Distraccion osea

Dra. Erika Rojas
Abril 2009
República Bolivariana de Venezuela
Instituto Venezolano para los Seguros Sociales
Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”
Departamento de Traumatología y Ortopedia
Servicio de Traumatología 2

OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN
Generalidades

CICATRIZACIÓN
Tiempo posterior a la lesión
Hemostasis
Inflamación
Proliferación
Resolución / Remodelación
PMNs, Macrófagos, Linfocitos
Reepitelización, Angiogénesis, Fibrogénesis,
Regresión vascular, remodelación colágena
Coágulo de fibrina, depósito
plaquetario
1d 3d 1s 6s 8s
Generalidades

REPARACIÓN DEL HUESO
1D - Formación del hematoma
3D - Inflamación – PDGF, IL, TGF
1S - Callo blando – granulación, matríz.
3-6S - Callo – osificación, tejido óseo
8+S - Remodelación – absorción/depósito, fortalecimiento,
formación de laminillas.
Generalidades
Video!!!!

El término “histogénesis por distracción” es consiste en el uso
de fuerzas de diástasis para estimular formación de tejidos como
piel, músculos, nervios, estructuras vasculares y linfáticas, así
como tejido óseo. Cuando éste último se encuentra implicado se
denomina “Osteogénesis por Distracción”
Generalidades
www.depablos-bruguera.com

Célula madre mesenquimal
Estímulo
Paracrino
Mecánico
(Distracción o
compresión)
M.S.C
Hueso.Periostio
Médula
Endotelio
Vascular
Respuesta
Autocrina
Hueso
Cartílago
Tendón
Ligamento
Tej. Adiposo
Piel, Dermis
Músculo
Tejido Conectivo
La Técnica
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HISTORIA
Alessandro Codivilla – 1905. Reportó el primer caso
Magnuson – 1913. Intentaba la elongación ósea usando
la mesa de tracción de Hawley.
Vittorio Putti – 1921. Describe el “osteotón” (dispositivo
para alargar el fémur).
Abbott y Grego – 1927 y 1928. Describen sus métodos
de elongación tibial y femoral respectivamente.
Compere – 1936. Sugiere la utilización de injerto óseo
para disminuir la incidencia de no-uniones.
Ring – 1958. Distracción fisiaria mediante pequeños
tensores externos en perros.
Generalidades

HISTORIA
Wagner – 1963. Desarrollo de la Técnica (Wagner),
que consiste en 3 cirugías.
Ilizarov – 1972. Describe la distracción a razón de
1mm/día.
Coleman – 1978. Osteotomía por Osteoclasia
percutánea.
De Bastiani y cols – 1982. Describen Corticotomías +
colocación de tutor externo monoplanar tipo Orthofix.
Introcen el concepto de “CALLOSTASIS” como método
utilizado para manipular el callo de una fractura.
Lazo y Cañadel – 1984. Modificación de Wagner con
distraccion metafisiaria
Cole – 2001. Desarrolló el ISKD® (Intramedullary
skeletal kinetic distractor).
Betz – 2002. Obtiene la patente del Fitbone®.
Generalidades

Con posterioridad a estos pioneros, con el paso de los años han
ido surgiendo múltiples métodos de elongación ósea dentro de los
que podríamos distinguir tres grandes grupos:
a) Procedimientos de estimulación del crecimiento óseo,
b) Métodos de elongación ósea inmediata y,
c) Métodos de elongación ósea progresiva.
Generalidades

Los componentes de la osteogénesis por distracción incluyen:
• Un fijador externo o interno que es el que provee la estabilidad y
aplica la fuera que produce el alargamiento.
• Osteotomía o Corticotomía.
• Período postoperatorio el cual se divide en: período de latencia,
de distracción y de consolidación ósea.
Generalidades
www.limblengthening.com

Deformidades congénitas
Acortamiento femoral congénito
Hemimelia fibular
Hemiatrofia
Enfermedad de Ollier
Deformidades del desarrollo
Neurofibromatosis
Varus
Tibia en sable
Raquitismo
Artritis
Usos

Daños postraumáticos:
Fracturas de la placa de crecimiento
Malaunión y no-unión
Acortamientos y deformidad
Defectos óseos
Infecciones y enfermedades
Osteomielitis
Artritis séptica
Poliomielitis
Usos

Condiciones postumorales
Baja estatura
Acondroplasia
Baja estatura constitucional
Usos

La Técnica

• Osteotomía baja energía
• Periodo de latencia
• Periodo de distracción
• Periodo de consolidación y
remodelación
La Técnica

Se dividen en dos grandes grupos:
1) Elongación ósea mediante osteotomía y distracción mecánica,
que puede a su vez dividirse en dos grupos diferentes según el tipo
de osteotomía realizada:
a) Osteotomía "a cielo abierto“.
b) Osteotomía percutánea.
2) Elongación ósea mediante distracción fisaria.
Técnicas de Elongación Progresiva

ELONGACION ÓSEA MEDIANTE OSTEOTOMIA A CIELO ABIERTO
Las dos técnicas más populares de este grupo son la de Wagner
y la de De Bastiani.
La distracción se difiere hasta que se comienza a observar callo
radiológico de la zona de osteotomía, en general, a los 10-15 días
del postoperatorio.

