Este documento analiza el uso de los digitálicos, especialmente la digoxina, en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y las arritmias. Los digitálicos mejoran la contractilidad del miocardio mediante la inhibición de la bomba de sodio-potasio ATPasa, lo que aumenta el calcio intracelular. Se discuten las indicaciones, contraindicaciones, efectos, farmacocinética y esquemas de dosificación de la digoxina para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular.

1. DROGAS QUE AFECTAN LA
CONTRACTILIDAD DEL MIOCARDIO
FALLA CARDÍACA
Y
DIGITÁLICOS
DR. JHON PONCE ALENCASTRO, Mg.Sc.D.I
Docente Facultad de Salud
UNIVERSIDAD TÉCMICA DE MANABÍ

2. OBJETIVO DEL CAPÍTULO
• Analizar la Falla cardíaca desde el punto
de vista clínico-terapéutico y su
pronóstico en el tratamiento a corto y
largo plazo.

4. FALLA CARDÍACA
• Es una anomalía de la estructura o de la
función cardiaca que hace que el corazón
no pueda suministrar oxigeno a una
frecuencia acorde a las necesidades de
los tejidos metabolizantes, pese a
presiones normales de llenado

6. DIGITÁLICOS
•1775 primer paciente tratado con una cocción de
hojas frescas de digital.
•1785 Whitering publico resultados del uso de los
digitálicos.
•Llevan 200 años de uso y a pesar de su cuestionado
uso, siguen siendo de elección.

7. DIGITALIS PURPÚREA
•
•
•
•
•
•
•
Son nativas de Europa, el noroeste de África y Asia central
y occidental.
En países de Sudamérica fue introducida desde Europa,
alcanzando gran propagación en Chile y Argentina.
La digitoxina y la digoxina presentes en las hojas, flores y
semillas de la digital la protegen del ataque de
predadores.
Su ingesta es fatal con frecuencia.
Actúan inhibiendo la bomba sodio-potasio ATPasa, por lo
cual se incrementa el calcio intracelular.
La toxicidad de la digital produce una visión amarilla
(xantopsia) y la aparición de visión de perfiles
desdibujados (halos), bradicardia en casos extremos,
reducción del apetito.
Contiene heterósidos cardiotónicos (0,30%) derivados de
la digitoxigenina, de la gitoxigenina y gitaloxigenina,
Flavonoides Y Saponósidos.

8. PROPIEDADES FÍSICO - QUÍMICAS
• Esteroides azucarados
• Dedalera o digitalis purpúrea : digitoxina –
gitalina.
• Digitalis lanata : digoxina – lanatosido C –
deslanósido.
• Semillas del Stropphangus gratus : Oubaína

9. ESTRUCTURA QUÍMICA

11. • Inotropismo Positivo
• Efecto cronotrópico negativo en la
fibrilación auricular.
• Aumento del índice cardíaco Disminución
de la presión auricular derecha, disminución
de la presión capilar pulmonar.
• Disminución de la frecuencia cardíaca, tanto
en reposo como en ejercicio físico.
HEMODINÁMICOS
• Mejoría hemodinámica es superior en
comparación con dosis máximas de
diuréticos.
• Los efectos son desconocidos en pacientes
con en pacientes con insuficiencia cardíaca y
disfunción diastólica.
• Mejoría en pacientes con I.C. asociada a
infarto agudo de miocardio si se encuentra
en fibrilación auricular, pero no influye en el
tamaño del infarto.

12. • SISTEMA NEUROHUMORAL: N-A-VPAN-R
• DISMINUCIÓN DE RENINA –
ANGIOTENSINA II- ALDOSTERONA.
NEUROHUMORALES
• BARORRECEPTORES
• INOTROPISMO POSITIVO SIN
ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA Y SIN
AUMENTO DE HORMONAS
VASOACTIVAS.

13. EFECTOS CLÍNICOS
•Efecto constrictor sobre segmentos aislados de arterias y
venas, por acción local de la digital sobre músculos lisos de
los vasos y acción indirecta a través del sistema nervioso
simpático.
•Estimulación de receptores Alfa= Aumento de resistencia
vascular en el músculo esquelético.
•Precaución especial su administración I.V. por riesgos de
hipoperfusión , produciendo necrosis isquémica intestinal.
•En pacientes con I.C se ha visto vasodilatación generalizada.

