Use of prostaglandins in peripheal arterial disease. Based Evidence Review.

1. USO DE PROSTAGLANDINAS EN
ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA
Revisión Basada en la
Evidencia
Protocolo de uso

2. DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
FELLOW DE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
DR. WILLIAM RAMIREZ
IPS UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

3. Evidencia
• Se realiza una búsqueda de la evidencia
en las bases de datos Medline, Embase,
Cohcrane, Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: Arterial Occlusive
Diseases, drug therapy, Alprostadil,
Epoprostenol, Iloprost

4. Niveles de Evidencia

5. Enfermedad Oclusiva Crónica
• Enfermedad vascular aterosclerótica es una
condición progresiva que usualmente afecta,
en un mismo momento, múltiples territorios
vasculares
• Prevalencia oscila entre el 3% y el 10%,
porcentaje que aumenta hasta el 15% y el 20%
en las personas mayores de 70 años
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A

6. Clasificación de Fontaine
ESTADIO DEFINICION
I Asintomático
IIa Claudicación intermitente > 200 m
IIb Claudicación intermitente < 200 m
III Dolor en reposo
IV Necrosis/Gangrena
Fontaine R, Kim M, Kieny R (1954). "Die chirugische Behandlung der peripheren Durchblutungsstörungen.
(Surgical treatment of peripheral circulation disorders)". Helvetica Chirurgica Acta (in German) 21 (5/6): 499–
533

7. Claudicación Intermitente
Prevalencia de claudicación
intermitente en la población general
La enfermedad sintomática aumenta con la
edad, afecta el 1,7% de las personas de 16 a 54
años hasta el 7,4% en los de edad> 75 años

8. Isquemia Critica
EVOLUCION DE LOS PACIENTES CON ISQUEMIA CRITICA
La incidencia de 220 casos nuevos cada año por millón de
habitantes

9. Isquemia Critica
Evolución de los pacientes con amputación por debajo de la rodilla

10. Prostaglandina E1
• Fue introducida por Carlson – 1973, debido a
sus propiedades antiplaquetarias y
vasodilatadoras
• Se ha utilizado en EAO, Fontaine IIb, III y IV,
enfermedad de Büerger y tratamiento
adyuvante después de alguna intervención
• El mecanismo de acción es desconocido
Carlson LA. Femoral artery infusion of prostaglandin E1 in severe peripheal vascular disease. Lancet. 1973

11. Farmacología
• PGE1 es un compuesto natural derivado del acido dihomo-y-
linoléico, de corta duración y inactivada en el pulmón (15-
keto-PGE1)
• Metabolito activo 13,14-dihidro-PGE1 (PGE0)
• La vida media es de pocos minutos, sus efectos pueden
durar semanas
• Metabolismo es pulmonar (90%)
• Se elimina por riñón (88%) o vía hepática (12%)

12. Efectos de la Terapia con Prostaglandinas
• Función endotelial
 Disminuye moléculas de adhesión
 Disminuye endotelina
 Disminuye células endoteliales circulantes
 Aumenta vasodilatación mediada por flujo
 Aumenta precursores de células endoteliales circulantes
• Antitrombótico
 Disminuye actividad de las plaquetas
 Aumenta fibrinólisis
 Disminuye trombogeneidad
 Aumenta el tiempo de sobrevivencia de plaquetas
• Antiateroesclerótico
 Disminución actividad mitótica
 Proliferación de células musculares lisas
 Disminución de matriz extracelular
• Glóbulos blancos
• Tono vascular
• Tonificación venosa
• Resistencia periférica
• Metabolismo lipídico
 Disminuye esteres de colestirina
 Disminuye retención de LDL arterial
 Aumenta LDL-receptor (mensajero RNA)

13. Prostaglandinas y Endotelio

14. Antitrombótico
INDUCCION DE
TROMBORESISTENCIA

15. Contraindicaciones
• Insuficiencia cardíaca
• Enfermedad coronaria , infarto de miocardio dentro de los
6 meses anteriores al inicio del tratamiento
• Pacientes con sospecha clínica o radiológica de edema
pulmonar o con alteración ventilatoria obstructiva grave
• Pacientes con síntomas de enfermedad hepática aguda
• Úlcera péptica o intestinal
• Politraumatismo

