1. El documento resume las actualizaciones en el manejo de la pancreatitis aguda, incluyendo el tratamiento del dolor, reposición de líquidos, uso de antibióticos y soporte nutricional. 2. Los estudios muestran que la analgesia temprana, reposición con solución de Ringer lactato, nutrición enteral temprana y antibióticos solo para infecciones confirmadas mejoran los resultados. 3. La CPRE solo se recomienda para pacientes con colangitis aguda, no para evaluar la gravedad anticipada.

1. Pancreatitis Aguda
Manejo Actualizado
Por:
María Luz
Chahuara Mamani
Junior
Chapi Cahuana
Docente
Dr. Arturo Zarate Curi
Medico Internista
Mg. Salud Pública
Arequipa – Perú
2018

3. FISIOPATOLOGIA

6. CRITERIOS DE ATLANTA

11. Tratamiento temprano de la pancreatitis
aguda: una revisión de la mejor evidencia
intervención quirúrgicasiglo XX
Tto no quirúrgico
temprano
mortalidad
Hace 20
años
tto temprano
las pruebas de alta calidad (ensayos
controlados aleatorios y
metanálisis) analgesia, reanimación
con líquidos, antibióticos, nutrición
y colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
Producido mejores
resultados. =

12. • Hubo estudios demostrando que no hay beneficio para una variedad
de intervenciones farmacológicas (que incluye a la aprotinina,
atropina, calcitonina, plasma fresco congelado, glucagón, gabexato,
glucocorticoides, AINES, lexipafantes, octreotide),
• Una búsqueda informatizada de literatura computarizada de tres bases de
datos (MEDLINE, EMBASE y Cochrane Central Register de ensayos
controlados) del 1 de enero de 1990 al 1 de septiembre, 2016 se realizó
ensayos controlados aleatorios (ECA) en pacientes con pancreatitis aguda.
Bradley EL, Dexter ND. Management of severe acute pancreatitis: a surgicalodyssey. Annals of Surgery 2010;251:6–
17.

13. 2. Manejo del dolor
Principal
síntoma
alivio
• Se han comparado diferentes analgésicos en pacientes con pancreatitis aguda y los nueve ECA.
• morfina
• uso de parenteral anestésicos locales administrados (Procaína).
dolor
severo
requerirá
analgesia
intravenosa
(controlada )
pacientes con
pancreatitis aguda
grave y crítica
requerirá
analgesia
epidural
dosis de opioides
(período prolongado).
• TODO paciente debe recibir analgesia en las 24 h de hospitalización para no
comprometer su calidad de vida.
• no hay ECA que comparen las diferentes vías de administración del mismo analgésico,
se pueden administrar por vía transdérmica o rectalmente.

14. Tabla1 Ensayos controlados aleatorios de analgésicos en pacientes con pancreatitis aguda.

16. 3. Reposición con líquidosLa pancreatitis
aguda no leve está asociada
hipovolemia y mayores
requerimientos de líquidos
mayor secuestro de fluidos
• Seis ECA: 4 son de China.
1 infusión de fluidos 5-10 ml kg-1 h-1,10-15 ml kg-1 h-1 vs
• tasa significativamente menor de complicaciones infecciosas y
mortalidad, en pancreatitis aguda.
2
efecto de
"rápido"(hto<35%)
Efecto
lento" (hto) ≥ 35%)
vshemodilución dentro
de las 48 h de inicio
• tasa de complicaciones
infecciosas y mortalidad.
En pancreatitis aguda grave
• Pero la reanimación con líquidos agresivos en pacientes con pancreatitis aguda
severa es perjudicial.
Mao EQ, Tang YQ, Fei J, et al. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acuteresponse stage. Chinese
Medical Journal 2009;122:169–73.

