Agencia de Evaluación de tecnologías sanitarias. Tecnología medica. Evaluación.

1. AGNET: Importancia estratégica de la
evolución de tecnologías sanitarias
2017
Prof. Dr. Miguel Ángel Schiavone
Decano Facultad Ciencias Medicas
UCA

2. 23 de Agosto 2016
Congreso Nacional
14 de Julio 2016
UCA
19 de Septiembre 2017
UCA
Historia muy reciente, casi una crónica

3. MORTALIDAD POR IAM EN RELACION
CON MEJORAS DEL TRATAMIENTO
0
50
100
150
200
250
300
350
400
INHIBIDORES DE ECA
ESTATINAS
RECUBIERTOS
STENT
200019901980
IMPLANTES
DESFIBRILADORES
TROMBOLISIS
STENT DE METAL
BETA BLOQUEANTES
ANTICOAGULANTES
BY PASS CORONARIO
MORTALIDAD POR 100.000
WWW.CDC.GOV/NCHS,THE VALUE OF INVESTMENT IN HEALTH CARE

5. Los “éxitos” tecnológicos fueron
insuficientes
• Aumento de las inequidades.
• Gran variabilidad inexplicable en la practica
medica y en la frecuencia de procedimientos
• Trasferencia tecnológica y dependencia
económica.
• Desproporcionado aumento del gasto en salud.
• La oferta condiciono la demanda, en muchos
casos promoviendo hábitos no saludables.
• Perdida del valor humano en la relación medico-
paciente. Insatisfacción del paciente y del
profesional.

6. Informe Unicef
“Equidad en salud
2016. Un análisis de
las inequidades en
salud reproductiva,
materna y neonatal”

7. Informe Unicef
“Equidad en salud
2016. Un análisis de
las inequidades en
salud reproductiva,
materna y neonatal”

8. Informe Unicef
“Equidad en salud
2016. Un análisis de
las inequidades en
salud reproductiva,
materna y neonatal”

9. Los “éxitos” tecnológicos fueron
insuficientes
• Aumento de las inequidades.
• Gran variabilidad inexplicable en la practica
medica y en la frecuencia de procedimientos
• Trasferencia tecnológica y dependencia
económica.
• Desproporcionado aumento del gasto en salud.
• La oferta condiciono la demanda, en muchos
casos promoviendo hábitos no saludables.
• Perdida del valor humano en la relación medico-
paciente. Insatisfacción del paciente y del
profesional.

10. ¿Bajo que condiciones el medico hace
una prescripción hoy?
 Su saber y experiencia?
 Guías basadas en la evidencia?
 Presión de su jefe de servicio?
 Presión del financiador/auditor?
 Lobby de la industria?
 Presión del paciente informado por internet?
 Presión por temor a demandas judiciales?

11. Variaciones de la práctica clínica
Las variaciones en la práctica médica pueden
definirse como las variaciones sistemáticas
(no-aleatorias) en las tasas estandarizadas
para determinados tratamientos o
procedimientos diagnósticos a un
determinado nivel de agregación de la
población (McPherson, 1995).
Prof. Dr. Schiavone Miguel Ángel

12. Variaciones en cirugía ortopédica y traumatología en el Sistema Nacional
de Salud Grupo Atlas-VPM. Variaciones en cirugía ortopédica y
traumatológica. Fractura de cadera, artroplastia de rodilla y artroplastia de
cadera. Atlas Var Pract Med SNS
Prof. Dr. Schiavone Miguel Ángel
5.3 millones de
personas > de 65
años
28.872 Fracturas de
fémur
11.405 Artroplastias
de cadera
19.236 artroplastia de
rodilla
Razón de
variación
> 7,
coeficiente
0,4

13. Prof. Dr. Schiavone Miguel Ángel
El riesgo de sufrir una intervención por amigdalectomía es muy variable
dependiendo del área de residencia. Grupo Atlas-VPM. Variaciones en
Intervenciones de Cirugía General en el Sistema Nacional de Salud. Atlas
Var Pract Med SNS
4.5 millones
de personas
< de 15 años
7.243 apéndices
5.760 hernias
8.322 amígdalas
Razón de
variación
13,3
Coeficiente
0,53
Razón de
variación 7,2

14. Los “éxitos” tecnológicos fueron
insuficientes
• Aumento de las inequidades.
• Gran variabilidad inexplicable en la practica
medica y en la frecuencia de procedimientos
• Trasferencia tecnológica y dependencia
económica.
• Desproporcionado aumento del gasto en salud.
• La oferta condiciono la demanda, en muchos
casos promoviendo hábitos no saludables.
• Perdida del valor humano en la relación medico-
paciente. Insatisfacción del paciente y del
profesional.

15. De la Tecnología
Bélica
A la Tecnología Medica

16. Tecnologia y desarrollo
• Paises productores y consumidores
• Transferencia tecnologica
• Dependencia tecnologica y economica
• Influencia de los componentes: fisico y
logico

18. Los “éxitos” tecnológicos fueron
insuficientes
• Aumento de las inequidades.
• Gran variabilidad inexplicable en la practica
medica y en la frecuencia de procedimientos
• Trasferencia tecnológica y dependencia
económica.
• Desproporcionado aumento del gasto en salud.
• La oferta condiciono la demanda, en muchos
casos promoviendo hábitos no saludables.
• Perdida del valor humano en la relación medico-
paciente. Insatisfacción del paciente y del
profesional.

