El documento describe el caso de dos enfermeras acusadas de homicidio por negligencia después de que un recién nacido muriera tras recibir una dosis excesiva de penicilina administrada por vía intravenosa en lugar de intramuscular. El caso destacó múltiples fallos en la comunicación, la prescripción, la preparación y el etiquetado del medicamento que llevaron al error. Aunque las enfermeras fueron declaradas inocentes, el caso resaltó la importancia de sistemas seguros para prevenir errores médicos.