Alargamiento de la
tibia por método de
Wagner (con injerto)
www.ota.org

– Método del Dr. G. De Bastiani.
Osteotomía: Preservación periostio
De Bastiani G. Aldegheri R., Renzo B. Limb lenghthening by callus distraction (Callostaxis). J. Pediat. Orthop. 7-129-134. 1987.
La Técnica

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)
DE BASTIANI Giovanni and al.
Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-134
www.ota.org

ELONGACION OSEA MEDIANTE OSTEOTOMIA PERCUTÁNEA
Popularizada en los últimos años por Ilizarov en Rusia y
Monticelli y Spinelli en Italia, con lo que ellos llaman
compactotomía y corticotomía, respectivamente.

Osteotomía
– Método del Dr. G.A. Ilizarov
Ilizarov G.A. 1987. The tension-stress effect on the genesis and growth tissues, part I-II. Clinic. Orthop. Vols. 238/239
La Técnica

Corticotomía
Ilizarov G.A. 1987. The tension-stress effect on the genesis and growth tissues, part I-II. Clinic. Orthop. Vols. 238/239
La Técnica

ELONGACION OSEA MEDIANTE
DISTRACCION FISARIA
Basada en la utilización de la fisis
como "locus minoris resistentiae" del
hueso, a través del cual, y mediante
distracción a ambos lados del mismo,
se consigue la separación entre
metáfisis y epífisis y, con ello el
alargamiento óseo.

ELONGACION OSEA MEDIANTE DISTRACCION FISARIA
Ventajas:
• Simplicidad y rapidez de aplicación, todavía mayores que las de
la elongación mediante osteotomía.
• Realización en un solo tiempo quirúrgico.
• No se necesita la incisión de la piel, periostio ni hueso.
• Gran facilidad de consolidación, sin necesitar cirugías
complementarias como aporte de injerto óseo o fijación interna.
• Ausencia de grandes secuelas estéticas debidas a grandes
incisiones cutáneas.

ELONGACION OSEA MEDIANTE DISTRACCION FISARIA
Inconvenientes:
• Riesgo de artritis séptica
• Rigideces
• Cierre prematuro fisiario.

RESUMEN PARA APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO
www.ota.org

a) Elongación mediante osteotomía percutánea metafisaria y
distracción diferida con fijador-distractor monolateral:
- Alargamientos simples en general, independientemente de la
edad y etiología exceptuando acortamientos congénitos y
acortamientos femorales por coxopatía previa.
- Corrección de deformidades angulares en pacientes
esqueléticamente maduros.

b) Distracción fisaria con fijador de Wagner modificado por
Cañadell (sólo pacientes inmaduros):
- Alargamientos simples en acortamientos congénitos y en
acortamientos femorales debidos a coxopatías.
- Corrección de deformidades angulares, particularmente
cuando hay acortamiento asociado.

IMPORTANCIA DEL PERIOSTIO
GRUPO I
Remoción del Periostio
• No formación del callo óseo
• Fracaso Fx
• Callo Endostal no adecuado
por alargamiento
GRUPO II
Resección Endostio
Preservación periostio
• Formación de callo óseo
• Ideal para alargamiento
Kojimoto H, Yasui N, Goto T, Matsuda S. The bone lengthening in rabbits by callus distraction, the role of periosteum and endosteum, J. Bone
Joint Surg. (Br) 1988. 70B, 543-9.
La Técnica

Osteotomía vs. Corticotomía
Evidencia
• Daño de la circulación endóstica inevitable
– Arrien A and Cañadell J. open osteomy vs. Percutaneus osteotomy in bone
lengthening; comprensive study; abstracts SICOT, IVth World Congress,
Munich, 1987.
• Igual formación de hueso en corticotomía y ostetomía
– Delloye C. et al, Bone regenerate formation in cortical bone during
distration lengthening. An experimental study, Clin Orthop 1990;250:34-42.
Osteotomía percutánea con guías romas con daño
mínimo a los tejidos blandos
La Técnica

• Hematoma fractura
• Inflamación
– Fagocitosis
– Quimiotaxis
– Proliferación celular
• Migración de células
mesenquimales
• Callo inicial
Osteotomía de baja energía
La Técnica
www.mauriciozuluagacom

