Este documento presenta una sesión clínica sobre la intervención extrahospitalaria en casos de ictus. Se discute el diagnóstico y tratamiento del ictus isquémico agudo, incluyendo la fibrinólisis y la trombectomía mecánica. También se explican los criterios para la remisión de pacientes y el manejo de constantes vitales hasta la llegada al hospital.

1. Código Ictus Asturias
2017
Sesión clínica para Atención Primaria
Intervención extrahospitalaria
Pablo Pérez Solís
Diciembre de 2017

2. ● Diagnóstico topográfico o etiológico
● Diagnóstico o tratamiento intrahospitalario
● Prevención 1a
, 2a
o 3a
● Tratamiento hospitalario en fase subaguda
● A. isquémico transitorio, infartos lacunares,
ictus criptogenético, amnesia global
transitoria, ictus hemorrágico
● Anatomía del sistema nervioso central
● Impacto social, sanitario y económico
¿De qué NO vamos a hablar?

3. ¿De qué va esto?
Área de penumbra
Tiempo es cerebro
Interpretar el tiempo de evolución, la
escala NIHSS y contraindicaciones, para
remitir al mejor tratamiento posible
?
?
Fibrinolisis
Trombectomía
1
2
3
4
5
Conocer constantes que es preciso medir
Intervenir bien para controlar esas constantes

4. El contexto
Christophe Vorlet, 2016

5. Trombectomía hasta 6 horas,
ictus del despertar
Trombectomía con NIHSS≥ 8
Sin límite de edad
1995
1999
2004
2008
2012
2015
2017
Código Ictus 2013 Código Ictus 2017
Trombectomía hasta 4,5 h
Trombectomía con NIHSS≥ 10
Trombectomía hasta 80 años
Fibrinolisis hasta 85 años

6. 1995 Estudio NINDS: tratamiento trombolítico
intravenoso con el activador tisular del
plasminógeno recombinante (rt-PA), para la
recanalización farmacológica del trombo en el
ictus isquémico. 3 horas.
1999 PROACT II: beneficio de trombolisis
intraarterial (prourokinasa) frente a placebo en
ictus de ACM en primeras 6 horas.
2004 FDA aprueba el dispositivo Merci®
Retriever para extracción mecánica del
trombo, vía arteria femoral.
By Neilbarman at English Wikipedia (Merci®)
2008 ECASS III: Nos vamos a las 4,5 horas para
tratamiento fibrinolítico intravenoso, con
mejoría clínica y funcional a los 3 meses, frente
a placebo.

7. 2015 Resultados de 5 grandes ensayos y
Consensos (Europeo, Canadá y EEUU) para
trombectomía mecánica en ictus de gran vaso
de circulación anterior: máxima evidencia de
beneficio en las primeras 6 horas desde inicio
de síntomas.
2017 Análisis post hoc de estudios SWIFT y STAR
la trombectomía mecánica mantendría el mismo
beneficio sin trombolisis previa.
2012 FDA aprueba los dispositivos
autoexpandibles y extraibles SolitaireTM
FR (Flow
Restoration) y Trevo® para extracción
mecánica del trombo (estudios SWIFT y TREVO 2).
Dispositivo stent recuperable Solitaire

8. Coordinación
asistencial
Considerar como
una emergencia
Cuidados
específicos
Priorización en
el traslado
Reconocimiento
precoz
<30% solicitan
asistencia en la
primera hora

9. Criterios de
inclusión: en
caso de duda,
incluir
Cuidar el tejido en
penumbra: control
de constantes e
intervenciones
adecuadas

10. Atención Primaria

11. Identificar caso Código Ictus
Déficit neurológico focal agudo de
menos de 6 horas de evolución
Ictus del despertar
Ausencia de:
● Demencia moderada o grave
● Enfermedad terminal
+
¿6 horas?
Límite en el que la eficacia del tratamiento endovascular está bien establecida
médico regulador
¡Anotar la
hora de inicio!
#a&?¿
1
2
3
Cincinnati

