Este documento resume la diabetes mellitus. Define la diabetes como un grupo de trastornos metabólicos que comparten la hiperglucemia. Más de 346 millones de personas en el mundo tienen diabetes, y la OMS prevé que las muertes por diabetes se dupliquen entre 2005 y 2030. La diabetes se clasifica en tipo 1, tipo 2 y otras formas.

1. Diabetes Mellitus
Martínez Tapia, Ana Laura
Hospital Juárez de México
Endocrinología

2. Definición
• Grupo de trastornos metabólicos que
comparten el fenotipo de la hiperglucemia.
• Interacción entre genética, factores
ambientales y estilo de vida.

3. Diabetes Mellitus en el mundo
Epidemiología
DM 1
35/100,000
IFG/IG
T
DM1
17/100,000
DM1
17/100,000 DM1
IFG/IG 1/100,00
IFG/IG
T 0
T
IFG/IG
IFG/IG
T
T
DM1
1/100,00
0

4. Diabetes en el mundo
• Más de 346 millones de personas con diabetes.
• Más del 80% de las muertes por diabetes se
registran en países de ingresos bajos y medios.
• Casi la mitad de esas muertes corresponden a
personas de menos de 70 años, y un 55% a
mujeres.
• La OMS prevé que las muertes por diabetes se
multipliquen por dos entre 2005 y 2030.

5. Diabetes en México
• 10.7% de la población entre 20 y 69 años
padece diabetes.
• 30% de los afectados desconoce que la tiene.
• Más de 4 millones de personas enfermas, de las
cuales más de 1 millón no han sido
diagnosticadas.
• Una porción importante la desarrolla antes de
los 45 años.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y
control de la diabetes.

6. Diabetes en México
• Causa más importante para amputación
de miembros inferiores, de origen no
traumático.
• Retinopatía e insuficiencia renal.
• Enfermedades cardiovasculares.
• Primera causa de muerte
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y
control de la diabetes.

7. Clasificación

8. Clasificación
Patients with any form of diabetes may require
insulin treatment at some stage of their disease.
Such use of
insulin does not, of itself, classify the patient.

9. Fisiología de la glucosa

10. Biosíntesis de la insulina
• Células β pancreáticas
• Preproinsulina; 86 a.a.> procesamiento
proteolítico> proinsulina.
• Factores de crecimiento afines a la
insulina I y II; se unen a receptores de
insulina
• Péptido C y cadenas A y B
• Péptido C menos sensible a
degradación hepática; marcador de
secreción de insulina; exógena y
endógena

11. Escisión de fragmentos de
preproinsulina

12. Fisiología de la insulina

13. Secreción de insulina
• Regulación; glucosa, también a.a.,
cetonas, diversos nutrimentos, péptidos
g.i. y neurotransmisores
• [glu]: 3.9 mmol/L (70 secreción de insulina
mg/dL)
• GLUT 2
• Glucosa-6-fosfato (glucólisis)= ATP, que
inhibe canal de K

14. La glucosa estimula la secreción
Fisiología de la Insulina
de insulina
Ca2+
Sulfonilureas ,
meglitinidas
Canal de Canal de Ca2+
K/ATP voltaje-
dependiente
↑ATP/ADP
Transportador de Liberación de
glucosa Gránulos insulina
de insulina
Célula β Pancreática

15. Secreción de insulina
• Patrón pulsátil de descarga; cada 10
minutos, superpuestas a oscilaciones de
80 a 150 min.
• Comidas y otros estímulos mayores
incrementan 4-5 veces valor basal, duran
2-3 hrs.

16. Acción de insulina
• Sangre venosa portal> 50% se degrada
en hígado> circulación general>
receptores> estimula actividad de cinasa
tirosina> reclutamiento de moléculas de
señalización (IRS): cascada de
fosforilación y desfosforilación.

