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Derrame pleural ok (2)

El documento describe los tipos, formación, fisiopatología y enfoque diagnóstico de los derrames pleurales. Explica que los derrames se forman debido a desequilibrios en las fuerzas de Starling o alteraciones estructurales en los revestimientos pleurales. El enfoque diagnóstico incluye la evaluación clínica, radiológica y la toracocentesis para analizar el líquido pleural y determinar la causa.

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DERRAME PLEURAL TIPOS DE DERRAME PLEURAL I. TRASUDADO DINAMICA DE LIQUIDO II. EXUDADO PLEURAL D.P. NO MALIGNO I. FORMACION I. EMPIEMA II. FISIOPATOLOGIA PARANEUMONICO III. ANATOMIA II. QUILOTORAX ENFOQUE DIAGNOSTICO III. HEMOTORAX I. EVALIACION CLINICA IV. TUBERCULOSO II. EVALUACION V. POR REAACION A RADIOLOGICA FARMACOS III. TORACOCENTESIS VI. COLAGENOPATIAS IV. BIOPSIA PLEURAL D. P. MALIGNO ANALISIS DE LIQUIDO I. CARACT. DE LIQUIDO PLEURAL PLEURAL I. CARACTERISTICAS II. DIAGNOSTICO MACROSCOPICAS III. PRONOSTICO II. CARACTERISTICAS IV. TRATAMIENTO MICROSCOPICAS Manual Fishman de NeumologiaTRATAMINETO , 6~ III. ANALISIS QUIMICO Edicion
DINAMICA DE LIQUIDO PLEURAL I. FORMACION II. FISIOPATOLOGIA III.ANATOMIA Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Derrame pleural • Mecanismos de formación: 1. Aumento de p. hidrostática 2. Descenso de p. Oncótica 3. Aumento de p. negativa del espacio pleural 4. Aumento de permeabilidad en la micro circulación 5. Deterioro del drenaje linfático principal 6. Movimiento de fluidos desde peritoneo Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Dinamica del Liquido Pleural y Derrames. • La pleural visceral envuelve toda la superficie de los pulmones y la pleura parietal cubre la superficie interna de la pared del torax, el mediastino y el diafragma. • Las fibras nerviosas del dolor presentes en la capa de tejido conectivo de la pleura parietal pero no de la visceral • La pleura parietal esta irrigada por ramas de las arterias sistemicas; mientras que la irrigacion sanguinea de la pleura visceral se origina en la circulacion bronquial. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
FORMACION DEL LIQUIDO PLEURAL • La composition de la delgada capa de liquido existente entre la pleura parietal y visceral es la de un ultrafiltrado de plasma . • Los dos revestimientos actuan como menbranas semipermeables, de forma que las concentraciones de moleculas pequenas como la glucosa, son similares en el liquido pleural y en el plasma,. • En tanto que las concentraciones de macromoleculas son considerablemente mas bajas que la del plasma. • Aunque le volumen de liquido normalmente presente en el liquido pleural osila entre 5-15 ml, la velocidad de produccion de este es rapida y puede ser >1 L por dia. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
FORMACION DEL LIQUIDO PLEURAL • En los capilares viscerales, el liquido de las presiones hidrostatica promueve la reabsorcion del liquido por la superficie de la pleura visceral. • El equilibrio de fuerzas STARLING a traves de las membranas pleurales y la reabsorcion de liquido con solutos por parte del mesotelio mantienen el volumen de liquido pleural • Los DP se desarrollan como resultado de desequilibrios en las Fuerzas de SATRLING, de anomalias estructurales en los revestimientos vascular y mesotelial, de trastornos del drenaje linfatico o de sitios de entrada anormales, por ejemplo . Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Composicion del Liquido Pleural. Composicion Parametros Volumen 0.1-0.2 mlkg Celulas por mm3 1000-5000 Celulas mesoteliales 3-70 % Monocitos 30-75% Linfocitos 2-30% Granulocitos 10% Proteinas 1-2gdl Albumina 50-70% Glucosa < menor nivel que el plasmatico LDH <50% del nivel plasmatico Ph >_ Que el plasma Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
ENFOQUE DIAGNOSTICO I. EVALUACION CLINICA II. EVALUACION RADIOLOGICA III.TORACOCENTESIS IV.BIOPSIA PLEURAL Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Manual Fishman de Neumologia , 6~ EXUDADO Edicion
EXUDADO Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Enfoque Diagnostico • Evaluacion Clinica._ • El dolor, la retriccion homolateral del movimiento de la pared del torax, la falta de aire, la fiebre y una radiografia de torax anormal constituyendo un sello de la enfermedad pleural. • Un derrame pleural menor de 300ml de liquido es dificil de detectar en el examen fisico. • La percusion sobre el liquido es mate; los fremitos tactiles y vocales estan ausentes y los sonidos de la respiracion estan disminuidos o6~ Manual Fishman de Neumologia , son inaudibles. Edicion
Evaluacion Clinica. • Un frote pleural puede ser audible antes que la pleuritis halla producido un derrame apreciable • Un derrame masivo puede empujar la traquea hacia el lado contrario de la enfermedad. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Evaluacion Radiografica • Una tan cantidad tan pequena como 200ml de liquido puede deterctarse como un borramiento del angulo costofrenico en la radiografia de torax lateral. • Son necesarios derrames mas grandes (500ml) para poder producir borramiento del angulo costofrenico en la radiografia de torax postero anterior. • La Tomografia Computarizada puede evidenciar un derrame que es indetectable por la radiografia convencional. • Es sumamente sensible para identificar engrosamiento pleural y calcificaciones debidas a la exposicion a Amianto y es util para distinguir un absceso pulmonar periferico y epiema localizado. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Evaluacion Radiografica • El derrame subpulmonar (acumulo de liquido entre el diafragma y la superficie inferior del pulmon ) se sospecha cuando uno ambos hemidiafragmas aparecen elevados sin ninguna razon evidente. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Evaluacion Radiografica • Pistas que indican la presencia de un derrame sub-pulmonar: 1. Borramiento del angulo costofrenico posterior en la radiografia lateral 2. Desplasamiento lateral de la cupula del diafragma de la radiografia PA 3. Aumento de la distancia entre el extremo superior de la camara gastrica y el extremo superior del hemidiafragma izquierdo mayor de 2cm. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Pistas que indican la presencia de un derrame sub-pulmonar: Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
