Este documento describe diferentes drogas vasoactivas utilizadas en el tratamiento del shock, incluyendo epinefrina, norepinefrina, dopamina, dobutamina, amrinona e isoproterenol. Explica sus mecanismos de acción, dosis y presentaciones. También resume la epidemiología del infarto agudo de miocardio en Chile y recomendaciones de tratamiento como trombolisis, angioplastia primaria y medicamentos coadyuvantes.

1. DROGAS VASOACTIVAS EU Lucia Toro Quijada Unidad Coronaria Hopital San Juan de Dios UNIDAD CORONARIA Hospital San Juan De Dios H S J D

2. Shock Es un estado circulatorio en que la insuficiente perfusion de los tejidos conduce a la disfuncion progresiva de los organos seguido de lesion organica irreversible y muerte

3. Hipotensión Taquicardia Piel y extremidades frías Llene capilar lento Diuresis disminuida Status Mental Alterado

4. Tipos de shock S.HIPOVOLEMICO : Perdida de vol circulante Hemorragia internas o externas Depleccion de plasma S CARDIOGENICO : Falla de bomba Miocardiopatias: IAM MD Mecanicas: CIV IM Arritmias S OBSTRUCTIVO : Restriccion al llenado ventricular Taponamiento cardiaco neumotorax a . tension TEP HTP S.DISTRIBUTIVO : Disminucion de la RVS . Sepsis anafilaxia Lesion medula . espinal Ins. Suprarenal productos . toxicos

5. DROGAS VASO ACTIVAS DEFINICION Son todas aquellas drogas que van a actuar a nivel cardiaco o de la vasculatura periferica de los distintos organos produciendo cambios en estos el proposito del uso de las drogas vasoactivas es restaurar la perfusion de los tejidos

6. DRFOGAS VASO ACTIVAS EPINEFRINA NOREPINEFRINA DOPAMINA DOBUTAMINA AMRINONA ISOPROTERENOL NITROPRUSIATO

7. EPINEFRINA Alfa y beta estimulante Es la mas potente droga vaso activa Aumenta mas la PA sistolica que la diastolica por lo cual aumenta la presion de pulso Estimula directamente el corazon efecto inotropico y cronotropo Vaso constriccion de lechos vasculares precapilares de piel mucosas y renal

8. EPINEFRINA Ampolla 1ml:1mg Indicaciones administracion en bolo asistolia ;paro sin pulso bradicardia sintomatica que no responde a la oxigenacion y ventilacion

9. NOREPINEFRINA Potente alfa adrenergico No produce aumento del gasto cardiaco ni tampoco taquicardia Vasocontrictor vascular periferico

10. Norepinefrina Presentacion frasco ampolla : 4mg Dosis titular la dosis iniciando con 0,5 gamas /kg/min

11. Dopamina Precusor directo de la adrenalina y noradrenalina Efecto dopaminergico alfa y beta segun dosis A dosis baja actua estimulando los receptores dopaminergicos aumentando la filtracion glomerular A dosis altas estimula los receptores alfa A dosis intermedia estimula los receptores beta

12. Dopamina Presentacion Ampolla 200mg Dosis efecto dopaminergico 1 a 5 gamas /kg/min efecto beta 5 a 10 gamas /kg/min efecto alfa 10 gamas/kg/min

13. Dobutamina Catecolamina sintetica con efecto: B1 selectivo (estimulacion cardiaca) y B2 (vasodilatacion ) Produce disminucion de la resistencia vascular periferica y aunmento del gasto cardiaco

14. Dobutamina Frasco ampollas de 250 mg Dosis :5 a 15 gamas /kg/min

15. Amrinona Inhibidor de la fosfodiesterasa Efecto de vasodilatador directo de arterias y venas Disminuye el trabajo sistolico del VI

16. Amrinona Presentacion Frasco ampolla 20ml:100 mg 1ml:5mg Dosis de carga 0,75mg a 1,5mg/ kg Dosis de mantencion :5 a 10 gamas/kg/min

17. ISOPROTERENOL Es un potente estimulador de los beta receptores No tiene efecto alfa Sus efectos son a nivel cardiaco bronquial

18. ISOPROTERENOL Presentacion 1mg/ampolla Preparacion 2 ampolla /250cc Dosis inicial 10ml /hra F Cardiaca

19. NITROPRUSIATO Vasodilatador que reduce el tono en todos los lechos vasculares Aumenta el volumen sistolico por disminucion de la post carga No aumenta la frec cardiaca

20. NITROPRUSIATO Presentacion Fco ampolla 50 mg Dosis : 0,5 gamas /kg/min a 2gamas/kg/min

21. CALCULO DE VEL DE INFUSION Vel de infusion(ml/h): (Peso x dosis(gamas /kg/min) x 60)/ . . concentracion (gamas /ml) Gamas/ml

