anti anginosos tema 33 de tercero de medicina un saludo

1. BLOQUE E: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RENAL.
FARMACOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA
TEMA 33. ANTIANGINOSOS
Profa. Beatriz Somoza Hernández
Dept. CC Farmacéuticas y de la Salud. Área de Farmacología

2. 1
ARTEROPATÍA CORONARIA. ISQUEMIA CARDIACA
Disminución del flujo sanguíneo coronario (FSC) y compromiso miocárdico por
falta de oxígeno
• Las arterias coronarias se van
ramificando hasta penetrar en el
endocardio (grandes cambios en el tono
arterial) … arterias de resistencia
• Circulación colateral (situaciones de
hipoxia: gradiente de presión)

3. 1. GRADIENTE DE PERFUSIÓN CORONARIA
2. DURACIÓN DE LA DIÁSTOLE (frecuencia cardiaca)
3. DIÁMETRO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
4. RESISTENCIAS VASCULARES CORONARIAS
1. Factores intrínsecos:
• Control nervioso (tono simpático) y humoral (nervios purinérgicos,
peptidérgicos y nitrérgicos)
• Control metabólico (adenosina)
• Mecanismos miogénicos
2. Factores extrínsecos (comprensión mecánica de los vasos durante la
sístole)
1. ¿QUÉ FACTORES REGULAN EL FLUJO CORONARIO?
2
A MAYOR FLUJO CORONARIO MAYOR OFERTA DE OXÍGENO

4. 3
FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO

5. 4
J Amer Coll Cardiol 67:1170, 2016
MACRO Y MICROCIRCULACIÓN A TRAVÉS DE SEGMENTOS Y CALIBRES
DE LAS ARTERIAS

6. 1. FRECUENCIA CARDIACA
2. CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA
3. TENSIÓN que soporta LA PARED VENTRICULAR DURANTE LA SÍSTOLE:
1. Presión diastólica que distiende el ventrículo antes de contraerse (precarga)
2. La fuerza con la que se contrae en ventrículo (postcarga)
❖ El ejercicio físico, el aumento del estrés (emociones) y del tono simpático (aumento
de la PA, IC) ISQUEMIA CORONARIA
2. ¿QUÉ FACTORES ESTÁN IMPLICADOS EN LA DEMANDA
MIOCÁRDICA DE OXÍGENO (MVO2)?
5
A MAYOR TRABAJO CARDIACO MAYOR DEMANDA DE OXÍGENO

7. DOLOR
Despolariza el potencial de membrana:
• mayor excitabilidad
• mayor velocidad de conducción intracardiaca
•  Glucolisis anaeróbica
•  Acido láctico
•  Ca2+ intracelular
•  H+
•  ATP
Muerte celular:
• Apoptosis
• Necrosis
Metabolismo
anaeróbico
Isquemia
cardiaca
Función diastólica y sistólica:
•  Volumen telesistólico y telediastólico
• Hipotensión
• Choque cardiogénico
6

8. 7
NECROSIS DEL MIOCARDIO

9. ANGINA PECTORIS (ANGOR)
• Síntoma principal: dolor torácico retroesternal o precordial, opresivo, intenso, o
puede localizarse en el centro del epigastrio o en la zona abdominal.
• Se debe a episodios transitorios de isquemia miocárdica
DESEQUILIBRIO APORTE/CONSUMO DE OXÍGENO
1. Por un aumento de la demanda (aumento de la HR, HF, distensión ventricular)
2. Por una disminución del aporte (reducción del FSC o de la capacidad de
transporte de la sangre)
8

10. • Aparece dolor tras el ejercicio o situaciones que impliquen un aumento de la
demanda de oxígeno (frío, excitación)
• Los episodios de angina son breves < 10 min (raramente > 20 min o < 1 min)
• Se alivia con reposo o medicación
• Angina de larga evolución (angina de esfuerzo crónica)
• Se asocia a la presencia de placas de ateroma (lesiones fijas)
• ANGINA PECTORIS TÍPICA O ANGINA DE ESFUERZO
9
PRESENTACIONES CLÍNICAS
1. ANGINA DE PECHO

11. 1. Retrasar la progresión de la arterioesclerosis coronaria: estatinas
2. Reducir la demanda de oxígeno y aumentar la oferta: beta-bloqueantes)
nitratos y ACAs
• ANGINA PECTORIS TÍPICA O ANGINA DE ESFUERZO
Objetivos terapéuticos:
10

12. • los síntomas aparecen de forma espontánea
• son consecuencia de un espasmo, se puede observar en:
• Arterias coronarias sin ateromas
• Arterias coronarias con ateromas
1. Suprimir el vasoespasmo con nitratos y ACAs
• ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL
Objetivos terapéutico:
11

