
Enfermedad
Casos
Confirmados
Fallecidos
1 Dengue 10136 4
3 Malaria Vivax 5570 0
4 Leishmaniasis 1542 0
7 Hepatitis A 237 0
8 Leptospirosis 183 0
9 Chikungunya 0 0
1
0
Zika 0 0

Carazo, 2022
N
o
.
Enfermedad
Casos
Confirmados
Fallecidos
2 Dengue 106 0
3 Hepatitis A 11 0
5 Chikungunya 0 0
6 Zika 0 0
8 Malaria Vivax 0 0
9 Leptospirosis 0 0
1
0
Leishmaniasis 0 0
Fuente: Sistema de información de vigilancia epidemiológica.

Carazo, 2023
N
o
.
Enfermedad
Casos
Confirmados
Fallecidos
2 Dengue 483 0
3 Hepatitis A 9 0
5 Chikungunya 0 0
6 Zika 0 0
8 Malaria Vivax 0 0
9 Leptospirosis 0 0
1
0
Leishmaniasis 0 0

Dengue en Guatemala
• Las autoridades de salud de Guatemala han
declarado una emergencia sanitaria en
respuesta al preocupante aumento de casos
de dengue en el país. Hasta la fecha del 27
de abril de 2024, se han registrado más de
15 mil casos confirmados, con un total de 12
fallecidos debido a esta enfermedad.
• La situación es especialmente grave en 12 de
los 22 departamentos del país, donde se
concentra la mayoría de los casos. Jutiapa,
Quetzaltenango, Santa Rosa y Escuintla son
los departamentos más afectados, con más
de mil casos cada uno.

CICLO DE TRANSMISION
• La transmisión del dengue se mantiene por el ciclo humano-
mosquito-humano.
• Luego que el mosquito ingiere sangre infectante, este puede
transmitir el virus a otra persona después de un período de 8 a
12 días de incubación extrínseca.
• Los síntomas comienzan a aparecer después de cuatro a siete
días posterior a la picadura de mosquito, sin embargo puede
variar de 2 a 15 días. La viremia comienza antes de la aparición
de los síntomas.
Guía para el Manejo Clínico del Dengue 2018

EVOLUCION NATURAL DE LA
INFECCIÓN POR DENGUE
Fuente: Guía para la atención de enfermos en la región de las Américas. 2
Segunda edición 2015 OPS/OMS

Problemas clínicos en las fases febril,
crítica y de recuperación del dengue.
Guía para el Manejo Clínico del Dengue,2018.

Clasificación según la gravedad
del dengue
Dengue sin signos de Alarma (DSSA): paciente este
hemodinámicamente estable.
Dengue con signos de Alarma (DCSA): paciente este
hemodinámicamente estable.
Dengue Grave (DG): paciente hemodinámicamente
inestable y este a su vez se clasifica como dengue grave
con choque inicial y dengue grave con choque
hipotensivo.
Guía para el Manejo Clínico del Dengue,2018

Pagina 13: Clasificación Clínica
En la clasificación SIN SIGNOS de alarma: Las manifestaciones de evacuaciones diarreicas
Se debe reflexionar la interpretación del VÓMITO ÚNICO en los pacientes con signos de alarma considerando
los parámetros hemodinámicos. Pueden haber diferentes escenarios
1. Si no presenta inestabilidad con un único vomito no es necesario iniciar cargas
2. Si el paciente presenta un vómito con inestabilidad se debe manejar como tal

CONSIDERACIONES
Algunos pacientes pueden iniciar el cuadro clínico de dengue con evacuaciones diarreicas y
posteriormente fiebre
Durante la fase febril es frecuente que ocurra bradicardia relativa, también pueden
presentarse manifestaciones hemorrágicas menores en la piel (petequias y equimosis) y
mucosas (epistaxis y sangrado transvaginal)
Pagina 10: Manifestaciones clínicas

El periodo de fuga plasmática clínicamente significativa por lo general dura de 48 a
72 horas o mas tiempo y frecuentemente se presenta entre el 3ero y 7mo día de la
enfermedad; sin embargo, existen casos en que las alteraciones se presentan desde
el primer día
Se incluye el derrame pericárdico en las extravasaciones de plasma
Se incluye la indicación de la ecografía de tórax y abdomen para el diagnostico de la
extravasación de plasma considerar ecocardiograma en pacientes con condiciones
de gravedad por persistencia de inestabilidad (centros donde se disponga del equipo
y personal entrenado)
Pagina 11: Curso de la Enfermedad sobre la Fase Crítica