17. Acción de la insulina

18. Acción de insulina
• Activación de la cinasa de PI-3 (fosfatidil
inositol): transposición de GLUTs
• Activación de otras vías;
– Síntesis de glucógeno, proteínas, lipogénesis
– Regulación de genes en células que
reaccionan a la insulina

19. Glucagon
• Proglucagon (intestino, encéfalo y
páncreas)
– Glucagon (célula a pancreática)
• Vida media: 3-6 min.
• Se metaboliza en hígado y riñones
• Glucosa: inhibe secreción de glucagon
• GABA(celula beta): inhibe secreción de glucagon
• A.a. estimulan secreción
• Catecolaminas y cortisol estimulan secreción
– GLP-1 (intestino); incretina (aumenta
secreción de insulina estimulada por glucosa)

20. Homeostasis de la glucosa
• En ayuno;
[insulina]: producción de glucosa
gluconeogénesis y
glucogenolisis
captación de insulina en
tejidos sensibles; movilización
de recursos almacenados

21. Homeostasis de la glucosa
• Periodo postprandial;
– carga de glucosa: [insulina]
[glucagon]
Utilización de glucosa postprandial por músculo
esquelético.

22. Patogenia DM tipo 1
• DM 1ª: factores genéticos, inmunitarios y ambientales
que destruyen las células beta pancreáticas.
Adaptado de Medical Management of type 1 Diabetes, 3d ed. JS Skyler. Alexandria, VA, American Diabetes
Asociation, 1998.

23. Patogenia DM tipo 1
• Proceso autoinmunitario desencadenado por estímulo infeccioso o
ambiental.
• Inmunomarcadores aparecen después del suceso desencadenante,
pero antes de la clínica.
• Destrucción del 80% de las células beta: características evidentes.
– Células residuales insuficientes para tolerancia a la glucosa
• Transición entre la intolerancia a la glucosa y diabetes: aumento de
necesidades de insulina (infecciones o pubertad)

24. Fase de luna de miel
Es posible el
Fase de
control de la
producción
glucemia
de insulina Destrucción Déficit
con dosis
endógena autoinmunitaria completo de
bajas de
por células total; insulina.
insulina o
beta
incluso sin
residuales.
ella.

25. Genética y DM1
• Principal gen de
predisposición a la DM
1 A se localiza en la
región HLA del
cromosoma 6.
• Polimorfismos en el
complejo HLA parecen
representar 40 a 50%
del riesgo genético de
padecer DM tipo 1A

26. Factores autoinmunitarios
• Células alfa (glucagon)
• Células delta (somatostatina)
• Células PP (polipéptido pancreático)
• Células beta (insulina)
Insulitis:
infiltrado
linfocitario Desapareces
en células de Remisión de inmunomar-
los islotes inflamación cadores
Destrucción Islotes
de células atróficos
beta

27. Inmunomarcadores
• ICA (islet cell autoantibodies) contra moléculas del islote;
– GAD
– Insulina
– IA-2/ICA-512
– Gangliósido del islote
• Determinación de ICA:
– Presentes en >75% de px con DM 1 A
– 5-10% DM 2
– <5% Diabetes gravítica
Junto con trastorno de la secreción de insulina en la prueba de
tolerancia a la glucosa iv; riesgo > al 50% de padecer DM 1 A en
los siguientes 5 años.

28. Factores ambientales
• Desencadenantes hipotéticos; virus
coxsackie y de la rubeola
• Exposición precoz a proteínas de la leche
de vaca y nitrosureas.
• Difícil identificarlos ; sucedo puede
preceder en varios años a la aparición de
la enfermedad.

29. Diabetes Mellitus tipo 2
• Resistencia a la insulina y secreción
anormal de ésta.
• La resistencia a la insulina precede a los
defectos de secreción, la diabetes se
desarrolla sólo si se torna inadecuada la
secreción de insulina.

30. Genética en DM tipo 2
• Poligénica y multifactorial
• Loci contribuyen a la vulnerabilidad
• Nutrición y actividad física regulan la expresión
fenotípica de la enfermedad.
• Individuos con un progenitor con DM2 tienen más
riesgo; si ambos progenitores son enfermos el riesgo
puede alcanzar el 40%.
• Poblaciones hispanas se relaciona con el gen de la
proteasa calpaína 10
(proteasa asoc. con liberación de insulina

31. Fisiopatología DM2

32. Fisiopatología DM2
• Trastorno de la
secreción de
insulina
• Resistencia
periférica a la
insulina
• Producción
hepática excesiva
de glucosa

33. Fisiopatología DM2
• Obesidad central o visceral; aumenta la
resistencia a la insulina
• Adipocitos: leptina, TNF alfa, ácidos
grasos libres, resistina, adiponectina
(moduladores de la secreción y acción de
insulina y peso corporal)

34. Fisiopatología DM2
Fases tempranas; tolerancia a la glucosa normal a pesar
de la resistencia a la insulina.
Compensación por células beta
Hiperinsulinismo
IGT; elevaciones de glucemia posprandial.
Declina aún más la secreción de insulina y aumenta la
producción hepática de glucosa: DM con hiperglucemia
en ayuno.