15. MECANISMO DE ACCIÓN
• INHIBICIÓN de la NA+, K+ - ATPasa
• EFECTO INOTRÓPICO POSITIVO
• REGULACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA
NERVIOSO SIMPÁTICO.
• OTROS EFECTOS DE TIPO NEURAL

19. EFECTO
INOTRÓPICO
POSITIVO
• Ihhibición de ATPasa Na/K celular provoca aumento de Na
intracelular y Ca.
• Aumento de velocidad y acortamiento de sarcómeros
cardíacos.
• Aumento de contractilidad no dependiente del consumo de O2.
• Aumento de la actividad parasimpática e inhibición de
la respuesta simpática cardíaca.
• Disminuye el automatismo del Sist. Conducción,
aumentando los períodos refractarios, disminuyendo la
frecuencia sinusal y retrasando la conducción a través
del nodo AV.
EFECTO
• Los glucósidos prolongan el período del nódulo
CRONOTRÓPICO auriculoventricular, por aumento del tonovagal.
NEGATIVO
• Acortan el período refractario del músculo auricular y
ventricular.

20. FARMACOCINÉTICA

21. La potencia de la digoxina por vía oral es las dos
terceras partes de la de una dosis de digoxina
endovenosa.
La dosis de la digitoxina no tiene variaciones en
cuanto a la administración.
Biodisponibilidad de la digoxina es de un 67%
Biodisponibilidad de la digitoxina es de casi 100%.
Absorción de la digoxina en el aparato
gastrointestinal es incompleta.
Su absorción aumenta si la movilidad
gasteointestinal está disminuida, pero su absorción
se reduce con hipolipemiantes, neomicina o
antiácidos.

22. Vida media 36 – 48 horas
Lactantes y niños absorción y excreción casi igual a los
adultos.
Atraviesa la barrera hematoplacentaria, categoria
La quinidina desplaza a la digoxina de los lugares de
unión periféricos, sinergismo de suma.
Digitoxina tiene gran afinidad por las proteínas, se liga
97%, metabolismo hepático.
Digitoxina vida media  4 - 6 días.
El deslanósido tiene pobre absorción gastrointestinal
por tener un azúcar terminal adicional.
Solo administración parenteral
Vida media 36 – 72 horas

23. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
Deformación del segmento ST
con QRS positivo o negativo.
• Desnivel de la primera porción de la
onda T.
• Acortamiento del intervalo QT.
• Aplanamiento o disfacismo de la onda
T
• Crecimiento a veces acentuado de la
onda U.
• Cubeta digitálica: Desnivel del
segmento
ST
asociado
con
acortamiento del intervalo QT

24. INDICACIONES
ARRITMIAS
INSUFICIENCIA
CARDÍACA.

25. PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA
SISTÓLICA
• Pacientes que persisten en clase funcional III –
IV a pesar de Tto. IECA, B.B y Diuréticos.
• Pacientes con fibrilación auricular rápida e
insuficiencia cardíaca que no consiguen
control de frecuencia con B.B a dosis bajas.
• Pacientes sintomáticas mientras no se logra el
control con terapia IECA y B.B de reciente
inicio.

26. ARRITMIAS CARDÍACAS
• Fibrilación Auricular o Flutter Auricular con
respuesta ventricular rápida.
• Objetivo: Cronotropismo negativo ante una
respuesta ventricular deteriorada

27. CONSIDERACIONES A TENER EN
CUENTA PARA EMPEZAR Tto.
• Empezar el Tto. con dosis bajas: Edad- M2SC- Función
renal.
• No utilizar en:
Descompensaciones aguda.
Insuficiencia cardíaca derecha aislada Insuficiencia
cardíaca derecha asociada a fibrilación auricular.
Insuficiencia cardíaca diastólica (Excepto para controlar
frecuencias cardíacas altas en fibrilación auricular.
• A pesar de ser categoría c de riesgo teratogénico, se lo
puede utilizar sin problemas a las embarazadas para
controlar la frecuencia cardíaca durante embarazo y
lactancia.
• No superar dosis > 2,2 ng/ml

28. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
Disfunción Diastólica.
Miocarditis aguda.
Bloueos
Aurículoventriculares.
Bloqueo A.V. de
primer grado.
Síndrome de Wolf
Parkinson White.
Insuficiencia cardíaca
de gasto elevado.
Miocardiopatía
hipertrófica.
Disfunción diastólica
Cardioversión
Eléctrica
Inhibidores
de la
conducción
A.V.
Asociación de
Ca- B.BAmiodarona

29. FORO ABIERTO

30. DROGAS QUE AFECTAN LA
CONTRACTILIDAD DEL MIOCARDIO
DIGITÁLICOS

31. CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS
INOTRÓPICOS
CATECOLAMINAS
NO CATECOLAMINAS
ADRENALINA – NORADRENALINA –
ISOPROTERENOL – DOPAMINA –
DOBUTAMINA.
EFEDRINA – METARAMINOL - FENILEFRINA
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III BIPIRIDINAS: AMRINONA – MILRINONA.
IMIDAZOLONAS: ENOXIMONA PIROXIMONA
SENSIBILIZADORES DEL CALCIO
DIGITÁLICOS
LEVOSIMENDAN - PIMOBENDAN
DIGOXINA - METILDIGOXINA

32. DOSIFICACIÓN
Individualización de dosis es la base de la terapéutica
digitálica satisfactoria e inocua.
No hay necesidad de recurrir a dosis de impregnación
de digoxina superior al peso corporal estable que se
alcanza
mediante las
dosis
habituales
de
mantenimiento.
 En un paciente con función renal normal elimina
diariamente 37% de digoxina contenida en su cuerpo
mediante dosis de sostén de 0.25 mg diarios se obtiene
un contenido estable de digoxina corporal de 0.67 mg.
Esta impregnación se la puede obtener administrando
0.6 mg cada 8 horas durante 1 día o 0.5 mg cada 12
horas durante 2 días.

33. Una digitalización rápida se puede obtener con
una combinación de digoxina endovenosa 0.5 mg
y 1 o 2 dosis de digoxina oral dando un total de
0.75 a 1.0 mg.
Dosis de mantenimiento es 0.25 mg día.
Dosis óptima requerida varía de 0.1 a 0.75 mg
diarios.
El determinante más importante es la función
renal.
Intervalo terapéutico de digoxina
• Insuficiencia cardiaca: 0,5-0,8 ng/mL
• Fibrilación auricular: 1,5-2,5 ng/mL

34. • En los niños la dosis de impregnación V.O.en
jarabe fue de 0.066 a 0.088 mg/kg < 2 años.
• > 2 años 0.044 a 0.066 mg/kg.
• Prematuros 0.044 mg/Kg.
• Dosis mantenimiento se calcula entre el 25 y
30% de la dosis de impregnación.
• Las dosis endovenosas se calculan en un 75%
de dosis orales.

35. ESQUEMA IMPREGNACIÓN DIGITALICA
SIN TRATAMIENTO PREVIO CON DIGOXINA (DGX)
FG>75 ml/min
1. Tiempo 0 horas
• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)
• b. Administrar 0,50 mg DGX (2 amp.)
2. Tiempo 6 horas
• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)
• b. Extraer digoxinemia
• c. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)*
3. Tiempo 12 horas
• a. Esperar informe farmacocinético y
• nueva pauta según Farmacia

36. FG 45-75 ml/min
(valores normales se sitúan entre 90 y 120 mL/min)
1. Tiempo 0 horas
• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)
• b. Administrar 0,50 mg DGX (2 amp.)
2. Tiempo 8 horas
• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)
• b. Extraer digoxinemia
• c. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)*
3. Tiempo 16 horas
• a. Esperar informe farmacocinético y
• nueva pauta según Farmacia

37. FG 25-44 ml/min
1. Tiempo 0 horas
• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)
• b. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)
2. Tiempo 8 horas
• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)
• b. Extraer digoxinemia
• c. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)*
3. Tiempo 16 horas
• a. Esperar informe farmacocinético y
• nueva pauta según Farmacia

38. FG <25 ml/min
1. Tiempo 0 horas
• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)
• b. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)
2. Tiempo 12 horas
• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)
• b. Extraer digoxinemia
• c. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)*
3. Tiempo 24 horas
• a. Esperar informe farmacocinético y nueva
pauta según Farmacia.