Pagina 12: Curso de la Enfermedad sobre la Fase de Recuperación
El balance acumulado entre 5% - 10%

FACTORES ESPECÍFICOS Y DE
MAL PRONÓSTICO PARA
DENGUE
• ESPECIFICOS:
Factores individuales del huésped:
• Extremos de la vida
• Grado de inmunidad .
• Antecedentes de Enfermedades Crónicas
• Desnutridos, Obesos.
• Embarazada(leucositosis, trombocitopenia y
hemodilución).

FACTORES DE MAL
PRONÓSTICO PARA LA
EVOLUCIÓN
Choque duradero (de 1 hora).
Choque refractario (ausencia de respuesta a la administración de volumen y de
vasopresores).
Choque recurrente.
Insuficiencia respiratoria.
Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana secundaria.
Ser portador de enfermedades crónicas (Diabetes, asma, cardiopatías, etc.).

Evaluación general / historia
clínica
• Día de inicio de la fiebre o enfermedad
• Cantidad de ingesta por vía oral
• Evaluación general y signos de alarma
• Presencia de Diarrea
• Alteraciones del SNC.

• Producción de orina (frecuencia, volumen
y tiempo de la ultima micción)
• Historia reciente de dengue en la familia
• Contactos sexuales no protegidos o uso
de drogas (considerar enfermedad aguda
por seroconversión de VIH)
• Existencia de Enfermedades crónicas:
Hipertensión Arterial, Diabetes,
Cardiopatías; EPOC, etc.
• Embarazo

Examen físico
Evaluar el estado de
conciencia con la
escala de Glasgow.
Evaluar el estado de
hidratación.
Evaluar el estado
hemodinámico.
Evaluar presencia de
taquipnea, acidosis
respiratoria y
derrames pleurales.
Verifique la presencia
de dolor abdominal,
hepatomegalia o
ascitis.

• Busque la presencia de exantema o
manifestaciones hemorrágicas.
• Practique la prueba del torniquete
(repetir si es negativa al inicio o si no hay
evidencia de sangrado).
• Revise la posibilidad de sangrado
transvaginal.
• En embarazadas además de los controles
de los signos vitales se deberá realizar
control de la vitalidad del bebe
(frecuencia cardiaca fetal y movimiento
fetales) actividad uterina.

Evolución diagnóstica y fases de
severidad
• Tiene Dengue y en que fase se encuentra :
• Febril.
• Critica.
• Recuperación.
• Si hay enfermedades co-existentes o
factores de riesgos.
• Si hay embarazo o tiene signos de alarma y
valorar el estado de hidratación y
hemodinámico del paciente.

Diagnóstico
La sospecha temprana es
importante para la atención
médica del paciente, la
detección de los casos graves, la
confirmación de la infección y el
diagnóstico diferencial de otras
enfermedades infecciosas.
Cuando se sospecha la
presencia de dengue, no se
debe esperar el diagnóstico de
laboratorio para iniciar su
tratamiento

Tabla de evaluación hemodinámica

Diagnóstico Diferencial
Se debe considerar como diagnóstico diferencial infección por
Malaria a todo paciente febril y enviar Gota Gruesa; realizarlo
de acuerdo a conformidad de la norma de malaria vigente.

ANTE LA SOSPECHA DE
DENGUE HACER
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• En la fase febril
• Síndrome de tipo de
influenza.
• Influenza.
• Mononucleosis
infecciosa.
• Chikungunya (**).
• Seroconversión por
VIH.
• Leptospirosis.
• Malaria.
• Hepatitis.
• Hantavirus.
• Hongo.
• Tifoidea.

Enfermedades Exantemáticas.
Rubéola.
Sarampión.
Fiebre escarlatina.
Meningococccemia.
Exantema por drogas.

En la fase critica
• Síndrome Hipertensivo Gestacional +
Síndrome de Help
• Hígado graso del embarazo.
• Endometriosis.
Abdomen agudo.
• Apendicitis aguda.
• Colecistitis aguda.
• Perforación de víscera hueca.
• Hepatitis viral.