22. SCA con SDST Epidemiologia (Chile) Tratamiento

23. SCA con SDST Epidemiologia Tratamiento

24. Causas de muerte en el mundo  WHO. Global Burden of Disease Estimate 2001.                                      

26. Mortalidad Chile 2003

27. Mortalidad de causa cardiovascular Chile 2003

28. AUGE

29. Trombolisis Chile Periodo 2001-2006

30. IAM segun Edad y Sexo Periodo 2004 a 2006 HSJD

31. Mortalidad global y por sexo Periodo 2004 a 2006 HSJD

32. Mortalidad y edad Periodo 2004 a 206 HSJD

33. SCA con SDST Trombolisis versus AP

34. Infarto en Chile: GEMI

35. Infarto en Chile: GEMI

36. SCA con SDST Epidemiologia (Chile) Tratamiento

37. Objetivos del tratamiento Reducir la extension de la necrosis en el IAM preservando la funcion del VI evitando la falla cardiaca Evitar los efectos adversos (MACE) muerte,reinfarto no fatal y necesidad de revascularizacion de urgencia Tratamiento agudo de arritmias fatales FV o eventualmente fatales TV, Bradicardias sintomaticas y taquicardias inestables

38. Tratamiento Medidas generales Reperfusion Trombolisis Angioplastia Medidas coadyudantes

39. Medidas generales El paciente debe ser ubicado en la proximidad de un desfibrilador y de un carro de paro Monitorizacion ECG continua Via venosa en sitio compresible ECG de 12 derivaciones y V3R V4R Administrar AAS no recubierto 250 mg a masticar Opiaceos para calmar el dolor Oxigeno segun saturacion Anamnesis con el objetivo de una eventual trombolisis Examen fisico PA, Frec C. Signos de schock Ins. Cardiaca soplos

40. Reperfusion El restablecer el flujo de la arteria coronaria evita la necrosis de fibras miocardicas Se disminuye el tamano del infarto La funcion sistolica del corazon se preserva Se disminuye la mortalidad Mejora la calidad de vida

41. Impacto de la reperfusión en la mortalidad

43. SINDROME CORONARIO AGUDO TERAPIA DE REPERFUSION ANGIOPLASTIA PRIMARIA Muy efectiva (90%). Requiere de un pabellón y equipo hemodinamia disponible las 24 hr. t (door-open vessel): 90 min TROMBOLISIS Menos efectiva (60-80%) Rápida y fácil de administrar. STREPTOKINASA, tPA, Alteplase, etc. t (door-needle): 30 min CIRUGÍA

44. Trombolisis Indicaciones Paciente con angor y supradesnivel del ST de 1mm en 2 derivaciones contiguas Nuevo bloqueo de rama izquierda Ausencia de contraindicaciones

45. Comparación de Trombolíticos

48. TROMBOLISIS PREHOSPITALARIA El tiempo que se retarda el inicio de la trombolisis influye en la mortalidad siendo un factor modificable A pesar de los avances en cardiologia el retardo en el inicio de tombolisis no se ha modificado permaneciendo alrededor de 2,5 a 3 horas de inicio de los sintomas La trombolisis prehospitalaria logra disminuir los tiempos

49. Trombolisis prehospitalaria CAPTIM DANAMI PRAGUE

50. Trombolisis prehospitalaria CAPTIM Objetivo: evaluar la superioridad de la AP versus la fibrinolisis prehospitalaria 840 pac con con IAM 6 horas de evolucion 419 pac a fibrinolisis con Alteplase 421 pac a AP Punto final primario: muerte ,reinfarto no fatal y stroke no fatal a los 30 dias . Lancet 2002;360:825-829

51. CAPTIM Resultados : a. No hubo diferencia significativa en el punto final primario a los 30 dias b. No hubo diferencia significativa en la tasa de mortalidad c. Hubo una significativa mayor tasa de revascularizacion no planeada (angioplastia o cirugia) 33%vs 4% d. El 26% de los pacientes del grupo de fibrinolisis necesito de angioplastia de rescate

52. CAPTIM

53. DANAMI-2 / PRAGUE-2 / CAPTIM

54. PRAGUE-2

55. Angioplastia

56. Angioplastia primaria La angioplastia primaria , comparada con la trombolisis tendria mayor % de exito en repermeabilizar la arteria con un mayor flujo y menor riesgo de AVE Grupos mas beneficiados serian aquellos con compromiso hemodinamico, con infarto anterior extenso y aquellos en los cuales existiria una contraindicacion Este procedimiento debe realizarse en forma rapida de lo contrario se debe indicar trombolisis

