Derrame pleural maligno (dpm)

Derrame pleural maligno
(DPM)
Tania Gabriela Monárrez Barrón

“Acumulación anormal
de líquido entre la
pleura y la cavidad
torácica”
• No es una enfermedad
• Desequilibrio entre la
formación y la
reabsorción de líquido
Causas
• Secundaria a
enfermedad pleural
• Enfermedades
extrapulmonares,
sistémicas o
neoplásicas
Problema clínico común
en pacientes portadores
de enfermedades
malignas
• Aproximadamente el
50% de los pacientes
con tumor maligno
metastásico
desarrollará un
derrame pleural
En algunos casos una enfermedad maligna está asociada
con un derrame pleural, pero no es posible demostrar
la existencia de células neoplásicas malignas en líquido
o tejido pleural  “derrames paramalignos”
Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía,
Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99

Causas más
comunes
cáncer de pulmón
cáncer de mama
linfoma
cáncer de ovario
cáncer gástrico
80% de todos los
derrames pleurales
malignos
Tumor maligno
pleural primario
mas asociado
Mesotelioma
maligno
Aprox. 80-95 % tiene
un gran derrame
pleural al momento
del diagnóstico.
Mujeres
• Carcinoma mamario
• Neoplasias del tracto
genital femenino
• Ca pulmonar
Hombres
• Neoplasias pulmonares
• Linfomas
• Leucemias
• Ca tracto gastrointestinal
1. Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de
Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99
2. Management of Malignant Pleural Effusion, effective date: october, 2014, clinical practice guideline lu-010 version 1
3. Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre
2006

Cavidad pleural:
Cantidad de líquido escasa
Deslizamiento de las pleuras
parietal y visceral durante los
movimientos respiratorios
Líquido pleural está en
constante movimiento de
Flujo de 1 a 2 lts al día desde la
pleura parietal a la visceral
Flujo del líquido: 0.01 ml/kg
por hora
Movimiento del líquido: relación
presión hidrostática/oncótica
permeabilidad a fluidos y
macromoléculas
por la eficiencia del drenaje
linfático
Presión hidrostática pleura
parietal 30 cm de H2O vs
presión del espacio pleural es
de – 5 cm de H2O
Gradiente positivo de 35 cm
H2O a favor del flujo de líquido
desde los capilares parietales
hacia el espacio pleural
Presión oncótica del plasma es
de 34 cm H2O vs líquido pleural
de 5 cm H2O
Gradiente de 29 cm a favor de
la salida de líquido desde el
espacio pleural
La gradiente neta es de 6 cm
H2O a favor del movimiento de
líquido desde los capilares
parietales hacia la pleura
Factores se desprenden los posibles
mecanismos causantes de un derrame
pleural:
1. Aumento de la presión hidrostática
2. Disminución de la presión oncótica
3. Disminución de la presión intrapleural
4. Obstrucción al drenaje linfático
5. Aumento de la permeabilidad capilar
Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía,
Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99

Derrame pleural maligno
 La etiología más aceptada es el bloqueo del sistema linfático.
 El tumor origina estomas en la superficie de la pleural parietal (mediastino
inferior, espacios intercostales del tórax inferior y la superficie diafragmática)
 Linfáticos  drenan subsecuentemente hacia los ganglios mediastinales,
intercostales y esternales.
 El bloqueo en cualquier punto de este sistema puede resultar en disminución
de la depuración de líquido y proteínas con derrame subsecuente.
 La invasión tumoral de los vasos sanguíneos o un aumento de la permeabilidad
capilar de mediadores inflamatorios locales puede dar resultado a derrames
sanguinolentos.
Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006

“Derrame paramaligno”
Efectos locales del tumor
1) Obstrucción linfática: Mecanismo predominante para acumulación del líquido
pleural.
2) Obstrucción bronquial con neumonía: Derrame paraneumónico: no excluye la
resección quirúrgica del cáncer pulmonar.
3) Pulmón atrapado: Trasudado; debido a extensión directa de la superficie pleural.
4) Quilotórax: Ruptura del conducto torácico; linfoma la causa más frecuente.
5) Síndrome de la vena cava superior: Trasudado; debido a un aumento de la presión
venosa sistémica.
Efectos sistémicos del tumor
1) Embolismo pulmonar.
2) Hipoalbuminemia: Albúmina sérica < 1.5 g/dL; asociado con anasarca.
Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006