2. Choque
• Choque séptico.
• Cetoacidosis diabética.
3. Cuadros clínicos acompañados de Leucopenia y
trombocitopenia+ Sangrado
• LLA, PTI, PTT.
• Malaria, Leptospirosis, Fiebre Tifoidea, Tifo,
Sepsis.
• Lupus Eritematoso Sistémico.

Signos y síntomas Dengue Chikungunya Zika
Motivo de consulta
Fiebre, mialgias Dolor articular, fiebre Exantema o prurito
más frecuente
Moderada Intensa Leve
Fiebre Muy frecuente Muy frecuente Muy poco frecuente
Duración: 4 a 10 días ª Duración: 3 a 5 días Duración: 1 a 3 días
Aparece del 5° al 7° día
Aparece del 2° al 3 ͤͬ Típicamente desde
Exantema
Día el día 1
No característico No característico
Maculo-papular,
céfalo-caudal
Prurito Leve a intenso Leve a moderado Moderado a intenso
Conjuntivitis Poco frecuente Muy poco frecuente Muy frecuente
Manifestaciones
Pocofrecuente
Poco frecuente (puede ser frecuente Posible y grave
Neurológicas
y grave en neonatos)
Cefalea Intensa y frecuente Leve a moderada Leva a moderada
Dolor retroocular Intenso y frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Poliartralgia Ausente Muy frecuente Frecuente
Poliartritis Ausente Frecuente Frecuente
Edema de manos y Poco frecuente Frecuente Poco frecuente
pies
Evolución a
No Muy frecuente No descrito
cronicidad
Mialgias Muy frecuente e intensa
Frecuente
Poco frecuente
Moderada a intensa
Hepatomegalia Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Vómitos frecuentes Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Diarrea Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Dolor abdominal
Signo de alarma No se presenta No se presenta
intenso
Sangrado de la piel Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Sangrado de
Muy poco frecuente
Signo de alarma (cuando se presenta Muy poco frecuente
mucosas
es grave)
Choque
Es la forma grave más
Poco frecuente No se conoce
frecuente ͤͬͨ
Leucopenia Moderada a intensa Leva a moderada Leve a moderada
Proteína C Reactiva Normal Elevada Elevada
Hematocrito elevado Es un signo de alarma Poco frecuente Poco frecuente
Recuento plaquetario Normal a muy bajo Normal a bajo Normal a bajo
Riesgo de Infección
Consideraciones
Riesgo de muerte
Puede a evolucionar congénita
particulares a artropatía crónica Síndrome de Guillain
Barré

Exámenessolicitadosaliniciode lapresentación
de laenfermedad:
a)Biometría hemática completa más plaquetas: - Htco
corresponde al valor basal del paciente - Un descenso en el
número de leucocitos aumenta la probabilidad del diagnóstico
de dengue. - Una disminución rápida del número de plaquetas
en muestras consecutivas indica enfermedad activa en
evolución. - Un hematocrito que aumenta en muestras
consecutivas indica fuga de plasma o deshidratación y
progresión de la enfermedad a dengue grave.
b)Examen general de orina; densidad urinaria que permite
valorar el estado de hidratación del paciente.

Pagina 20: Diagnóstico, consideraciones importantes:
La interpretación de la densidad urinaria, siempre y
cuando no exista glucosuria y/o hematuria
La serología IgM Dengue a partir del 6to de la Enfermedad
Pagina 26: Evaluación de Laboratorio:

Análisisadicionalesaconsiderardeacuerdoala
presentaciónclínica:
Pruebas de
funcionamiento
hepático
Glucemia Albúmina
Colesterol y
Triglicéridos
Electrolitos
séricos
Urea y
creatinina
séricas
Gases arteriales
Enzimas
cardiacas

SE DEBE NOTIFICAR DE FORMA
INMEDIATA A EPIDEMIOLOGÍA.
Las pruebas de laboratorio para confirmar
el diagnóstico de dengue no son esenciales
para iniciar el manejo clínico de los
pacientes.
Una vez se haya diagnosticado el
caso solo por la sospecha clínica.