Proliferación celular
• Formación del callo óseo
Kojimoto H, Yasui N, Goto T, Matsuda S. The bone lengthening in rabbits by callus distraction, the role of periosteum and endosteum, J.
Bone Joint Surg. (Br) 1988. 70B, 543-9
1 día 3 día 7 día 10 día
La Técnica

Suplencia Vascular
• Formación nuevos vasos:
– 4o día Postoperatorio
• Recuperación circulación sanguínea
– Final periodo de espera
• Aumento del flujo sanguíneo
– 160-330% (F. distracción)
• Disminución Función Hematopoyética.
La Técnica
Koji M., Hiroyu T. Cols. Blood flow measurement during distraction osteogenesis, Clinic. Orthop. 347, 229-235. 1998.

Efecto de la tensión en la distracción del callo óseo.
Perren SH, 1979. Physical and biological aspects of fracture healing with special referent to internal fixation. Clin Orthop 138, 175-195.
La Técnica

Evidencia
• Latencia
– 1 a 2 semanas
• Edad
• Co morbilidades
• Estado tejidos blandos
• Traumas previos
Ilizarov G.A., De Bastiani G., Kenwright J., While JH., Aronson Cañadell J
La Técnica

Zonas de distracción
• Dos zonas de mineralización
• Zona central
La Técnica

Evolución de la distracción
La Técnica

Zona central
• Radio lúcida
• Tejido fibroso orientado
longitudinalmente
• Células parecidas a fibroblastos
La Técnica

Zona esclerótica
• Radio densa
• Fibras de cartílago hialino
• Condrocitos hipertróficos
• Arreglo columnar
• Formación hueso esponjoso
La Técnica

Ritmo de distracción
• Mayor número
– Mejor regenerado
– Mejor tolerancia en
tejidos blandos
• No evidencia
– Menos fibrosis muscular
Yasui N. et al the efect of distraction upon bone, muscle, and periosteum. Orthop Clin north Am 1991;22:563-7
0.25 mm cada 6 horas
La Técnica

Consolidación
• Fusión zonas escleróticas
• Reabsorción central
• Formación medular
• Nuevas corticales
• Hueso tubular
La Técnica

Consolidación
• Índice de consolidación
– Mes/cm. alargamiento
• 1/3 distracción
• 2/3 consolidación
La Técnica

Consolidación
• Influencia en índice de consolidación
– Estabilidad del fijador
– Dinamización
– Fijación interna
– Alargamiento bifocal
– Ultrasonido baja intensidad
– Proteína morfogenetica ósea ??
Ilizarov G.A. (1989). The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part 1. The influence and stability of fixation and soft
tissue preservation. Clin. Orthop. 238, pag. 249-281
La Técnica

“Pulsos electromagnéticos reportan aumento de factores de
angiogénesis y dilatar vasos sanguíneos; disminuyendo la
frecuencia de osteonecrosis”
La Técnica
Clin. Orthops. Relat. Res. March 2008.

Estabilidad de la Fijación
• Kenwright J., Goodship A.E., White S.H.
– “La fijación ideal es aquella que combine estabilidad,
rigidez con dinamización, permitiendo micromovimientos
controlados que crean una estimulación funcional sobre el
tejido óseo”.
Kenwright J., Goodship A., E. White S.H., The influence of induced micromovement upon the healing of experimental tibial fracture. J. Bone
Joint Surg. (Br) 67B, 650-655, 1985.
La Técnica

Remodelado
Inflamación
Rigidez de la fractura
Nm/deg
Tiempo
‘consolidación ’
(de la tibia)
Maduración
Formación
1 2 3 4
60
40
20
Fijación externa dinámica
Latencia
Distracción
Neutralización
Dinamización
La Técnica

En resúmen, con respecto a las técnicas de elongación actuales
(callotasis y osteotomía percutánea):
• Localización de la osteotomía metafisaria o cercana a la
metáfisis
• Utilizar métodos relativamente poco traumatizantes, como
osteotomos o escoplos, para la osteotomía. Evitar, en lo posible,
sierras oscilantes.
• Preservar al máximo la integridad de las partes blandas.
• No realizar distracciones bruscas, sino diferir la distracción hasta
unos días después de la osteotomía. Después, realizar dicha
distracción a un ritmo regular y a una velocidad que no
sobrepase, si es posible, 1 mm/día.