17. 3 y 4 coloides y cristaloides • en pacientes con pancreatitis aguda grave.
hidroxietilo del almidón (HES)
lactato de Ringer
lactato de
Ringer
• presión intraabdominal y la necesidad
de ventilación mecánica.
(HES) (EGDT) EGDT HES plasma
tratamiento con
cristaloides y HES
significativamente mejores como la mortalidad, el síndrome de disfunción orgánica múltiple, abdominal
síndrome compartimental, duración de la estancia en cuidados intensivos unidad y necesidad de
ventilación mecánica.
(EGDT)
• la cantidad total de líquidos administrados no se contabilizó en el Protocolo EGDT(Early
Goal-Directed Therapy).
• la administración de HES a pacientes críticos es controvertido debido a su seguridad.
• Una reducción significativa de SIRS y Proteína C-reactiva a las 24 h en el grupo que recibe
lactato de Ringer se demostró, que fueron solo marcadores indirectos de resultados
clínicamente relevantes.
Du XJ, Hu WM, Xia Q, et al. Hydroxyethyl starch resuscitation reduces therisk of intra-abdominal hypertension in severe acute pancreatitis.
Pancreas2011;40:1220–5.
Wang MD, Ji Y, Xu J, et al. Early goal-directed fluid therapy with fresh frozenplasma reduces severe acute pancreatitis mortality in the intensive

18. • Los resultados del estudio fueron mortalidad, insuficiencia orgánica persistente,
necrosis pancreática, local complicaciones de presión intraabdominal, necesidad de
intervenciones, ninguno de los cuales difirió significativamente entre los grupos.
• No hay pruebas de alta calidad de ECA con el fluido de reanimación óptimo (el lactato
de Ringer parece ser prometedor), se desconoce si los coloides o cristaloides son más
efectivos en mejorar la microcirculación pancreática .
• Los marcadores clínicos de la función hemodinámica adecuada son la F.C, P.A, F.R,
saturación de O2 y producción de orina (debe restablecerse a más de 0,5 ml/h/kg
de peso). Hto, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y lactato son marcadores de
laboratorio de la volemia y la perfusión tisular .
• El lactato de Ringer puede ser asociado con efecto antiinflamatorio
6 lactato de Ringer naso-
yeyunal
intravenosala administración en
pacientes con curso severo
vs
• El objetivo inicial de la reanimación con líquidos es restaurar el volumen sanguíneo
circulante para mejorar la oxigenación tisular periférica.
Sharma V, Rana SS, Sharma R, et al. Naso-jejunal fluid resuscitation in predictedsevere acute pancreatitis: Randomized
comparative study with intravenousRinger’s lactate. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2016;31:265–9.

19. Tabla 2 Ensayos controlados aleatorios de reanimación con líquidos en pacientes con pancreatitis aguda.
1
2
infusión de fluidos
hemodilución dentro
de las 48 h de inicio
coloides y cristaloides
3

20. 4
coloides y cristaloides
6 la administración en pacientes con
curso severo

21. Abreviaturas: SCA: Síndrome del Compartimento Abdominal.
SAP: pancreatitis aguda severa
HES: hidroxietil almidón.
IAP: presión intra abdominal.
IAH: hipertensión intraabdominal.
EGDT: Terapia temprana dirigida por metas.
MODS: síndrome de disfunción orgánica múltiple.
SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
CRP: proteína C-reactiva.
NJ: Naso-yeyunal.
1 Definido como 10-15 ml / (kg·hora).
2 Definido como 5-10 ml / (kg · hora).
3 Definido como objetivo-hematocrito <35% en 48 horas.
4 Definido como meta-hematocrito ≥35% en 48 horas.
5 Reanimación dirigida a un objetivo: 20 ml / kg de fluido i.v. durante 30 minutos seguido de 3 ml / kg /
hora continuamente i.v. Nivel de BUN inalterado
después de 8-12 horas seguido de una segunda exposición a fluido de 20 ml / kg durante 30 min. Nivel de
BUN disminuido después de 8-12 horas seguido de
1,5 ml / kg / hora continuamente i.v.
6 Resucitación estándar: manejo de fluidos ajustado por el médico tratante.

