1. TEMA 12. ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA.
ANTICOAGULACIÓN
Profesor Dr Quintana Dr. Alberto M. Borobia Pérez
Facultad de Medicina Especialista en Farmacología Clínica
UAM Médico Adjunto del Servicio de Urgencias
Hospital Universitario La Paz. UAM.

2. INTRODUCCIÓN
• La enfermedad tromboembólica venosa
(ETEV) engloba dos enRdades:
– Tromboembolismo pulmonar (TEP)
– Trombosis venosa profunda (TVP)
• Se esRma una incidencia de 1‐2 casos/1000
habitantes:
– 60% TVP y 40% TEP

3. INTRODUCCIÓN
• Problema médico importante por:
– 3ª causa de muerte en España
– Gran morbilidad:
• Síndrome postrombóRco (TVP) en el 40%
• Hipertensión pulmonar (TEP) en el 4%
– Di_cil diagnósRco:
• 80% de los pacientes: no síntomas específicos
• Pruebas diagnósRcas con baja especificidad y bajo valor
predicRvo posiRvo

4. PRESENTACIÓN CLÍNICA
TVP
• AsintomáRca en el 50% de los casos.
• Las manifestaciones más frecuentes:
– Dolor en pantorrilla
– Edema o tumefacción de la extremidad
– Dolor con la flexión dorsal del pie (signo de
Homans)
• DiagnósRco diferencial con varias patologías:

5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TVP
Edema unilateral
Dolor y tumefacción Edema bilateral
Aumento temperatura y enrojecimiento Tumefacción y dolor

6. CASO 1
• MC: Mujer de 67 años que acude por aumento
del perímetro del MII, acompañado de dolor y
aumento de la temperatura.
• AP:
– No RAMCs. HTA, No DM, No DL.
– Ca. de mama con metástasis cerebral, operada hace
un mes, en tratamiento con QTh.
– No otros antecedentes médicos ni IQ de interés
• EF: TA: 123/72. FC: 77 lpm. Eupneico. Afebril.
– Cardiopulmonar: Sin hallazgos significaRvos.
– Abdomen: Sin hallazgos significaRvos

7. CASO 1
• MII:
¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?

8. FACTORES PREDISPONENTES TVP
CARACTERISTICA PUNTOS
Cáncer acDvo 1
Inmobilización MMII 1
Disminución movilidad >3 días 1
Dolor en trayecto venoso profundo 1
Hinchazón en toda el MMII 1
Edema con fóvea en el miembro afecto 1
Aumento del perímetro con respecto al mimenbro sano 1
Presencia de circulación colateral 1
DiagnósDco alternaDvo a TVP ‐2
Wells PS et al. Lancet, 1997; 350: 1795‐98

9. DIAGNÓSTICO CERTEZA
TVP
• “Gold Estándar”
– ECO‐Doppler

10. CASO 1
• DIAGNÓSTICO:
– TROMBOSIS DE LA VENA POPLÍTEA MII.

11. PRESENTACIÓN CLÍNICA TEP
• Manifestaciones inespecíficas y variables en
función del grado de obstrucción:
SÍNTOMAS % SIGNOS %
Disnea 84 Taquipnea (>16 rpm) 92
Dolor torácico pleuríDco 74 Crepitantes 58
Tos 53 Fiebre (Tª > 37ºC ) 53
HemopDsis 30 FlebiDs 32
Sudoración 27 Diaforesis 36
Dolor torácico no pleuríDco 14 Edema 24
Síncope 13 Cianosis 19

12. DIAGNÓSTICO TEP
• Ante la sospecha:
– AnalíRca
– Gasometría arterial
– Radiogra_a de tórax
– Electrocardiograma
– Dimero‐D
• DiagnósRco de certeza: Prueba de imagen

13. CASO 2
• MC: Varón de 53 años que acude por dolor
torácico, acompañado de disnea de comienzo
brusco, tos y febrícula de 24 horas de evolución.
• AP: No RAMCs. HTA, No DM, DL, Obesidad
– TVP hace 4 años, actualmente sin tratamiento
– Ha vuelto de EEUU en avión hace 3 días
• EF: 120/54. FC: 110 lpm. Disneico. Tª: 37,8ºC
– AC: Taquicardia a 110 lpm, sin soplos
– AP: MVC. No ruidos patológicos
– Abdomen: Sin hallazgos significaRvos
– MMII: Sin signos de TVP. No edemas. Pulsos pedios+

