Herramientas prácticas para el manejo de la variabilidad glucémica y el estrés oxidativo
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Herramientas prácticas para el manejo de la variabilidad glucémica y el estrés oxidativo - Dra. Victoria A. Rajme Haje (Endocrinóloga, Médica Sur)
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- 2. VARIABILIDAD GLUCÉMICA ¿Cómo se mide? ¿Cuál es su utilidad? ESTRÉS OXIDATIVO OBESIDAD, DIABETES, SÍNDROME, METABÓLICO Insulina inflamación y estrés oxidativo
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- 29. Los niveles de glucosa varían
- 30. ¿Qué provoca que varíe el azúcar ? Estrés ? Infección ? 15 gr azúcar =hidrato de carbono= carbohidrato =HC = 1 “pasajero” aumentan 50 30 min. ejercicio baja 50 medicamentos bajan 90 1 unidad insulina baja 50
- 31. glucosa en sangre 200 mg 150 mg 100 mg 70 mg Sin diabetes en automático se mantiene un rango normal 7am 2 pm 8pm 12 am 3 am 7am
- 32. glucosa en sangre 200 mg 150 mg 100 mg 70 mg Con diabetes se pierde el control automático del rango normal 7am 2 pm 8pm 12 am 3 am 7am
- 33. glucosa en sangre 200 mg 150 mg 100 mg 70 mg 7am Manejo integral: Identificar falla Reemplazar y controlar 2 pm 8p m 12 am 3 am 7am Producción insulina captación insulina Acumula medicamentos Insulina Manejar estrés Eliminar infección Horarios, porciones, combinaciones Intensidad tipo frecuencia Efecto duración Inicio pico duración
- 34. CASOS CLÍNICOS
- 35. 1.- Calcula el Índice de masa corporal Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Edad 48 77 16 Sexo masculino masculino femenino Estatura 1.70 1.73 1.66 Peso 103 85 60 IMC
- 36. Estatura x Estatura. 60 1.60 x 1.60 IMC=23.4
- 37. Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Edad 48 77 16 Sexo masculino masculino femenino Estatura 1.70 1.73 1.66 Peso 103 85 60 Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 IMC 35.6 28.4 21.8
- 38. IMC defectos producción y captación de insulina Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 IMC 35.6 28.4 21.8 Obesidad Sobrepeso Normal 18.5 Peso inferior al normal 18.5 – 25 Normal 25 – 30 Sobrepeso 30 a 34.9 mas Obesidad 40 o más Obesidad mórbida Valores propuestos OMS 1 2 1 2 3 3
- 39. cintura 108 99 77 con riesgo con riesgo sin riesgo Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 2.-Cintura de riesgo para diabetes y enfermedades cardiovasculares riesgo cardiovascular Y diabetes cintura mayor de Mujeres 80 cms Hombres 90 cms
- 40. 3. Porcentaje de grasa corporal normal, medio, alto. Defectos: producción insulina alimentación y ejercicio Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 % de grasa Corporal Hombre 48 Hombre 77 Mujer 16 33.7 45 25 Muy alto Muy alto Normal 1 1 2 3 2 3
- 41. 4 Porcentaje de músculo normal, medio y alto. Resistencia a insulina y ejercicio % de musculo Corporal Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Hombre 48 Hombre 77 Mujer 16 1 2 3 34.3 24 32 Normal Alto Alto 2 3 1
- 42. 5. Presión Arterial 3 1 2 Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Presión arterial 132./72 160/99 120/70 Normal elevada Hipertensión grado 2 Óptima 1 2 3
- 43. 6. Colesterol Meta Colesterol menos de 200mg dl Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Colesterol 179 222 180
- 44. 7. Ldl Ldl Meta LDL menos de 100 mg/dl Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 117 66 60
- 45. 8. Triglicéridos Caso clínico Trigliceridos 195 255 130 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Meta triglicéridos menos de 150mg/dl
- 46. 9. HDL Meta hdl más de 40mg/dl hombres más de 50mg/dl mujeres Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 HDL hombre hombre mujer 33 30 55