12. Asimetrı́a facial (haga que el paciente muestre los dientes o sonrı́a)
Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica
Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro
Fuerza en los brazos (el paciente cierra los ojos y mantiene ambos brazos
extendidos, con las palmas de las manos hacia abajo, durante 10 segundos)
Normal: ambos brazos se mueven igual, o no se mueven (otros hallazgos,
como prensión de manos en pronación, pueden ser útiles)
Anormal: un brazo no se mueve o cae respecto al otro
Lenguaje: (pedir al paciente que repita una frase)
Normal: el paciente utiliza las palabras correctas, sin farfullar
Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no
puede hablar
Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999;
33: 373-8
Escala prehospitalaria de Cincinnati
(1 signo anormal, 66% sensibilidad, 87% especificidad)

13. Confirmar Código Ictus
Activar Código Ictus tras:
médico
regulador
1º. Confirmar diagnóstico de sospecha
2º. Comprobar criterios de inclusión de tratamiento
recanalizador
3º. Contactar con neurólogo de hospital de referencia
o servicio de urgencias de hospital comarcal
El transporte será preferentemente medicalizado, pero primando siempre
el tiempo (“tiempo es cerebro”) como factor esencial.
¡Con la información aportada
desde el punto de atención!
Organizar traslado

14. Importante
1. Los pacientes sin contraindicación para r-tPA
intravenosa, deben recibirla aunque sean candidatos a
tratamiento endovascular (Clase I; Nivel de Evidencia A).
2. Son candidatos a extracción mecánica del trombo los
pacientes con oclusión de gran vaso: carótida interna,
arteria cerebral media proximal (segmento M1).
3. El punto de corte de NIHSS≧8 se considera el más
óptimo (S, E, VPP, VPN) para predecir lesión de gran
vaso en arteriografía.

15. Video Trombectomía (2’)

16. ¿Tratamiento fibrinolítico
o extracción mecánica del trombo?
Tiempo menor a 4,5 horas
(inicio de síntomas-aguja)
Tiempo de 4,5 horas a 6 horas
Ictus del despertar
NIHSS > 4 y < 8 puntos
Sin contraindicaciones
Sin respuesta a tratamiento
fibrinolítico o contraindicación
Tratamiento anticoagulante
Hospital de referencia en Código Ictus
HUCA si menor de 18 años
NIHSS ⩾ 8 puntos
Obstrucción de gran arteria (intra o extracraneal)
Aportar información al Centro Coordinador de Urgencias
Candidato a trombectomía
Candidato a fibrinolisis
Y
Y
o
o

17. Ejemplo:
4,5-6 horas y/o contraindicación fibrinolisis
↠Trombectomía
Tiempo menor a 4,5 horas
(inicio de síntomas-aguja)
Tiempo de 4,5 horas a 6 horas
Ictus del despertar
NIHSS > 4 y < 8 puntos
Sin contraindicaciones
Sin respuesta a tratamiento
fibrinolítico o contraindicación
Tratamiento anticoagulante
Hospital de referencia en Código Ictus
HUCA si menor de 18 años
NIHSS ⩾ 8 puntos
Obstrucción de gran arteria (intra o extracraneal)
Candidato a trombectomía
Candidato a fibrinolisis
Y
Y
o
o

