Consenso sobre el manejo farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2 Extraído de http://www.hemosleido.es/ American Diabetes Association (ADA) European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diciembre 2008

1. CONSENSO MANEJO FARMACOLÓGICO DE HIPERGLUCEMIA EN DIABÉTICOS TIPO 2 American Diabetes Association (ADA) European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diciembre 2008 Presentación diseñada para los usuarios de Hemos Leído por MGG-ampliada .

3. INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - I Intervención % disminución de HbA1c esperada Ventajas Inconvenientes Conocimiento bien validado 1er nivel: terapia inicial Cambios de estilo de vida (dieta y ejercicio) 1.0-2.0 Amplios beneficios. Insuficiente para la mayoría de pacientes a partir del primer año. Metformina 1.0-2.0 No produce hipoglucemia. Es neutral en el peso. Según UKPDS mejora resultados de enf CV. RAM: GI. Contraindicado en insuficiencia renal. No utilizar si filtración glomerular <30 ml/min. Interfiere abs Vit B12. 2º nivel: terapia adicional Insulina 1.5-3.5 No hay límite de dosis. Rápidamente efectiva. Provee una mejora lipídica ( TAG y HDL-col). De una a 4 inyecciones diarias, monitorización, ganancia de peso (2-4 kg), hipoglucemias. Los análogos son más caros. Sulfonilureas 1.0-2.0 Efecto rápido. Ganancia de peso (2 kg), hipoglucemias( especialmente con glibenclamida y clorpropamida). Según UGDP aumenta mortalidad CV (no demostrado en UKPDS ni en ADVANCE). Alternativas menos valoradas Tiazolidindionas 0.5-1.4 Mayor duración de efecto que sulfonilureas. Pioglitazona proporciona control lipídico. Pioglitazona disminuye riesgo IM. Ganancia peso y retención hídrica, riesgo de Insuf Cardíaca Congestiva y fracturas óseas. Rosiglitazona aumenta riesgo de IM. Precio elevado. Agonistas del GLP-1 (exenatida) 0.5-1.0 No hipoglucemias Pérdida de peso (2-3 kg primeros 6 meses, quizás por RAM). Dos inyecciones diarias. Frecuentes RAM: GI. Seguridad a largo plazo no establecida. Sospecha de pancreatitis no confirmada. Precio elevado.

4. INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - II Estos tratamientos no se incluyen en el algoritmo dada su escasa o similar eficacia en disminuir la glucosa comparado con los tratamientos de primera y segunda línea, por su limitada información clínica o por su precio elevado. Intervención % disminución de HbA1c esperada Ventajas Inconvenientes Otros tratamientos Inhibidores de alfa-glucosidasas (acarbosa) 0.5-0.8 Neutrales en peso. Podría disminuir enf CV. RAM: GI, motivo de muchos abandonos. Dosificación tres veces al día. Precio elevado. Glinidas 0.5-1.5 Rápidamente efectivo. Ganancia de peso (2 kg). Dosificación tres veces al día. Hipoglucemias. Precio elevado. Agonista amilina (pramlintida) 0.5-1.0 Pérdida de peso (quizás por RAM). Tres inyecciones diarias. Frecuentes RAM: GI. Seguridad a largo plazo no establecida. Precio elevado. Inhibidor de DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina) 0.5-0.8 Neutral en peso Seguridad a largo plazo no establecida. Aumenta riesgo de infecciones respiratorias y parece interferir en sistema inmune. Precio elevado

5. INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - III Al diagnóstico Cambios estilo de vida (CEV) + Metformina CEV + metformina + Insulina basal CEV + metformina + Sulfonilurea CEV + Metformina + Insulina intensiva CEV+Metformina + Agonista GLP1 No hipoglucemia Pérdida de peso Náuseas/vómitos CEV+Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea CEV+Metformina + Insulina ALTERNATIVAS MENOS VALORADAS ALTERNATIVAS PRINCIPALES 2º NIVEL 1 er NIVEL 3 er NIVEL CEV+Metformina + Pioglitazona No hipoglucemia Edema/ICC Pérdida de masa ósea

7. INICIO Y AJUSTE DE REGIMENES DE INSULINA si no si no Iniciar con insulina intermedia al acostarse o insulina de acción larga al acostarse o levantarse ( puede iniciarse con 10 UI ó 0,2 UI /kg) Monitorizar glucemia de las comidas (sangre capilar ) diariamente, e incrementar dosis, 2 UI cada tres días hasta alcanzar niveles glucémicos persistentes de 70 -130 mg/dl. Puede aumentarse dosis en mayores incrementos (4 UI cada 3 días, si la glucemia post-pandrial es >180 mg/dl) Si hay hipoglucemias o los niveles de glucemia post-pandrial son <70 mg/dl, disminuir dosis nocturna 4 UI o un 10% HbA1c >= 7 después de 2-3 meses Si la glucemia post-pandrial esta entre 70 -130 mg/dl, se medirán glucemias antes de comer, cenar y acostarse. Dependiendo de los resultados, se permitiría una segunda inyección. Puede iniciarse con 4 UI y ajustar con 2 UI cada 3 días hasta alcanzar el rango de glucemia óptimo Continuar régimen. Chequear HbA1c cada tres meses Glucemia antes de la comida fuera de rango: añadir insulina rápida en el desayuno Glucemia antes de cenar fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o insulina rápida en la comida Glucemia antes de acostarse fuera de rango: añadir insulina rápida en la cena. HbA1c >=7 después de 3 meses Medir glucemia antes de las comidas, y, si están fuera de rango, podría necesitar otra inyección. Si HbA1c continúa fuera de rango, medir niveles de glucemia post-pantrial a las 2 horas de comer y ajustar insulina rápida de las comidas.

8. OTRAS GUÍAS MANEJO FARMACOLÓGICO DE HIPERGLUCEMIA EN DIABÉTICOS TIPO 2

9. GUI A CANADIENSE 2008

10. GUÍA DIABETES AGENCIA VALENCIANA DE SALUD 2006

11. Algoritmo de la ADA en 2007 basado en: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes http :// care.diabetesjournals.org / cgi / content /full/29/8/1963

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