Este documento presenta un programa de prevención, tratamiento y control de tuberculosis en Veracruz, México. Describe la tuberculosis como una enfermedad infecciosa crónica causada por bacterias del género Mycobacterium, principalmente M. tuberculosis. Además, explica la epidemiología, transmisión, síntomas clínicos, diagnóstico, tratamiento de la infección y quimioprofilaxis, haciendo énfasis en la importancia de la adherencia al tratamiento para prevenir la tuberculosis resistente a medicamentos.

1. PROGRAMA DE PREVENCION,
TRATAMIENTO Y CONTROL DE
TUBERCULOSIS
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
JURISDICCIÓN SANITARIA NO. 3
POZA RICA, VER.
NOM 006 SSA2 2013

2. Heinrich Hernmann Robert Koch
1843 - 1910

3. CONCEPTO
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica causada por un
grupo de bacterias del grupo de Actinomicetales de la familia
Micobacteriaceae:
M. tuberculosis:
• M. tuberculosis.
• M. bovis.
• M. africanum.
• M. microti.
• M. canetti.
• M. pinnipedii.
• M. caprae.

4. EPIDEMIOLOGÍA
La Tuberculosis supone un auténtico problema de salud pública.
"Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectado por M.
tuberculosis”.

5. M. TUBERCULOSIS VS
HOMO SAPIENS
M. Tuberculosis ocasionó el 70% de
las muertes por enfermedad entre los
siglos XVII y XVIII.

6. EL HOMBRE…
RN: Inmadurez de inmunidad celular.
DM: Fagocitosis disminuida y desregularización en la producción de
citosinas por los productos avanzados de la glucosilación prolongada.
VIH-SIDA: Pérdida del efecto protector de los CD4, principalmente como
fuente de IFγ.
DESNUTRICION: Quimiotaxis, señalización de citosinas, fagocitosis
deficiente.
SUSCEPTIBILIDAD INNATA: Ausencia genética del RC de Ifγ o IL12,
delección de los RC.

7. A nivel nacional se estima que alrededor del 30% de la población se
encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD
positivo (Tb latente).

10. Si a esto unimos el hecho de que México es el país de Latinoamérica con
mayores tasas de SIDA, el trinomio VIH-TB-DM se ha convertido en un
problema de primera magnitud en este país. La infección por VIH es el
principal factor de riesgo para el desarrollo de Tuberculosis, siendo 100
veces mayor el riesgo en los coinfectados por ambos microorganismos que
en las personas infectadas por Tuberculosis que son VIH negativas.

11. TRANSMISIÓN
La Tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por
vía respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos
tuberculosos (en número de 1 a 3) forman los núcleos de estas
pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro)
como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias
horas.

12. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro
factores:
1.Las características del enfermo.
2.El entorno en que tiene lugar la exposición.
3.La duración de la exposición.
4.La susceptibilidad del receptor.

13. El contagio NO se puede producir en un contacto esporádico con un
enfermo, pero evidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el
contacto, mucho mayores serán las posibilidades: familiares, compañeros
de habitación, compañeros de trabajo etc., serán los que más
frecuentemente se infecten.

14. CLÍNICA
Dado su carácter de enfermedad sistémica, los signos y síntomas del
enfermo pueden ser de predominio sistémico, predominar la
sintomatología pulmonar, los signos y síntomas de otro órgano afectado,
o ser una combinación de todos ellos.

15. La Tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos
productiva de larga evolución. Sin embargo, muy característicamente suelen
presentar disnea de diferentes estados de esfuerzos. Éste es el principal
síntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento.

16. Además, puede existir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis. Ésta última,
aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa
de enfermedad avanzada

17. LOCALIZACIÓN DE TB
EXTRAPULMONAR
MUNDIAL
Linfática 27.0%
Pleural 21.5%
Ósea 17.3%
Renal 16.0%
Miliar 10.0%
Meníngea 04.2%
Peritoneal 04.0%

18. DIAGNÓSTICO

20. El diagnóstico de Tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales:
1- Sospecha clínica.
2- Bacteriología.
3- Radiología.
4- Prueba a la tuberculina*.