Materiales

Un aparato elongador debe permitir, además de una distracción
controlada, una estabilización adecuada de los fragmentos óseos,
con un máximo de versatilidad (para elongación fisaria y metafisaria,
correción de deformidades... etc.) y, en el mejor de los casos, un
mínimo de complicaciones.
Estos sistemas de fijación-distracción pueden ser divididos en dos
grandes grupos:
a) Sistemas de fijación-distracción interna y,
b) Sistemas de fijación-distracción externa.
Aparatos de Fijación – Distracción

SISTEMAS DE FIJACION-DISTRACCION INTERNA
De entre los fijadores-distractores internos podríamos destacar
los clavos intramedulares expandibles por distintos métodos
(hidráulicos, mecánicos, eléctricos...) o placas de osteosíntesis
también expandibles, como la de Barnes o Witt.
Se destacan Albizzia, Bliskunov, Fitbone, Frassier-Duval y el
ISKD.

• 20 casos en los que se combinaron los tutores externos con
enclavado endomedular.
• Todos los segmentos consolidaron sin malalineación o
fracturas.
• Permite rehabilitación precoz con movimiento articular
adecuado.
• La fijación externa transcurre en un tiempo menor que con
otros métodos.
La Técnica
J Bone Joint Surg [Br] 1999;81-B:1041-5

SISTEMAS DE FIJACION-DISTRACCIÓN
EXTERNA
Los fijadores-distractores externos, se
pueden agrupar genéricamente en dos
categorías: sistemas transfixiantes y no-
transfixiantes.

Sistemas transfixiantes
Los clavos, tornillos o agujas del sistema deben
atravesar completamente el miembro para
conseguir la estabilización de los fragmentos
óseos.
Pueden ser: bilateral, cuadrilateral, biplanar y
circular (completo o incompleto).

Los aparatos elongadores transfixiantes
más destacados son el de Anderson,
(menos popular), y los aparatos
circulares de Ilizarov y Monticelli-
Spinelli (más difundidos actualmente).

• Componentes:
– Alambres delgados (con o sin
oliva)
– Pines
– Aros de metal o fibra de
carbono (completos o
semiaros)
– Rótulas
– Motores
www.ota.org
Fijadores circulares

• Principios:
– Tensión múltiple de alambres
delgados (90-130 kg)
– Posicionar alambres a 90°
(entre ellos)
– Utilizar aros completos (son
más dificiles de deformar)
• Permiten carga dinámica en el
plano axial
• Puede permitir movimientos
articulares
www.ota.org

www.ilizarov.org

Marco tipo Taylor
• Aplicación con alambres o pines
• Ajustable con 6 grados de libertad
– Corrección de deformidades
www.ota.org

Videos de los sistemas transfixiantes (PONER LOS 3 AL MISMO TIEMPO)

Inconvenientes:
• Casi inevitable transfixión muscular con sus conocidas
consecuencias (limitación funcional, trastornos tróficos...etc.).
• Riesgo de dañar otras estructuras nobles, como vasos y nervios.
• Dificultad para la colocación y manejo postoperatorio.
• Muy mal tolerados por el paciente.

Sistemas no-transfixiantes
(monolaterales)
Son aquellos que no necesitan
atravesar la extremidad para cumplir sus
funciones de estabilización y, en este
caso, de elongación ósea.
Se destacan los aparatos de Wagner y
De Bastiani.

Sistemas no-transfixiantes (monolaterales)
www.orthofix.com
Tutor con riel Ortofix ®

Sistemas no-transfixiantes (monolaterales)
www.howmedica.com
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Cual sistema usar??
www.limblenghtening.du

Comparación genérica
Los aparatos circulares tienen las ventajas de su estabilidad,
versatilidad y tolerancia por parte del hueso (no tanto del
paciente)
Los aparatos monolaterales tienen las de su sencillez de
aplicación y manejo postoperatorio, no-transfixión, tolerancia por
parte del paciente y posibilidad de funcionar rígida y
dinámicamente a voluntad del cirujano.

http://www.shortsupport.org/Health/Leg-Lengthening/new_devel.html/
Actualidad. Dispositivos usados
Albizzia - Francia
Método Bliskunov - Ucrania
Lengthening Over Nails (LON) - USA

http://www.shortsupport.org/Health/Leg-Lengthening/new_devel.html/
ISKD (Intramedullary Skeletal
Kinetic Distractor) - USA
Micro-wounds - China
Fitbone - Alemania
Frassier-Duval - USA

http://www.prof-betz.de/
Fitbone®

http://www.orthofix.com/
ISKD (Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor)

Conclusiones

• Herramienta poderosa del cirujano
• Amplia el armamentario terapéutico de la reconstrucción de
extremidades
• Curva de aprendizaje larga
• Complicaciones muy frecuentes
• Tratamiento prolongados
• Adherencia del paciente y el cirujano
• Secuelas mayores en la función
Conclusiones

La calidad y extensión de La osteogénesis depende de:
• Estabilidad de la fijación externa.
• Suplencia vascular local.
• Estado del periostio y endostio.
• Dinámica de la distracción.
Conclusiones

Venezuela
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0376-723x2002000200003&script=sci_arttext

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