16. Efectos Adversos
• Cefalea, fiebre, sensación de calor, escalofríos,
sudoración y sofocos
• Alteraciones gastrointestinales (vómitos, náuseas,
anorexia, diarrea, dolor abdominal)
• Reacciones cutáneas (síntomas alérgicos, prurito)
• Parestesias, dolor articular, variaciones de la presión
sanguínea (especialmente hipotensión), vértigo y
fatiga, desorientación, taquicardia, taquiarritmias,
palpitaciones y dolor en el pecho

17. Prostaglandinas y Claudicación
Intermitente
• PGE1 es la mejor estudiada
• La administración intravenosa de un profármaco
de la PGE1 ha conseguido efectos positivos en el
rendimiento en la cinta continua
• Se ha realizado varios estudios con beraprost por
vía oral, con resultados no concluyentes
Belch J, Bell P, et al. Randomised, placebo-controlled, double-blind study evaluating the efficacy and safety of
AS-013, a prostaglandin E1 prodrug, in patients with intermittent claudication. Circulation 1997;95:2298- 302.

18. • 9 ECC con PGE1 y 4 con otras prostaglandinas
• 344 pacientes con PGE1, 402 con otras prostaglandinas (beraprost,
iloprost, AS-013)
• Aumentaron el tiempo libre de dolor y la distancia recorrida
• También hubo menos eventos adversos con PGE1 (14%) que con
otras prostaglandinas (31%).

20. • Se evalúan pacientes con EAOC estadio II
• 18 estudios, con 2773 pacientes
• Incluyen ensayos clínicos controlados en
donde se compare Prostaglandinas vs. Placebo
u otro método alternativo (control)
• Objetivo primario: es la distancia recorrida sin
dolor y la máxima distancia de caminata

21. • Los resultados de algunos estudios sugieren
un efecto beneficioso de la PGE1
• La calidad de estos estudios es insuficiente
para determinar si los pacientes con
claudicación intermitente derivan beneficio
significativo del uso de prostaglandinas
• Se requieren ECC bien diseñados para
responder a esta pregunta

22. Recomendaciones
Actualmente en ninguna de las guías o
consensos esta recomendado el uso de
prostaglandinas en claudicación
intermitente (estadio II)

23. Isquemia Critica NO Revascularizable
Manejo farmacológico
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A

24. Pacientes no candidatos para reconstrucción
arterial, PGE1 tiene efectos sobre el placebo en la
curación de la úlcera y el alivio del dolor y aumenta
la tasa de pacientes que sobrevive con ambas
piernas después de 6 meses seguimiento

26. • 20 ECC con 2724 pacientes
• Efectivos para aliviar el dolor en reposo y la
cicatrización de la úlcera, no hubo efectos
estadísticamente significativos sobre las amputaciones,
ni sobre la mortalidad
• Presencia estadisticamente significativa de eventos
adversos (cefalea, emesis, rubor facial y diarrea)
• A pesar de los resultados positivos, no existen pruebas
definitivas basadas en un metanálisis de alta calidad o
de ECC a largo plazo, sobre la eficacia y seguridad de
diferentes prostanoides en los pacientes con Isquemia
Critica

27. • 7 ECC con 964 pacientes
• Comparan PGE1, iloprost y placebo
• No hubo diferencias en curación de herida y mejoría del dolor entre las
dos prostaglandinas
• Con la evidencia analizada se puede afirmar que las prostaglandinas SI
ofrecen mejoría estadísticamente significativa en el dolor en reposo y la
curación de heridas

28. Recomendaciones
• Estudios previos con prostanoides en Isquemia Critica
sugieren una mejora de la curación de las úlceras
isquémicas y la reducción de las amputaciones (A)
• No obstante, estudios recientes no avalan el beneficio
de los prostanoides en la promoción de la
supervivencia sin amputación. (A)
• No existen otros tratamientos farmacológicos que
puedan recomendarse para el tratamiento de la
isquemia critica. (B)
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A