18. Contraindicaciones (relativas o absolutas)
para trombolisis (adaptado)
Antecedentes asociados a coagulopatía
- Plaquetopenia <100.000/mm3 o diátesis hemorrágica
- Hepatopatı́a grave: insuficiencia hepática, cirrosis,
hipertensión portal (varices esofágicas) y hepatitis activa
Constantes
- Presión arterial > 185/110 mm Hg
- Glucemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl (*)
Riesgo de sangrado SNC
- Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal.
- Cualquier antecedente de lesión del SNC (es decir,
neoplasia, aneurisma, cirugı́a intracraneal o espinal)
- Ictus en los 3 meses previos
Intervenciones o tratamientos previos
- Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal.
- Cualquier antecedente de lesión del SNC (es decir,
neoplasia, aneurisma, cirugı́a intracraneal o espinal).
- Tratamiento con anticoagulantes orales. Considerar si
INR es menor o igual a 1.7
- Masaje cardiaco externo traumático, parto reciente o
punción reciente de un vaso sanguı́neo no compresible
(<10 dı́as), biopsia de órganos internos (<7días)
- Cirugı́a mayor o traumatismo importante (<3 meses)
Enfermedades con riesgo de sangrado
- Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente
- Retinopatı́a hemorrágica, por ejemplo, en la diabetes.
- Endocarditis bacteriana/Pericarditis
- Pancreatitis aguda reciente
- Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada
durante los últimos 3 meses. Varices esofágicas.
Malformación vascular intestinal conocida
- Aneurisma arterial, malformación arteriovenosa.
- Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado
Ver listado completo en documento Código Ictus 2017
Si es posible acceso a historia clínica en el
punto de atención, revisar y notificar
(*) Glucemia < 50 o > 400 mg/dl, también para extracción mecánica del trombo

19. Seguimos...
Tiempo menor a 4,5 horas
(inicio de síntomas-aguja)
Tiempo de 4,5 horas a 6 horas
Ictus del despertar
NIHSS > 4 y < 8 puntos
Sin contraindicaciones
Sin respuesta a tratamiento
fibrinolítico o contraindicación
Tratamiento anticoagulante
Hospital de referencia en Código Ictus
HUCA si menor de 18 años
NIHSS ⩾ 8 puntos
Obstrucción de gran arteria (intra o extracraneal)
Candidato a trombectomía
Candidato a fibrinolisis
Y
Y
o
o

20. Tiempo menor a 4,5 horas
(inicio de síntomas-aguja)
Tiempo de 4,5 horas a 6 horas
Ictus del despertar
NIHSS > 4 y < 8 puntos
Sin contraindicaciones
Sin respuesta a tratamiento
fibrinolítico o contraindicación
Tratamiento anticoagulante
Hospital de referencia en Código Ictus
HUCA si menor de 18 años
NIHSS ⩾ 8 puntos
Obstrucción de gran arteria (intra o extracraneal)
Candidato a trombectomía
Candidato a fibrinolisis
Y
Y
o
o
Ejemplo:
<4,5 horas sin contraindicación fibrinolisis
↠Decisión según la NIHSS

21. Escala NIHSS
National Institutes of Health Stroke Scale

22. 75

25. Video escala NIHSS (4’)

26. Escala NIHSS
National Institutes of Health Stroke Scale
escala NIHSS (6 ejemplos útiles)
Hallazgo Puntos
Paresia total miembro
superior o inferior
4
8 si hemiparesia completa
Paresia facial completa 3
Disartria grave a anartria 2
Afasia global 3
Inconsciente 3
“Cierre los ojos” y “abra y
cierre los ojos”
1 (una correcta)
2 (ninguna)
Fibrinolisis: NIHSS > 4 y < 8
Extracción mecánica: NIHSS ⩾ 8

27. Cuidando al paciente (y la familia)
hasta el siguiente relevo

28. El guapo de la película

29. Equipo de Atención PrimariaAtención Primaria
“NEVER TELL ME THE ODDS”
Han Solo

31. Constantes Mantener
Saturación >95%
Glucemia <180 mg/dl
Temperatura <38 ºC
TA <185/110 mmHg
Dos vías en brazo no parético
(extracción para analítica: H, B y C)
Cuidar el tejido en
penumbra: control
de constantes e
intervenciones
adecuadas

32. Constantes Monitorización
Respiratoria y FC
(pulsioxímetro)
- Oxígeno si SaO2 < 95% o si bajo
nivel de conciencia
- 2-4 litros o mascarilla 35-50%

33. Constantes Monitorización
TA cada 15’ si inestabilidad
hemodinámica
Captopril (12,5 - 25 mg) VO
Labetalol IV en ambulancia
medicalizada (25 mg bolo)
- Antihipertensivos si cifras >185/110
(repetir a los 15’) una vez descartados y
corregidos posibles factores
desencadenantes (estrés, dolor,
retención urinaria, etc.)