Laboratorios de seguimiento
• BHC con plaquetas cada 24 horas.
• Hematocrito capilar cada 4-2-ó 1 hora, según severidad si se
encuentra disponible
• Albúminas cada 24 horas, según evolución del paciente
• Colesterol y triglicéridos
• ALT, AST
• TP-TPT y Fibrinógeno (de acuerdo a evolución del paciente)
• Ultrasonido abdominal y/o Radiografía de tórax (de acuerdo a
evolución)
• Opcionales: Tipo y Rh si es necesario, Perfil de coagulación
(de acuerdo a evolución del paciente)

Laboratorios según severidad
Electrolitos Na, Cl,
K.
• Glicemia
• Colesterol y
triglicéridos
• Albumina • Calcio sérico. • PCR
• Procalcitonina • Gasometría. • Lactato
• Troponinas, CPK
•
Electrocardiograma
• Ecocardiograma

Imagenológicos según severidad
a) Ultrasonido de abdomen y tórax.
• - Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado).
• - Engrosamiento de pared vesicular (mayor de 4.2
mm).
• - Ascitis.
• - Derrame pleural y/o pericardio.
b) Radiografía de Tórax:
• derrame pleural y/o redistribución del flujo. NO
SE RECOMIENDA REALIZAR TORACENTESIS

Abordaje en Sala UAF
Historia de Fiebre reciente +
No hay foco aparente por
clínica
BHC + Plaquetas
EGO ( 6 horas)
Síndrome febril
Orientan foco
infeccioso
No orientan foco
infeccioso
Dar Manejo por 24
horas o derivar a su
sala correspondiente
Elevar CSD
Identificar grupo y fase
Ingresar sala de febriles
Foco
infeccioso
evidente
Ingresar ala
sala

Pacientes del Grupo A
• la conducta es ingresar a la
Unidad de Atención a Fébril.
(UAF) según resolución número
173-2016, para atención y
vigilancia por 24 horas.
• SRO de acuerdo al ASC: por lo
menos, cinco vasos (de 250ml) o
más al día,
• Adecuada ingesta de líquidos por
vía oral.
• Acetaminofén: Dosis en adultos,
500 mg cada seis horas. (máximo
hasta 4 gramos en 24 horas) si la
temperatura es mayor de 38.C
grados centígrados.
• Bajar fiebre por medios físicos
en cama (usar agua tibia) (no
realizar baño en ducha).
• No movilizar fuera de cama.
• Orientar sobre las señales de
alarma ante lo cual debe
regresar de inmediato a la
unidad de salud o buscar
ayuda.
• Uso de mosquitero estricto.
Paciente se da de alta a las 24 horas con seguimiento por
C/Salud con BHC .
Px afebril egreso alas 8 horas.
Px febril se vigilas 24 horas.

Pagina 27: Tratamiento en el adulto.
Manejo de casos pacientes del Grupo A:
ES IMPORTANTE EVITAR EL USO DE JUGOS PROCESADOS EN EL
REINICIO DE LA VIA ORAL.
EL MEDIO FISICO ES CON COMPRESA CON AGUA POR EL
PRINCIPIO DE CONVECCION

Que no hacer¡¡¡¡
Administrar:
Esteroides, AINE,
Ácido Acetil Salicílico,
Ibuprofeno,
Diclofenac,
Naproxeno, Dipirona,
Dimenhidrinato ó
metoclopramida.
Si ha consumido
alguno de estos
medicamentos
valorar más seguido.
Evitar las inyecciones
IM y supositorios vía
rectal.
Indicar antibióticos
(solo en casos de
coinfección
bacteriana)

Pacientes del Grupo B1
• Dar tratamiento sintomático igual al
Grupo A
• Vigilar / evaluar parámetros
hemodinámicos cada hora
• Equilibrio hídrico-
• Vigilar por signos de alarma.
Laboratorio: según el tipo de
condición asociada.
• Hematocrito, plaquetas y leucocitos
cada 24 a 48 horas
• Educación sobre los signos de alarma
• Para la condición asociada dar
atención específica con equipo
multidisciplinario
• Acetaminofén: Dosis en adultos, 500
mg cada seis horas
• Bajar Fiebre por medios físicos en
cama (usar agua tibia) (no realizar
baño en
• ducha).
• No movilizar fuera de cama
• En los casos de poca ingesta oral,
iniciar tratamiento intravenoso con
cristaloides (solución salina 0.9%) a
dosis de mantenimiento.
• Reiniciar la vía oral lo más pronto
posible.
• En caso de embarazo procurar el
decúbito lateral izquierdo a fin de no
disminuir el retorno venoso.
Todo paciente del grupo B1 captado en el primer nivel de atención, deberá ser
referido para ser ingresado en la sala de febriles.