57. Angioplastía vs Trombolíticos

58. AP versus LITICOS segun inicio de sintomas  

59. Angioplastia facilitada Es la administracion de farmacos o combinacion de farmacos inmediatamente antes de realizar una angioplastia El objetivo es intentar inducir la reperfusion facilitando el exito de la angioplastia y reducir el tamano del infarto Se usa inhibidores de la GPIIB/IIIA; full dosis o dosis reducida de tromboliticos; o combinacion de ambos

60. Angioplastia facilitada Las guias de la ACC/AHA : no tendrian un claro beneficio siendo indicacion tipo IIb (Circulation2004;110:588-636) Las guias de la Sociedad Europea de Cardiologia:no hay evidencias para recomendar la trombolis y/o inhibidores de la GPIIB/IIIA para facilitar la AP

61. Angioplastia facilitada Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials The Lancet Vol 367 February18,2006

62. Angioplastia de rescate Se refiere a la angioplastia realizada una vez que ha fracasado la trombolisis Se debe indicar en los pacientes con IAM extenso y/o compromiso hemodinamico en los cuales ha fracasado la trombolisis No antes de 90 m y despues de 5 hrs

65. Terapia coadyuvante Clopidogrel Inhibidores IIB/IIIA Heparinas Betabloqueadores Inhibidores de la enzima de conversion Estatinas

66. Clopidogrel

67. Clopidogrel ESTUDIO CLARITY-TIMI 28 Objetivo :evaluar el beneficio de la adicion del Clopidogrel a la terapia con tromboliticos y aspirina en pacientes con SCA con SDST 1752 pac recibieron clopidogrel (carga con 300 mg seguidos de 75 mg/dia 1739 pac recibieron placebo Se les efectuo coronariografia entre las 48 y 92 hrs de iniciar la droga para detrerminar la permeabilidad de la arteria culpable N Engl J Med 2005;352:1179-89

68. Clopidogrel: CLARITY-TIMI28                    Sabatine et al. N Engl J Med 2005; 352:1179-1189.

69. Efectos terapia antiagregante Objetivo Secundario: Muerte CV, IAM, IR, Revasc Urg                    Sabatine et al. N Engl J Med 2005; 352:1179-1189.

70. ESTUDIO CLARITY-TIMI28 Resultados: a) Disminuyo significativamente el punto final primario (compuesto por Flujo TIMI 0-1 en la arteria culpable, muerte o reinfarto antes de la coronariografia b) A los 30 dias disminuyo en 20% el RR de muerte reinfarto o necesidad de revascularizacion c) No hubo diferencias significativas en las tasa de sangrado mayor y hemorragias intracerebrales

71. Inhibidores IIB/IIIA

72. Inhibidores de la GPIIB/IIIA Son utiles en el manejo del SCA sin SDST de alto riesgo y que van a hemodinamia No hay evidencias en el uso rutinario en el tratamiento del SCA con SDST ni como coayudante en el manejo del paciente con trombolisis El uso de estos farmacos debe ser individualizados y discutidos con el hemodinamista

73. Heparinas Su maxima utilidad esta demostrada en SCA sin SDST En SCA con SDST seria util en aquellos pacientes que se usa .tenecteplase alteplase(tPA).. Las heparinas de bajo peso molecular tienen ventajas con respecto a las heparinas no fraccionadas La enoxaparina tiene mas estudios que demuestran sus ventajas Estretoquinasa y enoxaparina hay algunos estudios que tendrian beneficios en terminos de que habria mayor % de pacientes con flujo TIMI3 y menor MACE a los 30 dias (ESTUDIO AMI-SK)(ExTRACT-TIMI25)

74. BB Son utiles en paciente que reciben o no terapia trombolitica Reducen la mortalidad ,la ruptura ventricular Disminuyen las arritmias ventriculares y FV BB IV son beneficiosos ,disminuyen el tamano del IAM y el reinfarto No usar en pacientes con falla cardiaca alteraciones de la conduccion electrica, hipotension

75. IECA Son utiles en todos los pacientes especialmente en aquellos con IAM extensos y FE baja Debe iniciarse en las primeras 24 hrs No usar en pacientes hipotensos (PAS<100mmhg) No usar IECA por via endovenosa

76. Estatinas en SCA Reducen Aumentan Número macrófagos Colageno intersticial Metaloproteinasas Maduracion de la CML Factor tisular Citoquinas proinflamatorias Adhesión leucocitos Radicales de oxígeno

