Este documento resume las principales enfermedades pleurales. Describe la anatomía y fisiología pleural, así como las causas más comunes de derrame pleural y neumotórax. Explica cómo evaluar el líquido pleural para diagnosticar la causa subyacente y los métodos para obtener muestras de líquido y biopsias pleurales. Finalmente, resume los tumores pleurales más frecuentes como el mesotelioma maligno.

1. ENFERMEDADES PLEURALES Dr.J.Javier Díaz Castañón NEUMOLOGIA Hospital Dr. Angel Leaño

2. Objetivos Recordar la anatomía pleural y la fisiología pleural. Conocer las causas mas frecuentes del derrame pleural y del neumotórax así como sus síntomas y signos. Conocer las características del liquido pleural importantes para el diagnóstico de la causa base. Conocer los métodos diagnósticos para la obtención de liquido y biopsia pleural. Conocer los métodos terapéuticos para el derrame pleural y el neumotórax. Conocer los tumores pleurales mas frecuentes.

3. El Espacio Pleural

4. La Pleura

5. Fisiología del Liquido Pleural Gradiente 6 cm. H 2 O Gradiente de 13 cm.H 2 0 Light R.W. Pleural Diseases 3rd Ed pag 10 23 cm. H 2 O 10 cm. H 2 O 4 cm. H 2 O P. Oncótica 34 cm. H 2 O P. Oncótica 5 cm. H 2 O P. Oncótica 34 cm. H 2 O P. Hidrostática 11 cm. H 2 O -5cm H 2 O P. Hidrostática 30 cm. H 2 O Pleura visceral Espacio pleural Pleura Parietal

6. Enfermedades de la Pleura Derrame pleural : Aumento del liquido en el espacio pleural Neumotórax : Presencia de aire en el espacio pleural Tumores : neoformaciones en el espacio pleural

7. Liquido Pleural Normalmente hay 1-3 cc Utilidad: interacción pulmón/ pared torácica Aumento Patológico = Derrame Aumento en las fuerzas hidrostáticas Disminución en las fuerzas oncóticas Enfermedades de la pleura,o del pulmón subyacente

8. Signos y Sintomas Dolor, Dificultad respiratoria, (fiebre) Mucho Liquido =  sintomas Sindrome de Derrame pleural Frémito vocal disminuido Matides a la Percusión Movilidad respiratoria disminuida Ruidos respiratorios disminuidos Frote pleural

9. Derrame pleural

10. Derrame pleural

11. Derrame Subpulmonar

12. Derrame pleural lateral y TAC

13. Derrame pleural Ultrasonido

14. Principales causas de Derrame pleural en los Estados Unidos de América Insuficiencia cardiaca congestiva Neumonía ( bacteriana) Enfermedad Maligna Embolismo Pulmonar Enfermedad viral Cirrosis Hepática Enfermedad Gastrointestinal Enfermedad de la Colágena Tuberculosis

15. Evaluación del Liquido Evaluar clínicamente ( Insuficiencia Cardíaca = tratamiento médico no toracocentesis ) Evaluación basica: Proteinas (liquido y suero) DHL (liquido y suero) Glucosa y pH Evaluación Celular

16. Toracocentésis

17. Caracteristicas del liquido Color, Olor, Viscocidad Densidad, Proteínas, DHL, Ph, Glucosa Celularidad Tinciones, cultivos Otros: amilasa, F.R., AAN, celulas L.E., Ada,Acido hialuronico, etc.........

18. Caracteristicas del liquido Seroso o Serohematico: Frecuente y sin significado especifico Hemorrágico: trauma, malignidad Lechoso: Quiloso, colesterol, empiema Negro: infección por hongos Amarillo/verdoso: Artritis Reumatoide Viscoso: mesotelioma

19. Hemorragico: Metástasis de Ca de mama Quiloso: Ca Bronquial con Invasion del Ducto torácico Trasudado Pleural : Insuf. Cardiaca

20. Clasificación del Liquido Criterios de Light > 0.5 > 200 > 0.6 > 3 g Exudado < 0.5 Baja < 0.6 < 3 g Trasudado Relación DHL Liquido/suero DHL Relación Proteinas Liquido/suero Proteinas

21. Trasudados Insuficiencia cardiaca. Cirrosis hepatica. Síndrome nefrótico, insuf. Renal. Hipoproteinemia. Perla: trata la enfermedad de base y trataras el derrame .

