Este documento describe la circulación arterial del pie y las opciones de revascularización para pacientes con isquemia crítica del pie, incluido el bypass de la arteria dorsalis pedis. La angiografía digital intraarterial de alta calidad es clave para la planificación quirúrgica. El bypass arterial de nivel de pie se reserva para pacientes con síntomas amenazantes como úlceras no cicatrizantes o gangrena. La decisión de realizar un bypass inframalleolar depende de factores anatómicos y clínicos.

1. DorsalisPedis,Tarsal yCirculaciónde laArteriaPlantar
Frank B. Pomposelli yBernadette Aulivola
INTRODUCCIÓN
La reconstrucciónarterial de lasarteriasdel tobillodistal ydel pie se havueltocomúnen
aquellospacientesconenfermedadoclusivade losvasosinfrapoplíteos,excluyendoel bypass
a un vaso proximal.El Ibisesespecialmenteel casoenpacientescon diabetesmellitusque
presentanpie isquémicoLesionesdebidoaunpatrón característicode enfermedadoclusiva,
donde lasarteriastibial yperoneal estánocluidasperolosvasosde lospies.Espe- cialmente la
arteriadorsalispedis.Siguensiendopatentes(Fig.1).Ennuestraexperienciatemprana.
Extendiéndoselosinjertosde derivaciónde lavenaala arteriadorsal del pedículo(bypassDP)
cuandoningúnotro vasofue patentadoexpandiónuestracapacidadde salvarlosmiembrosen
pacientesque,enotrocaso,hubieranrequerido
amputación.Nuestrosresultadosinicialesconestospacientesfueronimpresionantes,yaque
normalizamosnuestratécnicaycomenzamosarealizarel bypassde DPenpacientesen
preferenciaaotrasarteriasmás proximales.También se encontróque el bypassde pedal
podría serrealizadode formaseguraenpacientesque presentabaninfecciónde pie yla
isquemiayfuncionóbienparalacuraciónde las úlcerasdel talón.Enla era anteriora la
aplicacióngeneralizadade laterapiaendovascularparalaisquemiade losmiembros.El bypass
del pedal incluyóel 30%de todoslos bypassde laextremidaddel salvamentohechosen
nuestrapráctica.Que se compone de una gran proporciónde pacientesdiabéticosdebidoa
nuestraantiguaafiliaciónconel JoslinDiabetesCenter.Comoesel casoen otrosdominios
vasculares.Opcionesendovascularesparael tratamientode laenfermedadoclusivadel vaso
tibial hansido
Investigadoe informadoenlosúltimosaños.Nuestrapropiaexperienciacon angloplastia
infrapoplíteaystentingselectivoen176llmbsdurante unperíodode 3 años revelóque este
tratamientoestécnicamentefactible.Yunaopciónrazonable parala revascularizacióndelpie
isquémicoenmuchospacientes.Sinembargo,el éxitotécnicodisminuyóconlaseveridad
progresivade laclasificaciónde laasociacióninteratendida(TASC) {Tabla1).El éxitotécnico
fue del 93% en general,perodisminuyódesde el100% enTASCA.B. y C a 75% enlesiones
TASC D. Las tasas de permeabilidadde laangioplastiainfrapoplíteaa1 y 2 añosfueron
inferioresalasobservadasenlapoblaciónde derivaciónquirúrgica.Ypresumiblemente
disminuiríaaúnmáscon una mayorduracióndel seguimiento.Laextensaenfermedadoclusiva
tibial hademostrado
Serel patrón más comúnencontrado.Subrayandolaimportanciacontinuade laderivación
distal ememe alasarteriasdel pie enel rescate de miembrosparalaisquemiadel pie enestos
TASC:Estenosisde laslesiones<1 emlougTASCB:Estenosisfocalesde Mulliple <1emlargo o 1
o 2 estenosis<1emlnvoMoglrlfurcaUonTASCC: Estenosisde 1 a 4 cm de largo:occlusiónde 1
a 2 metrosde largo o de estroboexte- rizal lllYoMoglalrlfurcaUonTASCD: Occluaion>2 em
longo difl'uBiendiaeued
Paseo

2. Pacientes.El capítulode Ibisdescribiránuestraevaluaciónyenfoque de laderivaciónarterial a
nivel de pie parael rescate de miembros.:E · PRESENTACIÓN CLÍNICA Lainsuficienciaarterial
puede presentarunespectrode signosysíntomasclínicos.Enalgunospacientes, la
insuficienciaarterialpuedesercompletamenteasintomática,diagnosticadasóloconlospulsos
de pie no palpables.A medidaque lainsuficienciaarterial crónicaempeoraprogresivamente.
Los pacientespuedenpresentarsíntomasde claudicaciónintermitente,que se manifiesta
típicamente comocólicosocansancioen losternerosal caminar.Aliviadoporel descanso.Los
síntomasmás severosde lainsuficienciaarterialse clasificancomoisquemiacríticadel
miembro.Que puede presentarsecomodolorde reposoisquémicoopérdidade tejido.Las
lesionestisularesrepresentanlamanifestaciónmásgrave si se produce isquemiacríticadel
miembroypuedenpresentarse como
Ulceraciónno cicatrizante ogangrena.El capítulo de Ibisse centra enla revascularizaciónen
pacientesque presentanunaisquemiacríticade extremidades.A menudo,enlapoblación
diabética,se observaisquemiacríticade extremidadesenpacientessinantecedentes
discemablesde claudicaciónprevia."Ibisilustraque el desarrollode laisquemiaseveracrítica
del miembronosiempre sigueunaprogresiónordenadaatravésde cada etapade la severidad
de la isquemia.