Tratamiento en el adulto. Manejo de casos pacientes del Grupo B1:
Hartman: tener en cuenta falla hepática
SSN 0.9%: riesgo de hipercloremia

Reposo
absoluto
Obtener
hematocrito
base
Monitoreo
hemodinámico
por cada carga.
Administrar
solo
cristaloides:
SSN o lactato
de Ringer.

1. Comenzar 7 ml/kg/h en la primera hora y valorar estado
hemodinámico y datos de alarma.
2. Reevaluar: Si se observa mejoría clínica o persiste algún signo
de alarma
3. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h,
proceder a descender las cargas volumétricas de manera
progresiva:
a) 5-3 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y dinámica
b) 3 -2 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y
dinámica
C) Evolución satisfactoria: infusión de líquidos de
mantenimiento.
Repetir carga hasta 4 veces ,
dependiendo de la condición clínica

Líquidos mantenimiento
• La cantidad de líquidos para pacientes de 10 a 50 kg
administrar según el esquema de Holliday y Seagar, con SSN
0.9% más cloruro de potasio a 3meq/100ml.
• mayores de 50 kg pasar líquidos de mantenimiento de 1,500 a
1,800 mL/m2 (calcular el ASC). con solución salina normal
0.9% más cloruro de potasio 3 meq/100 ml.
• Mantener por 48 a 72 horas.
• Pacientes con bajo peso y desnutrición realizar el cálculo de
los líquidos con el peso real
• PX obesos calcularlos según el peso ideal para la talla.

No hay mejoría con primer
bolo
Si no hay mejoría de los signos de alarma después de la
primera carga, administrar un segundo bolo con solución
salina 0.9% o lactato de Ringer a 7 ml/ kg en 1 hora
Si hay mejoría después de la segunda carga, continuar
con descenso de carga, hasta dejar en líquidos de
mantenimientos.
Si el paciente después de 2 cargas de 7ml/kg/hora
persisten los signos de alarma, administrar la tercera
carga a 7 a 5 ml/kg/hora; si a pesar de la tercera carga
persisten los signos de alarma reclasificar como grupo C.

Evolución del choque
Choque
Inicial
Choque
Hipotensivo
Choque
Persistente
Choque
Refractario

MANEJO DE PACIENTES DEL GRUPO C
A) choque inicial:
• Monitoreo de signos vitales cada 30 minutos en la
primera hora y luego continuarlo vigilando cada 30
minutos hasta que el paciente salga del choque.
• Oxigenoterapia (mantener SaO2 ≥96%)
• Obtener un hematocrito si es posible antes de hidratar
al paciente. No obstante, no disponer del Hematocrito
no debe retrasar el inicio de la hidratación.

Choque inicial
1. Iniciar hidratación intravenosa con cristaloides: solución salina 0.9% o
Lactato de Ringer, a razón de 10 ml/kg/h por una hora.
2. Reevaluar: Si mejoran los signos de choque o persisten los signos de
choque.
3. Si mejoran los signos de choque, continuar con una carga de volumen
de líquido a 7 ml/kg/hora; por 1 hora y después repetir el hematocrito
4. Si la evolución es satisfactoria proceder a descender las cargas
volumétricas de manera progresiva.
5.Luego dejar líquidos de mantenimientos 72 horas.

Choque inicial
Si no hay mejoría de los signos de choque después de la
salina 0.9% o lactato de Ringer a 10 ml/ kg en 1 hora.
Si hay mejoría después de la segunda carga, disminuir el
goteo a 7 ml/ kg/hora por 1 a 2 horas.
Es satisfactoria, realizar descenso de las cargas
volumétricas

Choque inicial
• Si el paciente después de 2 cargas de 10ml/kg/hora persisten
las alteraciones hemodinámicas y evoluciona a choque
hipotensivo.
Choque hipotensivo

MANEJO DE PACIENTES DEL
GRUPO C
A) choque hipotensivo:
• Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos
en la primera hora y luego continuarlo
vigilando cada 30 minutos hasta que el
paciente salga del choque.
• Oxigenoterapia (mantener SaO2 ≥96%)
• Obtener un hematocrito si es posible antes de
hidratar al paciente. No obstante, no disponer
del Hematocrito no debe retrasar el inicio de
la hidratación.

