DIAGNOSTICO Y MANEJO BRUCELOSIS y TIFOIDEA

FIEBRE TIFOIDEA y
BRUCELOSIS
2001- 2002
Dr. Jesús
CHACALTANA
HUARCAYA
Infectologo HNDAC

Dr.Jesus CHACALTANA HUARCAYA
Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Etiología
S. typhi: familia Enterobacteriaceae (107
variedades)
 Bacilo Gram (-), anaerobio facultativo, móvil
 LPS de la pared celular: Ag somático “O” y
Proteinas: Ag flagelar “H”
 Factores de virulencia:
 un antígeno capsular polisacarido ( Vi)
 Plasmidios de virulencia (patrones de suceptibilidad ATB)
Fiebre paratifoidea: S. paratyphi A, S.
paratyphi B, S. S. paratyphi C

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Epidemiología
Distribución geográfica
 Distribución mundial ( 17 millones de casos y 600,000
defunciones.
 Común en países en desarrollo por deficiencias sanitarias.
Transmisión:
 Fecal- oral : agua y alimentos contaminados
Fuente de infección (reservorios)
 Hombre enfermo o convaleciente y
 El portador asintomático
 No reservorio animal
 Resistente al medio ambiente

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Epidemiología
Período de incubación:1-3 sem, depende del inóculo
Período de transmisibilidad
 desde 1ra semana hasta la convalecencia
 2 a 5% quedan como portadores entérico crónicos
N° S. Tiphy
viables
109
107
105
N° enfermos
N° expuestos
(%)
40/42 (95)
16/32 (50)
32/116 (28)
Periodo Incubación
(días)
Mediana Espectro
5 3-32
7.5 4-56
9 6-33
Influencia del inóculo por VO sobre el período de incubación

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Epidemiología
Mayor Susceptibilidad
 Pacientes con aclorhridria gástrica: gastrectomía,
Ca gástrico,
 Infectados con VIH,
 Enfermedades del sistema hematopoyético:
hemoglobinopatía drepanocitica, hemolisis,
leucemia, linfoma, paludismo, bartonelosis

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Patogenia
Ingestión de un inóculo suficiente: 106 a 109
Estómago Intestino delgado
Penetración de Salmonella a través de la mucosa del ílion distal
Multiplicación en placas de Peyer migración a
Ganglios linfáticos mesentéricos
Conducto toráxico
Diseminación hematógena a bazo,
hígado y médula ósea.
Hiperplasia de sistema monocito-macrofágico.
Multiplicación de bacterias en la vesícula. Siembra del intestino por la
bilis.

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Manifestaciones Clínicas: Síntomas
1974 1964 1944
(n =105) (n=507) (n0 360)
% % %
Fiebre 93 75 100
Cefalea 59 78 90
Diarrea 57 37 43
Anorexia 39 ND 91
Dolor abdominal 39 35 19
Escalofríos 37 16 37
Vómitos 35 24 54
Tos 28 37 86
Nauseas 23 ND 54
Mialgias 12 25 91
Costipación 10 38 79
Odinofagia 6 ND 87
Mareos 3 ND 84
Convulsiones 1 0 0

Infectologo -HNDAC
Fiebre Tifoidea: Historia natural
Infección
P. Incubación
10-21 dias
Péríodo de estado P. Resolución o
Complicaciones
Inicio insidioso
1° sem 2° sem 3° sem 4° sem
Hemocultivo
Mielocultivo
Coprocultivo
Urocultivo

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Manifestaciones Clínicas: Signos
1973 1964 1944
(n =105) (n=507) (n0 360)
% % %
Manchas
rosadas 13 46 33
Adenopatía
cervical 10 ND ND
Estertores 4 ND 64
Hepatomegalia 52 15 25
Esplenomegalia 42 39 64
Manifestaciones
neurológicas 5 12 12

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Manifestaciones Clínicas: Complicaciones
Se presentan entre la 3era a 4ta semana de enfermedad.
Pueden ser secundarias a:
 Toxemia: miocarditis, hiperpirexia, daño hepático y de médula ósea,
 Gastrointestinales: hemorragia y perforación
 Enfermedad severa prolongada: parotditis supurativa, úlceras por
decúbito y neumonía.
 Crecimiento y persistencia de bacilos: recaída o infección
localizada (meningitis, endocarditis, osteomielitis o artritis).
 Estado de portador crónico, y
 Al tratamiento: anemia aplásica por cloramfenicol, reacción de
Jarisch-Herxheimer
Asociado a VIH:  riesgo, curso fulminante, diarrea,  recaídas

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Diagnostico diferencial: PIG
Brucellosis
Gripe o virosis
Mononucleosis
Infeciosa
Bronquitis aguda
Neumonía
Meningitis
Apendicitis
Colecistitis aguda
Yersiniosis
Linfoma
Enfermedad intestinal
inflamatoria
Amebiasis
Endocaditis bacteriana
Enfermedad granulomatosa
TBC miliar
Leptospirosis
Paludismo