ECOGRAFIA • La ECOGRAFIA es util para determinar la presencia y la localizacion de liquido en espacio pleural y para guiar la aspiracion de un derrame loculado. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Toracocentesis • De 50 a 100 ml de liquido proporcionan material suficiente para los estudios diagnosticos. • El limite superior de un derrame moderado se identifica por la presencia de un sonido mate a la percusion; la torsacocentesis debe realizarce en espacio intercostal por debajo de este nivel. • El sitio de insercion de la aguja debe estar libre de enfermedad local para evitar la contaminacion del espacio pleural. • Los derrames menores de 10mm de espesor o loculados en las radiografias en decubito deben localizarce por fluoroscopia o ecografia antes de intentar la toracocentesis . Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Toracocentesis • La aguja se introduce inmediatamente por encima a del borde superior de una costilla y se avanza por aspiración suave , continua hasta que se obtiene liquido . • Si se aspira aire, significa que se a punzado el pulmón y la aguja debe retirarse para minimizar el riesgo de neumotórax. • Las complicaciones de la toracocentesis incluyen: • Neumotórax, hemotorax, edema pulmonar por re expansión y rara vez embolia. • Si un hemotorax es grande o produce de falta de aire, están indicadas la aspiración o la colocación de una sonda torácica. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Complicaciones de la Toracocentesis Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Toracocentesis • El hemotorax habitualmente es consecuencia del traumatismo de los vasos intercostales. • El Edema pulmonar unilateral en ocasiones se produce luego de la re expansión rápida del pulmón • Para evitar esta complicación el derrame debe drenarse lentamente y como regla, no debe extraerse mas de un litro de una sola vez. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL I. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS II. CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS III.ANALISIS QUIMICO Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Análisis de Liquido Pleural • El liquido pleural normal se parece al agua en su aspecto y es inodoro. • El examen macroscópico y microscópico del liquido y las determinaciones de la concentración de proteínas y de DHL , habitualmente son suficientes para determinar si el derrames es un trasudado ; en ese caso, es improbable que los estudios adicionales aporten información útil. • Si el derrame es un exudado deben efectuarse ensayos químicos y bacteriológicos adicionales, estudios citológicos . Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Características macroscópicas. • Los trasudados por lo general son limpios, con un tinte ligeramente amarillo. • Los exudados poseen un color mas oscuro y un aspecto mas turbio. • El liquido del empiema es opaco y viscoso. • Los derrames ricos en colesterol tienen un brillo característico, como el del satín. • Los derrames quilosos son lechosos. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Aspectos Microscópicos • El recuento leucocitario de la mayoría de los trasudados es menor de 1000/ mm3. • los derrames con recuentos leucocitarios elevados y un predominio de linfocitos maduros sugieren los neoplasia , linfoma o tuberculosis. • Los leucocitos polimorfo nucleares predominan en los derrames que acompañan la neumonía y pancreatitis. • La eosinofilia de liquido pleural (> 10% de eosinofilos ) es causada a menudo por la presencia de aire o sangre en el espacio pleural. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Pruebas Útiles para la Evaluación de un Derrame Pleural. Prueba Valor Anormal Cuadro frecuente asociado Eritrocitos mm3 >100 000 Tumor maligno, traumatismo, embolia pulmonar Leucocitos mm3 >10 000 Infección piógena Neutrofilos >50 % Pleuritis aguda Linfocitos >90 % TB, tumor maligno Eosinofilos >10 % Derrame por asbesto, neumotórax Células mesoteliales Ausentes TB Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Pruebas Útiles para la Evaluación de un Derrame Pleural. Proteina Lp/S >0.50 Exudado LDH Lp/ sa >0.60 Exudado LDH Ul >200 Exudado Glucosa, mg/dl <60 Empiema, TB, Tumor maligno, artritis. Derrame paraneumonico complicado, rotura PH < 7.20 esofágica, TB, tumor maligno, artritis . Amilasa LP/S >1 Pancreatitis Bacteriología Positiva Causa de infección Citologia Positiva Tumor maligno. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Análisis Químicos. • Mediciones de Proteínas y LDH . • El liquido pleural se clasifica como exudado si tiene cualquiera de las siguientes características: 1. Una relación de concentración de proteína total en liquido pleural / suero >0.5 2. Un valor absoluto de LDH >200 UI 3. Una relación de concentraciones de LDH en el liquido pleural / suero >0.6 Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Análisis Químicos PH .- Glucosa • Normalmente, la • El PH del liquido concentración de glucosa en el liquido pleural es pleural suele ser <7.2 igual a la del suero; sin en el empiema, la embargo las infecciones rotura esofágica, el bacterianas de la pleura, las enfermedades hemotorax, las reumatoides, en la enfermedades pleuritis tuberculosa y en pleurales reumatoides los derrames malignos, concentración de glucosa y en la acidosis suele ser menor a la del sistémica. suero. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Otras pruebas Químicas Complemento y anticuerpos: Amilasa: • la concentración de • La relación de los amilasa en el liquido niveles del pleural es alta en los complemento en el derrames secundarios liquido pleural con los a pancreatitis y rotura niveles del del esófago complemento en suero es menor a 0.4 en los derrames debidos a enfermedades reumatoides y LES. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Otras pruebas Químicas. • Un nivel alto de acido • Lípidos: hialorunico en un En el quilotorax y en el exudado pleural es seudoquilotorax, el sugestivo de aspecto lechoso se debe mesotelioma a las grandes cantidades de lípidos, quilomicrones en el • Los niveles altos ADA y quilotorax. de lisozimas pueden ser • Los niveles de útiles para diferenciar triglicéridos son altos en los derrames pleurales el quilotorax tuberculosos de los (>100mg/dl) pero bajos malignos. en el seudoquilotorax (<50mg/dl). Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Derrame Pleural de Colesterol. • En la tuberculosis o en la artritis reumatoide la concentración de colesterol es alta, a veces >1000 mg/dl. • Pruebas Bacteriológicas.- • En la pleuritis infecciosa, la tinción de Gram y el cultivo de liquido pleural son de importancia fundamental. La recuperación de un microorganismo en cultivo (aerobio o no) confirman la causa de infección. Los extendidos y los cultivos para bacilos acido-alcohol-resistentes son de rutina al evaluar derrámenos de origen desconocido. • Pruebas citológicas.- • Las células malignas en el liquido pleural indican invasión tumoral de la pleura. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Biopsia de la Pleura • La biopsia cerrada de la pleura parietal puede realizarse junto con la toracocentesis para ayudar en el diagnostico de un tumor maligno o de pleuritis granulomatosa. • Es diagnostica entre un 70-80% de los pacientes con pleuritis tuberculosa. • La biopsia pleural es complementaria al examen citológico del liquido pleural cuando ambas pruebas se realizan juntas , los resultados serán positivos en 2/3 de los pacientes que finalmente Manual Fishman de Neumologia , 6~ demuestren que sufren una enfermedad pleural. Edicion
TIPOS DE DERRAME PLEURAL I. TRASUDADO II. EXUDADO Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
DERRAME PLEURAL CRITERIOS DE LIGHT A) PROT. EN L. P./S. > 0.5 B) LDH EN L. P./S. > 0.6 C) LDH EN L. P. > 1/3 DEL LIMITE SUP. EN SUERO Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
DERRAME PLEURAL OTROS CRITERIOS DE EXUDADO A) ALBUMINA EN SUERO-ALB. EN L.P. < 1.1 GR/D B) BILIRRUBINA EN L.P./SUERO > 0.6. C) COLESTEROL EN L.P. > 50 GR/DL Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Tipos de Derrame Pleural. • Ocurren en un 25-50% de los pacientes con ICC, neumonía, tumores malignos y embolia pulmonar los cuales representan el 90% de todos los derrames pleurales . • El paso inicial para establecer la causa de un derrame es si el liquido es trasudado o un exudado Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Trasudados • Los trasudados son derrames que contienen bajas concentraciones de proteína u otras macromoléculas. • La hipoalbuminemia también lleva al desarrollo de derrames trasudativos en los pacientes con síndrome nefrotico y contribuye a los derrames pleurales que se desarrollan en pacientes con cirrosis hepática. Causas de Derrames Trasudativos. ICC (Responsable de >90% de los casos.) Síndrome Nefrotico Cirrosis Síndrome de Meigs Hidronefrosis Manual Fishman de Neumologia , 6~ Diálisis Peritoneal. Edicion
Exudados.- • Su concentración de proteínas mas alto que los exudados • La neumonía, las neoplasias pulmonares y la embolia pulmonar representan mas del 80% de todos los exudados. • Derrames Pleurales No Malignos.- • Derrames y/o Empiemas Paraneumónicos. • Su causa mas frecuente de un derrame pleural es exudativo es la neumonía. • El 40% de los pacientes con neumonía bacteriana tendrá un derrame pleural. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Exudados.- • La mayoría de los derrames Paraneumónicos es pequeña: si e l tratamiento antibiótico apropiado se inicia en esta etapa, el derrame habitualmente no progresa y el drenaje pleural con frecuencia es innecesario. CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.- MUY FRECUENTES.- Paraneumonico Procesos Malignos Embolia Pulmonar. FRECUENTES. Enfermedad Abdominal Tuberculoso Traumático Enfermedad de Colágeno (LES, AR, particularmente) Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.- Infrecuentes Inducida por Fármacos Asbesto Síndrome de Dressler Quilotorax Uremia Radioterapia Sarcoidosis Síndrome de las unas amarillas Síndrome de hiperestimulacion ovárica. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
• El derrame puede extenderse rápidamente, con un aumento de leucocitos PMN y un descenso del pH y glucosa del liquido pleural. • Un derrame paraneumónico que aumenta de tamaño durante el tratamiento antibiótico, en particular si causa dificultad respiratoria, requiere drenaje. • si el paciente no mejora clínica y radiográficamente dentro de las 48 h debe realizarse un estudio por ecografía, TAC del espacio pleural para detectar el liquido loculado no drenado. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
• Los síntomas del Empiema son inespecíficos; la mayoría de pacientes refiere disnea, tos y dolor de tórax. • A demás del liquido en el espacio pleural , muchos de los pacientes con empiema muestran un infiltrado parenquimatoso reconocible en la radiografía de tórax. • La mortalidad del empiema varia del 11- 50%. • Un buen resultado requiere un reconocimiento inmediato, el tratamiento antibiótico apropiado y un drenaje adecuado. • Aproximadamente el 75% de los pacientes con Empiema tiene múltiples microorganismos infecciosos Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
• La elección inicial del antibiótico depende de los resultados de la tinción de GRAM de liquido pleural y del esputo. • Los antibióticos deben modificarse cuando se obtienen resultados de los cultivos y de las pruebas de sensibilidad bacterianas. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Como Regla los Antibióticos se siguen Administrando hasta que: 1. El paciente esta afebril y su recuento leucocitario es normal 2. El drenaje por la sonda de toracostomia elimina <50 ml /día 3. Las radiografías muestran un aclaramiento considerable. 4. Típicamente la administración de antibióticos es necesaria durante tres a seis semanas. Los criterios para el drenaje de un derrame paraneumónico complicado fueron mas difíciles de establecer. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