22. 4. Antibióticos
uso de antibióticos de
amplio espectro
confirmado
infeccióntratamiento
evaluando la eficacia del tratamiento
antibiótico profiláctico en pacientes con
pancreatitis aguda grave
1993 y 2009 conflictivos
algunos ECA demostraron una reducción de
complicaciones infecciosas y mortalidad
2004 y 2009 no mostraron un
beneficio
complicaciones infeccioso, la necesidad de
cirugía y la mortalidad.
• Los ECA: cruce de antibióticos de etiqueta abierta en el grupo de control (alto porcentaje de pacientes
en el grupo placebo fueron tratados con antibióticos IV) y la inclusión de pacientes en
función de la gravedad "prevista" de la aguda pancreatitis en
lugar de pancreatitis necrotizante probada. Todos los estudios tenían poco poder pues
se basó en una tasa de infección del 40%, mientras que las tasas de infección reales en los grupos
placebo de los ensayos fueron solo 12-17%
• No uso de antibióticos profilácticos para reducir la frecuencia de complicaciones
infecciosas pancreáticas, la intervención quirúrgica y la mortalidad en pacientes con
pancreatitis aguda.
Petrov MS. Meta-analyses on the prophylactic use of antibiotics in acutepancreatitis: many are called but
few are chosen. American Journal of Gas-troenterology 2008;103:1837–8.

23. 5.-MANEJO
NUTRICIONAL

24. 5.1 REGENERACIÓN ORAL
•Criterios para el alta hospitalaria:
Reducción del dolor y tolerancia de la
rehidratación oral.
•“Descanso Pancreático”
•Realimentación: ingesta oral de líquidos ,
alimentos orales blandos y solidos según
tolere.

25. 5.2 TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL
•Nutrición Parenteral > Nutrición Enteral
•2 Estudios demuestran: reducción de 2
veces riesgo de complicaciones
infecciosas y 2,5 veces el riesgo de
muerte en pacientes que reciben NE.
•Nutrición Parenteral < Nutrición Enteral

26. 5.3 RUTA DE ALIMENTACIÓN ENTERAL
Sonda Nasogástrica
Sonda Nasoyeyunal

27. •Formulas:
Semi-elementales
Polimericas
Inmuno nutrición
Alto contenido de Argninina = reducción de
complicaciones infecciosas y tendencia a
mnero mortalidad
Con contenido Ruibabarbo = hospitalización
reducida

28. 5.5 MOMENTO DE LA ALIMENTACIÓN
ENTERAL
•NE temprana
•NE retrasada
•Segundo día después del ingreso:
NE = pacientes con disfunción intestinal
RO = pacientes con función intestinal
normal

29. 6.-CPRE
TERAPEUTICO

30. •Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE)
•la CPRE temprana está indicada en
pacientes con pancreatitis aguda si hay
evidencia clínica de colangitis aguda, pero
no para aquellos con colestasis sola .

31. Que hacer Que no hacer
Analgésicos
Siga las pautas locales para el
manejo del dolor agudo en
entorno perioperatorio
Abstenerse de la analgesia por
completo en las primeras 24
de hospitalización
Fluidos Prefiere la solución de Ringer
lactato al cristaloide isotónico Use protocolos agresivos de
resucitación con fluidos
Antibióticos
Administrar antibióticos en
pacientes con confirmación (peri)
necrosis pancreática infectada
Administrar antibióticos con el
objetivo de la profilaxis
Nutrición Comienza la alimentación por
sonda nasogástrica en 24-48
despuésingreso hospitalario en
pacientes con disfunción
/ o (peri) necrosis
pancreáticaReservar sonda
nasoyeyunal para pacientes que
no puedentolerar la alimentación
gástrica
Alimentar a cualquier paciente
pancreatitis aguda dentro de las
24 horas dehospitalización
ERCP Solo en pacientes con colangitis
aguda coexistente
Determine la necesidad de CPRE
basada en los criterios predichos
degravedad
Yang CJ, Chen J, Phillips AR, et al. Predictors of severe and critical acute pancre-atitis: a systematic review. Digestive
and Liver Disease 2014;46:446–51.