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Diagnostico
EPIDEMILOGICO
CLINICO
LABORATORIO
 Hemocultivo:
 positivo 10 primeros días (90%)
 30-40% quedan positivos hasta la tercera semana
 Coprocultivo y urocultivo:
 positivo a la 3ra y 4ta semana (75%)
 15% puede ser positivo en la 1ra semana
 Mielocultivo
 positivo 90% de casos

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Diagnostico
SEROLOGÍA:
 Aglutinaciones: Tífico “0”, Tífico “H” (de poca ayuda)
OTROS:
 Leucopenia (neutropenia), anemia, trombocitopenia.
 Pruebas hepáticas alteradas

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Tratamiento
CLORANFENICOL
50-60 mg x Kg x por 4 días, luego 30 mg x Kg x día, hasta
completar 14 días.
TRIMETOPRIN-SULFAMETOXAZOL
320 a 640 mg de TMP/1600 a 3200 mg de SMT x día en 2 dosis, VO,
por 2 semanas.
AMPICILINA /AMOXICILINA
100 mg x Kg x día VO x 2 sem / 1 gr c/ 6 hrs. VO x 2 sem
(en portadores crónicos por 4 a 6 semanas)
QUINOLONAS
Ciprofloxacina : 500 mg c/12 horas x 10 ó 14 días
(otras: norfloxacina, ofloxacina, pefloxacina son también efectivas)
CEFTRIAXONA

Infectologo -HNDAC
FIEBRE TIFOIDEA
Prevención
Lavado de manos
Disposición adecuada de escretas
Agua potable
Higiene y conservación de alimentos
Limpieza escrupulosa de manipuladores de alimentos
Control de calidad de los alimentos.
Manejo de convalescientes y portadores
Vacuanción:
 Oral: Ty21a de S tiphy viva (3-4 dosis con diferencia de 2 días
 Parenteral: con Ag Vi (dosis única)

BRUCELOSIS
¡No haga ruido puede Despertar a su
Compañero............Gracias!
Dr. Jesús Chacaltana Huarcaya
Infectologo - HNDAC

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
EPIDEMIOLOGIA
Zoonosis de distribución mundial
 94 de 103 países notifican casos
 Medio millón de casos c/año en el mundo
España, Grecia y Perú mantienen tasas de
15casos x100,000 hab. (4,000 casos/año)
1909 Barton 1°caso de B. Melitensis
Considerada una enfermedad ocupacional
Reservorio de la infección humana: ganado
vacuno, porcino, caprino y ovino.
La fuente de infección y el microoganismo
causal varía con la zona geográfica

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
MECANISMO DE TRANSMISIÓN
Por ingerir leche cruda y productos lácteos
(quesos).
Por contacto directo con tejidos, sangre,
orina, secreciones vaginales, fetos abortados
y placenta de animales infectados a través de
erosiones cutáneas o mucosas (conjuntivas).
Por inhalación de aerosoles infecciosos en
corrales, establos entre animales.

Infectologo -HNDAC
ESPECIES DE BRUCELLA, RESERVORIOS
Y ÁREAS ENDÉMICAS
B . m e lite n s is C a b ra L a tin o a m é ric a (M é x ic o ,
P e rú , A rg e n tin a ).
P a ís e s d e l M e d ite rra n .
P a ís e s A ra b e s
A s ia y A fric a
B . A b o rtu s G a n a d o v a c u n o U S A
L a tin o a m é ric a
E u ro p a C e n tra l
B .. s u is C e rd o U S A , A rg e n tin a
A s ia S u r/E s te
B . c a n is P e rro U S A , A rg e n tin a
E u ro p a C e n tra l
B . n e o to m a e R o e d o re s d e l
D e s ie rto
N o h a y c a s o s
h u m a n o s
B . o v is O v e ja N o h a y c a s o s
h u m a n o s

Infectologo -HNDAC
BRUCELLOSIS
Agentes infecciosos:
Brucella abortus: biotipos 1-6 y 9
Brucella melitensis: biotipos 1-3
Brucella suis: biotipos 1-5
Brucella canis

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
P. de incubación:
Muy variable y difícil de precisar
5 a 60 días o más (frecuente 1 a 2 meses)
Transmisibilidad:
Zoonosis
No se ha demostrado transmisión interhumana

Infectologo -HNDAC
VIRULENCIA DE DIFERENTES CEPAS DE
BRUCELLA EN HUMANOS
Cepa Característica
B. melitensis
(CABRAS)
B. abortus
(VACAS)
B. Suis
(CERDOS)
B. Canis
(PERROS)
B. ovis
(OVEJAS)
B. neotomae
(RATAS)
Severa, estado tóxico, mortalidad,
recaídas y formas crónicas
Leves y autolimitada. Sin formas
crónicas.
Tendencia a formar abscesos.
Similar a B. abortus, sin
complicaciones.
Raro infecc. humana.
No hay infección humana.

