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Dolor agudo postoperatorio
Este documento discute el dolor agudo y crónico postoperatorio como un problema de salud pública. Reporta que el 80% de los pacientes experimentan dolor en el posoperatorio inmediato y el 50-70% experimentan dolor moderado a severo. Factores como la intensidad del dolor agudo, lesiones nerviosas, y factores genéticos aumentan el riesgo de desarrollar dolor crónico. La analgesia preventiva con técnicas como ketamina, gabapentinoides y analgesia regional puede disminuir significativamente la incidencia de
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- 1. DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Nuestro papel en la prevención… ¿Lo que venimos haciendo es suficiente? Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia
- 2. Un problema desalud pública… • 80% de los pacientes refieren haber experimentado dolor en el POP • 50 – 70% de los pacientes experimentan dolor agudo moderado a severo en el POP • Causa mas común de alta tardía en cirugía ambulatoria Aumento de la morbimortalidad, estancia hospitalaria, costos, incidencia de dolor crónico y deteriora la calidad de vida
- 3. Dolor persistente postoperatorio… Estado de dolor que persiste por mas de 2 meses POP y no se explica por otras causas Factores del paciente Factores quirúrgicos • Edad temprana • Cirugía > 3 horas • Estado psicosocial • Tipo de anestesia • Dolor previo • Abordaje quirúrgico • Predisposición genética • Tipo de analgesia y duración • Severidad del dolor agudo • Género femenino postoperatorio • Radio-Quimioterapia • Lesión nerviosa • Patologías psiquiátricas • Intervenciones recurrentes
- 4. En cuanto adolor crónico… • 46% de la población padece un dolor crónico, el 8% es neuropático • Dolor crónico severo POP 2-10% • Dolor persistente POP - Transplante de pulmón y herniorrafia 5-57% - Mastectomía 30-43% - Vasectomía 15% - Mamoplastia de aumento 13-50% - Amputación 80%
- 5. En cuanto adolor crónico…
- 6.
- 9. Mecanismos del dolorincisional…
- 11. Mecanismos de generacióndel dolor agudo POP
- 12.
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- 18. • 100 pacientes,adenocarcinoma rectal BAG + epidural • Epidural: bolo preincisional + infusión Bupivacaína, Sufentanil y Clonidina • 4 grupos con ketamina a dosis: 0.25mg/Kg IV (IC 0.125mg/Kg/h), 0.5mg/Kg IV (IC 0.25), 0.25mg/Kg o 0.5 epidural (IC 0.125 o 0.25) • PCA de morfina al finalizar cirugía Grupo 3: menor área de hiperalgesia mecánica y consumo de PCA, menos dolor residual a los 6 meses
- 19. • 85 pacientespara resecciones de colon por neoplasia BAG • Infusión preincisión hasta 72h POP - Lido, Sufentanilo (morfina POP), Clonidina IV, continuándose por PCA POP - Bupi, Sufentanilo, Clonidina epidural, continuándose por PCA A todos Ketamina IV 0.5mg/kg preincisión y 0.25mg/kg/h La analgesia epidural intraoperatoria combinada con dosis antihiperalgésicas de Ketamina IV y continuada en el POP IV o epidural, disminuye el área de hiperalgesia, los requerimientos de opioides, el EVA POP y otorga analgesia preventiva efectiva a los 12 meses
- 20. • 53 pacientes •Anestesia espinal/epidural • Grupo K, Ketamina racémica 0.5mg/kg + Bupivacaína 0.5% 1mg/Kg (infusión 0.125% + 3.3mg/Kg/l a 10-20cc/h, bolos 10-15cc) • Grupo S, SSN0.9% + Bupivacaína • Seguimiento 12 meses Mejor analgesia POP y menor sensibilidad mecánica en el grupo K Menor incidencia de dolor crónico en ambos grupos al año, comparado con otros estudios
- 21. • 174 pacientes •Ketamina 0.5mg/kg preincisión, 2ug/kg/min por 24 horas • Acetaminofén, Ketoprofeno, PCA de morfina por 48 horas • Menor necesidad de uso de dos muletas o caminador al mes POP en el grupo ketamina Ketamina < dolor persistente en reposo a los 6 meses (8% Vs. 21%) Anesth Analg 2009;109:1963–71
- 22.