- 47. 10. Enzimas hepáticas Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Enzimas hepáticas normales altas normales disminuir HC disminuir triglicéridos Azúcares Hidrato de Carbono Carbohidrato HC 1g=4 calorías 15 15 15 15 15
- 48. 11. Glucosa de ayunas glucosa de ayunas Meta glucosa 90-130mg/dl Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 163 190 120
- 49. 12. Glucosa después de comer posprandial Glucosa Meta glucosa 100-150 mg/dl Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 después de comer 198 177 155
- 50. 13. Hemoglobina glucosilada A1C Meta hemoglobina glucosilada Menos de 7% promedio 154 Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 A1C 7.8 6.2 6
- 51. 14. Clasificación de la salud cardiovascular Consenso AHA 1.tabaco Negativo 2. Dieta 3. Ejerciicio 30 a 60 min diarios 4.Peso corporal IMC menos de 25 5. Colesterol total Menos 200mg/dl 6: Presión arterial Menos de 120/80 mmhg 7. Glucosa Menos 100mg/dl Caso 1 Caso2 Caso 3 Ideal 7 variables Buena 5 - 6 variables Regula 3 - 4 variables Mala 0 - 2 variables IMC 35.5 28.4 21.8 Presión arterial 132./72 160/99 120/70 Normal elevada Hipertensión grado 2 Óptima Colesterol 179 220 180 Glucosa 163 190 120 Ejercicio no si no Tabaco no no no Dieta no sana sana sana Salud cardiovascular 1 mala 3 regular 5 buena
- 52. 15. Hipoglucemias bajas de azúcar Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Hipoglucemias no si no
- 53. 53 14. Horarios evitan bajas de azúcar
- 54. Proteínas 1gr = 4 cal 15. Creatinina Falla renal hipoglucemia Ajustar comida medicamentos e insulina Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 48 años 77 años 16 años hombre hombre mujer creatinina 0.7 1.0 0.6 filtrado glomerular 119 63 173 Proteínas ácido úrico creatinina 6 2 8 9 7 7
- 55. 17. Acido úrico Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Acido urico 4.8——-8.7 6.7 7.0 5.0 Proteínas 1g=4 calorias Proteínas Acido y creatinina 7 6 2 8 9 7
- 56. www.kidney/org
- 57. 18. Filtrado glomerular 17 filtrado glomerular Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 119 63 173 normal etapa 2 hiperfiltrador 1 1 2 2 3 3
- 58. Manejo integral del paciente: • Ejercicio • Medicamentos • Insulina • Comida
- 59. glucosa en sangre 200 mg 150 mg 100 mg 70 mg 7am Manejo integral, Identificar falla, reemplazar y controlar 2 pm 8p m 12 am 3 am 7am Producción insulina captación insulina Acumula medicamentos Insulina Manejar estrés Eliminar infección Horarios porciones combinaciones Intensidad tipo frecuencia Efecto duración Inicio pico duración
- 60. Manejo integral del paciente: • Ejercicio • Medicamentos • Insulina • Comida
- 61. Diagnóstico Diabetes Tratamiento tipo 1 caso clínico 3 Diabetes Gestacional caso clínico 2 Diabetes tipo 2 caso clínico 1
- 62. ¿Cómo diseño un plan de ejercicio? Intensidad Tipo Frecuencia
- 63. glucosa en sangre 200 mg 150 mg 100 mg 70 mg Ejercicio: ajustar horarios cantidades alimentos, insulina y medicamentos para evitar hipoglucemias severas El ejercicio: evita resistencia insulina favorece captación de glucosa todo el día 7am 2 pm 8pm 12 am 3 am 7am
- 64. 19. Ejercicio Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Ejercicio edad 48 edad 77 edad 16 no si no
- 65. Personaliza tu plan de ejercicio
- 66. Prescribir : intensidad de latidos cardiacos Zona quema grasa edad
- 67. Zona quema grasa Fortalecer corazón sin riesgo
- 68. Tipo de ejercicio: elegir ejercicios aeróbicos y de resistencia relajación Aeróbico disminuir peso Resistencia aumentar masa muscular relajación
- 69. frecuencia = programa de ejercicio