21. BACILOSCOPÍA
La baciloscopía es la técnica fundamental en toda investigación
bacteriológica en Tuberculosis, tanto para el diagnóstico como para el
control del tratamiento.
Baciloscopía 10,000 bacilos/ml.
Técnica Ziehl Nellsen.

22. BACILOSCOPIA
Expectoración.
Cantidad de 3 a 10 ml.
Recipiente transparente preferentemente de plástico, boca ancha con
tapa de rosca.
Etiqueta frontal (no en la tapa) con identificación correcta del paciente
(nombre completo).
Formato de solicitud llenado correctamente con nombre completo, edad,
sexo, lugar de procedencia, indicar el estudio solicitado y si es primera,
segunda o tercera muestra.
Sistema de identificación ISO 90001:2000 SGS.

23. Otros medios de apoyo y diagnóstico:
Cultivo de expectoración en Lowestein Jensen.
Biospsia.
ELISA para TB.
GeneXpert.
Rx Tele de tórax.
TAC.

24. TOMA DE LA MUESTRA
Para realizar el diagnóstico deben recogerse tres muestras del siguiente
modo:
1- Una muestra cuando el paciente se presenta por primera vez al servicio
de salud.
2- Una muestra en la mañana del día siguiente.
3- Una muestra cuando el paciente entrega la muestra obtenida por la
mañana.

25. 1a.
80%
2a.
10%
3a.
5%
¿POR QUE TRES?
Número de muestras y especificidad de cada una.

26. 1a.
80%
2a.
10%
3a.
5%
¿POR QUE TRES?
Número de muestras y especificidad de cada una.

27. 1a.
80%
2a.
10%
3a.
5%
¿POR QUE TRES?
Número de muestras y especificidad de cada una.

28. 1a.
80%
2a.
10%
3a.
5%
¿POR QUE TRES?
Número de muestras y especificidad de cada una.

29. VENTAJAS Y
DESVENTAJAS
VENTAJAS:
Técnica sencilla
Bajo costo
Rápidos resultados
No requiere equipo especial
Amplia cobertura
DESVENTAJAS:
Poca sensibilidad
Poca especificidad

30. REPORTE DE
RESULTADOS
Negativo
No se observaron bacilos en 100 campos (en todo el extendido)
De 1 a 9 BAAR
Se anota el número exacto de BAAR encontrados en 100 campos (en
todo el extendido).
Positivo ( + )
Menos de 1 BAAR por campo en promedio de 100 campos observados
(entre 10 y 99 BAAR).
Positivo (++)
De 1 a 10 BAAR por campo en promedio de 50 campos observados
(entre 50 y 499 BAAR)
Positivo (+++)
Más de 10 BAAR por campo en 20 campos observados.

31. TRATAMIENTO
DE LA
INFECCIÓN
Y QUIMIOPROFILAXIS

32. EVOLUCION DE LOS
FARMACOS

33. QUIMIOPROFILAXIS
La profilaxis reduce de forma significativa el progreso hacia
enfermedad en las personas infectadas. El efecto protector puede
ser hasta del 90% si la medicación se toma de forma correcta.

34. CONTACTOS
En la NOM 006 SSA2 2013, y los ya mencionados documentos de
modificaciones a la misma, se establecen las indicaciones prioritarias de
profilaxis tras un estudio de contactos, y su duración (ver Tabla III).
INDICACIONES PRIORITARIAS DE PROFILAXIS Y DURACIÓN
Grupos de
edad.
Situación clínico epidemiológica Duración
de QP
(meses)
Menores de 5
años
Con o sin cicatriz de BCG. Iniciar quimioprofilaxis. 5-
10mg/kg de Isoniazida. Sin pasar de 300mg/día.
Por 6
meses.
De 5 a 14 años Solo si no cuentan con cicatriz de BCG. 5-10mg/kg de
Isoniazida. Sin pasar de 300mg/día.
Por 6
meses.
De 15 años y
mas.
Solo si son VIH positivos. 5-10mg/kg de Isoniazida.
Sin pasar de 300mg/día.
Por 12
meses.

35. La Isoniazida es el fármaco de elección para realizar la quimioprofilaxis.
Se administra vía oral en ayunas en una única dosis diaria. Que es: Continua
(todos los días) a dosis de 5 mg/Kg/día en adultos, sin sobrepasar los 300
mg/día, y 10 mg/Kg/día en los niños, con dosis máxima de 300 mg.