Choque hipotensivo
1. Iniciar hidratación intravenosa con cristaloides: solución salina 0.9% o
Lactato de Ringer, a razón de 20 ml/kg/ en 20 minutos.
2. Reevaluar: Si mejoran los signos de choque o persisten los signos de
choque.
3. Si mejoran los signos de choque, continuar con una carga de volumen
de líquido a 10 ml/kg/hora y después repetir el hematocrito
4. Si la evolución es satisfactoria proceder a descender las carga
7ml/kg/hora 2 o 4 horas , y luego manera progresiva.
5.Hasta dejar líquidos de mantenimientos 72 horas.

Choque hipotensivo
Si no hay mejoría de los signos de choque después de la
salina 0.9% o lactato de Ringer a 20 ml/ kg en 15min.
Si hay mejoría después de la segunda carga, disminuir el
goteo a 15 ml/ kg/hora, sigue con mejoría descender a
10ml/kg/hora por 1 o 2 horas.
Es satisfactoria, realizar descenso de las cargas
volumétricas, hasta dejar con mantenimiento.

Choquehipotensivopersistente
Si después de la segundo bolo 10 ml/kg/ en 30 minutos el
paciente (choque persistente) , repetir un tercer bolo con
solución salina 0.9% o Lactato de Ringer a 10 ml/kg en 30
minutos y de manera simultánea inicie el uso de aminas.
si continua inestable considere el uso de soluciones
hipertónicas.
Si hay mejoría, disminuir el goteo a 7 ml/ kg/hora por 1 a 2
horas; luego continuar con el descenso de las cargas
volumétricas:

38: Tratamiento en el adulto. Manejo de pacientes del Grupo C:
SE MODIFICA EL INICIO DE LAS AMINAS
Aminas Dosis Indicaciones
Norepinefrina
0.05-0.1 hasta 2
mcg/kg/min
Shock Séptico
Shock Hipovolémico/Dengue
Dopamina 5 – 20 mcg/kg/min Shock Séptico
Dobutamina 5 – 20 mcg/kg/min Shock Cardiogénico por disfunción
miocárdica del ventrículo izquierdo
Adrenalina: considerar su uso en shock refractario
Dobutamina: se recomienda con una PAM mayor 65

Aminas Dosis Indicaciones
Norepinefrina
0.05-0.1 hasta 2
mcg/kg/min
Shock Séptico
Shock Hipovolémico/Dengue
Dopamina 5 – 20 mcg/kg/min Shock Séptico
Dobutamina 5 – 20 mcg/kg/min Shock Cardiogénico por disfunción
miocárdica del ventrículo izquierdo

Choque hipotensivo refractario
Revisar hematocrito tomado después de cualquier bolo anterior.
El hematocrito que ha disminuido bruscamente y la inestabilidad
hemodinámica sugieren sangrado y la necesidad urgente de tomar
una prueba cruzada y transfundir paquete globular 5-10 ml/kg.
Si el paciente no mejora, evaluar la función de la bomba cardiaca
(disfunción de bomba, miocardiopatía, miocarditis) y valorar el uso
de Dobutamina.
Vigilar la mecánica ventilatoria para decidir la aplicación de
Ventilación Mecánica Invasiva. ( con objetivos de metas protectoras)

Manejo de casos del grupo C, sobre consideraciones especiales:
LOS ACCESO VENOSOS CENTRAL SE RECOMIENDA SEAN
COLOCADOS EN CENTROS QUE CUENTEN CON RECURSOS
ENTRENADOS, DE PREFERENCIA GUIADOS POR ULTRASONIDOS.
DE NO PRESTAR CONDICIONES EL ACCESO VASCULAR PODRIA SER
ABORDADO POR VENODISECCION
Dengue Grave que no responde a Carga Volumétrica (se elimina
PVC para monitoreo) se incluye El índice de Colapso de Vena Cava
Inferior, en pacientes con Ventilación espontanea

CI = (Dmax − Dmin)/Dmax × 100 %.
N: 73 (Mayores de 50 años).
IVC> 50% VPP: 87% y VPN: 96% correlaciona con una PVC: <8
mmHg