SELECCIÓN DEL PACIENTE
El bypassarterial de nivel de pie estáreservadoparapacientesconsíntomasisquémicos
amenazadoresde extremidadesincluyendodolorde reposo.Úlcerasnocicatrizantes.
gangrena.O malacuración de lasamputacionesdel dedodel pie ode otracirugía del pie.Estos
procedimientosde revascularizaciónnosonapropiadosparael tratamientode laclaudicación
intermitente.De hecho.Laclaudicaciónesraramente mejoradaporel bypassde nivel de
pedal.Ya que lasarteriasde El terneroestáocluidoyrara vezperfundidoadecuadamente a
travésde la circulacióndel pedal.Pacientesconpérdidaextensade tejido.Enlosque se
consideralarevascularizaciónde lasextremidadesinferiores.Puedenserevaluadosporun
podólogoparaconfirmarlasopcionesparala recuperacióndel pie antesde laoperación.Si la
progresiónde laulceraciónogangrenaimpide el rescate del pie.Revascula:larizaciónpuede
estarcontraindicada.Ya que el paciente puede sermejorservidoconamputaciónprincipal
primaria.Es importante tenerencuentaque larecuperacióndel pie depende nosólode la
adecuadaperfusiónarterial.Sinotambiénenel apoyonutricionaladecuadoyel tratamiento
de la infecciónconcomitantedel pie conantibióticosylaposible incisiónydrenaje.El
salvamentodel pie también,aveces.Requiereundedo.rayo.U otras amputacionesmenores
del pie para lograrel control y la curaciónde lainfección:.La confirmaciónde unvaso
sanguíneode derivaciónarterial esunprerrequisitoparaplanificarel bypassinframalleolar.
'Ibisgeneralmente se logramediantelarealizaciónde estudiosde imagenpreoperatoriadel
sistemaarterial de lasextremidadesinferiores.Encasosmuyraros, cuandono se identifica
una arteriaobjetivode derivaciónadecuada.El pacientepuedenoseruncandidatoadecuado
~~ PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
Exhaustivo.Laangiografíade sustraccióndigital intraarterial de altacalidad(DSA) esun
componente clave enlaplanificaciónde laDPo de otros bypassvasculareslnfnunaleolares
(Fig.1).La evaluaciónapropiadade lacirculaciónde lasextremidadesinferioresincluye

3. imágenesde todoel arte de las arteriasrenalesalabase de losdedosde lospiesentodoslos
pacientesconisquemiacríticade extremidades.Laimagenapropiadade losvasosdel pie
requiere vistasanteroposterioresylateralesmagnificadasparaapreciarcompletamente la
calidaddel DP.Tarsal Y las arteriasplantaresparaevaluarsuuso potencial comobuques
objetivo.Laangiografíaporresonanciamagnética(ARM) se utilizaconpocafrecuenciaen
nuestrapráctica.Y generalmente se reservaparaaquellospacientesque no puedensometerse
a DSA. Algunosdebidoagravesalergiasde contraste.Algunosdatossugierenque losvasos
ocultosde pie enDSA puedenserdesenmascarados.ConMRA.Resultandoenel bypass
exitosoaestosbuques.Laexploraciónoperatoria"ciega"también se puede realizarenel caso
de la footarterieanovisible enDSA enloscasosenque se sospechalapermeabilidadsobre la
base de una señal Doppleraudible.Aunque estoraravezse requiere debidoalascapacidades
de imagenprecisade módemDSA.La naturalezamenosinvasivadel ARMhace que sea una
opciónmás atractivaenciertospacientes.Enel pasado.MRA se consideróunaopciónmás
seguraque DSA para la imagenarterial enel paciente coninsuficienciarenal crónicadada
Capítulo230; DorsalisPedis,Tarsal yCirculaciónde laArteriaPlantar2299
El riesgode neoplasiainducidaporcontraste yodadoconDSA.Howewr:. Datosmás recientes
sugierenque lafibrosissistémicanefrogénicainducidaporgadoUniumyla insuficienciarenal
aguda sonmás comunesde loque se ha observadoanteriormente.Casi todoslospacientesen
nuestrapráctica se sometenaimágenesintra-arterial DSA antesde lacirugíade bypassde la
extremidadinferior.Dadoque muchospacientesconenfermedadoclusivade laarteriatibial
tienendiabetese insuficienciarenal crónica,se debe tenercuidadopararealizarla
imaginologíaarterial enlaWWJmás seguraposible."Ibisamenudoimplicatomarmedidasde
precauciónantesde imágenesDSA.Enpacientesconunnivel de creatininade ~1,5 mg / dL o
una tasa de filtraciónglomerular(TFG) estimada<30ml / min/ 1,73 m2, correspondienteala
enfermedadrenal crónicaenestadio4ó5. PremedicaciónconN-acetilcisteína,hidratación
intravenosa.Ylainfusiónde bicarbonatosódicodebe serconsiderado.Nuestroprotocolode
premedicaciónconN-acetilcisteínaincluyeunadosisoral de 600 mg de unasoluciónal 20%
administradadosvecesal día el día antesy el día del procedimiento.Se hademostradoque la
infiltraciónde bicarbonatode sodiotieneunefectoprotectormássignificativocontrala
nefropatíainducidaporcontraste que el protocolode infusiónde bicarbonatosódicode
clorurode sodioutilizaunbicarbonatode sodioISOmEq/ L en soluciónD5W administrada
como unbolode 3 ml / K "g / h durante 1 hora antesdel procedimientoy1 mL / kg / h durante
6 horasdespuésdel procedimiento.