36. TRATAMIENTO
Como hemos comentado, la Tuberculosis, dejada a su evolución, tiene
una elevada morbimortalidad (mortalidad del 50% a los 5 años). Con un
tratamiento correcto es una enfermedad curable en casi todos los casos.
La relación coste efectividad de este tratamiento es de las mejores entre
las enfermedades del adulto.

37. TAES
TRATAMIENTO ACORTADO EXTRICTAMENTE SUPERVISADO
Incluye Isoniazida, Rifampicina
Pirazinamida y Etambutol.
Se instituye a todo:
Caso nuevo que núnca ha recibido tratamiento, o lo recibió por menos
de 30 días.

39. ACTIVIDAD RELATIVA
DE LOS FARMACOS DE
PRIMERA LINEA
INH. Bactericida potente.
RIF. Bactericida potente.
PZA. Bactericida débil, activo contra bacilos intracelulares.
ETB. Bacteriostatico. Previene el desarrollo de resistencia.
ETP. Bactericida. Activo contra bacilos de crecimiento rápido
extracelulares.

41. TÉRMINO DE
TRATAMIENTO
CLASIFICACIÓN

42. CURACIÓN
Caso de Tuberculosis en que desaparecen los signos clínicos y tiene
baciloscopía negativa en los dos últimos meses o cultivo negativo al
final del tratamiento.

43. ABANDONO
Se define así al enfermo que deja de tomar la medicación durante más de 1
mes.
El abandono de la medicación puede ser:
Total: Se comporta como recaída. Probable sensibilidad a los fármacos
tomados.
Parcial: Se comporta como fracaso. Probable resistencia al fármaco
tomado.

44. RECAÍDA
Presencia de signos o síntomas con baciloscopía positiva, después de
haber egresado por curación. Realizar cultivo inmediato.
Se deben a población Bacilar latente.
Pueden ser tempranas (< 24 m) o tardías.
Suelen ser sensibles a fármacos empleados.

45. FRACASO
Persistencia de bacilos en la expectoración al término del tratamiento
confirmado por cultivo o a quien después de un periodo de
negativización, tiene baciloscopía positiva confirmada por cultivo.
Se deben a Bacilos en crecimiento continuo.
Conllevan resistencia a los fármacos empleados.
Se debe realizar estudio de cultivo para corroborar la farmacorresistencia.

46. ELECCIÓN DEL
TRATAMIENTO INICIAL
SEGÚN DIAGNÓSTICO
NOM 006 SSA2 2013

47. TRATAMIENTO
PRIMARIO ACORTADO
PARA ADULTOS (CASO NUEVO, VIRGEN, TUBERCULOSIS PULMONAR
DIAGNÓSTICADA POR RADIOLOGÍA, BACILOSCOPÍA,
TUBERCULOSIS GANGLIONAR, PLEURITIS FÍMICA, BINOMIO
VIH/SIDA, DM).
FASE DURACIÓN PERIODO > 50 Kg. < 50 Kg.
INTENSIVA 10 SEMANAS
(60 DOSIS)
LUNES A SABADO DoTBal 4 TAB DoTBal 3 TAB
SOSTEN 15 SEMANAS
(45 DOSIS)
LUNES,
MIERCOLES
Y VIERNES
DoTBal S 2 tab. DoTBal S 2 tab.
♦ DoTBal incluye Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol (sustituye 2414+2405)

48. RETRATAMIENTO
INDICADO EN CASOS DE FRACASO O TRATAMIENTO
INADECUADAMENTE SUPERVISADO, ABANDONO O RECAIDA.
FASE DURACIÓN PERIODO > 50 Kg. < 50 Kg.
INTENSIVA 15 SEMANAS
(90 DOSIS)
LUNES A SABADO DoTBal 4 TAB DoTBal 3 TAB
10 SEMANAS
(60 DOSIS)
LUNES A SABADO Estreptomicina: 1g Estreptomicina: 1g
SOSTEN 24 SEMANAS
(80 DOSIS)
LUNES,
MIERCOLES
Y VIERNES
DoTBal 2 tab. DoTBal 2 tab.
♦ DoTBal incluye Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol (sustituye 2414+2405)

49. IMPORTANCIA
DE LA
ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO

50. Una forma de mejorar esta
adherencia es el Tratamiento
Acortado Estrictamente
Supervisado (TAES), en el que
el personal del Centro de
Salud comprueba que el
paciente ingiere cada dosis de
medicación. Pero no sólo esto,
ni mucho menos. Conlleva
también un trato adecuado y
amable con los enfermos,
facilitar la accesibilidad de
éstos hacia el médico y las
instalaciones, la información
continua hacia el paciente y
sus familiares o cuidadores.