- 70. 20. Ejercicio Intensidad Metformina Caso clínico 1 Zona quema grasa Edad 48 Zona cardiovascular 104-122 122-139 Resistencia insulina Caso clínico 2 Edad 77 92-107 107 a107 Caso clínico 3 Edad 16 121-141 141-161 Tipo Caminar y Eliptica Pesas Caminar Bandas Correr Pilates Frecuencia Programa Principiante Principiante Avanzado Ejercicio Disminuye Peso Presión Resistencia insulina Depresión Aumenta Masa muscular HDL Endorfinas
- 71. 71 Guías para ejercicio en pacientes de riesgo cardiovascular www.seh-lelha.org/pdf/GuiaEjercicioRCV.pdf
- 72. Manejo integral del paciente: • Ejercicio • Medicamentos • Insulina • Comida
- 73. Diabetes tipo 1 caso clínico 3 Prescripción Diabetes Gestacional caso clínico 2 Diagnóstico Tratamiento Diabetes tipo 2 caso clínico 1 Defectos Secreción Insulina Defectos Captación resistencia Insulina Daño renal acumula Insulina y medicamentos Prescripción manejo integral +
- 74. glucosa en sangre 200 mg 150 mg 100 mg 70 mg Medicamentos: efectos glucemia, interacciones, alimentos, ejercicio y comida + 7am 2 pm 8pm 12 am 3 am 7am
- 75. Mecanismos dependientes de insulina Secreción Insulina disminuida Acción de insulina (Resistencia a la Captación de glucosa disminuida Defectos Producción insulina Lipólisis aumentada Metformina Tiazolidinedionas Insulinas Basales Prandiales Intermedias Reabsorción de glucosa aumentada Inhibidores SGLT 2 Producción Hepática de glucosa aumentada Amilina Intensidad Tipo Frecuencia Horarios Porciones Combinacione s Insulina) Secretagogos Miméticos Incretinas Inhibidores DPP4 Reemplazo de insulina Mecanismos no dependientes de insulina Estilo de vida
- 76. Tratamiento diabetes tipo 2 Secreción Insulina disminuida Captación de glucosa disminuida Defectos Producción insulina Lipólisis aumentada Metformina Secretagogos Miméticos Incretinas Inhibidores DPP4 Insulinas Basales Pranddiales Intertmedias Reabsorción de glucosa aumentada Inhibidores SGLT 2 Resistencia Insulina Producción Hepática de glucosa aumentada Amilina Intensidad Tipo Frecuencia Horarios Porciones Combinaciones
- 77. Secreción Insulina disminuida Secreción Glucagon aumentada Amilina Producción hepática glucosa aumentada Disfunción Neurotransmisores Efecto incretina disminuido Reabsorción de glucosa aumentada Metformina Captación de glucosa disminuida Lipolisis aumentada HIPERGLUCEMIA HIPOGLUCEMIA RIESGO CARDIOVASCULAR Secretagogos insulina Mimeticos Incretinas Inhibidores DPP4 Inhibidores SGLT 2 Metformina Horarios Porciones Combinaciones Metformina Intensidad Tipo Frecuencia
- 78. Identificar falla metabólica Prescribir un tratamiento integral Defectos Producción insulina Resistencia Insulina Producción Hepática de glucosa aumentada Reabsorción de glucosa aumentada Intensidad Tipo Frecuencia Horarios Porciones Combinaciones Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3
- 79. 79 Identificar falla metabólica Caso 1 Caso 2 Caso Caso 1 1 Caso 2 Caso Caso 3 3 Defectos Producción insulina Caso 1 Caso 2 Caso 3 Hiperinsulinemia Modificar alimentacion Incretinas inhibidores DPP4 Hiperinsulinemia Modificar alimentación Incretina Inhibidores DPP4 No secreta insulina Insulina alimentos Insulina basal Intensidad Tipo Frecuencia Horarios Porciones Combinaciones Caso 1 Caso 2 Caso 3 Defectos Producción insulina Hiperinsulinemia Modificar alimentacion Incretinas inhibidores DPP4 Hiperinsulinemia Modificar alimentación Incretina Inhibidores DPP4 No secreta insulina Insulina alimentos Insulina basal Defectos captación Insulina Obesidad. Metformina Ejercicio Obesidad Metformina ejercicio Defectos Producción insulina Hiperinsulinemia Modificar alimentacion Incretinas