Cuadro clínico
El DPM puede aparecer:
• Durante el estudio diagnóstico y el
tratamiento de una enfermedad
neoplásica maligna preexistente.
• Ser la primera manifestación de ella y a
través de su estudio llevar al
diagnóstico de la localización primaria.
Síndrome de ocupación
pleural de cuantía variable
Disnea (>50%):
↓ de la compliance de la pared
torácica
↓volumen pulmonar ipsilateral
Desviación contralateral del
mediastino.
Dolor torácico (especialmente
en mesoteliomas): sordo y
apagado más que pleurítico.
Por lo avanzado de la enfermedad
primaria se presentan síntomas
generales ominosos:
Baja de peso o caquexia
Astenia
Anorexia
1. Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99

Estudio por imágenes
Radiografía de
tórax
Estudio
diagnóstico básico,
permite confirmar
los hallazgos de la
clínica.
DPM (disnea o
dificultad
respiratoria) =
velamiento de
cuantía variable
del hemitórax
involucrado, en un
rango de 500 a
2000 ml
10% derrame
pleural masivo,
aquel que ocupa
todo el hemitórax
afectado
Derrame pleural asociado a Ca pulmonar  mismo
lado de la lesión.
Otros primarios no parece existir esta tendencia y
la ocupación pleural es frecuentemente bilateral 
+ silueta cardíaca normal = patología neoplásica
maligna.
Gran ocupación pleural sin desviación contralateral
del mediastino  carcinoma del bronquio fuente
ipsilateral con atelectasia, fijación del mediastino
por compromiso de los linfonodos, mesotelioma
maligno o infiltración tumoral extensa del pulmón

TAC de tórax: Diagnosticar derrames
pleurales previamente no reconocidos.
Información respecto del compromiso
nodal mediastínico, enfermedad de
parénquima pulmonar, metástasis
pleurales, pulmonares y a distancia.
Placas pleurales = asbesto (antecedente
clave en la sospecha de mesotelioma
maligno)
Ultrasonografía de tórax.
Evaluación de lesiones pleurales y
corrobora la existencia de un derrame
pleural.
Guía la toracocentesis diagnóstica
cuando el derrame es pequeño o está
loculado, evitando de esta forma
eventuales complicaciones.
Resonancia nuclear magnética
De utilidad limitada en los DPM, no
tiene ventajas sustanciales sobre la TAC
siendo de mucho mayor costo.
Podría ayudar en la evaluación del
compromiso tumoral de la pared
torácica
Tomografía de emisión de positrones
No existe mucha información, se ha
reportado buen rendimiento en la
evaluación de la extensión de la
enfermedad en el mesotelioma maligno

Toracocentesis diagnóstica
 Posibilidad de DPM: realizarse en cualquier individuo con derrame uni o
bilateral y silueta cardiaca normal en Rx de Torax
 Contraindicaciones: derrame pleural muy pequeño (menos de 1 cm),
coagulopatía, tratamiento anticoagulante y ventilación mecánica.
Creatininemia alta (mayor de 6.0 mg/dl): riesgo de sangrado.
 Complicaciones: neumotórax, hemorragia, infección pleural y lesión de bazo e
hígado, todas ellas poco frecuentes.
 Líquido pleural confirma el diagnóstico de derrame pleural neoplásico a
través del análisis citológico, siendo uno de los métodos definitivos para
realizar el diagnóstico.
Seroso, sanguinolento, o francamente hemorrágico.
Número de células nucleadas: 1,500 a 4,000 células por mL
(linfocitos, macrófagos y células mesoteliales)
Linfocitos, 50 a 70 %
El hallazgo de células malignas en el líquido pleural es raro,
pero en otros constituyen virtualmente la totalidad de la
población celular.
Leucocitos polimorfonucleares 25%, cuando existe
inflamación pleural éstos aumentan en porcentaje.
2006

 La mayoría de los DPM
corresponden a exudados
 Unilateral, se desarrolla cuando la
superficie pleural y/o
permeabilidad capilar local están
alteradas
 Existe también un pequeño grupo
de transudados.
 Bilateral, ocurre cuando el balance
de las fuerzas hidrostáticas son
alteradas a favor de la
acumulación del líquido pleural
 Permeabilidad de los capilares a
las proteínas es normal

Biopsia pleural cerrada.
 Se refiere a aquella realizada en forma percutánea. Procedimiento de
sensibilidad menor que la citología en DPN, con un rendimiento comunicado
de entre 40 y 75% en el diagnóstico, según las distintas series.
 Esto mejora cuando el compromiso pleural es visible a la TAC, ya que la
biopsia puede ser guiada por imagen tomográfica.

