Bases farmacológicas del tratamiento del dolor neuropático. Actualización 2013. Dr. Santiago Navarro Muñoz. Servicio de Neurología del Area Mancha Centro. Hospital General la Mancha Centro de Alcázar de San Juan y Hospital de Tomelloso.

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2. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
•
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“Dolor originado como consecuencia directa de
lesión o enfermedad que afecte al sistema
nervioso somatosensorial”
Treed y cols. (2008)

3. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• Asegurar correcto diagnóstico.
• Determinar y tratar la causa.
• Identificar comorbilidad relevante.
• Ausencia de respuesta a AINE y escasa a opioides.
• Los fármacos con mayor evidencia son ciertos
antidepresivos , algunos antiepilépticos y
recientemente la lidocaína tópica.
• A menudo usamos dosis muy inferiores a las dosis
eficaces demostradas.
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4. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• La combinación de dos fármacos de primera línea parece
ofrecer un mayor alivio del dolor que la monoterapia.
• En las exacerbaciones de dolor o durante el ajuste de
dosis de un fármaco de primera línea pueden emplearse
analgésicos opioides o tramadol.
• Se obtiene mejoría significativa en 1/3 de los casos.
• Valorar tratamientos no farmacológicos.
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• En situaciones de dolor neuropático crónico (superior a 6
meses) refractario se requiere un abordaje multidisciplinar
(UNIDAD DEL DOLOR)

5. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS
• ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
• ANTIEPILÉPTICOS
• ANTIDEPRESIVOS
• ANESTÉSICOS Y OTROS TRATAMIENTOS
DE USO LOCAL Y TÓPICO
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6. Actualización tratamiento dolor neuropático
• En monoterapia o asociados a otros fármacos.
• Actúan reduciendo la actividad nerviosa excitatoria y
activando las vías inhibitorias.
• Los FAE clásicos (CBZ, PHT y VPA) han pasado a un
segundo plano por sus importantes efectos adversos e
interacciones farmacológicas.
• Sólo CBZ conserva su indicación como fármaco de
elección en Neuralgia del trigémino.
• En la actualidad se utilizan como primera línea de
tratamiento Pregabalina y Gabapentina (ligandos de los
canales de calcio voltaje dependientes)
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FARMACO DOSIS
INICIAL
DOSIS
MANTENIMIENTO
EFECTOS ADVERSOS
CARBAMACEPINA 100-200
mg/día
300-1200 mg/día
en 3-4 tomas
-Sedación, náuseas, diplopia y vértigo
- Alteraciones hematológicas, hepáticas
e hiponatremia
- Controles analíticos periódicos (1-2
veces/año)
GABAPENTINA 300 mg/día 1.800-3600 mg/día
en 3 tomas
-Sedación, mareo, edema periférico
-Buen perfil de seguridad
- Mejoría del insomnio y la ansiedad
- Precaución en Insuficiencia renal.
- No interacciones farmacológicas
PREGABALINA 75-150
mg/día
150-600 mg/día
en 2 tomas
OXCARBACEPINA 150-300
mg/día
900-1.800 mg/día en
2 tomas con un
máximo de 2.400
mg/día
-Eficacia similar a CBZ en NT pero con
mejor tolerabilidad
- Hiponatremia, vértigo y somnolencia
- No requiere monitorización sérica
LAMOTRIGINA 25 mg/día
100-200 mg/día en 2
tomas con un
máximo de 500
mg/día
-Dosis muy escalonada por riesgo de
exantema cutáneo
- Somnolencia, vértigo, náuseas

8. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• Propiedades analgésicas y antidepresivas en dolor
crónico.
• Antidepresivos triciclicos (amitriptilina) primera línea
de tratamiento y si son ineficaces se prueba con otros .
• Esta tendencia está cambiando a medida que se tiene
más experiencia con los nuevos AD (duloxetina y
venlafaxina).
• Si no hay respuesta en 4 semanas retirar gradualmente.
• Después de 3-6 meses de tratamiento con remisión del
dolor iniciar lentamente la retirada del fármaco.
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FARMACO DOSIS
INICIAL
DOSIS
MANTENIMIENTO
EFECTOS ADVERSOS
AMITRIPTILINA 10-25
mg/día
50-150 mg/día
en 1-2 tomas
-Sedación y efectos anticolinérgicos
(sequedad de boca, retención urinaria,
aumento de peso)
- Precaución en cardiopatía,
glaucoma, epilepsia y uso con
tramadol
DULOXETINA 30 mg/día
durante 1
mes
60-120 mg/día
en 1-2 tomas -Náuseas, estreñimiento
- Precaución en glaucoma, HTA no
controlada, hepatopatía, insuficiencia
renal, alcohol y uso con tramadol
- Precisa ajuste de dosis en
insuficiencia renal o hepática
VENLAFAXINA 37.5
mg/12 h
75-150 mg/día
en 2 tomas

10. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• Agonistas de receptores opioides .
• Eficacia demostrada pero no indicados como fármacos
de primera línea por riesgo de dependencia y tolerancia .
• Inicio rápido del efecto analgésico.
• Es esencial conocer su perfil de efectos adversos para
un uso seguro y óptimo, así como los requisitos normativos
para su prescripción.
• Riesgo de abuso de tóxicos
• Pueden ser útiles como parte de una politerapia racional.
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11. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• TRAMADOL:
- Mecanismo de acción dual con efecto sinérgico (acción opioide e
IRSN).
- La combinación tramadol-paracetamol mejor tolerada.
- Fármaco de segunda línea en PNP diabética y dolor central.
- Dosis recomendada: 50-100 mg/4-6 horas.
-EA : Reversibles y no potencialmente graves .
• MORFINA:
-Potente agonista de los receptores opiáceos.
- Ha demostrado eficacia pero no se considera fármaco de primera
línea por sus frecuentes efectos adversos.
- Dosis recomendada: 30-120 mg/12 horas.
- EA: náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, mareo.
- Riesgo de dependencia y tolerancia.
• TAPENTADOL:
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12. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• CAPSAICINA:
- Reduce la hiperexcitabilidad de impulsos de las
fibras C, directamente sobre nociceptores cutáneos.
- Resultados muy irregulares.
- Posología:
. Crema al 0.075%: aplicar 3-4 veces/día
. Parche al 8%: aplicación única durante 30-60
minutos (se puede repetir a los 90 días).
-EA: sensación de quemazón, eritema y sequedad.
- No utilizar sobre piel lesionada.
- No tiene efectos sistémicos.
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13. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• PARCHE DE LIDOCAÍNA TÓPICA 5%:
- Estabiliza el potencial de membrana neuronal en las fibras
nociceptivas.
- Indicación aprobada para Neuralgia postherpética (*)
- Posología:
• Cada parche contiene 700 mg de lidocaína
• Aplicar el número de apósitos necesario para cubrir la
máxima área dolorosa (hasta un máximo de tres).
• Se aplican una vez al día durante 12 horas.
• Si no se obtiene respuesta en 2-4 semanas, retirar.
-Perfil de seguridad y tolerabilidad excelente.
-EA :Eritema local o exantema
- No utilizar sobre piel inflamada o dañada.
- No efectos sistémicos.
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14. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• Mayor riesgo .
• La mayor comorbilidad y la polifarmacia aumenta el
riesgo de efectos adversos.
• Alto riesgo de cuadros confusionales y caídas por
sedación excesiva.
• Comenzar con dosis bajas, titulación lenta y ajuste de
dosis según función renal y hepática.
• Fármacos tópicos menor riesgo de efectos adversos.
• Monitorización de los efectos adversos.
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• POLINEUROPATÍA DOLOROSA (DIABÉTICA Y NO
DIABÉTICA):
- Tratamiento de PRIMERA línea (evidencia clase I, nivel de eficacia A):
• Gabapentina/Pregabalina
• IRSN: Duloxetina y Venlafaxina
• Antidepresivos triclicos (amitriptilina)
-Tratamiento de SEGUNDA línea :
• Tramadol (nivel A de eficacia)
• Especialmente útil tramadol-paracetamol en pacientes con
exacerbaciones del dolor o que asocian dolor nociceptivo.
-Tratamiento de TERCERA línea:
• Opiodes potentes
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• NEURALGIA POSTHERPÉTICA:
- Tratamiento de PRIMERA línea (evidencia clase I, nivel de eficacia A):
• Gabapentina/Pregabalina
• Antidepresivos triciclicos (amitriptilina)
• Lidocaína tópica en parche .
-Tratamiento de SEGUNDA línea :
• Opiodes potentes (nivel A de eficacia)
• Crema de capsaicina (nivel B de eficacia)
• Parches de capsaicina (nivel A de eficacia en estudio de clase II)
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• NEURALGIA DEL TRIGÉMINO:
- Tratamiento de PRIMERA línea:
• Carbamacepina (nivel de eficacia A)
• Oxcarbacepina (nivel de eficacia B).
-Tratamiento de SEGUNDA línea :
• Lamotrigina (nivel de eficacia C, en estudio de clase II)
• Cirugía
-Tratamiento de TERCERA línea: (escasa evidencia)
• Baclofeno
• Otros FAE ( Pregabalina , Gabapentina, y Topiramato)
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• DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL:
- Tratamiento de PRIMERA línea:
• Pregabalina (nivel de eficacia A)
• Gabapentina (nivel de eficacia A/B por resultados discrepantes)
• Amitriptilina (nivel de eficacia B)
-Tratamiento de SEGUNDA o TERCERA línea :
• Tramadol (nivel de eficacia B). Especialmente útil en daño medular.
• Opiodes potentes (nivel de eficacia B)
• Lamotrigina (nivel de eficacia B)
• Cannabinoides (nivel de eficacia A, en estudio clase II). Se recomienda
su uso en la EM sólo si los otros tratamientos fallan.
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• DOLOR NEUROPÁTICO EN OTROS CUADROS CLÍNICOS:
- NEUROPATÍA POR VIH:
• Capsaicina parche 8% (nivel de eficacia A)
• Cannabis fumado (nivel de eficacia A)
• Lamotrigina (nivel de eficacia B).
-DOLOR NEUROPÁTICO EN EL CANCER:
• Gabapentina (nivel de eficacia A)
• Amitriptilina (nivel de eficacia B, en estudios de clase II)
• Tramadol (nivel de eficacia B, en estudio de clase II)
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20. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• DOLOR NEUROPÁTICO EN OTROS CUADROS CLÍNICOS:
- RADICULOPATÍA:
• Pregabalina (nivel de eficacia A)
• Amitriptilina (nivel de eficacia B)
• Opiodes (nivel de eficacia B).
-DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA:
• Tramadol (nivel de eficacia A)
• Morfina (nivel de eficacia A)
• Gabapentina (nivel de eficacia A/B por resultados discrepantes)
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