77. Estatinas en SCA

78. Resumen La cardiopatia coronaria tiene alta prevalencia Tiene una morbimortalidad alta Debe intentarse lo mas precoz posible la reperfusion La angioplastia primaria tendria mayor exito que la trombolisis En la primera hora el exito de la trombolisis es igual a la AP Terapia coadyudante : Clopidogrel BB IECA Estatinas heparinas. IIb/IIIA? Si el paciente esta con angina y hay SDST debe trombolizarse La presencia de onda Q no invalida la indicacion de trombo

79. GRACIAS GRACIAS

82. Cascada de la Coagulación

84. Medidas generales El paciente debe ser ubicado en la proximidad de un desfibrilador y de un carro de paro Monitorizacion ECG continua Via venosa en sitio compresible ECG de 12 derivaciones Administrar acido acetil salicilico no recubierto 250 mg a masticar Opiaceos para calmar el dolor Oxigeno segun saturacion Anamnesis con el objetivo de una eventual trombolisis Examen fisico PA, Frec C. Signos de schock Ins. Cardiaca soplos

85. Estreptoquinasa Proteina no enzimatica producida por el streptococcus B hemolitico Forma un complejo con el plasminogeno con formacion de plasmina que degrada el fibrinogeno y fibrina Vida media de 23 minutos Reperfusion entre 30 minutos 2 horas

86. Signos de reperfusion Disminucion del supradesniveel del ST en mas del 50 % Inversion de la onda T en forma precoz (24 hrs) Peack enzimatico precoz antes de la 12 hrs Disminucion significa del dolor en los primeros 90 minutos de iniciada la trombolisis

87. Complicaciones de la trombolisis Hemorragia cerebral (0,5%) Hipotension Reaccion alergica Arritmias

88. Síndrome Coronario con SDST Historia Epidemiologia (Chile) Cuadro Clínico Laboratorio Tratamiento Pronóstico

91. Resolucion del ST y pronostico

92. Resumen La cardiopatia coronaria tiene alta prevalencia Tiene una morbimortalidad alta Debe intentarse lo mas precoz posible la reperfusion Solo se necesita un monitor ECG y desfibrilador “GANAS”y atreverse La edad no es una contraindicacion para la trombolisis Si el paciente esta con angina y hay SDST debe trombolizarse La presencia de onda Q no invalida la indicacion de trombolisis BCRI y cuadro sugerente de IAM preferible trombolizar

94. Marcadores bioquimicos

95. SINDROME CORONARIO AGUDO Marcadores de daño miocárdico A.- Mioglobina o isoforma CK MB B.- Troponina post-IAM C.- CK MB D.- Troponina post-AI

97. Diagnostico del SCA con SDST El diagnostico se basa en La clinica ECG Marcadores bioquimicos :CPK/MB nos confirman el diagnostico

98. Electrocardiograma

99. Contraindicaciones de la trombolisis Absolutas Hemorragia activa Diseccion aortica AVE hemorragico Neoplasia intracraneal Cirugia o trauma craneal(2 meses) Cirugia mayor (2meses) Hemorragia digestiva (14 dias)

100. Contraindicaciones de la trombolisis Relativas Enfermedades sistemicas graves Alteraciones de la coagulacion Pericarditis Tto retiano con lasser Cirugiamenor (7 dias) Cirugia mayor (3 meses) HTA no controlada (180/110) Embarazo

101. Electrocardiograma Supradesnivel del ST Mayor o igual a 1mm en derivaciones clasicas y 1.5mm en precordiales Presente al menos 2 derivaciones contiguas Derivaciones derechas(V3R,V4R) en infarto inferior Otras derivaciones

102. CLARITY- TIMI 28 U

104. Historia 1768 Heberden describe por primera vez cuadro clinico de la angina de pecho 1903 Einthoven inicia la electrocardiografia 1912 Henwich describe el cuadro clinico completo del IAM 1918 Smith describe el ECG de la ligadura coronaria 1920 Pardu describe la clasica onda de infarto al miocardio

106. Estreptoquinasa Proteina no enzimatica producida por el streptococcus B hemolitico Forma un complejo con el plasminogeno con formacion de plasmina que degrada el fibrinogeno y fibrina Vida media de 23 minutos Reperfusion entre 30 minutos 2 horas

108. Criterios de reperfusion Disminucion del supradesnivel del ST en mas del 50 % Inversion de la onda T en forma precoz (24 hrs) Peack enzimatico precoz antes de la 12 hrs Disminucion significa del dolor en los primeros 90 minutos de iniciada la trombolisis

109. Estreptoquinasa PLASMINOGENO PLASMINA FIBRINOGENO PDF ACT DEL PLASMI ESTREPTO TPA UROQUINASA

110. Complicaciones de la trombolisis Hemorragia cerebral (0,5%) Hipotension Reaccion alergica Arritmias

111. Agentes fibrinoliticos

112. Angioplastia versus trombolisis