39. CON TRATAMIENTO PREVIO CON DIGOXINA
(DGX)
•
•
•
•
•
Última dosis administrada < 6 horas
1. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)
2. Extraer digoxinemia 6 horas tras administrar
DGX
3. Esperar informe farmacocinético y nueva
pauta
• según Farmacia

40. ÚLTIMA DOSIS ADMINISTRADA > 6 HORAS
• 1. Extraer digoxinemia
• 2. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)
• 3. Esperar informe farmacocinético y nueva pauta
según Farmacia.
*Si signos toxicidad NO administrar dosis y
esperar informe farmacocinético

41. Posología
-Dosis de mantenimiento con función renal
normal: 0,25 mg por día.
-Dosis de carga (excepcionalmente): 0,75
mg por día durante tres días.
-Se debe disminuir estas dosis en caso de
insuficiencia renal.
Nombre comercial: LANICOR
Presentaciones: Comprimidos 0.25mg
Laboratorios: Roche
P.v.p: $0.04 c/u.

42. METILDIGOXINA
Nombre Comercial: LANITOP
Presentación: Comprimido 0.10mg
Laboratorios: Roche
P.v.p: $0.03

43. EVIDENCIA MÉDICA

44. ESTUDIO RADIANCE 3
(RANDOMIZED ASSESSMENT OF DIGOXIN AND INHIBITORS OF ANGIOTENSIN
CONVERTING ENZYME )
• Estudio publicados en el año 1993 junto al estudio
PROVED 2(Prospective Randomized Study of
Ventricular Function and Efficacy of Digoxin).
• Los dos ensayos tuvieron un diseño similar: fueron
multicéntricos, dobleciego, randomizados vs
placebo, con una etapa inicial de estabilización de 2
meses en donde se optimizó el tratamiento con
digoxina y diuréticos para el primer ensayo y
digoxina, diuréticos e IECA para el segundo.

45. La dosis media de digoxina se estableció 0.3 mg
para lograr una digoxinemia de 0,9 - 2.0 ng / ml
por lo menos durante 14 días antes de la
randomización.
Todos los pacientes estaban en clase funcional II /
III de la NYHA, con ritmo sinusal, una fracción de
eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 35 % y
un diámetro de fin de diástole del ventrículo
izquierdo > a 60 mm.
Del total de 266 pacientes (PROVED:
88, RADIANCE: 178), 53 empeoraron su estado
clínico después de la randomización

46. ESTUDIOS DE LOS EFECTOS DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN VENTRICULAR
SOBRE LA MORTALIDAD

47. ESTADOS CLÍNICOS ALTERAN LA
ACTIVIDAD DE LA DIGITAL
•
•
•
•
Geriatría (> 70 a 0,5 a 1,3 ng/ml o 0.125 mg/d)
Insuficiencia renal no severa(0.125 mg/d)
I.A.M (IECA + Du)
Pediatría (I.C. – Taquicardias supraventricularesArritmias fetales- Taquicardia supraventricular
por reentrada – Fibrilación flutter auricular.
• Administración vía materna 1.2 mg
• Mantenimiento 1.5 a 2 ng/ml.
• Administración fetal directa  Hydrops fetal.

48. NIVELES SÉRICOS DE DIGOXINA
• Níveles terapéuticos habituales: 1 y 2 ng/ml.
• Toxicidad digitálica / Subdigitalización.
• Muestra sanguínea nunca tomarla antes de 4
h de última dosis I.V.
• Ni menos de 8 h de la última dosis oral
• Ni antes de 10 a 12 h de la dosis I.M.