La decisiónde realizarel bypassinframalleolarse hace sobre labase de variosfactores
anatómicosycínicos importantes.El objetivode restablecerunpulsopalpable del piecuando
esposible enpacientescondiabetesypérdidade tejidose basaennuestraobservaciónde
que este puntofinal másconfiablemente conduce alacuracióny el rescate del pie enel
establecimientode labiologíacomprometidadel pie diabéticoisquémico.Si unaarteriamás
proximal nopuede alcanzarese objetivo.Preferente:laderivaciónlal alaarteria DP debe ser
considerada.Ensituacionesde dolorde reposoisquémicosinpérdidade tejido.LaarteriaDP
debe serelegidacomoel vasodianade salidacuandoesel recipiente de mejorcalidadpara
bypasso el únicorecipiente de salidadisponible segúnse determinaenlaevaluaciónDSA.En
circunstanciasenlasque un vasode salidamásproximal restauraríaunpulsopalpable del pie

4. y la pérdidade tejidoeslaindicación.DPbypassnoesnecesariamente el procedimientode
elección.Encasosde pérdidade tejidoogangrena.Sinembargo,amenudose elige el bypass
DP con preferenciaauna arteriaperoneapatentada.Dada la facilidadtécnicade esta
configuraciónde bypass.Sinembargo.Cuandose evalúaque laarteriaperoneal esunvaso
dianasuperiora laarteria DPen DSA.O cuando lalongitudde
El conductode venaautógenadisponible esinadecuadoparael bypassa la arteria DP.Se
realizaladerivaciónperoneal.Encasosde infeccióngrave del pie dorsal.Ocuandola
indicaciónparala reconstrucciónarterial eslaclaudicaciónsola.El bypassDPno se realiza
preferentemente.El bypassalas arteriastarsalesoplantaresesmás frecuente ygeneralmente
se conservaenlos casosen que laarteria DP noes unaopciónviable parael bypass.: 1
Muchas extremidadesque requierenDP,tarsal.Orevascularizaciónde laarteriaplantartienen
una revascularizaciónpreviade laextremidadipsilateral.Ennuestrapropiacolección
publicadade 98 bypasstarsal o plantardurante un períodode 13 años. Aproximadamente
1896 habían sufridoprocedimientosde bypasspreviosyel 5% habían sidosometidosaun
bypassDP previoenlaememidadipsilateral.Laindicaciónmásfrecuente de derivaciónen
estospacientesfue lapérdidade tejidopresente enel 95%,condolorde reposoisquémicoen
un 3% adicional ycaída del injertoenel 2%.Todos loscasos de bypassde la arteriatarsal o de
la arteriaplantarno teníanningúnotroobjetivorazonable de flujode derivación.Pulgadade la
arteriaDP. Ademásde laimagenDSA de la extremidadafectada.Plann.lngpreoperatorio
incluye duplex de rutina.Venaparalaevaluacióndel conductovenosomásadecuadoparael
uso de injertode bypass.Enalgunoscasos.La posibilidadde conductode venaautógena
puede alterarlaplanificaciónanatómicaparaderivacionesde nivelinframoleolar.Ennuestra
experiencia,lospacientesque se presentanparainframal.leolararterial.Reconstrucciónhan
sidosometidosarevascularizaciónipsilateral de lasextremidadesinferioresen
aproximadamente un18%de loscasos y unbypasscoronarioen unpoco más del 20% de los
casos.Dado su historial anteriorde otrosprocedimientosde revascularización,lavenasafena
magna ipsilateral,el conductode elección,nosiempre estádisponibleparasuuso. Nuestro
protocolode cartografía venosapreoperatoriaincluye laevaluaciónde lasvenassafenas
mayoresy leaserales.Cuando se indique.Evaluaciónde lasvenasbasálicasycefálicasde las
extremidadessuperiores.Cuandolavenasafenamagnaipsilateralnoestádisponible parasu
uso.Contralateral mayorsafenaovenabrazo puede serutilizadocomoconductode
derivación.Lacartografía venosaproporcionainformacióncrucial sobre el posible conducto
venoso.Incluyendoel diámetrode lavenayla presenciade trombosisvenosaoesclerosis.El
diámetrode lavenade> 2 mmes deseable parael conductoadecuado.Especialmente enlas
venasde las extremidadessuperiores.Que típicamentehansufridoperforacionesmúltiples
para drenajessanguíneosolíneasintravenosas.Lacartografía venosapreoperatoria
proporcionainformacióncríticasobre lacondiciónde lavena.En pacientescon insuficiencia
renal terminal enhemodiálisis.Venadel brazogeneralmentenose consideracomoun
conductoopción.La cartografía venosatambiénse puede usarpara planificarlaconstrucción
de conductosde venacompuestaparaproduciruna longitudtotal adecuadaparapuentear
entre losvasosde entraday de salida.