D.P. NO MALIGNO I. EMPIEMA PARANEUMONICO II. QUILOTORAX III. HEMOTORAX IV. TUBERCULOSO V. POR REAACION A FARMACOS VI. COLAGENOPATIAS Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Criterios para el Drenaje de un Derrame Paraneumónico.- • El pH del liquido pleural <7.2 • Glucosa <40mg/dl • LDH >1000 UI/L • Indican un paciente con riesgo aumentado de necesitar drenaje pleural; sin embargo algunos pacientes cumplen estos criterios pueden curarse solamente con antibióticos. • Si el paciente no muestra mejoría radiológica y clínica en las 48 horas posteriores a la colocación de sonda torácica , el drenaje es inadecuado o con una frecuencia mucho menor la terapia antibiótica es inadecuada. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Derrame Paraneumónico.- • Los pacientes con un drenaje inadecuado, las opciones son : 1. Insercion percutanea de sonda toraxica adicional 2. Inyeccion intrapleural de un agente fibrinolitico 3. Toracotomia con lisis digital de las adherencias. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Derrame Paraneumónico.- • Criterios para la extraccion de fistula son : 1. Control de la fiebre y la leucocitosis, habitualmente despues de 7-10 dias de tto. 2. Menos de 50 cc de liquido de drenaje por dias 3. Expacion del pulmón lo mas amplio posible 4. Cierre de la fistula broncopleural si estaba presente Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSOS • Unilateral y de tamaño moderado • Tos improductiva ,dolor torácico pleurítico y fiebre • Derrame tuberculoso por lo general es seroso o serosanguinolento pero casi nunca francamente hemorrágico • 10% de los pacientes se demuestra micobacterias en el extendido • 25% muestra micobacterias en los cultivos • Típicamente mas del 50% de los leucocitos son linfocitos maduros • Un nivel de desaminasa de adenosina en el derrame pleural mayor de 70 UI/L de Neumologia , 6~ Manual Fishman demuestra una sensibilidad Edicion
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO • Glucosa en el liquido pleural suele ser mayor de 60 mg/dl • La biopsia de la pleura con aguja muestra un granuloma aproximadamente en el 80% de los pacientes • Esta indicado el cultivo de biopsia pleural ya que se puede aislar en mas del 85% de la muestra • La limpieza radiográfica ocurre de la sexta a la doce semana Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
DERRAME PLEURAL MICOTICO • Se presenta solo en 1% de los DP • Causa mas frecuente aspergillus • En el liquido pleural los grupos de hifas aparecen como partículas de color pardo • Tratamiento optimo evacuación quirúrgica de la cavidad pleural mas anfotericina B sistémica Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
COLAGENOPATIAS • Artritis reumatoide: Se caracteriza por engrosamiento pleural mas derrame ocurre en el 8% de los hombres • La incidencia de derrame pleural aumenta con títulos altos de factor reumatoideo y nódulos subcutáneos , habitualmente es exudado las células predominantes son leucocitos PMN, concentración de glucosa menos de 30 mg/ml en el 80% de los pacientes, PH menos de 7.2, concentración de LDH mayor de 700. • Tratamiento: antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos. La respuesta a los esteroides es buena en el 75% de los pacientes tratados. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Lupus Eritematoso Sistémico. • El D. P. se da en 40% de los pacientes . • Son de pequeño volumen y bilaterales en 50% • PH : > 7.2 , glucosa > 60 mg/dl , LDH <500 UI • ANA ≥ 1: 160 es sugestiva de pleuritis lupica • Dolor torácico en el 45 % de los casos • Incidencia: 16 al 37 % • Más frecuente en sexo femenino • Resuelven rápidamente con corticoides Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
D.P. POR REACCION A FARMACOS. • Nitrofurantoina y procarbacina Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
QUILOTORAX 50% se relacionan con un tumor que invade el conducto torácico . El linfoma es responsable en el 75% Traumatismo 2~ causa principal. Puede ser secundario a la colocación de catéter de vena central vía subclavia como complicación de esta. Características de L.P : lechoso blanco, inodoro. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
QUILOTORAX • Triglicéridos > de 110mg/dl indican quilotorax y niveles bajos de 50 mg/dl excluyen el quilotorax • 50% puede presentarse como liquido sanguinolento turbio. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
HEMOTORAX • Traumatismo penetrante y no penetrante son la causa mas frecuente, también la colocación de catéter de vena central • Debe considerarse cuando el hematocrito del liquido pleural es superior al de la mitad de la sangre periférica. • Tratamiento colocación de tubo de tórax. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
HEMOTORAX • El tubo de tórax es indicativo cuando: 1. Evacuar la sangre del espacio pleural y así disminuir la incidencia del empiema y/ o fibrotorax. 2. Detener el sangrado del parénquima pulmonar. 3. Proporcionar una medida cuantitativa del sangrado en curso. 4. Se controla la hemorragia en el 85%. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
DERRAMES PLEURALES MALIGNOS. • La obstrucción linfática es la causa mas frecuente de derrame paramaligno. • El carcinoma de pulmón es el cáncer maligno que con mayor frecuencia invade pleura y produce derrames malignos seguido por el carcinoma de mama. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
LIQUIDO PLEURAL Características: • Recuento de eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul. • 50-70% de las células predominan los linfocitos. • Generalmente son exudados. • PH < 7.30 Diagnostico: demostración de células malignas en liquido o tejido pleural. La citología es mas sensible que la biopsia pleural subcutánea. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
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Derrame pleural ok (2)

  • 1.
  • 2.