19. Tecnología tradicional, contemporánea y
de futuro
Equipo de RX
Set de cirugía
abierta
Catéter balón
Cardiaco
Bisturí
TAC Scanner
Cirugía
laparoscópica
Stent
Electro bisturí
 TAC c/Pet
 Cirugía
robótica
 Stent con
droga
 Bisturí laser

20. Enfoque de control social: Costos y
recursos invertidos en salud
costos
Recursos países
centrales
Recursos países
subdesarrollados
tiempo
U$S
%PBI
Prof. Dr. Schiavone Miguel Ángel

21. Uso racional de los Recursos
• Necesidades humanas crecientes
• Recursos limitados
• Dilema: Recursos escasos y elección son la esencia
de la economía
 Restringir las necesidades y la demanda
 GESTION EFICIENTES DE LOS RECURSOS
ESCASOS
 Aumentar los recursos destinados a la “salud del
hombre” a “nuestra salud” a la “vida humana”
Prof. Dr. Schiavone Miguel Ángel

22. Los “éxitos” tecnológicos fueron
insuficientes
• Aumento de las inequidades.
• Gran variabilidad inexplicable en la practica
medica y en la frecuencia de procedimientos
• Trasferencia tecnológica y dependencia
económica.
• Desproporcionado aumento del gasto en salud.
• La oferta condiciono la demanda, en muchos
casos promoviendo hábitos no saludables.
• Perdida del valor humano en la relación medico-
paciente. Insatisfacción del paciente y del
profesional.

23. AGNET
¿Es necesaria?

24. Requisitos a cumplir para la cobertura
por el sistema
1.- Calidad
2.- Seguridad
3.- Efectividad
ANMAT Aprobación
para la venta
NUEVA
TECNOLOGIA
Evaluación
Económica
Se debe cubrir?
Para quienes?
(indicaciones)
A que precio?
COBERTURA
4.- Costo efectividad: evidencia del impacto
económico a nivel nacional o regional en términos
de costo-efectividad e impacto presupuestario

25. ¿Por que es necesaria una agencia?
Recursos escasos y necesidades humanas
crecientes
Tecnologías nuevas más costosas y en
muchos casos sin ventajas terapéuticas
La creciente variabilidad en la práctica clínica
asistencial
La incertidumbre sobre el efecto de algunas
intervenciones diagnósticas y terapéuticas

26. ¿Por qué es necesaria una agencia?
Debate: Derecho individual vs. derecho
colectivo. Juicio de valor científico vs. juicio
de valor social
Sistemas de salud que deben orientarse
hacia la cobertura universal y la búsqueda
de equidad en la asignación de recursos
Lo mas importante… porque tenemos que
asignar los recursos a tecnologías
apropiadas y no a tecnologías transferidas
generadoras de dependencia económica

27. Un poco de historia

28. Alma Ata (1978) y la necesidad
de evaluar tecnología
“asistencia sanitaria esencial, basada en
métodos y tecnologías prácticos,
científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación, y a un
costo que la comunidad y el país puedan
soportar, durante todas y cada una de las
etapas de su desarrollo, con espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación”

29. • 1994: “Tecnología Médica y Planificación en Salud” Publicado en
“Ambiente Medico” Año XIII Tomo III N0 28 enero 1994 Pag.
7 – 12
• 1998: V Congreso Argentino de Epidemiologia La epidemiologia
en la evaluación del uso racional de la tecnología en salud -
Bariloche - AMA - 2 al 4 de Septiembre de 1998
• 2000: IECS se incorpora como miembro de INAHT
International Network of Agencies for Health Technology
• 2007: Decreto 1343 crea en el MSAL la Dirección de Economía
de la Salud
• 2009: Res. 458 del MSAL crea la Unidad Coordinadora de
Evaluación y Ejecución de Tecnología en Salud
• 2012: el ANMAT por Disposición 4634 crea el “Programa de
evaluación de tecnologías sanitarias”
• 2012: Red Federal de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
• 2012: SSS – SUR crea el sistema de Tutelaje de Tecnologías
Sanitarias

30. ¿Que se decía hace
25 años sobre
evaluación de
tecnología médica en
Argentina?
¡¡Si hace 25
años....!!!

31. Tecnología Medica - Monografía presentada en la Fac. de
Medicina - Carrera Docente 1992 - Adscripción en Salud Publica
Dr. Miguel Angel Schiavone

32. Tecnología Medica - Monografía presentada en la Fac. de
Medicina - Carrera Docente 1992 - Adscripción en Salud Publica
Dr. Miguel Angel Schiavone

33. ¿Que nos falta?
• ¿Hacen faltan mas diagnósticos de situación para saber si
es necesaria?
• ¿Alguna reunión más de expertos para elaborar un
documento? En Cataratas, Calafate, Ushuaia, Bariloche?
• ¿Alguna consultora para un estudio cuanti-cualitativo del
problema?
• ¿Alguna persona desocupada para incluir en el Directorio?
• Acordamos con la iniciativa de crearla……. Sin embargo, el
proyecto presentado merece algunas observaciones que a
nuestro juicio, resultan de tal importancia que alteran
medularmente el propósito de dicha agencia.