4o7) TÉCNICA QUIRÚRGICA
Derivaciónde laarteriaDorsalisPedis

5. La estrategiageneral delbypassDPestádiseñadaparasimplificarel procedimientoy
minimizarel usode material de prótesisprotésica.Losprincipiosclave incluyenel usode sitios
de arteria de entradadistal ycortocircuitos.TrasladadoInjertosde venasafenamayor,
siempre que seaposible.Se hademostradoque losinjertosde venacortacon flujodistal
resultanenunsalvamentoaceptable de lasextremidades,inclusofrenteaunapobre
escorrentíaarterial yuna alta resistenciaal flujo.Encasosraros de suficienciaopermeabilidad
dudosade una arteriainframalleolarparael flujode salidade bypass,laexploraciónde la
arteriatat: get se puede realizarprimerode maneraque unadisecciónextensanose lleve a
cabo sólopara darse cuentade que el vasode salidaesinadecuado.Losprocedimientosde
derivaciónprocedentesdel nivel femoral conunavenasafenaintactason adecuadospara el
uso de la técnicainsitucon angioscopiaparala lisisvalvularbajovisualizacióndirecta.Los
afluentesde venase liganconsuturade seda.Se confirmala longitudde lavenasafena
necesaria.Launiónsafenofemoral se divide yel muñónde lavenafemoral se atacon una
ligadurade suturade seda.La venasafenase divide distalmente enel lugarapropiado.El uso
de un angioscopioconunsistemade irrigaciónde labombaprovoca lalisisde laválvulay
angloscopio
UN
Permite unaevaluacióncompletadel conductovenosoparalasbandaso estenosis.El angi-
scope se insertaenel extremoproximal delinjertovenosoyse insertaunvolumenflexible
largodesde el extremodistal paralalisisvivaylainspeccióndel injertovenosoantesde
realizarlasanastomosis(figura2).Se hademostradoque el usodel sistemade irrigacióncon
bombadisminuye lacantidadde cristaloide infundidoal tiempoque ayudaenlaclaridaddel
examenangioscópico.Cuandose utilizaunconductode venatranspuesto.Lavenase puede
cosechary la angloscopiayla lisisde laválvulase puedenrealizarenunamesalateral antesde
realizarlasanastomosis.Cuandolavenasafenasuperiornoestádisponible.inutilizable.Ode
longitudinadecuada.Se prefiere lavena adrenal distal,siempre que lapiernacontralateral
tengauna arterianormal o casi normal.circulación.Cuandoexiste isquemiacontralateral.La
venadel brazoes lafuente preferidade conductoalternativo.Cuandolavenadel brazono
estádisponible,se puedeusarlavenasafenamenorsi se piensaque lacalaveray la calidad
son adecuadas.Tambiénpuedenusarse injertoscompuestoscompuestosde múltiples
segmentosde vena.Perosólose requierenenocasiones.Lacalidadde losconductosde vena
compuestayde losbrazosdebe evaluarse conangloscopia.
El conductovenosopuede utilizarsede formainversa.Norevueltooinsitu.Aunque la
preferenciaporel conductoinsituexiste paralasderivacionesconafluenciaenel nivel
femoral.Parael conductovenosotranslocado.Latécnicade la venainvertidase utilizasi la
venadistal esde mayor calibre;De locontrariola venase posicionaenlaorientaciónno
revueltadespuésde lalisisde laválvula.Laimportanciade usarel vasolnHow más distal es
especialmentedestacadaencasosde venaslimitadas.