- 23. • Gabapentina 400mgVO c/6h desde el día anterior, jalea de lidocaína 2%, Ropivacaína 0.75% 10ml en plexo braquial e intercostal 3, 4 y 5, Vs. Placebo. A los 6 meses hubo menor incidencia de dolor crónico en el grupo de analgesia multimodal (P = 0.001)
- 25. • 50 pacientes,1200mg, 2 horas antes • Cuestionario diagnóstico de dolor neuropático a los 6 meses Menos dolor crónico que en el grupo placebo (P = 0.04) Anesth Analg 2008;107:1720 –5
- 26. • Pregabalina 707pacientes (75mg – 300mg) - En 2/3 estudios que evaluaron sólo la pregabalina Vs. Placebo, mejor VAS y menor consumo de opioides (laminectomía lumbar, mamoplastia…) • Gabapentin 1640 pacientes (300mg – 1600mg) preemptive (histerectomía abdominal, miomectomía, ortopédica MI, plexo braquial) - > Analgesia POP y < rescates analgésicos en 6/10 estudios, Mejores resultados con gabapentina Mejores resultados en las cirugías mas dolorosas
- 27. • 60 pacientes,anestesia raquídea • Gabapentina 1.2g 1h antes • EVA en sedestación y supino • Seguimiento 1, 3 y 6 meses • Menor EVA y consumo de tramadol en 24h y a los 1, 3 y 6 meses (P < 0.05) • Mejor escala de satisfacción (P<0.05) Menor incidencia e intensidad de dolor crónico POP
- 28. • Ketamina 0.3mg/kgpreincisión y 0.05mg/kg/h • Gabapentina 1.2g VO prequirúrgico • Seguimiento 1, 3 y 6 meses POP • En ambos grupos hubo < consumo PCA morfina un 35% y 42% • Ambos grupos > satisfacción que placebo Menor incidencia de dolor crónico y menor EVA a los meses 1, 3 y 6 en el grupo de gabapentina Anesth Analg 2009;109:1645–50
- 29. • Incidencia dolorcrónico pos-TKA: 12.7% • 240 pacientes • 300mg pre y 150mg c/12h 10 días POP, 75mg días 11 y 12, 50mg días 13 y 14 Dolor crónico: 0% Vs. 8.7% y 5.2% a los 3 y 6 meses Consumo de opioides Mayor rango de movimiento a los 30 días Sedación y confusión en el 1er día POP
- 30. • 40 pacientes •300mg 90min pre, 150mg a las 12h y 24h POP • Desenlace 1º cambios en la VAS por 3 meses Menor puntaje de discapacidad 2.7 +/- 2.4 Grupo Pregabalina 37.6 +/- Vs. Placebo 5.6 +/- 4.8 19.6mm • Mayor tolerancia al dolor Grupo Placebo 25.3 +/- 21.9mm a las 24h Anesth Analg 2010;110:1180–5
- 31. • 11 RCT1966 – 2010: eficacia analgésica y • Exodoncia de molar ahorradora de opioides en el dolor agudo POP • Ginecológica menor • No redujo intensidad del dolor agudo POP • Laparoscópicas • < 8.8 – 13.4mg el consumo • Tiroidectomía endoscópica de opioides en 24h Cirugías no tan dolorosas!!! • < efectos adversos de los opioides
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- 36. • 25 pacientes,11 pacientes con epidural 3 días antes (Bupivacaína + Morfina) • Anestesia espinal o epidural para todos • Dolor de miembro fantasma - POP 27% Vs. 64% - A los 6 meses, 0% Vs. 38% - A los 12 meses 0% Vs. 27%
- 37. Epidural block withmepivacaine before surgery reduces longterm post-thoracotomy pain • 70 pacientes BAG • Mepivacaína 1.5% 4cc 20min preCx o al finalizar y luego 4cc/h por 72 horas • Menor EVA a las 4h, 2º y 3er día (P <0.05) • Menor dolor a los 6 meses (P = 0.015) Mayor porcentaje de pacientes sin dolor a los 3 y 6 meses
- 38. • 60 pacientes,Bupi 0.5% 1.5mg/kg, seguimiento a 1 año • Consumo de analgésicos a los 14 días fue igual • Menos dolor dinámico al mes • Menor prevalencia de síntomas a los 6 meses Menor prevalencia de síntomas, dolor dinámico y estático a los 12 meses (P = 0.003) Anesth Analg 2006;103:703–8
- 39. Conclusiones… • La intensidaddel dolor agudo se relaciona directamente con el desarrollo de dolor crónico • La mayoría de nuestros pacientes experimentan dolor moderado a severo y el 10% desarrollan dolor crónico • El dolor agudo y crónico postoperatorio representan un problema de salud pública • La analgesia preventiva disminuye la incidencia de dolor crónico postoperatorio Lo que estamos haciendo no es suficiente y lo que esta disponible no lo utilizamos o lo utilizamos de manera inadecuada…