13. FÁRMACOS ANTIANGINOSOS
12

14. NITRATOS o NITROVASODILATADORES
Son donantes de NO …
13

15. EFECTOS FARMACOLÓGICOS
Carecen de efecto analgésico pero suprimen el dolor
1. Efectos hemodinámicos:
• Vasodilatación (venosa y arterias coronarias)
• Dosis bajas: vasodilatación venosa
• Dosis más elevadas: vasodilatación arterial
2. Efectos sobre la circulación coronaria:
• Vasodilatación directa (arterias epicárdicas y colaterales)
• Vasodilatación indirecta
REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO CORONARIO (desde las zonas epicárdicas hacia
las endocárdicas)
• Reducción del tono vascular
14

16. FÁRMACOS:
• NITROGLICERINA ( comprimidos
y pulverización, inyectable y
transdérmica)
• DER. DE ISOSORBIDE:
1. Dinitrato de isosorbide
(comprimidos)
2. 5-Mononitrato de isosorbida
(comprimidos)
INDICACIONES:
Constituyen el tratamiento de elección en el ataque
anginoso agudo
• Reducen el dolor
Tratamiento crónico en:
• la angina vasoespástica asociados o no con ACAs
• la angina de esfuerzo, junto a betabloqueantes
• la angina inestable asociados a beta-bloqueantes/ACAs
junto con antiagregantes plaquetarios
CLÍNICA:
1. Mejoran los síntomas, pero no reducen la progresión a IAM,
ni la mortalidad
2. Aumentan la tolerancia al ejercicio físico
3. En profilaxis a largo plazo tienen una utilidad limitada
15

17. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS
16

18. • En relación a su efecto vasodilatador: cefaleas (dilatación vasos arteriales
meníngeos), hipotensión postural, rubor, mareos, sudor frío. Taquicardia refleja
A dosis altas: reducción brusca de la PA ATAQUE ANGINOSO AGUDO
• Reacciones cutáneas: erupciones, dermatitis exfoliativas (cuando se administran en
forma de parches, gel)
• Digestivas (náuseas y vómitos)
• Metahemoglobinemia (en pacientes con déficit de NADH-metahemoglobina)
• TOLERANCIA (relacionado con el agotamiento de los grupos SH- tisulares)
• SÍNDROME DE RETIRADA
EFECTOS ADVERSOS:
17

19. BETA-BLOQUEANTES (cardioselectivos/no cardioselectivos):
18
A dosis altas prolongan el tiempo de eyección sistólica

20. INDICACIONES
1. Angina de esfuerzo crónica estable, y/o IM previo o función ventricular
deprimida (tto de elección)
CLÍNICA: aumentan la tolerancia al ejercicio, reducen la frecuencia de los ataques y
suprimen las arritmias ventriculares graves
2. En la angina inestable, pacientes con SCA deben de ser tratados inmediatamente
para controlar la isquemia y prevenir el IM/reinfarto, continuando de forma crónica
3. Contraindicados en la angina asociada a vasoespasmo coronario
4. Eficacia post-IAM
Asociación con NITRATOS de acción prolongada y ACAs
19

21. 1. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN en la angina asociada a vasoespasmo coronario
Suprimen los cuadros de vasoespasmo
2. Considerar como tratamiento en pacientes con contraindicaciones a beta-
bloqueantes:
• Angina de esfuerzo crónica estable
• Angina inestable, reducen la frecuencia y duración de los ataques isquémicos,
pero no modifican su evolución hacia el IAM ni la mortalidad
1. NO son de elección en el post-IAM
Asociación con nitratos o beta-bloqueantes
20
ACAs: INDICACIONES en cardiopatía isquémica

22. IVABRADINA
+/- carvedilol
(2 veces/día)
TRIMETAZIDINA
RANOLAZINA
(formulación de
liberación sostenida)
Indicada como terapia sintomática en la angina estable crónica en adultos con
ritmo sinusal normal y FC reposo ≥ 70 latidos/min, en las siguientes situaciones:
1. intolerancia o contraindicación a beta-bloqueantes
2. en asociación con beta-bloqueantes en pacientes no controlados
adecuadamente con una dosis óptima.
ÚNICA INDICACIÓN: Terapia adicional para el tratamiento sintomático de
pacientes con angina estable que no están adecuadamente controlados, o no
toleran terapias antianginosas de primera línea.
Indicada como terapia complementaria en el tratamiento sintomático de
pacientes con angina estable que sean intolerantes o que no se controlen
adecuadamente con las terapias antianginosas de primera línea.
• Ajuste cuidadoso de dosis en insuficiencia hepática leve y con CrCl: 30-80
mL/min y en ICC moderada-grave
• Especialmente útil en pacientes con FC > 70 l.p.m o TA baja
OTROS ANTIANGINOSOS
21

23. TRIMETAZIDINA
Mecanismo de acción
22
Int J Cardiology, 2015
3-cetoacil-CoA tiolasa

24. 23
RANOLAZINA
Mecanismo de acción

25. 24
β-B: betabloqueante; CaA: calcioantagonista o bloqueante de los canales de Ca2+; DHP: de tipo
dihidropiridina; NAL: nitrato de acción larga; VI: ventrículo izquierdo.
INDICACIÓN DE UN FCO U OTRO EN FUNCIÓN DE LOS VALORES DE FC
European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2020; 41(3):407-77