35. Resistencia a la insulina
• Susceptibilidad genética y obesidad
• Niveles Altos en FPG: incremento en la
producción hepática de glucosa
• Decremento de la utilización periférica de
glucosa: hiperglucemia posprandial
• Músculo esquelético: predomina
metabolismo no oxidativo (formación de
glucógeno

36. Patogenia resistencia a la insulina
• Niveles de receptor de insulina y actividad
de tirosina disminuidos (secundario a
hiperinsulinemia)
• Defecto en cinasa IP3 que reduce
transposición de GLUT4
• Concentraciones elevadas de ácidos
grasos libres.

37. Trastorno de la secreción de
insulina
• Secreción de insulina aumenta en respuesta a
insulinorresistencia.
• Al principio es selectivo
• Respuesta a otros secretagogos intacta
(arginina)
• Respuesta alterada completamente
• Amilina probablemente forma depósitos de
fibrillas amiloides que se encuentran en los
islotes de pacientes de larga evolución.

38. Harvard Medical School and Boston Paediatric Hospital

39. Aumento de la producción hepática
de glucosa
• Resistencia hepática a la insulina refleja la
incapacidad de la hiperinsulinemia de
suprimir la gluconeogénesis, lo que
produce hiperglucemia en ayunas y
disminución del almacenamiento de
glucosa en el hígado en el periodo
posprandial.

40. Síndromes de resistencia a la
insulina
• Síndrome metabólico, síndrome de
resistencia a la insulina y síndrome X
Dislipidemia
• HDL bajas
• Triglicéridos
altos Enfermedad
Resistencia a Obesidad
Hipertensión DM2 o IGT cardiovascula
la insulina central
r acelerada.

41. Síndrome metabólico
• Tipo A: hiperinsulinemia, obesidad y datos de
hiperandrogenismo
• Tipo B: hiperinsulinemia, hiperandrogenismo y
autoinmunidad
• Acantosis nigricans
• Signos de hiperandrogenismo
– Hirsutismo
– Acné
– Oligomenorrea

42. Obesidad y DM2
• 80% de los pacientes son obesos
• Obesidad central; incremento en la
resistencia a la insulina
• Dm2; deficiencia relativa de insulina
y no compensan el incremento en la
resistencia a la insulina producido por
obesidad.
• Pérdida de peso puede aminorar o incluso
evitar el trastorno

43. Obesidad y DM2
• Adipocinas
– Resistina
– Adiponectina
• TNF : estimula e inactiva la fosforilación de las proteínas
de unión del receptor de insulina IRB-1
• Desviación de la glucosa a la vía de las pentosas;
[glucosa], [ác. grasos libres]; sensibilidad celular a
insulina en tejido adiposo y músculo.

44. Patología y patogénesis
• [Glucagon] aumentadas
• Tejido adiposo; el más sensible a insulina
• La menor actividad insulínica puede suprimir
lipólisis; promoción de almacenamiento de
grasa.
• Para oponerse a los efectos del glucagon sobre
el hígado y bloquear liberación de glucosa
hepática se necesitan concentraciones mayores
de insulina.

45. Clínica y fisiopatología
• Hiperglucemia posprandial: tejidos
sensibles a insulina, concentraciones
basales de insulina, incapacidad para
depurar cargas de glucosa.
• Valores de prueba de tolerancia a la
glucosa alterados.
• Glucosa en ayuno: normal (insulina basal;
liberación hepática de glucosa)

46. Clínica y fisiopatología
• Mayor pérdida de la acción insulínica;
hiperglucemia en ayuno y posprandial.
• DM1: hiperglucemia en ayuno,
posprandial y cetosis (lipólisis)
– Metabolismo
– Esterificación; unirse a VLDL, disminución en
depuración de VLDL a expensas de lipasa de
lipoproteína: aumento de VLDL

47. Clínica y fisiopatología
• Disminución en la insulina; menor síntesis
protéica en músculo
• A.a. no captados por el músculo se
desvían al hígado y se utilizan como
energía para la gluconeogénesis.