inhibidores DPP4 Hiperinsulinemia Modificar alimentación Incretina Inhibidores DPP4 Defectos captación Insulina Obesidad. Metformina Ejercicio Obesidad Metformina ejercicio Producción Hepatica de glucosa Aumentada Glucosa de ayunas aumentada Ejercicio Glucosa de ayunas Aumentada Ejercicio Defectos Producción insulina Hiperinsulinemia Modificar alimentacion Incretinas inhibidores DPP4 Hiperinsulinemia Modificar alimentación Incretina Inhibidores DPP4 No secreta insulina Insulina alimentos Insulina basal Defectos captación Insulina Obesidad. Metformina Ejercicio Obesidad Metformina ejercicio Producción Hepatica de glucosa Aumentada Glucosa de ayunas aumentada Ejercicio Glucosa de ayunas Aumentada Ejercicio Reabsorción de glucosa aumentada Glucosurico? Modificar alimentacion Glucosurico Modificar alimentacion Defectos Producción insulina Hiperinsulinemia Modificar alimentación Incretinas inhibidores DPP4 Hiperinsulinemia Modificar alimentación Incretina Inhibidores DPP4 No secreta insulina prescribir: insulina para alimentos e insulina basal Defectos captación insulina Obesidad Metformina Ejercicio Obesidad Metformina ejercicio Producción Hepática de glucosa aumentada Glucosa de ayunas aumentada Ejercicio Glucosa de ayunas Aumentada Ejercicio Reabsorción de glucosa aumentada Glucosúrico Modificar alimentación Glucosúrico Modificar alimentación Hipoglucemia Si hay falla renal Ajustar insulina Horarios alimentación Ejercicio y comida
- 80. 21. Medicamentos Insulina Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 metformina inhibidor dpp4 NPH LISPRO aspart degludec hipoglucemia no hipoglucemia hipoglucemias no obeso obeso obesidad no daño renal no daño renal daño renal no Glucosúrico inhibido dpp4 glucosúrico microinfusora de insulina Intensidad Tipo Frecuencia Horarios Porciones Combinaciones
- 81. 22. Insulinas Insulina Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 metformina inhibido dpp4 cambiar esquema NPH LISPRO aspart degludec hipoglucemia no hipoglucemia hipoglucemias no obeso obeso obesidad no daño renal daño renal daño renal no Glucosúrico inhibido dpp4 glucosrico microinfusora de insulina Intensidad Tipo Frecuencia Horarios Porciones Combinaciones
- 82. Manejo integral del paciente: • Ejercicio • Medicamentos • Insulina • Comida
- 83. 83 insulina insulina para ayuno usar energía reservas insulina para comidas guardar energía reservas Nivel normal azúcar 70 a 140
- 84. Esquema fisiológico de reemplazo de insulina Alimentos HC
- 86. Los tiempos de acción de las insulinas dependen de su absorción
- 89. Glucosa 40 azúcar alimentos 35 30 25 20 15 10 5 0 Insulina prandial 50% para comidas Insulina basal 50% para ayuno Niveles de insulina en plasma Secreción normal de insulina
- 90. glucosa en sangre 200 mg 150 mg 100 mg 70 mg Insulina: Interacciones horarios, comida, ejercicio, medicamentos y daño renal 7am 2 pm 8pm 12 am 3 am 7am
- 91. Coincidir alimentos, ejercicio e insulina evitar hiper e hipoglucemias Alimentos Insulina intermedia Insulina rápida Ejercicio Rango glucosa 200 mg 150 mg 100 mg 70 mg
- 92. Manejo integral del paciente: • Ejercicio • Medicamentos • Insulina • Comida
- 93. Alimentación de la mano con: análisis de laboratorio, ejercicio, medicamentos e insulinas
- 94. Evita errores recuerda: • Horarios: • Porciones: • Combinaciones:
- 95. Evita errores recuerda: • Horarios: no más de 5 horas sin comer, 3 comidas principales y dos comidas intermedias. • Porciones: consumir calorías adecuadas de acuerdo a la cantidad de insulina que maneja la energía en mi metabolismo. • Combinaciones: evitar hambre por baja de energía o azúcar.