En estoscasos,se debe hacertodolo posible paraliberarel injertodesdeunsitiodistal de
lnHow,inclusoenpresenciade unaarteriafemoral superficial enferma(SFA).Siempre y
cuandono se considere que laextensiónde laenfermedadaeste nivel sea
hemodinámicamente significativa.Lasestenosisde>50% de diámetroluminal se consideran

6. hemodinámicamente significativas.CuandounaenfermedadSFA significativaimpideeste
enfoque.Puede serindicadaunaderivaciónfemoral apoplíteasimultáneaconuninjerto
protésicoyuna derivaciónpoplíteaaDP con venasi es anatómicamente factible •
Alternativamente,encasosseleccionados.Se puedeutilizarunenfoqueendovascularpara
tratar áreas más proximalesde estenosisenconjunciónconunvasode entrada másdistal
usadopara el bypassde nivel de pie.Laangioplastiacono sinstelllingparael tratamientode
áreas de estenosisenlosvasosiliofemoralespuedeserrealizadadurante el DSA preoperatorio
o enel mismolugarque el procedimientode bypass.Latomade decisionessobre el bypass
estructural versuslaintervenciónendovascularparalaslesionesiliofemoralesconcomitantes
esun temaa sualcance y noserá cubiertoendetalle aquí.LaarteriaDP a unnivel justodistal a
losextremosde losmaléolosse localizageneralmente enel ladolateral del tendónmenso
hallucislongus(Fig.3).La exposiciónde estaarteriase realizaconuna incisiónlongitudinal
directamente sobre laseñal Dopplerde la arteriaenla parte dorsal.Ocasionalmente,laarteria
puede localizarsemáslateralmente,subrayandolaimportanciade unexamencuidadosode la
DSA preoperatoriayel usode Dopplerparalocalizarcon precisiónlaAntesde realizarla
incisión.Ladisecciónse realizaatravésdel retináculodel extensor.Bajoel cual se encuentrala
arteriaDP. El DP La arteriada lugar a la arteriatarsal lateral proximalmente ybifurcamás
distalmente.A nivel delprimermetatarsianoproximal.Eneste nivel,el DPse ramificaenla
arteriaplantarprofunday: primeraarteriametatarsianadorsal.Enlamayoría de loscasos.La
arteriaDP essusceptible de puentearel injertoentre estosdospuntosde ramificación.Un
diámetroluminal internode>1mm esóptimo.La arteriadorsal del pedículopuede ser
controladacon un ojocoronariointraluminal enlugarde pinzasvascularesobuclesde vasoso
mediante el usode untorniquete estérilcolocadoenlazonadistal.El uso de buclesde vasoso
abrazaderasvascularesparael control del vaso calcificadodel pie puede causarlesionespor
aplastamientoque puedenserperjudicialesparael flujode salidadel injertode bypass.La
anastomosisdistal se completatípicamente conunasuturade polipropilenomonofilamento6-
0 ó 7-0 en una pequeñaagujade corte cardiovascular.El manejode lacalcificación
circunferencial extensase hadescritoconuna técnicade fractura. Peroencontramosque esto
generalmente noesnecesarioconel usode pequeñasagujasde corte,lascualesperforan a
travésde la paredcalcinadadel vaso.Cuandose utilizauninjertode venainsitu.. se túnel en
un ángulosuave entre el sa
Cosechade la venafenosaincl.sl.onyel pamllel.Máslateralmente localizado..incisióndorsal
del pie utilizadaparaexponerlaarteriaDP.Nunca directamente debajodel puente de piel
resultante (Fig.4).Lacolocacióndirectamente debajodel puente cutáneopuede predisponer
el área a la necrosiscutáneaylas complicacionesposterioresde laheridaenlaanastomosis
distal del injertode bypass.( ') Las heridasdel pie generalmente se cierranprincipalmente sin
el usodel avance o de la rotación.Flaps,perodebe sermeticuloso,evitandotensiones
indebidas.El cierre de estascapasse realizamejorusandounasolacapa de náilon
interrumpible osubcutáneaabsorbiblea4-0.Si la exposicióndel vasode pie se realizaenel
procedimiento,estaheridapuede serdiBicultparacerrar al final del caso,si el edemadel pie
se acumuladurante el interin.Porestarazón,la exposiciónalaarteria de lospiesdebe
realizarse biendespuésde laexposiciónarterial conunasolagrapa de la piel,de modoque los
bordesde la piel nose retraigande cada uno de ellos.Que puede hacerque el cierre sin

7. tensiónseaunreto.La realización de laarteriografíararavezes necesaria.Dopplercontinuo
de la onda del injertode bypassydel recipiente de salidaes
Asociadoconla eleccióndel conductopobre.Que creemosque esmejorevitarconel usode
angi.oscopyenlapreparaciónde lavictoria.
Bypassde la arteriatarsal
La rama tarsal lateral de la arteriaDP suele originarseenel niveldel huesonavicular,mientras
que su longitudse desplazalateralmentehaciael quintohuesometatarsiano.Laexposiciónde
la rama tarsal lateral esfacilitadaporla localizaciónde Doppleryladisecciónde laarteriaDP
primero.comose describióanteriormente.LaarteriaDP se sigue distalmente paraexponerla
rama tarsal lateral.El músculoexten- sordel músculodelestómagopuede ser parcialmente
tratado para ayudar a la exposición.El tendóndel extensordlgitorum.longuspuede ser
retmctedo;Si esnecesario,transectadaLatécnicade anastomosisde bypassdistal esla
mismaque con el bypassDP.