48. Manifestaciones clínicas
• Hiperglucemia
– Glucosuria; diuresis osmótica (poliuria) (300
kcal por día)
– Debilidad, cansancio
– Polidipsia
– Polifagia
– Pérdida de peso severa (DM1 pérdida
calórica y emaciación muscular)
– Visión borrosa: cambios en osmolaridad en el
cristalino

49. Manifestaciones clínicas
• Falla en el crecimiento en niños con DM1;
incremento en el catabolismo protéico.
• Vulvovaginitis o balanitis por cándida;
glucosuria.
• Cetoacidosis diabética;
– Halitosis afrutada
• Cicatrización lenta en heridas leves

50. Complicaciones crónicas
Enfermedades Enfermedades Enfermedades Úlceras del pie
microvasculares macrovasculares neuropáticas
•Retinopatía •Enfermedad •Polineuropatía infecciones
•Neuropatía coronaria periférica
•Enfermedad simétrica
cerebrovascular •Neuropatías
•Enfermedad autonómicas
vascular periférica •Mononeuropatías
Andrecii TE et al. (editores): Cecii Essentials of Medicine, 3rd ed. Saunders, 1993.

51. Factores de riesgo DM2
• Antecedentes familiares de diabetes
• Obesidad (BMI >25)
• Sedentarismo
• Raza o etnicidad (afroestadounidense,
hispanoestadounidense, ascendencia asiática,
isleño del Pacífico)

52. Factores de riesgo DM2
• IFG o IGT previamente
identificados
• Antedecente de GDM o
nacimiento de un niño
que pesa >4kg
• Hipertensión (>140/90
mm Hg)
• HDL <35 mg/100 ml
• Triglicéridos > 250
mg/100 ml o ambas

53. Factores de riesgo
• Síndrome de ovario poliquístico o
acantosis nigricans
• Antecedentes de enfermedad vascular

54. Tipo 1 Tipo 2
Edad de inicio <30 >40
Cetosis frecuente Rara
Peso corporal No obeso Obeso (80%)
Frecuencia 0.4% 8%
Genética Sí No
Asociado con HLA Índice de concordancia de Índice de concordancia de
Estudio en gemelos 30-50% 60-80%
monocigotos
Anticuerpos circulantes Sí No
de células de los islotes
Asociada con otro En ocasiones No
fenómeno autoinmune
Tratamiento con insulina siempre necesario Por lo general, no es
necesario
Complicaciones Frecuente Frecuente
Secreción de insulina Deficiencia severa Variable: deficiencia
moderada a
hiperinsulinemia
Resistencia a la insulina Ocasional: control Común
deficiente o anticuerpos
antiinsulínicos excesivos

55. MODY

56. MODY

57. MODY

58. MODY

59. Criterios diagnósticos DM
140-200: Resistencia a carbohidratos
<140: no diabético pero con riesgo

60. HbA1c

61. HbA1c
Gallagher EJ, Bloomgarden ZT, Le Roith D. Review of hmoglobin A1c in the
management of diabetes. Journal of Diabetes, 2009, 1:9-17.

62. 170 275
135 205 240 310
100 mg/dL 345

63. Atención integral DM 2
Tratamiento de la diabetes
tipo 2
Control glucémico
Detección y tx Tratamiento de trastornos
• Retinopatía asociados
• Dieta y modo de vida • Enfermedad cardiovascular • Hiperlipidemia
• Ejercicio • Nefropatía • Hipertensión
• Medicación • Neuropatía • Obesidad
• Otras complicaciones • Coronariopatía

64. Tratamiento DM tipo 2
Paciente con diabetes
tipo 2
Dieta, ejercicio,
pérdida de peso
Evaluar A1C
Secretagogos de Inhibidores de
Biguanidas Tiazolidinadionas
insulina glucosidasa alfa
Combinación de
hipoglucemiantes orales
Evaluar A1C
Tratamiento insulínico
combinado con
hipoglucemiantes
orales
Evaluar A1C