EVALUACIÓN DE LA VOLEMIA Y ESTRATEGIAS DE MANEJO POSTERIOR A LA
PRIMERA HORA DE SHOCK HIPOTENSIVO.
O CAMBIOS HEMODINAMICOS EN CUALQUIER MOMENTO DE LA EVOLUCIÓN
POSIBLES
CONDICIONES
CLÍNICAS
ÍNDICE DE
COLAPSO DE
VENA CAVA
(Respiración
espontanea)
BALANCE
ACUMULADO
FRECUENCIA
CARDÍACA
PRESIÓN
ARTERIAL
LLENADO
CAPILAR
PRESIÓN DE
PULSO
CONDUCTA
A > 40% >5% > 2 " < 20
- Considere retos de volumen
(5-7ml/kg/hr) entre 1-3 horas
- Considere solución hipertónica *
- Iniciar el uso de aminas
vasoactivas
B > 40% >5%
O
Normal
> 2 " Normal
< 30 o
Disminuida
(3-5 ml/k/hr) 1-3 hrs
- Si no mejora considere uso de
aminas vasoactivas
C
< 40% >5% > 2 " >30
(1-3ml/kg/hr) entre 1-3 hrs
- Considere soporte de aminas
D < 40% >5% Normal Normal < 2 " Normal - Líquidos de mantenimiento y
monitoreo
EL INDICE COLAPSO: le proporciona mas seguridad en la evaluación hemodinámica posreanimación, sin
embargo en ausencia de esta el resto de los parámetros sigue siendo válido
* En la solucion hipertonica en el manejo de los niños

ALTERACIÓN CIRCULATORIA METAALCANZAR CON LA
FLUIDOTERAPIA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
-Alteración del estado mental
-Desorientación
-Confusión
Recuperación del estado de alerta
SISTEMA RENAL
-Diuresis menor de 1 cc/kg/hrs Diuresis de 1 – 3 cc/kg/hrs
PIEL
-Frialdad
-Vasoconstricción
-Llenado capilar > 2"
Piel cálida/coloración normal
Llenado capilar < 2 "
PINZAMIENTO
-(< 20 mmHg)
HIPOTENSION
-De acuerdo a tablas y edad
Presión diferencial > 30 mmHg,
corrección o mejoría de la Presión
Arterial
* LACTATO > 1 mmol/l Lactato < 1 mmol/l
ENFOQUE DE LAHEMODINAMIA
* El lactato: en donde este disponible. Su ausencia no invalidad el manejo hemodinámico

Importante
Los pacientes con dengue grave,
deben recibir atención inmediata,
dinámica y efectiva en el lugar
donde se identifique la gravedad y
trasladarse adecuadamente una vez
estabilizado el paciente (el traslado
con personal médico al lado del
paciente).

Complicaciones:
Hemorragia persistente, en
presencia de inestabilidad
hemodinámica,
independientemente del
nivel de hematocrito.
Descenso del hematocrito
después de la reanimación
con líquidos, junto con
inestabilidad
hemodinámica
Choque persistente que no
responde al tratamiento
con líquidos consecutivos
de 60 ml/kg
Choque con disminución
del hematocrito basal,
antes de la reanimación
con líquidos.

Manejo del sangrado que compromete la
vida asociado al estado de Choque

Complicaciones:
Sobrecarga de
volumen (edema
agudo de pulmón)
Hipo e
hiperglucemias
Trastornos
hidroelectrolíticos
y del equilibro
acido base.
Encefalitis Lesión renal aguda
Falla hepática
aguda
SDMO SDRA

CRITERIOS DE SOBRECARGA DE VOLUMEN
Página 63: COMPLICACIONES

28 lts
10 lts
4 lts
28 lts
13.5 lts
PLASMA 1/3 4lts
2/3
1/3
2/3
PLASMA
INTRACELULAR
INSTERTICIO
EXTRACELULAR
INSTERTICIO
BALANCE
ACUMULADO

BA= Balance Acumulado
Es decir:
Tenemos un Px:
70 kg de peso
73.5kg = BA ?
70 kg 100%
3.5 kg X
X= 5 % BA= >5%
Por cada Litro de volumen se aumenta
1kg de peso
Recibe IV: en 24horas
3500 ml = 3.5 kg
EN QUE MOMENTO INTERPRETAR EL BALANCE ACUMULADO

Efectos de sobrecarga de volumen
Macrocirculación Microcirculación
• Edema de pulmón
• Derrame pleural
• Disfunción miocárdica
• Falla renal aguda
• Falla hepática
• Síndrome compartimental
(ascitis, aumento de presión
Intraabdominal > 20)
• Hipoxia
• Acidosis
• Coagulopatía
• Hiperlactatemia