Bypassde la arteriaplantar
El bypassa la arteriaplantara menudoplanteael mismodesafíotécnicoque el bypassDP,con
luzarterial pequeñaycalcificaciónsignificativaenlapared.Las preocupacionestécnicas
asociadascon el bypassplantarsonbastante similaresalasque son importantesenel bypassa
losvasosinfrapoplíteosmayoresyse handescritopreviamente.El diámetroluminal óptimo
del vasode salidaesde 1 mm o mayor. Las arteriasplantaressurgende laarteriatibial
posterioryla arteriaplantarlateral continúaformando el arcoplantarprincipal.La rama
plantarlateral generalmente mide undiámetromayorque larama medial.Encasosde
oclusiónde ramalateral.sinembargo.La rama medial puede enlqe,ofreciendounaopción
para bypassoutHowasí. El posicionamientooperativoóptimoincluye larodillagirada
externamente conel pie pronadoyunatoallaenrolladabajoel maléololateral.El abordaje
operatorioincluye unaincisiónjustoposterioral maléolomedial,exponiendoprimerola
arteriatibial distal posterior.Su arteriaesseguidadistalmenteylaincisiónse extiende sobre la
plantadel pie.La exposicióninicial de laarteriatibial posteriorretromaleolarfacilitala
localizaciónde susramasdistales,que tiendenaserpequeñasylocalizadasprofundamente en
la plantadel pie.Haciendoladisecciónprimariade lasramasmás difícil técnicamente.Unavez
que la disecciónabarcala bifurcaciónde laarteriatibial posterior,lasramasplantareslaterales
y medialespuedendistinguirse entresípor su posiciónrelativa.Yaque larama lateral está
situadainferiormentecuandoel pie estáenunaposicióngiradaexternamentesobre lamesa
de operaciones.Derivación
La anastomosisse puede realizarutilizandolaarteriaplantarlateral completamente.Ola
bifurcación de losvasosplantares.Encasos de oclusiónlateral de laarteriaplantar.Bypassa la
arteriaplantarmedial estambiénunaopciónde bypassfactible.Aunque estoraramenteesel
caso.
.. POSTOPERATIVO:GESTION DEJ
Los principalescomponentesdel manejo postoperatoriode DP.Tarsal y la derivaciónde la
arteriaplantarson el cuidadode la heridaquirúrgica.Rehabilitaciónfísica.Ylavigilanciadel

8. injerto.Enadición.Cualquierulceraciónde lospiesositiosde amputaciónmenoresdebenser
atendidos apropiadamente.Lasheridasquirúrgicasse mantienenlimpiasysecas.La
extremidadse mantiene enunaenvolturade compresiónelásticadel pie proximalmente para
prevenirel edema.Lasgrapasy suturasse eliminandespuésde al menos2semanasde
cicatrización.A vecesmássi se indica.Especlallycuandoel edemaestápresente.La
rehabilitaciónfísicase instituye dentrode 2a 4 días de larevascularización.Concuidadopara
evitarque losperiodosprolongadosde laextremidadesténenlaposicióndependiente para
evitarel edema.Dadala localizaciónsuperficial de laanastomosisdistal enel bypassDP.Las
pulsacionesdel injertosonbastante fácilesde detectar.Ladescargapreviade tD del hospital.
Los pacientessoninstruidosenmonitorearel pulso del injertoporpalpaciónsobre el dorsodel
pie.La vigilanciade injertose realizaenrutinasde rutina,típicamenteenI.3. 6.12. ES. Y 24
meses.Yanualmente después.Si enel dúplex de seguimiento.Se sospechaunainestabilidad
significativa(>50% de diámetro).Se debe realizarimágenesmásdetalladascomoDSA.En
interésde prolongarlapermeabilidaddel injerto.estafa
La estenosisfirme debe serintermediadamedianteunaangioplastiaconbalónouna revisión
quirúrgicacon prontitud.COMPLICACIONESMuchascomplicacionesde laheridase originan
como resultadodel edemade piernasignificativoque casi siempre ocurre despuésde lacirugía
despuésdel bypassavasosinframalleolares.Uncomponente crucial del manejoinicialde la
extremidadestádirigidoalareduccióndel edemapostoperatorioconel objetivode evitar
complicacionesde laUDD).Los pacientesdebenestarrestringidosde soportarpesoenel pie
durante 2 a 4 días o más,dependiendodel progresode lacicatrizaciónde laheridaganglionar
y la localizaciónde otrasúlcerasenel pie.Laambulanciase reanudagradualmente ypuede
requerirel usode apoyoparcial en muletasoandadory el usode sandaliaspostoperatorias
abiertashastaque el pie se cure bien.La piernadebe serelevadaconfrecuenciayenvueltaen
una vendaelásticasobre lasprimerasSemanasparareducirel edema.A pesarde tomarestas
medidas.Algunasheridasde piesypiernaspuedentenerdificultadesconlacuración.La
pequeñadehiscenciade lapiel alejadadel injertoescomúnygeneralmente respondea
medidasconservadoras.Talescomoel cuidadolocal del cmssing.DesbridamientoCompresión
elástica.Yrestricciónde peso.Loscasos de heridasmás gravespuedenproducirinfecciónpor
injertoconla exposiciónainjertosypuedenrequerirtratamientomáscomplejo.Talescomo
transferenciade tejidolibre miocutánea:.Revisiónde injertode bypass.Oinjertode piel.
Trombosisdel injerto.sangría.Yla infecciónesrara.Perolascomplicacionesbiendescritasdel
bypassinfra-malleolaryel reconocimientotempranode taleseventossoncrucialesparasu
tratamiento.
RESULTADOS
Derivaciónde laarteriaDorsalisPedis
Nuestraserie de bypassde L032 DP comprende lamayorrecolecciónde dichospacientes
informadosab. fecha.La mortalidadperioperatoriaasociadaconel bypassde DPfue <I%.