14. CASO 2
¿SOSPECHA DIAGNÓSTICA?
¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

15. DiagnósRco de TEP
• ANALÍTICA: Datos inespecíficos:
– Datos de insuficiencia cardiaca derecha:
hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia, aumento
NT‐ProBNP,…
• GASOMETRÍA ARTERIAL:
– Hipoxemia + hipocapnia
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
– Hallazgos en el 70% de los casos, pero poco sensibles
y específicos

16. DiagnósRco de TEP

17. DiagnósRco de TEP
• ELECTROCARDIOGRAMA:
– Taquicardia sinusal
– Alteraciones inespecíficas del segmento ST
– BRDHH
– Alteraciones onda T
• Generalmente T negaRva en V1‐V4
– Desviación derecha del eje
– S1,Q3, T3: Signos de sobrecarga aguda de cavidades
derechas.

18. DiagnósRco de TEP
• D‐Dímero:
– Producto de degradación de la fibrina
– Se eleva en el TEP y otras patologías:
• Procesos inflamatorios
• IAM
• Neoplasias
• Cirugías
• Edad avanzada
• Cirrosis hepáRca
• Hematomas traumáRcos,…

19. DiagnósRco de TEP
• D‐Dímero:
– Alta sensibilidad con bajo poder predicRvo
posiRvo y alto negaRvo
– Valores posiRvos (>500 mcg/L) sugieren ETEV,
pero no es diagnósRco de certeza
– Valores negaRvos (<500 mcg/L) descartan ETEV.

20. CASO 2
• ANALÍTICA:
– Sin hallazgos significaRvos
• GAB:
– pO2=52; pCO2=35
• D‐DIMERO:
– 3.450
• RX.TORAX:
• ECG: Signos de sobrecarga derecha

21. PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA TEP
CARACTERISTICA PUNTOS CARACTERÍSTICA PUNTOS
pO2 Edad
<48,7 4 >80 2
48,7 – 59,9 3 60‐79 1
60 ‐ 71,2 2 pCO2
71,3 ‐ 82,4 1 <36 2
Hallazgos radiológicos 36 – 38,9 1
Atelectasia 1 Frecuencia cardiaca >100 1
Elevación hemidiafragma 1 Cirugía reciente 3
Antecedentes ETEV previo 2
Sicki J et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 92‐97

22. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO TEP
0‐4 puntos 5‐8 puntos >8 puntos

23. DIAGNÓSTICO CERTEZA
• “Gold Estándar”
– Angiogra_a pulmonar
• Prueba de elección en Urgencias:
– TAC torácico de alta resolución (Angio‐TAC)
– Elevada sensibilidad y específicidad para descartar
émbolos a nivel central.
– Detecta émbolos de hasta 4 mm.
• Otras pruebas:
– Gammagra_a de venRlación/perfusión.
– ECO‐cardiograma

24. DIAGNÓSTICO CERTEZA

25. CASO 2
• DIAGNÓSTICO:
– TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
SUBSEGMENTARIO

26. MANEJO EN URGENCIAS

27. MANEJO Y TRATAMIENTO
• ANTICOAGULACIÓN:
– En un S. Urgencias debe iniciarse ante una sospecha
intermedia‐alta, sin contraindicaciones
– HBPM de inicio
– ACO (acenocumarol o sintrom®), debe iniciarse entre
el día 1‐3 tras el diagnósRco. Debe mantenerse HBPM
hasta alcanzar un INR estable (2‐3), habitualmente
unos 5 días.
– Dosis muy variable, requiere controles de INR
frecuentes.

28. TRATAMIENTO ETEV
• FIBRINOLISIS:
– Indicado en TEP masivos e inestabilidad
hemodinámica.
– Debe llevarse a cabo en Unidad de Cuidados
Intensivos
• FILTRO CAVA:
– Cuando está contraindicada la anRcoagulación
– Evita progresión de nuevos trombos de MMII
– Lo implantan los radiólogos intervencionistas

29. CONTRAINDICACIONES
ANTICOAGULACIÓN
– Procesos hemorrágicos acRvos
– Hipertensión arterial grave no controlable
– Hemorragia intracraneal reciente
– Aneurisma cerebral o aórRco disecante
– Tendencia hemorrágica actualmente no acRva
– PericardiRs o derrame pericárdico
– Cirugía reciente, especialmente o}álmica o
neurocirugía
– Parto reciente
– TraumaRsmo importante

30. ¿PREGUNTAS?
GRACIAS