Toracoscopía médica.
 Procedimiento menos invasivo y más barato que la toracoscopía quirúrgica o
VATS (video assisted thoracic surgery). Permite la visualización directa de
toda la cavidad pleural y toma de muestras para biopsia. La técnica es similar
a la instalación de un tubo de tórax, se realiza en un pabellón de endoscopia
bajo anestesia local y/o sedación. Puede adicionarse un monitor para
demostraciones y docencia, permitiendo además una adecuada
documentación. En los centros en que se realiza debe existir libre acceso a
cirugía de tórax. La sensibilidad de la toracoscopía médica es de 95%

Broncoscopía.
 El rendimiento en cuanto a diagnóstico de la broncoscopía es bajo, por lo que
no es de uso rutinario. Sin embargo es útil cuando se sospechan lesiones
endobronquiales porque aparece hemoptisis, atelectasias o grandes derrames
sin desviación contralateral del mediastino. También debería ser usado para
excluir obstrucción bronquial en pacientes que serán sometidos a pleurodesis
y así favorecer la expansión pulmonar y el éxito del procedimiento.

Tratamiento
 El diagnóstico de DPM implica una enfermedad maligna avanzada
 Todas las terapias consideradas serán paliativas
 Evaluación de la sintomatología, del estado general y funcional del paciente y
las expectativas de sobrevida
 La principal indicación de tratamiento: disnea y el grado de ésta depende del
volumen del derrame y de la condición previa de pulmón y pleura.

Toracocentesis terapeútica
Todo paciente con
disnea, portador de
DPM
Alivio sintomático
Evaluar el impacto
del procedimiento
sobre la función
respiratoria
Pacientes con gran
compromiso de
función resp. 
toracocentesis
evacuadora
Enfermedad
avanzada, pobre
performance status y
bajo pH pleural
Grandes derrames:
evacuación
cuidadosa y en
etapas
Volumen que puede
ser extraído es
desconocido
Monitoreo de la
presión intrapleural
Extraer 1 a 1.5 lts,
interrumpir si
aparece disnea,
dolor torácico o tos

Pleurodesis
 Es la fusión pleural que se produce como consecuencia de procesos inflamatorios.
 Se realiza una abrasión de la superficie pleural o en el depósito de un compuesto
irritante estéril en la cavidad pleural, para producir la adherencia y fusión de las
pleuras visceral y parietal, y conseguir cerrar la cavidad formada entre ambas.
Hay principios básicos que
debiera cumplir un agente
esclerosante para lograr la
pleurodesis:
1. Altamente efectivo
2. Libre de efectos adversos
3. De bajo costo
4. De fácil disponibilidad
Talco
Tetraciclina
Bleomicina

Catéter pleural
 Inserción de un catéter pequeño en la cavidad pleural que permite el drenaje
intermitente de fluido.
 Puede ser considerado como tratamiento de primera línea junto con
pleurodesis.
 Se puede utilizar como tratamiento de segunda línea cuando la pleurodesis ha
fallado o está contraindicada (en el caso de atrapamiento pulmonar)
 Estudios recientes encontraron que ambos tratamientos son igualmente
eficaces en el alivio de paciente reportado disnea y por lo tanto, es una
alternativa viable a la pleurodesis, particularmente si el paciente prefiere un
procedimiento mínimamente invasivo.

Pronóstico
 La presencia de DPM suele indicar cáncer en etapa avanzada
 Pronóstico es pobre
 La mediana de supervivencia después del diagnóstico de DPM:
o Rangos de 3 a 12 meses (dependiendo del lugar de origen, el tipo histológico y
estadio)
o Cuando el pH y la glucosa están bajos, (7.30 y 60 mg/dL, respectivamente), el
tiempo de sobrevida es menor (promedio dos meses) que aquellos que tienen
estos parámetros normales, (promedio 10 meses).
El menor tiempo de supervivencia se observa en los derrames malignos secundarios a
Ca de pulmón y el más largo en el Ca de ovario.
2006

Bibliografía
 Derrame pleural neoplásico Alfonso Oropesa C, Sebastián Soto G., Instituto de
Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de
Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99
 Management of Malignant Pleural Effusion, effective date: october, 2014,
clinical practice guideline lu-010 version 1
 Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar
Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No.
3, julio-septiembre 2006

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