Injerto:dentro.30 ( 'l días fue de 4,2%, la momentacardíaca aparentementeaparente se
produjoensóloel 3% de las infeccionespost-operativasde laheridaocurridaen296 de las
extremidades.Lareoperacióntempranaparalatrombosisdel injerto,lahemorragia
postoperatoriaolainfecciónfue :Requeridaenel 6,6%,lapermeabilidadprimaria,la

9. permeabilidadsecundariayel rescate de lasextremidadesfueron56,8%,62,7% y 78,2%
respectivamente,alos5 añosy 37,7%, 41,7% y 57,7%, respectivamente,alos10 años.Las
tasas de supervivenciade lospacientesfueron48,6% y23,896 a los5 y 10 años,
respectivamente,ynodifirieronsignificativamente entre loshombresylasmujeresLa tasa de
permeabilidadprimariadel injertofue de 46,496 para lasmujeresversus6,1% A los5 años (P
<0,009) Los pacientesdiabéticosdemostraronunapermeabilidadsecundariasuperiorde
1'8le8 a los5 añosLos injertosde venasafenamejoraronque todos losotrosconductoscon
una tasa de permeabilidadsecundariadel 67% versus46,3% a los5 años (P< 0,0001) (Flg.7)
Las seriesmáspequeñashaninformadotasasvariablesde permeabilidaddelinjertoparael
bypassde pedal.Conuna primeraserie de 73 casos que documentanunapermeabilidad
primariade 59.296 a los2 años.Otra serie de 41 pacientesenpacientesconinsuficienciarenal
terminal ycon derivaciónDPdocumentóunatasade permeabilidadprimariaasistidade 6296
a los dosa los dosaños.'La serie de Ibisinformóuntriste.Índice de rescate de miembrosde
5696 y 5096 a 1 y 2 años.Respectivamente ..yseñalóque 4496 de lasextremidades
amputadasteníaninjertosde bypassenfuncionamientoenel momentode laamputación.En
particular,lagangrenadel talónfue un predictorde resultadonegativo.Incluyendolapérdida
de la extremidad.Unhallazgorefutadopornuestraseriedocumentandolaayudaenla
curaciónde lasúlcerasdel talóndespuésdel bypassDP.Se hanobservadoresultados
mejorados enseriesmásrecientes,comoporejemplo,49píldorasDP con tasas de patencia
primariay rescate de 8996 y 87% a los2 años.respectivamente.Enunaserie de pacientesen
losque existíanopcionesde bypassperoneal ode DP.Los resultadosparala permeabilidaddel
injerto,el rescate de lasextremidadesylascomplicacionesde laheridafueronsimilares.Esta
serie demostróunapermeabilidadsecundariade 67% para la DP y 7896 para las derivaciones
peronealesalos5 años.Umb salvage fue 8696 para DP y 93% para byone peroneal,cayendo
para demostrarla significaciónestadística.Enlospacientesdonde existeunaopciónentre
estosvasos.La selecciónpuededependerde ladisponibilidaddelconductoode la presencia
de infeccionesadyacentesenlostejidosblandos.
Tarsal y derivaciónde laarteriaplantar
En casos que requierenbypassalasarteriastarsal o plantardebidoa lafaltade capacidadde
un DP o de un objetivomásproximal.Se hanobservadotasasde permeabilidadcomparablesa
lasobservadas enel bypassDP.La mayoría de losinformesdocumentan<596 de todas las
reconstruccionesarterialesde losvasossanguíneos.Nuestrapropiaexperienciapublicadacon
98 procedimientosde bypassplantarytarsal realizadosdurante unperíodode 13 añosreveló
una tasa de mortalidadperioperatoriade 196. La permeabilidadprimariaa1 y 5 añosfue 67%
y 4196, mientrasque lapatenciasecundariafue de 7096 y 5096 respectivamente.El fracaso
del injertoen30 días fue de 1196, en comparacióncon4.296 ennuestrapoblaciónde bypass
de DP. Recuperaciónde miembrosEneste grupose aproximaron7596 y 6996 a 1 y 5 años,
respectivamente.Comose hademostradoennuestragranserie de casos de bypassDP,el uso
de conducto de venasafenase asociócon una tasa de permeabilidadsignificativamentemayor
de 1 año de 8396 frente a 4796 para todoslosotros conductos.Una serie documentóunatasa
de permeabilidadprimariade 7296 a 2 años para 22 derivacionesde laderivaciónde pedal en
pacientessinunobjetivode derivaciónDPadecuado.Uninforme similarde 24 casoscomparó
losresultadosdel bypassde laderivacióndel pedal conel del bypassperimallolardentrode la
mismainstituciónynoencontródiferenciassignificativasenlapermeabilidaddel injertooen

10. el salvamentodel Umb.Además,lasentradasde rodillaporencimade larodillanotuvieron
impacto
Sobre el resultado.Unade las seriesmásgrandesde bypassesala arteriaplantarlateral
consiste en20 talesinjertosde bypass.El seguimientoprodujouna tasade permeabilidad
primariadel 73% a los 2 años. Se observóque laincidenciade diabetesylapresenciade
lesionesgangrena- dasconsepsisenestaserie eranel doble de lade lapoblacióngeneral de
derivacióninfrainfecciosa.