    DERRAME PLEURAL TIPOS DE DERRAME PLEURAL I. TRASUDADO DINAMICA DE LIQUIDO II. EXUDADO PLEURAL D.P. NO MALIGNO I. FORMACION I. EMPIEMA II. FISIOPATOLOGIA PARANEUMONICO III. ANATOMIA II. QUILOTORAX ENFOQUE DIAGNOSTICO III. HEMOTORAX I. EVALIACION CLINICA IV. TUBERCULOSO II. EVALUACION V. POR REAACION A RADIOLOGICA FARMACOS III. TORACOCENTESIS VI. COLAGENOPATIAS IV. BIOPSIA PLEURAL D. P. MALIGNO ANALISIS DE LIQUIDO I. CARACT. DE LIQUIDO PLEURAL PLEURAL I. CARACTERISTICAS II. DIAGNOSTICO MACROSCOPICAS III. PRONOSTICO II. CARACTERISTICAS IV. TRATAMIENTO MICROSCOPICAS Manual Fishman de NeumologiaTRATAMINETO , 6~ III. ANALISIS QUIMICO Edicion
  • 3.
    DINAMICA DE LIQUIDO PLEURAL I. FORMACION II. FISIOPATOLOGIA III.ANATOMIA Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 4.
    Manual Fishman deNeumologia , 6~ Edicion
  • 5.
    Derrame pleural • Mecanismos de formación: 1. Aumento de p. hidrostática 2. Descenso de p. Oncótica 3. Aumento de p. negativa del espacio pleural 4. Aumento de permeabilidad en la micro circulación 5. Deterioro del drenaje linfático principal 6. Movimiento de fluidos desde peritoneo Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 6.
    Dinamica del LiquidoPleural y Derrames. • La pleural visceral envuelve toda la superficie de los pulmones y la pleura parietal cubre la superficie interna de la pared del torax, el mediastino y el diafragma. • Las fibras nerviosas del dolor presentes en la capa de tejido conectivo de la pleura parietal pero no de la visceral • La pleura parietal esta irrigada por ramas de las arterias sistemicas; mientras que la irrigacion sanguinea de la pleura visceral se origina en la circulacion bronquial. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 7.
    FORMACION DEL LIQUIDO PLEURAL • La composition de la delgada capa de liquido existente entre la pleura parietal y visceral es la de un ultrafiltrado de plasma . • Los dos revestimientos actuan como menbranas semipermeables, de forma que las concentraciones de moleculas pequenas como la glucosa, son similares en el liquido pleural y en el plasma,. • En tanto que las concentraciones de macromoleculas son considerablemente mas bajas que la del plasma. • Aunque le volumen de liquido normalmente presente en el liquido pleural osila entre 5-15 ml, la velocidad de produccion de este es rapida y puede ser >1 L por dia. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 8.
    FORMACION DEL LIQUIDO PLEURAL • En los capilares viscerales, el liquido de las presiones hidrostatica promueve la reabsorcion del liquido por la superficie de la pleura visceral. • El equilibrio de fuerzas STARLING a traves de las membranas pleurales y la reabsorcion de liquido con solutos por parte del mesotelio mantienen el volumen de liquido pleural • Los DP se desarrollan como resultado de desequilibrios en las Fuerzas de SATRLING, de anomalias estructurales en los revestimientos vascular y mesotelial, de trastornos del drenaje linfatico o de sitios de entrada anormales, por ejemplo . Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 9.
    Composicion del LiquidoPleural. Composicion Parametros Volumen 0.1-0.2 mlkg Celulas por mm3 1000-5000 Celulas mesoteliales 3-70 % Monocitos 30-75% Linfocitos 2-30% Granulocitos 10% Proteinas 1-2gdl Albumina 50-70% Glucosa < menor nivel que el plasmatico LDH <50% del nivel plasmatico Ph >_ Que el plasma Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 10.
    ENFOQUE DIAGNOSTICO I. EVALUACIONCLINICA II. EVALUACION RADIOLOGICA III.TORACOCENTESIS IV.BIOPSIA PLEURAL Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 11.
    Manual Fishman deNeumologia , 6~ EXUDADO Edicion
  • 12.
    EXUDADO Manual Fishman deNeumologia , 6~ Edicion
  • 13.
    Enfoque Diagnostico • EvaluacionClinica._ • El dolor, la retriccion homolateral del movimiento de la pared del torax, la falta de aire, la fiebre y una radiografia de torax anormal constituyendo un sello de la enfermedad pleural. • Un derrame pleural menor de 300ml de liquido es dificil de detectar en el examen fisico. • La percusion sobre el liquido es mate; los fremitos tactiles y vocales estan ausentes y los sonidos de la respiracion estan disminuidos o6~ Manual Fishman de Neumologia , son inaudibles. Edicion
  • 14.
    Evaluacion Clinica. • Unfrote pleural puede ser audible antes que la pleuritis halla producido un derrame apreciable • Un derrame masivo puede empujar la traquea hacia el lado contrario de la enfermedad. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 15.
    Evaluacion Radiografica • Una tan cantidad tan pequena como 200ml de liquido puede deterctarse como un borramiento del angulo costofrenico en la radiografia de torax lateral. • Son necesarios derrames mas grandes (500ml) para poder producir borramiento del angulo costofrenico en la radiografia de torax postero anterior. • La Tomografia Computarizada puede evidenciar un derrame que es indetectable por la radiografia convencional. • Es sumamente sensible para identificar engrosamiento pleural y calcificaciones debidas a la exposicion a Amianto y es util para distinguir un absceso pulmonar periferico y epiema localizado. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 16.
    Manual Fishman deNeumologia , 6~ Edicion
  • 17.
    Evaluacion Radiografica • Elderrame subpulmonar (acumulo de liquido entre el diafragma y la superficie inferior del pulmon ) se sospecha cuando uno ambos hemidiafragmas aparecen elevados sin ninguna razon evidente. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 18.
    Evaluacion Radiografica • Pistasque indican la presencia de un derrame sub-pulmonar: 1. Borramiento del angulo costofrenico posterior en la radiografia lateral 2. Desplasamiento lateral de la cupula del diafragma de la radiografia PA 3. Aumento de la distancia entre el extremo superior de la camara gastrica y el extremo superior del hemidiafragma izquierdo mayor de 2cm. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 19.