26. 2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AGUDA O SÍNDROME CORONARIO AGUDO
(SCA)
• Se caracteriza por una reducción brusca del FSC, por la obstrucción aguda de
una arteria coronaria
• El dolor se mantiene > 20 min, acompañado de fatiga, sudor frío, mareos.
• En ocasiones el primer síntoma es el paro cardiaco
• Engloba:
– angina inestable sin alteraciones enzimáticas y con alteraciones transitorias
en el ECG
– IAMSEST / IAMCEST
• Rotura o ulceración de una placa de ateroma
• Agregación plaquetaria
• Formación de un trombo
25

27. VALORACIÓN DE PACIENTES CON SOSPECHA DE SCA
26

28. 27
MJ Davies: Heart 83:361, 2000

29. INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
28
Eur Heart J 37:1268, 2016.)

30. 29
Guía ESC 2023, diagnóstico y tratamiento de los SCA
ACTUACIÓN ANTE UN SCA

31. 30
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS Y ANTITROMBÓTICOS

32. 31
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA:

33. 32
TRATAMIENTOS ANTITROMBÓTICOS EN EL SCA
Guía ESC 2023, diagnóstico y tratamiento de los SCA

34. Prevención secundaria:
1. CI e IM, EC
2. ACV en pacientes sin FA
3. Síndrome antifosfolipídico
1. INHIBIDORES DEL TXA2: Ácido Acetil Salicílico
33
AAS (ADIRO®):
Situaciones agudas 150-300 mg oral/75-
250 mg i.v. si no es posible la ingestión.
75-100 mg/día en mantenimiento
Ajustar dosis en pacientes con ERC
INDICACIONES:
Tratamiento agudo:
1. IAM, ataque isquémico transitorio
2. Cirugías cardiacas, ACTP
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

35. 2. ANTAGONISTAS DEL RECETOR P2Y12
CLOPIDOGREL
• Profármaco que se activa en hígado por diferentes isoformas del CYP (CYP2C19,
CYP3A4): gran variabilidad interindividual a la respuesta plaquetaria
• Dosis de carga: 300-600 mg, seguida de mantenimiento: 75 mg/día.
• Administrar 300 mg en el momento de la fibrinolisis
PRASUGREL
• Dosis de carga: 60 mg, seguida de mantenimiento: 10 mg/día.
TIGRALELOR
• Dosis de carga: 180 mg, seguida de mantenimiento: 90 mg/2 veces/día.
CANGRELOR
• Bolo i.v. 30 mcg/Kg seguido de infusión de 4mcg/Kg/min durante 2 h o mientras dure el procedimiento,
seguida de mantenimiento: 90 mg/2 veces/día.
• Inmediatamente tras su suspensión se administrara alguno de los orales anteriores
Los pacientes > 75 años requieren dosis menores
No requieren ajuste de dosis en pacientes con ERC
34

36. INDICACIONES:
1. En el tratamiento del SCA durante la fase aguda, preferiblemente Prasugrel o
Ticagrelol junto a AAS
2. En prevención secundaria
- en pacientes que NO toleran el AAS
- en combinación con AAS en terapia dual antiplaquetaria (TDA: prevención
secundaria de eventos isquémicos)
- durante los primeros 12 meses
- mantener indefinidamente en:
1. Pacientes de alto riesgo isquémico
2. Pacientes que recibieron fibrinólisis/estents (1-12 meses)
EFECTOS ADVERSOS: rash cutáneo, gastrointestinales, neutropenia y trombocitopenia
(muy raros)
35

37. 36
TERAPIA ANTIAGREGANTE EN PACIENTES CON SCA SIN
NECESIDAD DE ACO
Guía ESC 2023, diagnóstico y tratamiento de los SCA

38. 3. ANTAGONISTAS DEL COMPLEJO GPIIb/IIIa;
37
• EPTIFIBATIDA,
bolo i.v. de 180 mcg/kg (intervalos de 10 min) seguido de infusión 2 mcg/kg/min durante un máx de
18 h. En caso de ICP administrar un segundo bolo
• TIROFIBÁN,
bolo i.v. de 25 mcg/kg (durante 3 min) seguido de infusión 0,15 mcg/kg/min durante un máx de 18 h.
Considerar su uso:
• como tratamiento de rescate cuando hay evidencia de NO reflujo o una
complicación trombótica durante la ICP
• en pacientes de riesgo alto que se sometan a una ICP y no han recibido
pretratamiento con un inhibidor de P2Y12
EFECTOS ADVERSOS:
• Hemorragias (1-10%)

39. BIBLIOGRAFIA
• Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC. “Goodman & Gilman. Las bases
farmacológicas de la terapéutica”, 14ª edición. McGraw Hill-Interamericana de
España, Madrid, 2023 (ISBN: 978-1-4562-6356-0).
• Ritter JM, Flower RJ, Henderson G, Loke YK, MacEwan D, Rang HP. "Rang y Dale.
Farmacología", 9ª edición. Elsevier, Madrid, 2020 (ISBN: 9788491135586).
• Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios
• Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios
agudos (https://doi.org/10.10193/eurheartj/ehad191)