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
PATOGENIA
Ingresan a través de mucosas, abrasiones cútaneas o
inhalación.
Gérmen intracelular facultativo (MO, PMN)
Capaz de resistir cierto número de mecanismos de defensa
celular y humoral
PMN primera línea de defensa, pueden destruir B.
abortus, pero tienen poca capacidad de destruir B.
melitensis intracelular
B. abortus es susceptible a la bacteriolísis por suero
humano normal , B. melitensis es resistente.
Los microorganismos que no son destruidos migran a
ganglios regionales y luego al torrente circulatorio y
localización en órganos del RES y otros
Diferencias en la respuesta inmune depende: a)tamaño del
inóculo, b)cepa, c)edad,d) sexo, e)tratamiento previo,
f)gestación, g)estado inmune subyacente

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
FORMAS CLÍNICAS
Forma aguda, clásica o bacteriémica
< 8 semanas
Forma Ondulante
> 8 semanas y < 1 año
Forma Crónica
> 1 año

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
RESPUESTA FRENTE A LA INFECCION
0 1 mes 6 mes 12 mes 24 mes
Infección
aguda
1s 2s 3s
Ig M Ig G
Ig A

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
RESPUESTA FRENTE A LA INFECCION
0 1 mes 6 mes 12 mes 24 mes
INFECCIÓN
AGUDA
1s 2s 3s
Ig M Ig G
Ig A
RECAÍDA

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
FORMAS CLÍNICAS
F o r m a
A g u d a
F o r m a
O n d u la n te
F o r m a
C r ó n ic a
F ie b r e 9 5 % 6 0 - 7 0 %
in t e r m it e n t e
R a r o
E d a d A d u lt o s j ó v e n e s ,
n iñ o s
A d u lt o s j ó v e n e s A d u lt o s  4 0 a ñ o s
H e p a t o
e s p le n o m e g a lia
F r e c u e n t e F r e c u e n t e S ó lo o c a c io n a l
5 0 - 7 0 %
A r t r a lg ia F r e c u e n t e F r e c u e n t e M u y f r e c u e n t e
C o m p r o m is o
H e p á t ic o
C o m p .
H e m a t o lg .
C o m p . P s íq u ic o
U v e it is
S i
H e p a t it is e n 5 %
N o
N o
N o
S i
F r e c u e n t e
O c a c io n a l
R a r o :1 - 2 %
R a r o
M u y f r e c u e n t e
F r e c u e n t e
. D e p r e s ió n
. N e u r a s t e m ia
F r e c .: + 1 0 %

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS: DIAGNÓSTICO
Clínico
Epidemiológico
Laboratorio
 Aislamiento del microorganismo
 Muestras: sangre, médula ósea y otros líquidos y
tejidos.
 Medio bifásico de RuizCastañeda
 Serología
 P. de aglutinación rápida en placa: IgM, IgG
 P. de aglutinacion en tubo estándar: IgM, IgG
 Rosa de Bengala: IgG1
 P. de aglutinación con 2-Mercaptoetanol: IgG
 P. de anticuerpos incompletos ( Coombs):IgG, IgA
 P. de anticuerpos bloqueadores
 Fenómeno de Zona

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
SEROLOGIA: REACCIONES HETEROESPECÍFICAS
V. Cholerae
Yersinia enterocolitica (tipo IX)
Francisella tularensis
Pasteurella sp.
Salmonella sp.

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
LABORATORIO SEGÚN FORMAS CLÍNICAS
Serología
Aglutinaciones en placa
Aglutinaciones en tubo
Regular
2-ME
BAB (o Combs)
Bacteriologia
Hemocultivo
Mielocultivo
Laboratorio General
Anemia
Leucopenia
Púrpura
Fosfatasa alcalina
FORMA
AGUDA
90% (+)
90% (+)
90% (+)
Raro 10%
90%
90%
Frecuente
(Leve a severa)
Frecuente
Ocacional
Alta
FORMA
ONDULANTE
Ocacional (+)
Ocacional (+)
Muy frecuente
Ocas. 30%
60%
80-50%
Frecuente
Frecuente
Raro
Alta
FORMA
CRÓNICA
Raro
Raro: 20%
Raro: 20%
Frec: 50%
10%
30-50%
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Normal