    Pistas que indicanla presencia de un derrame sub-pulmonar: Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 20.
    ECOGRAFIA • La ECOGRAFIAes util para determinar la presencia y la localizacion de liquido en espacio pleural y para guiar la aspiracion de un derrame loculado. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 21.
    Toracocentesis • De 50 a 100 ml de liquido proporcionan material suficiente para los estudios diagnosticos. • El limite superior de un derrame moderado se identifica por la presencia de un sonido mate a la percusion; la torsacocentesis debe realizarce en espacio intercostal por debajo de este nivel. • El sitio de insercion de la aguja debe estar libre de enfermedad local para evitar la contaminacion del espacio pleural. • Los derrames menores de 10mm de espesor o loculados en las radiografias en decubito deben localizarce por fluoroscopia o ecografia antes de intentar la toracocentesis . Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 22.
    Toracocentesis • La aguja se introduce inmediatamente por encima a del borde superior de una costilla y se avanza por aspiración suave , continua hasta que se obtiene liquido . • Si se aspira aire, significa que se a punzado el pulmón y la aguja debe retirarse para minimizar el riesgo de neumotórax. • Las complicaciones de la toracocentesis incluyen: • Neumotórax, hemotorax, edema pulmonar por re expansión y rara vez embolia. • Si un hemotorax es grande o produce de falta de aire, están indicadas la aspiración o la colocación de una sonda torácica. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 23.
    Complicaciones de laToracocentesis Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 24.
    Toracocentesis • El hemotoraxhabitualmente es consecuencia del traumatismo de los vasos intercostales. • El Edema pulmonar unilateral en ocasiones se produce luego de la re expansión rápida del pulmón • Para evitar esta complicación el derrame debe drenarse lentamente y como regla, no debe extraerse mas de un litro de una sola vez. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 25.
    ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL I. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS II. CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS III.ANALISIS QUIMICO Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 26.
    Análisis de LiquidoPleural • El liquido pleural normal se parece al agua en su aspecto y es inodoro. • El examen macroscópico y microscópico del liquido y las determinaciones de la concentración de proteínas y de DHL , habitualmente son suficientes para determinar si el derrames es un trasudado ; en ese caso, es improbable que los estudios adicionales aporten información útil. • Si el derrame es un exudado deben efectuarse ensayos químicos y bacteriológicos adicionales, estudios citológicos . Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 27.
    Características macroscópicas. • Lostrasudados por lo general son limpios, con un tinte ligeramente amarillo. • Los exudados poseen un color mas oscuro y un aspecto mas turbio. • El liquido del empiema es opaco y viscoso. • Los derrames ricos en colesterol tienen un brillo característico, como el del satín. • Los derrames quilosos son lechosos. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 28.
    Aspectos Microscópicos • Elrecuento leucocitario de la mayoría de los trasudados es menor de 1000/ mm3. • los derrames con recuentos leucocitarios elevados y un predominio de linfocitos maduros sugieren los neoplasia , linfoma o tuberculosis. • Los leucocitos polimorfo nucleares predominan en los derrames que acompañan la neumonía y pancreatitis. • La eosinofilia de liquido pleural (> 10% de eosinofilos ) es causada a menudo por la presencia de aire o sangre en el espacio pleural. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 29.
    Pruebas Útiles parala Evaluación de un Derrame Pleural. Prueba Valor Anormal Cuadro frecuente asociado Eritrocitos mm3 >100 000 Tumor maligno, traumatismo, embolia pulmonar Leucocitos mm3 >10 000 Infección piógena Neutrofilos >50 % Pleuritis aguda Linfocitos >90 % TB, tumor maligno Eosinofilos >10 % Derrame por asbesto, neumotórax Células mesoteliales Ausentes TB Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 30.
    Pruebas Útiles parala Evaluación de un Derrame Pleural. Proteina Lp/S >0.50 Exudado LDH Lp/ sa >0.60 Exudado LDH Ul >200 Exudado Glucosa, mg/dl <60 Empiema, TB, Tumor maligno, artritis. Derrame paraneumonico complicado, rotura PH < 7.20 esofágica, TB, tumor maligno, artritis . Amilasa LP/S >1 Pancreatitis Bacteriología Positiva Causa de infección Citologia Positiva Tumor maligno. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 31.
    Análisis Químicos. • Medicionesde Proteínas y LDH . • El liquido pleural se clasifica como exudado si tiene cualquiera de las siguientes características: 1. Una relación de concentración de proteína total en liquido pleural / suero >0.5 2. Un valor absoluto de LDH >200 UI 3. Una relación de concentraciones de LDH en el liquido pleural / suero >0.6 Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 32.
    Análisis Químicos PH .- Glucosa • Normalmente, la • El PH del liquido concentración de glucosa en el liquido pleural es pleural suele ser <7.2 igual a la del suero; sin en el empiema, la embargo las infecciones rotura esofágica, el bacterianas de la pleura, las enfermedades hemotorax, las reumatoides, en la enfermedades pleuritis tuberculosa y en pleurales reumatoides los derrames malignos, concentración de glucosa y en la acidosis suele ser menor a la del sistémica. suero. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 33.
    Otras pruebas Químicas Complemento y anticuerpos: Amilasa: • la concentración de • La relación de los amilasa en el liquido niveles del pleural es alta en los complemento en el derrames secundarios liquido pleural con los a pancreatitis y rotura niveles del del esófago complemento en suero es menor a 0.4 en los derrames debidos a enfermedades reumatoides y LES. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 34.
    Otras pruebas Químicas. •Un nivel alto de acido • Lípidos: hialorunico en un En el quilotorax y en el exudado pleural es seudoquilotorax, el sugestivo de aspecto lechoso se debe mesotelioma a las grandes cantidades de lípidos, quilomicrones en el • Los niveles altos ADA y quilotorax. de lisozimas pueden ser • Los niveles de útiles para diferenciar triglicéridos son altos en los derrames pleurales el quilotorax tuberculosos de los (>100mg/dl) pero bajos malignos. en el seudoquilotorax (<50mg/dl). Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 35.