51. TUBERCULOSIS
DROGORRESIST
ENTE
TB-MDR

52. Resistencia primaria es aquella que presenta alguien que nunca ha recibido
tratamiento tuberculostático previo, y resistencia secundaria se refiere al
desarrollo de resistencias durante el tratamiento de una cepa que era
originariamente sensible.

53. POR QUE SE PRODUCE LA
RESISTENCIA
En Tuberculosis la resistencia a fármacos es siempre la expresión de
un mal manejo, individual, o colectivo de los enfermos. Representa un
fracaso del Sistema de Salud Público y Privado.
Monorresistencia
Polirresistencia
MDR
XDR
TDR

55. ¿IATROGENIA?
Apenas 70 años después de haber desarrollado una terapia eficaz, capaz
de curar la Tuberculosis, hemos permitido mediante una combinación de
indiferencia e incompetencia que el bacilo haya mutado a una forma
virtualmente incurable.
LA RESISTENCIA EN
TUBERCULOSIS ES
CROMOSOMICA,
DEFINITIVA E
IRREVERSIBLE.

56. TB EN LAS AMERICAS
219, 349 Casos nuevos y recaidas
de TBTF notificados en 2012:
 88% en 10 países. ARG, BRA,
PER, HAI, MEX, COL, BOL, ECU,
USA, y VEN.
 122, 730 son baciliferos.
 2, 963 con MDR

57. CASOS TB MDR QUE INICIARON TX
2010-2014

58. TASA DE CURACION
PANSENSIBLE: 95%.
MDR: 64%:
◦ MDR + INY 56%.
MDR + FLUOROQUINOLONA 48%.
XDR: 40-43%:
◦ XDR + RESISTENCIA A TODOS LOS INY 34%.
XDR + INY + EMB Y/O PZA 19%.
Eur Respir J 2013; 42: 5

59. DECLARATORIA DE
EMERGENCIA TB-MDR

60. A QUIENES SOLICITAR
PFS
1- Fracasos a retratamientos primarios y crónicos.
2- Exposicion a casos de Tb-MDR (contacto).
3- Fracasos a TP.
4- Casos de Tb con Bk + 2 y/o 3 mes TP o RTP.
5- Recaidas o Reingresos por abandono.
6- Comorbilidad VIH/SIDA, DM descontrolada.
A- Personal de salud.
B- Privados de la libertad.

61. SEGUIMIENTO DE
PACIENTES MDR

64. RAFAs
Cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presenta después de la
administración de un fármaco para profilaxis, diagnostico o tratamiento a
dosis adecuada.

65. PRONÓSTICO
PERSPECTIVAS FUTURAS

66. IMPACTO GLOBAL
51 millones de enfermos curados de 1995 – 2011.
20 millones de vidas salvadas en 2015.
Pero la incidencia de la Tb declina muy lentamente, 1.4 millones mueren
inncecesariamente.

67. En definitiva, realizando un buen diagnóstico y un tratamiento correcto,
debemos aspirar en nuestro medio a alcanzar una curación de la
Tuberculosis en más del 90% de los casos, cosa que no se consigue en la
actualidad por deficiencias en el seguimiento.

69. El futuro de esta enfermedad pasa por la consecución de nuevos fármacos y
regímenes más cortos. Pero también por la utilización racional de los que
disponemos hoy en día para evitar la emergencia y diseminación de
resistencias.
Indudablemente, y desde el punto de vista epidemiológico, un enorme
esfuerzo es necesario a nivel local y mundial para el control de una
enfermedad que dista mucho de estarlo, pero todo esto esta en nuestras
manos.
SINO SABES QUE
HACER…

71. SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
JURISDICCION SANITARIA No. 3
POZA RICA