29. Para los pacientes con EAP sintomática y isquemia crítica
de la pierna que no son candidatos para la intervención
vascular, le sugerimos el uso de prostanoides, además de
las terapias antitrombóticas previamente recomendadas
(aspirina 75-100 mg al día o clopidogrel 75 mg al día)
(Grado 2C)

30. • 155 pacientes : 56 recibieron la intervención endovascular,
82 prostanoides y 17 tratamiento antibiótico
• Todos los pacientes recibieron tratamiento de las heridas,
analgesia y tratamiento los factores de riesgo
cardiovascular durante la estancia hospitalaria

34. Prostaglandinas y Enf. Büerger
• Infusiones con prostaglandina E1 o prostaciclina han
demostrado ser efectiva en algunos pacientes con
dolor en reposo y úlceras
• ECC con 152 pacientes con Büerger con isquemia crítica
de la pierna recibieron iloprost de 21 a 28 días, hubo
mejoría del dolor en 43 pacientes (63%) y úlceras
cicatrizadas completamente en 18 de 52 pacientes
(35%)*
• No se pudo reproducir este resultado en otro ECC**
• Fiessinger JN, Schafer M. Trial of iloprost versus aspirin treatment for critical limb ischaemia of
thromboangiitis obliterans. The TAO study. Lancet 1990;335(8689):555– 7.*
• Oral iloprost in the treatment of thromboangiitis obliterans: a doubleblind, randomised, placebo-controlled
trial. The European TAO study group. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:300– 7.**

35. Pacientes con manifestaciones severas (úlceras o
gangrena digital), secundaria a la esclerosis sistémica o
otra alteración del tejido conectivo, prostaglandinas se
pueden utilizar por vía intravenosa

36. Ocho semanas de terapia parenteral con
lipoecraprost después de una revascularización
distal en pacientes con isquemia crítica no
proporciono ningún beneficio adicional en la
reducción de amputación mayor o la muerte a
los 180 días

37. La colocación de un stent combinado con altas
dosis altas de PGE1 es tratamiento de elección
para la recuperación de la extremidad inferior
de un paciente con isquemia crítica crónica

38. La aplicación de prostaglandinas intrarterial
pueden ser beneficiosos dada su posibilidad de
generar vasodilatación

39. ISQUEMIA
CRITICA
REVASCULARIZABLE NO REVASCULARIZABLE
DOLOR Y LESION
ISQUEMICA
ESTABLES
DOLOR INTRATABLE
INFECCION DE
TEJIDOS BLANDOS
ISQUEMIA
IRREVERSIBLE
FE > 40%
INFUSION DE
PROSTAGLANDINAS
AMPUTACION
MANEJO QUIERURGICO
Y/O
ENDOVASCULAR
EXITO
SI NO
SEGUIMIENTO

40. Presentación
• ALPROSTAPINT ® 20μg
• 1 ampolla de 1 mL
contiene Alprostadil 20
μg
• Dosis de acuerdo a los
estudios va de 40 a 80
μg día de forma
intravenosa

41. Modo de Preparación y Uso
• Las ampollas se diluyen entre 50 - 250 mL de
solución (SSN 9% o Dext 5% en AD)
• Se infunde en forma intravenosa durante un
periodo de 2 horas (Se recomienda no exceder la
dosis de 333ng/min o la velocidad de infusión
0,4-2mL/min) con bomba de infusión
• Esta dosis se administra una vez al día o se puede
fraccionar

42. Uso
• En pacientes niveles de creatinina > 1,5 mg/dl, el
tratamiento debe iniciarse con 20μg dos veces al
día (40 mg PGE1) durante un período de 2 h cada
2 – 3 días
• La solución una vez preparada no debe ser usada
después de 24 horas
• El tratamiento recomendado es por 3 semanas
(21 días) y no se deben superar las 4 semanas

43. Conclusión
• Las prostaglandinas son el único tratamiento
farmacológico en pacientes con isquemia critica
no revascularizable
• No hay evidencia disponible que avale estos
manejos de forma sistemática en pacientes con
estadios I o II
• Son una alternativa de manejo en pacientes con
otras patologias como enf. Büerger o fenómeno
de Reynaud