Diabetes Mellitus en el niño

1. Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina/Cd Mendoza
Diabetes Mellitus
Pediatría del Niño Enfermo

2. Síndrome metabólico frecuente y crónico
cuya característica bioquímica esencial es la
hiperglucemia
Diabetes Mellitus

3. DM Tipo 1
Déficit de secreción de insulina debido a la lesión de las
células β
DM Tipo 2
Consecuencia de la resistencia a la insulina en el
musculo esquelético, hígado y tejido adiposo con
diferentes grados de lesión de la células β pancreáticas

4. DM Tipo 1
Trastorno endocrino-
metabólico
Infancia y
adolescencia
Consecuencias en
desarrollo físico y
emocional
Graves alteraciones
en estilo de vida
-Insulina exógena
-Glucemia
-Ingesta dietética
Morbilidad y
mortalidad
-Desajustes
-Complicaciones
Manifestaciones
clínicas agudas

5. Clasificación

6. Diabetes Mellitus Tipo 1
Dependenci
a a insulina
exógena
Niveles
bajos de
insulina
endógena
DMID,
Diabetes
juvenil

7. Autoinmunidad
preclínica
Inicio de la
diabetes clínica
Remisión
transitoria
Diabetes
establecid
a
Historia natural

8. Inicio 7-15 años
Destrucción de células β
Susceptibilidad genética y ambiental
Alelos de los genes del CMH de clase II que expresan los ALH, también
se asocia a ACI, AAI
Asociación con otras enfermedades AI
 Tiroiditis
 Enfermedad celíaca
 Esclerosis múltiple
 Enfermedad de Addison

9. Diabetes Mellitus Tipo II
Niños y adolescentes obesos no
insulinodependientes
Forma mas prevalente en adultos
DM de inicio adulto, DM no
insulinodependiente, Diabetes adulta
en el joven

10. Presentación mas insidiosa
Motivo de consulta → Ganancia
excesiva de peso y astenia
Incidencia → + 10 veces
30% de nuevos casos de D
Acantosis nigricans +
hiperinsulinemia relativa

11. Otros Tipos Específicos de
Diabetes Secundaria
Diabetes secundaria a enfermedades del
páncreas exocrino (p.Ej., Fibrosis quística)
Enfermedades endocrinas no pancreáticas (p.
Ej., Síndrome de Cushing)
Ingesta de ciertos fármacos o venenos (p.Ej.,
Raticida vacor)
Determinados síndromes genéticos
* No existe asociación con HLA, autoinmunidad o
anticuerpos contra las células de los islotes

12. Intolerancia a la Glucosa
Homeostasis
normal de la
glucosa
Diabetes

13. Glucosa en ayunas → 99 mg/dL (5,5 mmol/l) → limite superior normal
˟ No entidad clínica. √ factor de riesgo de diabetes y enfermedad
cardiovascular
La IG suele asociarse al
Síndrome de resistencia a la insulina,
Resistencia a la insulina,
Hiperinsulinemia compensadora
Obesidad
Dislipidemia
Hipertensión

14. Criterios diagnósticos de la Intolerancia a la Glucosa y la Diabetes
Mellitus
Intolerancia a la Glucosa
Glucosa en ayunas 110-125 mg/dl
(6,1-7,0 mmol/L)
Glucosa plasmática a las 2h durante
la PTOG <200 mg/dl (11,1 mmol/L)
Pero ≥ 140 mg/dl
Diabetes Mellitus
Síntomas* de DM más glucosa
plasmática al azar ≥ 200 mg/dl (11,1
mmol/dl)
O glucosa plasmática en ayunas ≥
126 mg/dl (7,0 mmol/dl)
O glucosa plasmática a las 2h
durante la PTOG ≥200 mg/dl
*Los síntomas consisten el poliuria, polidipsia y perdida inexplicada de peso con
glucosuria y cetonuria.
PTOG, prueba de tolerancia oral a la glucosa.
De Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care 1999; 20
(Suppl. 1) S5

15. DIABETES MELLITUS TIPO 1
MEDIADA POR EL SISTEMA
INMUNITARIO

16. Epidemiología: Genética y
Ambiente
Incidencia en  , a menor
edad
10% de todos los casos de
diabetes
15 millones en todo el
mundo
Enfermedad crónica grave
infantil mas habitual
40% < 20 años
Tasa de aumento
6,3% → 0-4 años
3,1% → 5-9 años
2,4% → 10-14 años
Incidencia igual en niños y
niñas
Picos de presentación
5-7 años
Pubertad

17. Genes
Susceptibilidad ↔ Protección Muchos loci, pocos genes
Genes → HLA clase II del CMH en el
cromosoma 6p21 → 60% de
susceptibilidad genética → contribución
especifica
Al menos un locus principal de
susceptibilidad puede residir en el gen
DQ β1.
Ausencia homocigota de un ácido
aspártico en la posición 57 de la cadena
β del HLA DQ (noAsp/noAsp) → riesgo
relativo aproximadamente 100 veces
mayor
Heterocigotos con un ácido aspártico
único en la posición 57 (noAsp/Asp) →
menos posibilidad susceptibles que las
personas que tienen un ácido aspártico
en ambas cadenas DQ β, es decir
homocigotos (Asp/Asp)
Arginina en la posición 52 de la cadena
DQ β confiere susceptibilidad
significativa a la DM tipo 1