34. Constantes Monitorización
Toma al diagnóstico
Objetivo: mantener < 37,5º
- Si Ta
> 38o
, paracetamol 500 mg
VO o metamizol 2 g IV

35. Constantes Monitorización
Toma al diagnóstico
Objetivo: 80-180 mg/dl
➔ Si <80, única indicación de suero glucosado (o
glucosa IV)
➔ Si >180, administración sc de insulina rápida:
◆ 181-250: 4 U
◆ 251-300: 6 U
◆ >300: 8 U

36. Constantes Monitorización
Toma al diagnóstico
Objetivo: 80-180 mg/dl
➔ Si <80, única indicación de suero glucosado (o
glucosa IV)
➔ Si >180, administración sc de insulina rápida:
◆ 181-250: 4 U
◆ 251-300: 6 U
◆ >300: 8 U

37. Posición lateral de seguridad
Metoclopramida 10 mg sc o IVVómitos
NO sondar salvo globo vesical
Metamizol 1-2 g IV o tramadol 10 mg IV
(lento o 100 ml salino, 5-10’)
Dolor
Descartar retención urinaria, dolor, etc.
Haloperidol 2,5-10 mg IV o SCAgitación
Diazepam IV 5 mg/1' hasta 15 mg
Clonazepam IV 1mg/1' hasta 3 mg
Puede usarse diazepam rectal (10 mg)
Crisis comicial

38. QUÉ NO HACER
- Sueros glucosados (salvo hipoglucemia)
- Medicación intramuscular
- Heparinas o fármacos antiagregantes
- Olvidarnos de la familia
- Dieta absoluta (salvo necesidad de
administrar fármacos)
- Decúbito supino 0º sin almohada
salvo cefalea o bajo nivel de conciencia
(15-30º)
- Hidratación: siempre se utilizará suero
fisiológico.

39. Traslado en Unidades Medicalizadas

40. Foto: Raquel Gómez Bravo realizada por María Gómez Bravo

41. Material
complementario
(por revisar)

42. 2015: los 5 ensayos
Tabla tomada de: Tesis
Doctoral. Trombectomía
Intraarterial Mecánica en
el Ictus Agudo. Experiencia
en la. Región de Murcia.
Dª. Ester Carreón
Guarnizo. 2016

43. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials
Goyal, Mayank et al. The Lancet , Volume 387 , Issue 10029 , 1723 - 1731
Representación de puntos de Cates de los resultados de la trombectomía mecánica
en la recuperación neurológica, según datos agrupados de los ensayos clínicos

44. Puntos de Cates: probabilidad de resultado favorable (mRS 0-1) a los 90 días en
resultados agrupados de estudios de tPA-iv y trombectomía

45. Puntos de Cates: probabilidad de resultado favorable en trombectomía mecánica
en metaanálisis de 8 ensayos
Badhiwala et al. Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic StrokeA Meta-analysis. JAMA. 2015;314(17):1832–1843.
doi:10.1001/jama.2015.13767

46. Puntos de Cates: hemorragia parenquimatosa en análisis agrupado de ensayos con
tPA-iv y trombectomía mecánica

48. Hospitales de referencia en Código Ictus
en pacientes candidatos a fibrinolisis

49. Estenosis
carotídea
significativa
Enfermedad de arteria
penetrante (lacunar)Estenosis intracraneal
Placa carotídea
con émbolo
aterogénico
Émbolo
cardiogénico
Fibrilación auricular
Enfermedad valvular
Trombo de ventrículo
izquierdo
Etiología