22. Exudados Infecciones Neoplasias metastásicas y primarias Enfermedades del tejido conectivo Varios: pancreatítis, síndrome post-daño cardiaco(dressler), trauma, TEP, neumotórax, absceso subfrénico, etc.

23. Quimica pleural DHL y Proteinas Glucosa baja <60 Tuberculosis Paraneumonico Maligno Pleurítis reumatica Raros: Hemotorax, Paragonimiasis, Churg-Strauss, Lupus eritematoso.

24. Quimica pleural pH < 7.2 D. Paraneumonico complicado Ruptura esofagica Pleurítis reumatica Tuberculosis Malignidad Hemotórax Acidosis sistémica Paragonimiasis, lupus, urinotórax Derrame paraneumonico pH> 7.2 no pleurotomía pH 7.0 – 7.2 ? pH < 7. pleurotomía

25. Quimica pleural Amilasa elevada: Enfermedad pancreatica, ruptura esofagica, Malignidad Lipidos Trigliceridos: > 110 mg/dl,lechoso, quiloso, Colesterol: no especifico Adenosin desaminasa (Ada) > 70 = tuberculosis

26. Población Celular Leucocitos Neutrofilos – pleurítis aguda Eosinofilos – aire, sangre, drogas, parasitos Linfocitos –tuberculosis, malignidad Eritrocitos (gran numero = trauma, malignidad) Celulas mesoteliales (> 5% - no TB) Citologia (celulas malignas)

27. Derrame infeccioso Leucocitos > 50,000: empiema Leucocitos > 10,000: - Paraneumonico - pancreatítis - Post daño cardiaco - T.E.P. Tinción de Gram , de BAAR , etc. Cultivos aerobios, anaerobios, BAAR, Hongos, etc.

28. Derrame pleural Infeccioso es 1/3 de los Derrames Bacteriano: Derrame pleural paraneumonico Empiema Micobacterias: Tuberculosis M. no tuberculosis Micosis

29. Derrame Pleural Paraneumónico y Empiema Derrames pleurales paraneumónicos son 1/3 de los derrame pleurales. 3 36 a 57% de las Neumonías desarrollan derrame pleural. 1,2 Se asocia a un aumento en la morbilidad y la mortalidad. 3 En E.U.A 5.1 mill. neumonías en 1995 = 2.3 mill. de derrames pleurales (www.cdc.gov/nchs/fastats/newmonia.htm) En México probablemente 900 mil derrames/año 1 Light RW Am J Med 1980;69:507-512 2 Arch Int Med 1981;141:1339-41 3 Hamm and Light Eur Respir J 1997;10:1150-1156

30. Derrame Pleural Paraneumonico y Empiema Pleuresía: proceso inflamatorio de la pleura causado por infección u otras causas. Derrame pleural paraneumónico: acumulo de liquido pleural asociado con infección pulmonar ipsilateral. Empiema: cuando la concentración de leucocitos es macroscópicamente evidente como liquido espeso y purulento Eur Respir J 1997; 10 1150-1156

31. Causas de Empiema en 319 Pacientes Pleural Diseases 3rd Ed.1995 R.W.Light Evento Numero Porcentaje Infección Pulmonar 177 55 Posterior a Cirugía 66 21 Posterior a Trauma 18 6 Perforación Esofágica 15 5 Neumotórax Espontáneo 7 2 Posterior a Toracocentesis 6 2 Infección Subdiafragmática 4 1 Septicemia 4 1 Otros y Desconocidos 22 7 Total 319 100

32. Derrame Pleural Paraneumónico y Empiema No complicado: Efusión liquida libre en el espacio pleural que se resuelve espontáneamente con el tratamiento antibiótico para la neumonía Complicado: Efusión liquida en el espacio pleural que requiere de drenaje para resolución de la respuesta febril. www.chestnet.org/education/pccu/vol12/lesson06.html

33. Derrame Pleural Maligno Metastático : Cáncer de pulmón Cáncer de glándula mamaria Linfoma Primario : Mesotelioma Liquido pleural DHL elevada con proteínas bajas(20%) Hemorrágicos(55%)

