Exposición hecha el Día del Riñón referente a la diabetes mellitus y sus efectos en las personas

2. NEFROPATIA DIABETICA
«LOS RIÑONES ENVEJECEN IGUAL QUE TU»
DIA MUNDIAL DEL RIÑON 2014
13 DE MARZO
Dra. Yindri Marcano
Medico Nefrologo

3. DIABETES Y DIÁLISIS
• El 90 % de los pacientes diabéticos en diálisis padecen DBT tipo 2
• Solamente el 4.2 % de la lista de pacientes en espera de trasplante renal
padece diabetes
• Solamente el 3 % de los pacientes diabéticos en diálisis está inscripto en
lista de espera de trasplante renal

4. NEFROPATÍA DIABÉTICA
• El riesgo de padecer enfermedad renal es similar en ambos tipos de DBT.
• La relación en frecuencia de DBT 1 y 2 es de 1:10
• El 30-40 % de los pacientes diabéticos tipos 1 desarrollarán insuficiencia
renal crónica luego de 15 a 20 años.
• El 5 a 10 % de los pacientes diabéticos tipo 2 desarrollarán insuficiencia
renal crónica.
• La evolución a IRCT es más frecuente en DBT 1.

5. NEFROPATÍA DIABÉTICA
La predisposición genética junto a trastornos metabólicos y
hemodinámicos determinan el desarrollo de la nefropatía diabética

6. NEFROPATÍA DIABÉTICA
ESTADÍOS EVOLUTIVOS
• Estadío I
Tipo I
Aumento del tamaño renal
Hipertrofia glomerular
Hiperfiltración (aumento del FG a 150 ml/m)
Tipo II
El tamaño renal puede no estar aumentado.
El FG está aumentado comparado con población sana de igual edad y
peso (> 15 % del FG esperado)
La hiperfiltración puede mantenerse por un período de 10 años

7. NEFROPATÍA DIABÉTICA
ESTADÍOS EVOLUTIVOS
Estadío II
Tipo I
A partir de los 5 años del diagnóstico
Expansión mesangial
Engrosamiento de la membrana basal
Tipo II
El comienzo de aparición es incierto
Iguales cambios histológicos
Etapa clínicamente silente.
Puede aparecer microalbuminuria en forma transitoria en presencia de
hiperglucemia o actividad física

8. NEFROPATÍA DIABÉTICA
ESTADÍOS EVOLUTIVOS
Estadío III (Microalbuminuria ó Nefropatía incipiente)
Tipo I
Se presenta entre los 5 y 15 años de enfermedad
Prevalencia < 20%
TA puede aumentar con la progresión de la MA
Disminuye el FG
80% progresa a estadío IV
Tipo II
Puede estar presente al momento del diagnóstico
Prevalencia 20- 40%
20 % progresa a estadío IV
Se asocia a mal control glucémico, HTA y/o modificación del ritmo circadiano de presión arterialy
tabaquismo.
Aumenta el riesgo de retinopatía.

9. MICROALBUMINURIA
Causas (no relacionadas con nefropatía DBT):
• Fiebre
• Ejercicio físico
• Infección urinaria
• HTA no controlada
• Hiperglucemia con cetonemia
• Insuficiencia cardíaca

10. MICROALBUMINURIA
• Evidencia nefropatía existente (NO es un predictor de nefropatía
diabética)
• Es un factor de riesgo cardiovascular
• El hallazgo de microalbuminuria obliga a optimizar el control de otros
factores de riesgo cardiovascular

11. MICROALBUMINURIA Y CORRELACIÓN CON
MORTALIDAD CV
7 años de seguimiento de cohortes de sujetos no diabéticos (n=1375) y
pacientes con DM2 (n=1056) en Finlandia. Miettinen H et al; Stroke
1996;27:2033-9

12. NEFROPATÍA DIABÉTICA
ESTADÍOS EVOLUTIVOS
Estadío IV (Nefropatía clínica)
Tipo I Proteinuria > 300 mg/d (Dipstick +)
Evolución a sindrome nefrótico
HTA
Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año)
Retinopatía
Tipo II Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año)
Diferencias en la velocidad de progresión según etnias

13. NEFROPATÍA DIABÉTICA
ESTADÍOS EVOLUTIVOS
El 20 % de los DBT 2 con nefropatía clínica evolucionarán a la IRCT en 20
años
El 50 % de los DBT 1 con nefropatía clínica
evolucionarán a la IRCT en 10 años, y el 75 % a los 15 años

14. NEFROPATÍA DIABÉTICA
ESTADÍOS EVOLUTIVOS
• Estadío V (Insuficiencia renal crónica terminal)
Tipo I Aparición 20 años del diagnóstico
Sobrevida 20% a los 5 años.
Mejor sobrevida con el trasplante
Tipo II Sobrevida 20% a los 5 años.
Menor accesibilidad al trasplante por la presencia
simultánea de otras co-morbilidades.

15. NEFROPATÍA DIABÉTICA
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
• Sedimento urinario nefrítico
• Antecedentes de glomerulopatía previa
• Rápido aumento de la proteinuria
• Proteinuria > 5 g/d
• Albuminuria en ausencia de retinopatía
• Disminución de la función renal en ausencia de proteinuria
• Deterioro rápido de la función renal de causa no aclarada

16. NEFROPATÍA DIABÉTICA
ASOCIACIÓN NEFROPATÍA Y RETINOPATÍA
• La retinopatía precede a la aparición de nefropatía (DBT 1)
• La ausencia de retinopatía en pacientes diabéticos con proteinuria podría
descartar la presencia de nefropatía diabética.
• En el 10 % de pacientes con nefropatía diabética puede asociarse una
segunda enfermedad glomerular .