49. INTERACCIONES.
-Resorción disminuida con la administración
simultanea de antiácidos, secuestradores de
ácidos biliares y caolín.
-Sensibilidad aumentada por fármacos que
disminuyen los niveles séricos de potasio
(diuréticos, corticosteroides).
-Aumento de las concentraciones plasmáticas
con la administración simultanea de quinidina,
verapamil y amiodarona.

50. CUIDADOS ESPECIALES
-La resorción de digoxina es incompleta y variable.
Es posible atribuir estas diferencias a la presentación
galénica o a las interacciones.
-El umbral terapéutico es muy estrecho.
Es indicado medir los niveles séricos de digoxina
(rango de normalidad entre 1 y 2 ng/ml e incluso
menos en adultos mayores).
-Se debe tomar en cuenta la función renal del
paciente antes y durante el tratamiento con
glucósidos cardiacos.
-En el caso de intoxicación digitálica severa puede
ser necesario la administración de anticuerpos
antidigoxina.

51. La acción de la digital provoca una disminución de la
amplitud de la onda T y una infradesnivelación y un
acortamiento del segmento ST con la aparición
ocasional
de
una
onda
U.

52. INTOXICACIÓN DIGITÁLICA
•
•
•
•
Sintomatología gastrointestinal.
Sintomatología S.N.C.
Sintomatología cardiovascular.
Naúsea, vómitos, anorexia  Estimulación de
quimioreceptores a nivel bulbo
• Atravieza barrera hematoencefálica??
• Arritmias cardíacas Hiperexcitación de fibras
cardíacas

53. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
•
•
•
•
•
•
Edad superior a 60 años.
Digoxina sérica mayor a 15 ng/ml.
Kalemia mayor a 6 meq/l.
Bloqueo AV completo.
Taquicardia Ventricular.
Tríada de la muerte: Arritmia ventricular –
bloqueo AV – Bradicardia severa.

54. TRATAMIENTO
• Diagnóstico precoz.
• Lidocaína 100 mg I.V. c/5min. Y luego 15 a 50
ug/kg/min.
• Difenilhidantoína 100 mg I.V. c/5 min. Y luego V.O.
400 a 600 mg/d.
• K solo cuando haya Hipokalemia.
• Atropina / isoproterenol: bloqueo AV II grado con
crisi de Stoke Adams.
• Fragmentos Fab de anticuerpos antidigoxina I.V
en 20 – 30 min.

56. PROCESOS FISIOPATOLÓGICOS Y BLANCOS DE FÁRMACOS

57. CONTINUAREMOS

58. BIBLIOGRAFÍA
ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in
the adult. Circulation, recuperado el 14 septiembre de 2011 del URL: http://www.circulationaha.org.
DOVAL Hernán y TAJER Carlos (2005) DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS A LAS CONDUCTAS
TERAPÉUTICAS, 4ª edición, Editorial GEDIC, Buenos Aires – Argentina, capítulo 17 a 20, páginas
446 a 531.
GARCÍA, Pablo (2008) MANUAL DE FÁRMACOS EN CARDIOLOGÍA,2ª edición, editorial
AKADIA, Buenos Aires – Argentina, capítulos 4 a 18, pág. 47 a 249.
GOODMAN y Gilman (2002) LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPÉUTICA; 12ª.
edición. Editorial: McGraw-Hill.
IMIZCOZ, Miguel (2008) INSUFICIENCIA CARDÍACA. DEFINICIÓN, FISIOPATOLOGÍA Y
CAMBIOS ESTRUCTURALES, Cir. Cardiov. 2008;15(1):15-20.
INFOJARDÍN, (2013) DIGITALIS PURPÚREA, recuperado el 20 de octubre de 2013 del URL
http://fichas.infojardin.com/perennes-anuales/digitalis-purpurea-digital-dedalera-chupamieles.htm
KATZUNG, Bertram y TREVOR, Anthony (2006) 2ª edición, editorial LANGE, México D.F. , capítulo
3; página 39 y 40.
SAMANIEGO, Edgar (2010) FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGÍA MÉDICA, 7ª edición, editorial
de la Universidad Central de Quito, Quito-Ecuador; capítulo 27, páginas 267 a 280.