65. Tratamiento principios generales
1. Eliminar los síntomas de hiperglucemia
(200 mg/dL)
1. Reducir o eliminar complicaciones de
micro o macroangiopatía
2. Permitir al paciente un modo de vida tan
normal como sea posible

66. Tratamiento
• Reducción de factores de riesgo y
enfermedades asociadas
– Dislipidemia;
• HDL >40 mg/dL (varones), >50 mg/dL (mujeres)
• Triglicéridos <150 mg/dL
• LDL <100 mg/dL
– Hipertensión arterial; 144/82 mmHg

67. Tratamiento
• Objetivos
– Glucosa plasmática en ayunas (80-110
mg/dL)
– Glucosa plasmática posprandial (<180 mg/dL)
– Hemoglobina A 1c: <7

68. Atención integral del paciente
diabético
• Impacto social, familiar, económico,
cultural y laboral.
• Médico de atención primaria,
endocrinólogo, nutriólogo
• Neurólogo, nefrólogo, cirujanos
vasculares, cardiólogo, oftalmólogo,
podólogo.

69. Educación del paciente diabético
• Autovigilancia de la glucosa en sangre
• Administración de insulina
• Tratamiento de hipoglucemia
• Cuidado de los pies y la piel
• Asistencia de la diabetes antes del
ejercicio, durante y una vez terminado
• Actividades que modifiquen los factores
de riesgo

70. Terapia Nutricional Médica
• Insulina, ejercicio, pérdida de peso
Recomendaciones nutricionales para pacientes diabéticos
•Proteínas para proporcionar casi 15 a 20% de kcal/día (10% en nefropatas)
•Grasas saturadas para proporcionar <10% de las kcal/día (<7% para
pacientes con LDL elevadas)
•Grasas poliinsaturadas para proporcionar casi 10% de las kcal; evitar ácidos
grasos insaturados trans
•60 a 70% de las calorías repartidas entre carbohidratos y grasas
monoinsaturadas
•Fibra (20 a 35% g/día) y sodio (<3000 mg/día)
•Alcohol, sólo debe beberse con alimentos, puesto que incrementa el riesgo
de hipoglucemia.
R Farkas-Hirch, Intensive Diabete Management, Alexandria, VA American Diabetes
Association, 1998 y American Diabetes Association: Diabetes Care 25:S1, 2002.

71. Nutrición

72. Ejercicio
• Disminuye el riesgo cardiovascular
• Decremento de la presión arterial
• Conservación de la masa muscular
• Reducción de grasa corporal
• Pérdida de peso
• Disminuye glucosa plasmática (durante el
ejercicio y después de el)
• Aumenta sensibilidad a la insulina

73. Ejercicio
• Insulina disminuye y glucagon aumenta
• Hipo o hiperglucemia: depende de las
concentraciones plasmáticas previas al
ejercicio, insulina circulante y
catecolaminas inducidas por ejercicio.
• [insulina]: [glucosa] (catecolaminas)
• [insulina]: glucogenólisis,
penetración de glucosa al músculo

74. Ejercicio
• 1.- controlar glucosa
antes, durante y
después del ejercicio
• 2.- retrasar el ejercicio
si la glucemia es > 250
mg/dL, < 100 mg/dL
• 3.- ingerir carbohidratos
para prevenir la
hipoglucemia
• 4. disminuir la dosis de
insulina (basandose en
experiencia previa)

75. Medición de tolerancia al ejercicio
• Paciente mayor de 35 años
• Duración de la diabetes de más de 15
años DM1, 10 años DM2
• Complicaciones microvasculares
(retinopatía, oligoalbuminuria o nefropatía)
• Enfermedad arterial periférica
• Enfermedad coronaria
• Neuropatía vegetativa

76. Vigilancia y control del paciente
diabético
• Determinaciones de glucosa
plasmática
• Valoración del control a
largo plazo por el médico
• HbA1c
• Revisión de las mediciones
del paciente
• Niveles de colesterol y
triglicéridos
• Pruebas de función renal

77. Gracias por su atención