    Derrame Pleural deColesterol. • En la tuberculosis o en la artritis reumatoide la concentración de colesterol es alta, a veces >1000 mg/dl. • Pruebas Bacteriológicas.- • En la pleuritis infecciosa, la tinción de Gram y el cultivo de liquido pleural son de importancia fundamental. La recuperación de un microorganismo en cultivo (aerobio o no) confirman la causa de infección. Los extendidos y los cultivos para bacilos acido-alcohol-resistentes son de rutina al evaluar derrámenos de origen desconocido. • Pruebas citológicas.- • Las células malignas en el liquido pleural indican invasión tumoral de la pleura. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 36.
    Biopsia de laPleura • La biopsia cerrada de la pleura parietal puede realizarse junto con la toracocentesis para ayudar en el diagnostico de un tumor maligno o de pleuritis granulomatosa. • Es diagnostica entre un 70-80% de los pacientes con pleuritis tuberculosa. • La biopsia pleural es complementaria al examen citológico del liquido pleural cuando ambas pruebas se realizan juntas , los resultados serán positivos en 2/3 de los pacientes que finalmente Manual Fishman de Neumologia , 6~ demuestren que sufren una enfermedad pleural. Edicion
  • 37.
    TIPOS DE DERRAME PLEURAL I. TRASUDADO II. EXUDADO Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 38.
    DERRAME PLEURAL CRITERIOS DELIGHT A) PROT. EN L. P./S. > 0.5 B) LDH EN L. P./S. > 0.6 C) LDH EN L. P. > 1/3 DEL LIMITE SUP. EN SUERO Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 39.
    DERRAME PLEURAL OTROS CRITERIOSDE EXUDADO A) ALBUMINA EN SUERO-ALB. EN L.P. < 1.1 GR/D B) BILIRRUBINA EN L.P./SUERO > 0.6. C) COLESTEROL EN L.P. > 50 GR/DL Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 40.
    Tipos de DerramePleural. • Ocurren en un 25-50% de los pacientes con ICC, neumonía, tumores malignos y embolia pulmonar los cuales representan el 90% de todos los derrames pleurales . • El paso inicial para establecer la causa de un derrame es si el liquido es trasudado o un exudado Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 41.
    Trasudados • Los trasudadosson derrames que contienen bajas concentraciones de proteína u otras macromoléculas. • La hipoalbuminemia también lleva al desarrollo de derrames trasudativos en los pacientes con síndrome nefrotico y contribuye a los derrames pleurales que se desarrollan en pacientes con cirrosis hepática. Causas de Derrames Trasudativos. ICC (Responsable de >90% de los casos.) Síndrome Nefrotico Cirrosis Síndrome de Meigs Hidronefrosis Manual Fishman de Neumologia , 6~ Diálisis Peritoneal. Edicion
  • 42.
    Exudados.- • Su concentraciónde proteínas mas alto que los exudados • La neumonía, las neoplasias pulmonares y la embolia pulmonar representan mas del 80% de todos los exudados. • Derrames Pleurales No Malignos.- • Derrames y/o Empiemas Paraneumónicos. • Su causa mas frecuente de un derrame pleural es exudativo es la neumonía. • El 40% de los pacientes con neumonía bacteriana tendrá un derrame pleural. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 43.
    Exudados.- • La mayoríade los derrames Paraneumónicos es pequeña: si e l tratamiento antibiótico apropiado se inicia en esta etapa, el derrame habitualmente no progresa y el drenaje pleural con frecuencia es innecesario. CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.- MUY FRECUENTES.- Paraneumonico Procesos Malignos Embolia Pulmonar. FRECUENTES. Enfermedad Abdominal Tuberculoso Traumático Enfermedad de Colágeno (LES, AR, particularmente) Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 44.
    CAUSAS DE DERRAMESEXUDATIVOS.- Infrecuentes Inducida por Fármacos Asbesto Síndrome de Dressler Quilotorax Uremia Radioterapia Sarcoidosis Síndrome de las unas amarillas Síndrome de hiperestimulacion ovárica. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 45.
    • El derrame puede extenderse rápidamente, con un aumento de leucocitos PMN y un descenso del pH y glucosa del liquido pleural. • Un derrame paraneumónico que aumenta de tamaño durante el tratamiento antibiótico, en particular si causa dificultad respiratoria, requiere drenaje. • si el paciente no mejora clínica y radiográficamente dentro de las 48 h debe realizarse un estudio por ecografía, TAC del espacio pleural para detectar el liquido loculado no drenado. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 46.
    • Los síntomasdel Empiema son inespecíficos; la mayoría de pacientes refiere disnea, tos y dolor de tórax. • A demás del liquido en el espacio pleural , muchos de los pacientes con empiema muestran un infiltrado parenquimatoso reconocible en la radiografía de tórax. • La mortalidad del empiema varia del 11- 50%. • Un buen resultado requiere un reconocimiento inmediato, el tratamiento antibiótico apropiado y un drenaje adecuado. • Aproximadamente el 75% de los pacientes con Empiema tiene múltiples microorganismos infecciosos Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 47.
    • La eleccióninicial del antibiótico depende de los resultados de la tinción de GRAM de liquido pleural y del esputo. • Los antibióticos deben modificarse cuando se obtienen resultados de los cultivos y de las pruebas de sensibilidad bacterianas. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 48.
    Como Regla losAntibióticos se siguen Administrando hasta que: 1. El paciente esta afebril y su recuento leucocitario es normal 2. El drenaje por la sonda de toracostomia elimina <50 ml /día 3. Las radiografías muestran un aclaramiento considerable. 4. Típicamente la administración de antibióticos es necesaria durante tres a seis semanas. Los criterios para el drenaje de un derrame paraneumónico complicado fueron mas difíciles de establecer. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 49.