34. AGNET
Entonces,
nuevamente…..
¿es necesaria?..... Pero…..

35. La creación de
la AGNET
también
La vida es como saltar
en paracaídas……………
¡¡¡Hay que hacerlo bien
desde la primera vez!!!

36. Evaluación de Tecnologías Sanitarias
• Enfoque de dependencia:
 Transferencia tecnológica
 Tecnología apropiada
 Tecnología y desarrollo
• Enfoque de control
social:
 Costo de oportunidad
 Eficacia – eficiencia –
costo efectividad –
costo utilidad
• Enfoque Bioético:
 Principio de beneficencia
 Principio de no maleficencia
 Principio de justicia
 Principio de autonomía

37. Rescatar la iniciativa sin bastardear la idea
Rescatar la idea es replantearla desde los
valores, sostener ideologías pero no partidismos.
Si efectivamente se transforma en un
instrumento a favor de los intereses de la
población y del ejercicio pleno del derecho a la
salud, de lo contrario solo será una nueva excusa
para beneficio de intereses sectoriales.
Lograr consenso para generar alguna vez una
POLITICA DE ESTADO

38. ¿Escuche varios discursos que
me generaron dudas en esta
nueva etapa de negociación?

39. 1.- ¿Que criterios y valores que se
utilizaran en la priorización?
Efectividad clínica
Costo-efectividad
Impacto presupuestario
Equidad en la asignación y distribución de
los recursos
Carga de la enfermedad
Priorización de grupos vulnerables
Viabilidad – aceptación social - bioética

40. 2.- ¿Actores involucrados?
Quienes? Academia, Sociedades
Científicas, usuarios, financiadores etc.
Todos…
Se permitirá incluir actores con conflictos
de intereses
En que etapas del proceso? Evaluación,
toma de decisiones
Criterios operativos? Como van a
participar. Consenso? Voto?

41. 3.- ¿Qué tipos de recomendaciones?
Vinculación con las decisiones de
cobertura: Normativas o indicativas?
Relación con la justicia?
Aplicadas al PMO (O. S. y Prepagas)
Aplicables a una canasta única tanto
publica como OS y prepagas
Aplicables con fuerza nacional sobre
todas a las Jurisdicciones

42. 4.- ¿Cual será la dependencia de la
agencia?
Del Ministerio de Salud (debilidad de
controles cruzados)
Del Senado (Federalismo)
Del Conicet
Otras

43. 5.- ¿Quienes realizaran las
evaluaciones?
La propia agencia con recursos propios
Organismos Académicos
Institutos de investigación expertos en
esta temática
Nacionales o Internacionales

44. 6.- ¿Tendrá injerencia en los
precios?
Recomendara cubrir sin injerencia en los
precios
Fijara o negociara precios – Riesgo
compartido
Cubrir a que precio?
Cobertura total o co-seguro mínimo

45. 7.- Recursos metodológicos
¿Existen fuentes de datos para obtener
información que permita la evaluación de
tecnologías?
¿Las guías de evaluación contemplarán los
criterios y valores para la toma de
decisiones?
¿Quien define el umbral de costo-beneficio?

46. 8.- ¿Cual será el momento en
que se evaluará?
Inclusión: Antes de la adopción y de que
su utilización este ampliamente extendida
Exclusión: Cuando aparezcan otras
alternativas mas efectivas y costo-
efectivas que puedan reemplazarla

47. 9.- ¿Como será la vinculación
con otros organismos?
• ANMAT
• SSS
• Ministerio de Salud Nacional
• Ministerios de Salud Provinciales

48. 10.- ¿Como será el Tutelaje de
las tecnologías incorporadas?
• Registros especiales
• Fuentes de información de los
resultados reales en la practica
clínica diaria
• Evaluaciones de proceso

49. Algunas respuesta a las dudas
Imposibles de implementar si no
pasamos de la lógica de la
negociación a la generosidad de
espíritu de la entrega sin esperar
sacar ventajas personales y pensar
en el sistema

50. La AGNET debería
 Convertirse en una herramienta clave para reducir
inequidades, no para reducir costos
 Ser independiente de presiones políticas e
intereses particulares
 Ser muy trasparente en el proceso de evaluación
 Deben identificarse claramente tres entidades con
roles diferentes: ANMAT, AGNET y Autoridad
decisora
 Tener un rol activo en la fijación de precios

51. La AGNET debería
 Evaluar todas las tecnologías no solamente las
nuevas
 Monitorear el cumplimiento de las decisiones
tomadas
 Generar racionalidad en la incorporación de nuevas
tecnologías
 Establecer puentes entre los diferentes subsistemas
 Fijar reglas claras para todos los actores del
sistema.
 Acreditar prestadores

52. La AGNET debería ser un engranaje
mas dentro del SISTEMA