18. Ambiente
Infrecuente en
primera mitad
del siglo XX
Aumento →
modificaciones
genéticas
Mayor
prevalencia de
un elemento
adverso antiguo
aun no
identificado
Disminución de
la prevalencia
de un factor
protector como
la lactancia
materna
Infecciones
infantiles
precoces leves
Inmunidad
colectiva a los
virus que
pueden
transmitirse por
vía
transplacentaria
al feto

19. Infecciones víricas y
vacunaciones
Infectan
Células β
Virus coxsackie
B3
Coxsackie B4
Citomegaloviru
s
Rubéola
Rubéola
congénita
10-12% DM
tipo 1
40% IG
Parotiditis
Sin correlación entre el momento de la vacunación y el riesgo
de DM tipo 1

20. Factores Estacionales
Pubertad
Antes en niñas que en niños → estrógenos, genes
regulados por estrógenos (IL6)
Inicio acelerado de DM tipo 1 → mujeres con
susceptibilidad genética
Mas casos
nuevos
otoño e
invierno
hemisferios
norte y sur
mas evidente
en
adolescentes

21. Factores Dietéticos
Índice de masa corporal
Leche de vaca en modelos animales
Compuestos nitrosos de verduras y carne en el
intestino
Exposición de los lactantes a los cereales <4meses,
>6 meses → >riesgo de autoinmunidad contra los
islotes con independencia del genotipo HLA
Mayor peso
durante
primera
infancia
Hipótesis
del
acelerador
Resistencia
a la insulina
↔ masa
corporal

22. Productos Químicos
Citotóxicos directos de cels. β
• Aloxano
• Estreptozotocina (STZ)
• Pentamidina
• Vacor

23. Patogenia
Respuesta
inmunitaria contra
las células β
Lesión
ambiental
Activación de
las células T
Diferenciación
de las células
T
Destrucción
de las
células β
Lesión autoinmunitaria mediada por células T destrucción
de los islotes pancreáticos
Predisposición genética y factores ambientales, inicio de
procesos autoinmunitarios
Inicio de diabetes clínica – 80-90% de islotes pancreáticos
destruidos

24. Ambiente
Estrés psicosocial
Inicia o precipita el proceso
autorreactivo
Implicado en la inducción o progresión
de la autoinmunidad relacionada con la
diabetes

25. Activación y diferenciación de las
células T, destrucción de las
células β
Macrófagos IL-
12
Células T CD4
IF-γ Macrófagos
IL-1β, TFN-α y
radicales libres
(NO-2, O-2)
e IL-2
Presentación
de los
autoantígenos
Moléculas del
CMH clase II
Células T CD4
Citocinas
Migración de células
CD8
Reconocimiento de
autoantígenos
específicos de céls.
Β
Lesión perforina y
granzima y apoptosis
de céls β mediada
por Fas

26. Predicción y prevención
Indicadores de
respuestas
autoinmunitarias en
desarrollo
Combinación de
marcadores genéticos,
inmunológicos y
metabólicos
Detección de
autoanticuerpos en
parientes cercanos de
pacientes diabéticos
con riesgo de 3,5-5%
*No existe ningún
fármaco capaz de
prevenir la DM tipo 1

27. Insulina
Función-
almacenamiento y
recuperación del
combustible celular
Secreción – regulada
por mecanismos
nerviosos, hormonales
y relacionados con el
sustrato
Disminuye - Periodo de
ayuno
Metabolismo normal
Estado anabólico
posprandial
Estado catabólico del
ayuno
Fisiopatología

28. DM tipo 1 → Estado catabólico progresivo
Insulinopenia → utilización de la glucosa hiperglucemia
posprandial
Niveles de insulina aun mas bajos → hígado produce
glucosa → hiperglucemia del ayuno → diuresis
osmótica
Perdida de calorías y electrolitos, deshidratación
persistente → hipersecreción de hormonas de estrés
Déficit de insulina + niveles plasmáticos elevados de
hormonas → lipolisis acelerada, alteración de la
síntesis lipídica ↑ concentración plasmática p de lípidos
totales
Déficit de insulina + exceso de glucagón → ácidos
grasos libres → cuerpos cetónicos →  capacidad de
utilización periférica,  excreción renal → acumulación
→ acidosis metabólica
Cetonas → orina → cationes → perdida de agua y
electrolitos.
Deshidratación + acidosis + hiperosmolaridad
progresivas + ↓ consumo cerebral de O2 →  nivel de
consciencia, coma

29. Manifestaciones Clínicas
Desarrollo de la diabetes
Síntomas en aumento
 Disminución de la masa de las células
 Insulinopenia
 Hiperglucemia progresiva cetoacidosis
Glucosa plasmática por arriba del umbral → poliuria o
nicturia
Células β → hiperglucemia crónica → diuresis, enuresis
nocturna, y polidipsia mas evidente
Perdida de calorías en orina (glucosuria) → hiperfagia
compensadora

30. Diagnóstico
Pista fundamental → Poliuria inapropiada
en cualquier niño con deshidratación,
escasa ganancia de peso o <<gripe>>
Glucemia no en ayunas >200mg/dl con
síntomas clínicos → diagnostica con o sin
cetonuria
Considerarse DM tipo 2 en el niño obeso