USO DEL MANITOL VS SOLUCION HIPERTONICA.
Pagina 66: Complicaciones asociadas a falla hepática

Criterios de alta
Ausencia de fiebre por
48 horas sin
administración de
antipiréticos.
Mejoría del estado
clínico manifestado por
buen estado general,
adecuado apetito.
Estado hemodinámico
normal al menos por 48
horas
Estabilidad
hemodinámica sin
líquidos IV por lo menos
por 24 horas
Gasto urinario normal o
aumentado (mayor de 1
cc/kg/hora)
Buena tolerancia de la
vía oral. sin líquidos iv
Sin dificultad
respiratoria

Criterios de alta
Sin evidencia de
sangrado.
Control y/o manejo de
su patología de base si
la tuviera.
Infección agregada
controlada.
En el caso de
embarazadas bienestar
fetal adecuado.
En relación con
exámenes de
laboratorio debe haber:
➢ Hematocrito normal
y estable sin líquidos
intravenosos;
➢ Tendencia
ascendente del número
de plaquetas mayor de
70,000 mm3;

Criteriosde Ingresosy Egresosde Pacientes
con Síndrome Febril agudo sospechosode
Dengue.Normativa#147
Criterios de Ingreso a la UAF:
• Paciente con fiebre o antecedente de fiebre en las últimas
72 horas, sin signos de alarmas.
• Pacientes que posterior a 24 horas de estancias en la
UAF persisten con fiebre.
• Todo paciente que durante su estancia en la UAF presenten
signos de alarmas y no pertenezcan a los grupos especiales.

conSíndromeFebril agudo sospechosode
Ingreso a Hospitalización Sala de febriles:
• Todo caso de sospechoso de dengue con los siguientes signos:
1. Dolor abdominal referidos o a la palpación del abdomen
2. Vomito único
3. Vomito persistente
4. Acumulación clínica de líquidos (ascitis, derrame pleural,
derrame pericárdico y engrosamiento de la pared
vesicular > 4.2 mm)
5. Sangrado activo de mucosas
6. Lipotimia
7. Hepatomegalia > 2 cm
8. Aumento progresivo del Hematocrito.
9.Grupo B1: Todo paciente menor de 1 año, paciente embarazada y
pacientes adulto mayor con comorbilidad descompensada.

conSíndromeFebril agudo sospechosode
Ingreso a hospitalización UCI:
Todo caso de dengue con una o más de las siguientes
manifestaciones:
• 1. Choque, dificultad respiratoria debidos a extravasación
grave de plasma. Choque evidenciado por: pulso débil,
• taquicardia, extremidades frías, Llenado capilar > 2”,
• Presión de pulso < 20 mmhg, hipotensión.
• 2. Sangrado grave: hematemesis, melena, metrorragia,
sangrado del sistema nerviosos central
• 3. Compromiso grave de órganos con daño hepático: (AST
• o ALT > 1000). Alteración de la conciencia, miocarditis o
• afectación a otro órgano.

Criterios de Egreso
Los criterios de alta de la UAF son:
• Ausencia de fiebre sin administración de antipiréticos
• Mejoría del estado clínico evidenciado por buen estado
general
• Adecuado apetito
• Estado hemodinámico normal

Criterios de Egreso
Criterios de Alta de Salas de Febriles
• (TODAS LAS CONDICIONES SIGUIENTES DEBEN
• ESTAR PRESENTES)
• Ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de
antipiréticos
• Mejoría del estado clínico manifestado por buen estado
general, adecuado apetito
• Estado hemodinámico normal al menos por 48 horas
• Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV por lo menos por 24
horas

Criterios de Egreso
• Gasto urinario normal o aumentado (mayor de 1
• cc/kg/hora)
• Buena tolerancia de la vía oral, sin líquidos IV
• Sin dificultad respiratoria.
• Sin evidencia de sangrado.
• Control y/o manejo de su patología de base si la tuviera.
• Infección agregada controlada.
• En el caso de embarazadas bienestar fetal adecuado.
• En relación con exámenes de laboratorio debe haber:
• ➢ Hematocrito normal y estable sin líquidos intravenosos;
• ➢ Tendencia ascendente del número de plaquetas mayor
• de 70,000 mm3

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