34. Derrame Pleural Maligno Citología positiva 40-87% Biopsia pleural cerrada 39-75% Toracoscopía Biospia pleural abierta

35. Pleurítis Tuberculosa En algunos países es la causa mas frecuente de derrame pleural en ausencia de enfermedad pulmonar En EUA 1000 casos/año TB postprimaria en la mayor parte de los casos Enfermedad subaguda < 1 mes

36. Pleurítis Tuberculosa Proteínas > 5.0 g/dl Linfocitos > 50% Celulas mesoteliales < 5% Adenosin desaminasa ( ada) > 70 U/L = tuberculosis < 40 U/L NO es tuberculosis Interferón gamma > 200 pg/ml Tinción de ZN casi siempre negativa Culitivos positivos < 25% Biopsia pleural (+) 60%, 3 biospias 80% + Cultivo de biopsia pleural 90%

37. Enfermedades de la Colagena Artrítis reumatoide Apariencia colesterinica glucosa <40 mg/dl FR > 1:320 Lupus Eritematoso Celulas LE ANA > 1:160 Complemento bajo Linfadenopatía inmunoblastica, S.Sjögren,Fiebre Mediterranea, Wegener, Churg-Strauss.

38. Biopsia Pleural

39. Biopsia Pleural Tuberculosis Granulomas caseosos, BAAR + Bx + liquido + cultivos: 90% Malignidad Bx + liquido : 90% Raramente: otras enfermedades

40. Toracoscopía diagnostica Enfermedad Pleural Lesiones pulmonares periféricas Lesiones mediastinales

41. Neumotórax Aire en el espacio pleural Penetración de la pared torácica Trauma Iatrogenico Fuga del parenquima pulmonar Enfermedad pulmonar: primario o secundario Via aérea barotrauma

43. Neumotórax espontáneo Primario 5:1 hombres, edad 20-40 Bulas subpleurales apicales 80-100% Paciente alto, delgado Predisposición génetica Secundario EPOC, Bulas, Asma, Tuberculosis, Sida (pneumocistis carini), catamenial

44. Neumotórax espontáneo signos y síntomas Dolor torácico agudo y disnea Síndrome de Neumotórax Movilidad disminuida Frémito vocal abolido Percusión timpánica Ruido respiratorio abolido

45. Neumotórax

46. Neumotórax

47. Neumotórax TAC

48. Neumotórax a Tensión EMERGENCIA MEDICA Mecanismo de valvula con atrapamiento aéreo Desviación traqueal, compresion pulmonar Compromiso hemodinámico El dx debe ser clínico, no radiológico

49. Neumotórax a Tensión Descompresión con aguja en tórax

50. Neumotórax a Tensión

51. Tratamiento De Evacuación Pleural Drenaje de la cavidad pleural

52. Hidroneumótorax

53. Hidroneumotórax

54. Tumores Pleurales Mas comunmente metastásico: Pulmonar, glandula mamaria Primario: mesotelioma Maligno – mas común Benigno – raro Otros : tumor fibroso solitario

55. Mesotelioma Maligno Relación H/M – 11.4/2.8 x año (2000 casos EUA) Incidencia duplicó entre 1975 y 1984 Asbesto : crocidolite y amosite Microscopia: epitelial, mesenquimatoso (fibroso), mixto No hay tratamiento satisfactorio Chrysolite Antophylite Amosite Crocidolite

56. Mesotelioma maligno 40-70 años (2/3 de los pacientes) Dolor torácico y disnea insidiosa Perdida de peso, tos seca Hipoglicemia intermitente Osteoartropatía pulmonar hipertrofica

57. Mesotelioma maligno

58. Mesotelioma Maligno

59. Tumor fibroso solitario (Mesotelioma Benigno)

60. Tumor fibroso solitario (Mesotelioma Benigno)

61. Enfermedades de la Pleura Derrame Pleural Trasudados: Insuficiencia cardiaca, renal, hidrotórax hepático, etc. Exudados: inflamación de la pleura, paraneumonico, cancer, colagenopatías, etc. Neumotorax Espontaneo o primario Secundario A tensión Hidroneumotorax Tumores pleurales Metastasis Mesotelioma

62. Preguntas ?