- 96. Alimentación adecuada no más de cinco horas sin comer.
- 97. Horarios
- 99. Evita errores recuerda: • Horarios: no más de 5 horas sin comer, 3 comidas principales y dos comidas intermedias. • Porciones: consumir calorías adecuadas de acuerdo a la cantidad de insulina que maneja la energía en mi metabolismo. • Combinaciones: evitar hambre por baja de energía o azúcar.
- 100. 100
- 101. ¿Cómo mido mis calorías y carbohidratos?
- 104. P
- 105. 23. ¿Cuántas calorías prescribo? 2 1 3 Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 estatura 1.70 1.73 1.66 IMC 35.6 28.4 21.8 Obesidad Sobrepeso Normal calorías 1700- 1800 1500-1700 1600-1800 1 2 3
- 106. ¿ De acuerdo a las calorías cuántas porciones prescribo? Estatura menos 100= peso ideal 1.60 -100 = 60 60x20 = 1200
- 107. 24 ¿Cómo distribuyo porciones de acuerdo a las calorías diarias? Caso 1 Caso 2 Caso 3 calorías 1700- 1800 1500-1700 1600-1800 1 2 3
- 108. Las porciones alivian o enferman Azúcar + + + = = Diabetes Hígado graso Glucosa Triglicéridos Calorías Obesidad Síndrome metabólico Cintura IMC %grasa corporal Hipertensión Riesgo cardiovascular Colesterol LDL Daño Renal Urea Ácido úrico Creatinina Proteínas Grasa +
- 109. ¿Cómo prevenir o controlar diabetes? insulina
- 110. ¿Cuánta insulina secreta mi cuerpo? Peso ideal = a la estatura menos 100 60 kg. = 1.60 - 100 100 % insulina total 30 unidades = 60/2 50% Insulina prandial para comidas = a la mitad del peso ideal = mitad de la insulina total 15 unidades = 30/2 50 % Insulina basal para ayuno = mitad de la insulina total 15 unidades = 30/2
- 111. Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 insulina Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Estatura 1.70 1.73 1.66 Peso ideal 70 73 66 Insulina total 35 36 33 Insulina comidas 17 18 12
- 112. 25. ¿Cómo prevengo y controlo diabetes calculando por insulina insulina insulina Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 2 3 2 4 2 4 2 4 2 1 2 2 4 3 2 2 17 18 12 Insulina diaria para comidas 4 2 comida el gasto de insulina cada día?
- 113. Un refresco mediano= 16 cargas glucémicas gasta 16 unidades de insulina 15 gr HC o azúcar o glucosa HC= carbohidrato
- 114. 15 gr de azúcar o HC utiliza= 1 unidad de insulina ´ 15 gr HC o azúcar o glucosa + 50 mg - 50 mg HC= carbohidrato 1 unidad de insulina
- 115. Identificar alimentos que gastan insulina Sin Carbohidratos o azúcar Hidrato de carbono, Carbohidrato, azúcar o glucosa en alimentos
- 117. Los grupos o familias son equivalentes y se pueden intercambiar
- 118. 118 Cuenta de Hidratos de carbono 15gr Hidratos de Carbono +50 mg de glucosa 1 unida de insulina -50mg de glucosa = 1 1/2 1 1/2 Sin Carbohidratos o azúcar
- 119. +50 mg -50 mg 15gr HC 1 unidad insulina 15 HC= carbohidrato
- 120. Reemplazo la insulina que gasto
- 121. Cuenta y controla : hidratos de carbono (azúcar) en el menú Gastan Insulina
- 122. Evita errores recuerda: • Horarios: no más de 5 horas sin comer, 3 comidas principales y dos comidas intermedias. • Porciones: consumir calorías adecuadas de acuerdo a la cantidad de insulina que maneja la energía en mi metabolismo. • Combinaciones: evitar hambre por baja de energía o azúcar.