CONCLUSIÓN La derivaciónalosvasosdel pie para laisquemiacríticadel pie esun
procedimientoseguro,eficazyduradero.Enmuchospacientes.BypassalaDP, tarsal.O
plantarofrece unaalternativarazonable alaamputaciónde miembros.Lapermeabilidaddel
injertoylas tasas de recuperaciónde extremidadessonsimilaresalasobservadascon
reconstruccionesarterialesinfraangularesmásproximales.Losresultadosóptimosse obtienen
con el usode venasafenaautógena,conexcelente durabilidadypermeabilidadpor>10 años
enalgunospacientes.Ladistribucióntípicade laaterosclerosisobservadaenlapoblaciónde
pacientesdiabéticosafectaprincipalmente alasarteriastibial yperoneal,ahorrandoa
menudolosvasosinframalleolares.Porlotanto,el bypassa losvasos del pie esbienadaptado
al tratamientode laisquemiadel pieEnestapoblación.Paramuchospacientes,laarteriaDP
puede serlaúnica arteriaobjetivode flujoexte- riorque puede sersometidaabypassy
siempre debe incluirse enel arteriogramapreoperatorio.El bypassde laarteriatarsal yla
arteriaplantardebenconsiderarse
Cuandola arteriaDP estáocluida.Aunque losresultadossoninferioresaladerivaciónDP,son
ciertamente razonablesyamenudopreferiblesalaperfusiónde unaamputación primaria
principal sinunintentode derivaciónde recuperaciónde extremidades.Ennuestrapráctica,el
bypassDP parece serel principal factorque resultaenuna disminuciónenel númerode
amputacionesmayoresymenoresrealizadasparael tratamientode laisquemiadurante un
períodode seguimientodel primertrimestre.Laventajadel bypassinframalleolarparece
intuitivaenque larestauraciónde laperfusiónarterialal pie diabéticoisquémicoesdirecta.En
estrechaproximidadalalesiónisquémica. Yno depende de ramasterminalesocolaterales.
Más importante aún,cuandose da igual consideraciónapopliteal ocrural:¿Cómolos
objetivos,bypassDPañade otra opciónde bypasspotencial,loque resultaenlacapacidad
para realizarunaarteria preservarlareconstrucciónarterial enungrupode pacientes
previamentetteatedsóloconamputación.Durante losúltimosaños,se haobtenidomás
informaciónsobre losresultadosde laintervenciónendovascularparaladisfunciónoclusivade
losvasostibiales.Sinembargo,el bypasssuqpcalsigue siendolaopciónde revascularización
primariaenpacientesconenfermedadoclusivade vasotibial de segmentolargoenel
establecimientode isquemiacríticade extremidades.Angl.oplastyde losvasosinfrapopliteal
proporcionaunaopciónde tteatmentrazonable.Especialmenteenpacientesenlosque la
revascularizaciónquirúrgicanoesunaopcióndada comorbilidadesgravesolaausenciade un
conductorazonable para el usode bypass.. La angioplastiapuede ofrecer unaalternativaala
amputaciónprimariaeneste subconjuntode pacientes.Inframalleolarbypasscontinuará
siendounpilarennuestrotteatmentde pie isquémicosalvamentoenpacientescondiabetes
mellitus.El bypassa losvasosDP, tarsalesyplantares debe estarenel armamentode todoslos

11. vasculareslllll'geOD8cuidandoalospacientescondiabetesmellituse isquemiaavanzadadel
miembro.
Grupo de Dr ..Pompeselli enBostoD.A travésde surelaciónde larga data con el Centrode
DiabetesJolllin.TienelamayorexperienciaenlosEstadosUnidospara el miembroyalvv.ge
para preservarel pie diabético.•Definiciónprecisade lospatronesde displasiavascular
oclusivaperiféricaEnpatlenbl devastadaporladiabetes.De sudescripciónse desprende
claramente que el dDnallspedl8esunobjetivode salidadistal preferido,inclusoenel casode
lasúlcerasdel talón.Lo que tambiénse desprendede lalecturade este capítuloesque hay
una buenacantidadde creatividadparaidentificarlosconductosylosflujosde entrada
cuandose realizansubprocesosenel complejopatienbl.Yopodríapredecirque,conel acmmt
de las terapiasendovascularesmodernas,laprácticade la gestiónde estospatienbl puede
habercambiado.Si bienestáclaro que laterapiaendováiculianaenlasarteriastibiales18
Inferiorala UJacs y femoral8,noha mantenidoal amante endovascularde angloplaetyin&
stentlng.Mdcryoplaetylngtibial arterle •,rutinariamente.Tal vezlamayorventajaque la
terapiaendováculatienesobre losbytestradicionales18que uno puede interferircon
frecuenciaenlaartritistibial múltiple,mientrasque se realizatradicionalmente aunobjetivo
de salidadistal.Seríainteresante hacerunseguimiento.Cómolosautoreshancambiadosu
propiapráctica con el tiempo.Unreflejode cómocambióel campohae.En cuanto a la
evoluciónde laterapiaendovaginal,esdudosoque puedallegaraun equilibrioclínicoconun
distal bypaM.En una serie de rescate de extremidadesEndiabéticosyenvezde que la
evaluaciónde este hechose realice raramentecomopatlenblquiere menosInclusosi el
resultadoesInferior.