Infectologo -HNDAC
Compromiso Articular en Brucelosis Humana:
Un análisis retrospectivo de 304 casos.
E. Gotuzzo et al. Sem in Artrhritis and Rheumatis. Vol.12,N°2, Nov,1982
BRUCELOSIS: CLINICA Y LABORATORIO DE 304 PACIENTES
N %
S I N T O M A S
F ie b re
M a le s ta r g e n e ra l
C e fa le a
A rtra lg ia s
S I G N O S
H e p a to m e g a lia
E s p le n o m e g a lia
A rtritis
S ig n o s d e l S N C
Ic te ric ia
L A B O R A T O R I O
C u ltiv o d e s a n g re / m é d u la o s e a
A g lu tin a c io n e s
L e u c o p e n ia
L e u c o c ito s is
2 8 8
2 4 9
1 7 0
1 2 9
2 0 1
1 0 3
1 0 3
4 6
2 1
1 4 9 (2 3 4 )
2 8 0
8 2
1 0
9 4 ,7
8 1 ,9
5 5 ,9
4 2 ,4
6 6 ,1
3 3 ,8
3 3 ,8
1 5 ,1
6 ,9
6 4 ,3
9 2 ,2
2 6 ,9
3 ,3

Infectologo -HNDAC
Compromiso Articular en Brucelosis Humana:
BRUCELOSIS: DISTRIBUCION DE PACIENTES
P A C IE N T E S
N ú m e ro to ta l C o m p ro m is o A rtic u la r
A Ñ O S
n n %
1 9 6 9 – 1 9 7 2 1 0 9 2 9 2 6 .6
1 9 7 2 – 1 9 7 5 5 0 1 5 3 0 .0
1 9 7 5 – 1 9 7 8 5 1 2 4 4 7 .1
1 9 7 8 – 1 9 8 1 9 4 3 5 3 7 .2
3 0 4 1 0 3 3 3 .8

Infectologo -HNDAC
Compromiso articular en Brucelosis humana:
BRUCELOSIS: SINDROMES ARTICULARES
N
Duración promedio
de la enfermedad.
(semanas)*
Formas clínicas*
Aguda Ondulante Crónica
 SACROILEITIS
 ARTRITIS
PERIFERICA
 ARTRITIS MIXTA
 ESPONDILITIS
TOTAL
48
40
8
7
103
9,9  15,6
9,3  9,8
12,1  10,2
27,4  19,5
11,0  13,2
68,8
62,5
50,0
14,3
61,2
31,3
37,5
50,0
28,5
34,9
0,0
0,0
0,0
57,1
3,8
* P  0,05

Infectologo -HNDAC
SINDROMES ARTICULARES, 304 PACIENTES CON BRUCELOSIS
C A S O S
S I N D R O M E S
N %
  S A C R O IL E IT IS (S I)
  A R T R IT IS P E R IF E R IC A (A P )
  A R T R IT IS M IX T A (S I + A P )
  E S P O N D IL IT IS (S P )
T O T A L
4 8
4 0
8
7
1 0 3
4 6 ,6
3 8 ,8
7 ,8
6 ,8
1 0 0 ,0

Infectologo -HNDAC
ARTRITIS BRUCELAR: LIQUIDO SINOVIAL*
RANGO PROMEDIO
Recuento de leucocitos ( cel/mm3
)
Mononucleres
Glucosa
Proteinas (%)
Cultivo positivo
Agar tripticasa - soya (TSB)
Medio deRuiz Castañeda
* Fueron estudiados 13 pacients
con artriritis periférica.
220 –9820
15 – 77
15 – 75
4,3 – 7,6
0 / 6
3 / 6
3883
51
43,3
5,5

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
TRATAMIENTO
OMS/FAO 1970:
 Tretraciclina 2 gr/d x 3-4 sem + Estreptomicina 1gr/d x 2 sem.
OMS/FAO 1986:
 Doxiciclina 200 mg/d + Rifampicina 600-900 mg/d x 6 semanas
Gotuzzo y col.
 Tetraciclina 2 gr/d o doxiciclina 200 mg/d x 4 sem.
+
 Estreptomicina 1gr/d x 2 sem. o Rifampicina 600 mg/d x 4
sem.
 Si brucelosis con complicación articular:
 Artritis periférica y/o sacroileitis prolongar x 6 sem.
 Espondilitis: prolongar a 6-8sem y contimuar con tetraciclina o
doxiciclina x 2 a 4 meses
TMP+SMZ asociado a Estreptomicina o Rifampicina en <7años
y embarazadas

Infectologo -HNDAC
BRUCELOSIS
CONTROL
El control definitivo de la enfermedad en
humanos depende de la eliminación de la
enfermedad en animales domésticos.
Educación sanitaria: evitar el consumo de
productos lácteos sin pasteurizar.
Diagnostico de la infección en el ganado y
su eliminación.
Cuidado en el manejo y eliminación de
secresiones y resto de tejido de animales.

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Dr. Jesús Chacaltana Huarcaya
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