    D.P. NO MALIGNO I. EMPIEMA PARANEUMONICO II. QUILOTORAX III. HEMOTORAX IV. TUBERCULOSO V. POR REAACION A FARMACOS VI. COLAGENOPATIAS Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 50.
    Criterios para elDrenaje de un Derrame Paraneumónico.- • El pH del liquido pleural <7.2 • Glucosa <40mg/dl • LDH >1000 UI/L • Indican un paciente con riesgo aumentado de necesitar drenaje pleural; sin embargo algunos pacientes cumplen estos criterios pueden curarse solamente con antibióticos. • Si el paciente no muestra mejoría radiológica y clínica en las 48 horas posteriores a la colocación de sonda torácica , el drenaje es inadecuado o con una frecuencia mucho menor la terapia antibiótica es inadecuada. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 51.
    Derrame Paraneumónico.- • Lospacientes con un drenaje inadecuado, las opciones son : 1. Insercion percutanea de sonda toraxica adicional 2. Inyeccion intrapleural de un agente fibrinolitico 3. Toracotomia con lisis digital de las adherencias. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 52.
    Derrame Paraneumónico.- • Criteriospara la extraccion de fistula son : 1. Control de la fiebre y la leucocitosis, habitualmente despues de 7-10 dias de tto. 2. Menos de 50 cc de liquido de drenaje por dias 3. Expacion del pulmón lo mas amplio posible 4. Cierre de la fistula broncopleural si estaba presente Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 53.
    DERRAME PLEURAL TUBERCULOSOS •Unilateral y de tamaño moderado • Tos improductiva ,dolor torácico pleurítico y fiebre • Derrame tuberculoso por lo general es seroso o serosanguinolento pero casi nunca francamente hemorrágico • 10% de los pacientes se demuestra micobacterias en el extendido • 25% muestra micobacterias en los cultivos • Típicamente mas del 50% de los leucocitos son linfocitos maduros • Un nivel de desaminasa de adenosina en el derrame pleural mayor de 70 UI/L de Neumologia , 6~ Manual Fishman demuestra una sensibilidad Edicion
  • 54.
    DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO •Glucosa en el liquido pleural suele ser mayor de 60 mg/dl • La biopsia de la pleura con aguja muestra un granuloma aproximadamente en el 80% de los pacientes • Esta indicado el cultivo de biopsia pleural ya que se puede aislar en mas del 85% de la muestra • La limpieza radiográfica ocurre de la sexta a la doce semana Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 55.
    DERRAME PLEURAL MICOTICO •Se presenta solo en 1% de los DP • Causa mas frecuente aspergillus • En el liquido pleural los grupos de hifas aparecen como partículas de color pardo • Tratamiento optimo evacuación quirúrgica de la cavidad pleural mas anfotericina B sistémica Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 56.
    COLAGENOPATIAS • Artritis reumatoide: Se caracteriza por engrosamiento pleural mas derrame ocurre en el 8% de los hombres • La incidencia de derrame pleural aumenta con títulos altos de factor reumatoideo y nódulos subcutáneos , habitualmente es exudado las células predominantes son leucocitos PMN, concentración de glucosa menos de 30 mg/ml en el 80% de los pacientes, PH menos de 7.2, concentración de LDH mayor de 700. • Tratamiento: antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos. La respuesta a los esteroides es buena en el 75% de los pacientes tratados. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 57.
    Lupus Eritematoso Sistémico. • El D. P. se da en 40% de los pacientes . • Son de pequeño volumen y bilaterales en 50% • PH : > 7.2 , glucosa > 60 mg/dl , LDH <500 UI • ANA ≥ 1: 160 es sugestiva de pleuritis lupica • Dolor torácico en el 45 % de los casos • Incidencia: 16 al 37 % • Más frecuente en sexo femenino • Resuelven rápidamente con corticoides Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 58.
    D.P. POR REACCIONA FARMACOS. • Nitrofurantoina y procarbacina Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 59.
    QUILOTORAX 50% se relacionancon un tumor que invade el conducto torácico . El linfoma es responsable en el 75% Traumatismo 2~ causa principal. Puede ser secundario a la colocación de catéter de vena central vía subclavia como complicación de esta. Características de L.P : lechoso blanco, inodoro. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 60.
    QUILOTORAX • Triglicéridos >de 110mg/dl indican quilotorax y niveles bajos de 50 mg/dl excluyen el quilotorax • 50% puede presentarse como liquido sanguinolento turbio. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 61.
    HEMOTORAX • Traumatismo penetrantey no penetrante son la causa mas frecuente, también la colocación de catéter de vena central • Debe considerarse cuando el hematocrito del liquido pleural es superior al de la mitad de la sangre periférica. • Tratamiento colocación de tubo de tórax. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 62.
    HEMOTORAX • El tubode tórax es indicativo cuando: 1. Evacuar la sangre del espacio pleural y así disminuir la incidencia del empiema y/ o fibrotorax. 2. Detener el sangrado del parénquima pulmonar. 3. Proporcionar una medida cuantitativa del sangrado en curso. 4. Se controla la hemorragia en el 85%. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 63.
    DERRAMES PLEURALES MALIGNOS. •La obstrucción linfática es la causa mas frecuente de derrame paramaligno. • El carcinoma de pulmón es el cáncer maligno que con mayor frecuencia invade pleura y produce derrames malignos seguido por el carcinoma de mama. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 64.
    LIQUIDO PLEURAL Características: • Recuentode eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul. • 50-70% de las células predominan los linfocitos. • Generalmente son exudados. • PH < 7.30 Diagnostico: demostración de células malignas en liquido o tejido pleural. La citología es mas sensible que la biopsia pleural subcutánea. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 65.
    Manual Fishman deNeumologia , 6~ Edicion
  • 66.
    Manual Fishman deNeumologia , 6~ Edicion