- 123. ¿Por qué debo combinar los alimentos?
- 124. 150 mg 100 mg 70 mg carbohidratos 15 minutos Proteínas 1 hora grasas 1 hora 7am 8 am 9am 10am nivel glucosa
- 125. P
- 126. Construye un menú de acuerdo a las porciones.
- 127. 127 mayonesa
- 128. Rutas metabólicas para sanar o enfermar Proteínas ácido úrico 1 1/2 tazas 1 taza 1/2 tazas 1/2 tazas 1 taza 30 gramos 1 cucharada creatinina daño renal Proteínas 1gr = 4 cal 60 2 8 9 7 7 Grasas 1gr=9 cal 2 1 8 7 7 5 grasa ldl infato Carbohidratos azúcar 1gr = 4 cal 1 15 15 20 12 azúcar triglicéridos diabetes hígado graso 15 calorías 75 60 70 120 150 75 75 45 Obesidad +0 +0 =0
- 129. 26 . Prescribe horarios porciones, combinaciones y restricciones en la alimentación según los problemas metabólicos de cada caso Hipoglucemi Hipoglucemi as horarios horarios Hipoglucemias horarios Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 No mas 5 horas sin No mas 5 horas sin No mas 5 horas comer comer sin comer No mas de 5 horas No mas de 5 horas No mas de 5 horas sin comer sin comer sin comer No mas de 5 horas No mas de 5 horas sin comer sin comer calorías Hidratos de carbono Proteínas Grasas as Hipoglucemias horarios No mas 5 horas sin comer No mas de 5 horas sin comer No mas de 5 horas sin comer Obesidad porciones reducir reducir Variabilidad combinaciones Indicar Indicar Indicar Obesidad porciones reducir reducir No mas de 5 horas sin comer Obesidad porciones reducir reducir Variabilidad combinaciones Indicar Indicar Indicar Triglicéridos altos restringir Hidratos de carbono si si Hipoglucemi as horarios No mas 5 horas sin comer No mas de 5 horas sin comer No mas de 5 horas sin comer Obesidad porciones reducir reducir Variabilidad combinaciones Indicar Indicar Indicar Triglicéridos altos restringir Hidratos de carbono si si Hipoglucemi as horarios No mas 5 horas sin comer No mas de 5 horas sin comer No mas de 5 horas sin comer Obesidad porciones reducir reducir Variabilidad combinaciones Indicar Indicar Indicar Triglicéridos altos restringir Hidratos de carbono si si Daño renal restringir proteínas Proteínas Leche, carne quesos si Hipoglucemias horarios No mas 5 horas sin comer No mas de 5 horas sin comer No mas de 5 horas sin comer Obesidad porciones reducir reducir Variabilidad combinaciones Indicar Indicar Indicar Triglicéridos altos restringir Hidratos de carbono si si Daño renal restringir proteínas, leche, carne y quesos si Colesterol alto Restringir grasa de origen animal y vísceras Hipertensión restringir sal si
- 130. glucosa en sangre 200 mg 150 mg 100 mg 70 mg Puntos a recordar para el manejo integral: Identificar falla, reemplazar y controlar 7am 2 pm 8p m 12 am 3 am 7am Producción insulina captación insulina Acumula medicamentos Insulina Manejar estrés Eliminar infección Horarios porciones combinaciones Intensidad tipo frecuencia Efecto duración Inicio pico duración
- 131. 131
- 133. 133
- 134. 134
- 135. dra.rajme@gmail.com www.edusalud.com.mx Facebook: Salud, Educación y Creatividad S.A. de C.V. Twitter: @Edu_Salud contactoedusalud@gmail.com
Notas del editor
- Defronzo y oqtros autores han demostrado que no solo este trinunvirato de estos 3 actorrs interviene en la progresion de diabetrs tipo dos a continuacion rvisaremos la participacion de elllos
- Defronzo y oqtros autores han demostrado que no solo este trinunvirato de estos 3 actorrs interviene en la progresion de diabetrs tipo dos a continuacion rvisaremos la participacion de elllos