17. FACTORES DE RIESGO DE PROGRESIÓN DE
NEFROPATÍA DIABÉTICA
• Hipertensión arterial
• Proteinuria (Micro/ macroalbuminuria)
• Hiperglucemia
• Tabaquismo
• Hipercolesterolemia?
• Inadecuado control de la ingesta proteica?

18. TRATAMIENTO
• Objetivos
Impedir, retrasar o revertir la evolución de cada una de las etapas de la
nefropatía diabética

19. NEFROPATÍA DIABÉTICA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Recomendaciones
• Glucemias: mantener niveles de hemoglobina glicosilada < 7%
• TA < 130/ 80 mmHg en ausencia de proteinuria
• TA < 125/ 75 mmHg en presencia de proteinuria 1 g/d
• LDL < 100 mg%
• Suspender tabaquismo
• Dieta hipoproteica (< 0.8 g/kg/d), excepto en presencia de desnutrición
proteica
• Cambios en el estilo de vida: reducción de peso, actividad física,
reducción consumo de sal y de alcohol

20. NEFROPATÍA DIABÉTICA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN. CONTROL
GLUCEMIAS
z La eficacia del control de la glucemia depende de :
Estadio de nefropatía diabética
Grado de normalización del metabolismo de la glucosa
z Beneficios
1. Revertir hipertrofia glomerular y la hiperfiltración
2. Retrasar la aparición de microalbuminuria
3. Estabilizar o disminuir la microalbuminuria
4. Reducir los niveles de lípidos
z Limitaciones
1. El estricto control de la glucemia no evita la progresión de la nefropatía cuando se
detecta proteinuria (macroalbuminuria)

21. NEFROPATÍA DIABÉTICA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN. CONTROL
GLUCEMIAS
Indicaciones de tratamiento intensificado
z Adultos con DBT tipo 1 y tipo 2
z Pacientes que deseen evitar complicaciones microvasculares
z Embarazo en DBT
z Pacientes DBT que planifiquen embarazo
z Pacientes con diabetes lábil
z Diabéticos con trasplante renal
z Paciente que desee manejar con mayor libertad horarios y plan
alimentario
z Adolescentes y ancianos seleccionados

22. NEFROPATÍA DIABÉTICA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN.
CONTROL GLUCEMIAS
z La hiperglucemia “sensibiliza” al sistema vascular para los daños de la
HTA
z HTA e hiperglucemia actúan en forma sinérgica para aumentar el riesgo
de complicaciones micro/macrovasculares

23. NEFROPATÍA DIABÉTICA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN. CONTROL TA
z DBT 1 : la presencia de HTA coincide con la aparición de
nefropatía incipiente
z DBT 2: el 75 % presentan HTA al momento del diagnóstico (HTA esencial previa,
enfermedad vascular)
z Aumenta la presión de pulso (disminución de compliance aórtica). Es un predictor
de mortalidad
Por qué controlar la HTA?
z Existe una relación directa entre HTA y microalbuminuria
z Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular x 20

24. NEFROPATÍA DIABÉTICA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN. DIETA
z La alta ingesta proteica produce:
Aumento del flujo plasmático renal
Hipertensión intraglomerular
Progresión del daño renal
z La restricción de la ingesta proteica (< 0.8 g/ kg/ d):
Reduce la progresión de la nefropatía diabética
Disminuye la proteinuria

25. NEFROPATÍA DIABÉTICA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN. CONTROL DE
DISLIPEMIA
z La nefropatía diabética se acompaña generalmente de dislipemia
z La dislipemia puede provocar daño renal directo (acumulación de
macrófagos intraglomerulares, alteración lípidos de tejido cortical,
alteración hemodinamia renal)
z La dislipemia se asocia a progresión de la insuficiencia renal.
z AUMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

26. NEFROPATÍA DIABÉTICA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN. USO DE IECA/
ARA II
z Disminuyen la progresión de la nefropatía diabética, independientemente
del adecuado control de la TA.
z Puede observarse remisión y regresión de la nefropatía diabética con
estricto control de la TA
z La terapia combinada (IECA + ARA II) puede ser más efectiva para reducir
la proteinuria.
z La reducción de la proteinuria disminuye el riesgo cardiovascular
TODOS LOS PACIENTES CON NEFROPATIA DIABETICA DEBEN RECIBIR
TRATAMIENTO CON IECA O ARA II

27. TRATAMIENTO DBT 2
En presencia de nefropatía diabética considerar:
Drogas de metabolismo renal
Mayor riesgo de hipoglucemias
Requerimiento precoz de insulina

28. RECOMENDACIONES
• El adecuado control de la glucemia reduce el riesgo y/o la progresión de la
nefropatía
• El screening de nefropatía incipiente debe hacerse anualmente a partir del 5to
año en la DBT tipo 1 y al momento de diagnóstico en la de tipo 2
• En pacientes diabéticos hipertensos con microalbuminuria deben usarse drogas
que bloqueen el SRAA
• En pacientes diabéticos hipertensos con macroalbuminuria e insuficiencia renal
deben usarse drogas que bloqueen el SRAA
• El uso de bloqueantes cálcicos debe restringirse a aquellos pacientes que
reciben IECA/ ARA II que continúan hipertensos

29. MUCHAS
GRACIAS POR
SU ATENCION