ECG normal y arritmias mas frecuentes

2. Sistema eléctrico del corazón

3. Morfología normal

4. Ejes del ECG
aVR aVL
aVF
D1
D2
D3
+
+
+
C 0º
-180º
+180º
1er
Cuadrante
2º
Cuadrante
3er
Cuadrante
4º
Cuadrante
+60
º
-
30º
+120º
-90º
+90º

5. Cálculo del eje
• Plano frontal: I y AVF
• Plano horizontal: V1-V6
• 3D: I, AVF y V2
• Eje normal en el adulto: entre –
30º y +90º
• Al nacer el corazón suele tener un
eje derecho y en el anciano se hace
izquierdo.
AVR
AVL
AVF
I
II
III
V1
V2 V3 V4 V5
V6

6. Cálculo del eje
D1
+ - +/-
Cuadrante 1º
ó 4º
Cuadrante 2º
ó 3º
Perpendicular a D1:
+90º ó -90º
aVF
Cuadrante 1º
+ - +/-
4º 0º 2º 3º -90º
+ - +/-
+90º -90º
+
-
Buscar una derivación isoeléctrica
aVR aVL
aVF
D1
D2
D3
+
+
+
C 0º
+90º
-180º
+180º
-90º
1er
Cuadrante
2º
Cuadrante
3er
Cuadrante
4º
Cuadrante
+60º
-30º
+120º
Eje Eléctrico Plano Frontal

7. Papel del ECG
• Milimetrado (Cuadriculado)
• Cada 5 rayitas finas una
gruesa y cada 5 gruesas
una marca (1 segundo)
• Calibrado el electrocardiógrafo
para que:
• Velocidad del papel:
• 25 mm/seg:
• 1 mm de ancho = 0,04 seg
• 1 cm de altura = 1 mV
• 1 mm de altura = 0`1 mV
1 mm =
0´04 seg
5 mm =
0´20 seg
1 mm =
0`1 mV
1 cm =
1 mV

8. “Lectura” del ECG
1. Frecuencia de los complejos: 60 – 100 l.p.m.
2. Ritmicidad de los complejos: Rítmicos
3. Características y secuencia de:
• Onda P: Delante del QRS
– ÂP: -30º y +90º (plano frontal)
– Duración: < 0,10 s (2,5 mm) y Altura: < 0,25
mV. (2,5 mm)
• PR: 0,12 – 0,21 s

9. “Lectura” del ECG
• QRS: Duración: < 0,11 s
• ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º
• Transición eléctrica: V3-V4
• Onda Q: - Duración: < 0,04 s
• - Profundidad: < 1/3 del QRS
• Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros)
• < 25 mm en precordiales
• > 5 mm en dos derivaciones bipolares

10. “Lectura” del ECG
Tiempo deflexión intrinsecoide
Voltaje de la
R
Voltaje de la
R
Duración del QRS
Profundidad
de la Q
Q
R
Duración
de la Q
R
S

11. Frecuencia cardiaca

12. Frecuencia cardiaca
• Dividir 1500 entre el nº de cuadritos (mm) que
dura el RR.
• Si la FC es irregular
• (ej.- fibrilación auricular)
• o < 50 latidos/minuto:
• Multiplicar por 6 el nº de RR que hay
• en los 10 seg que dura la tira del ECG.

13. Frecuencia cardiaca
• Regla de 3
22 mm x 0´04 s = 0`88 s
0`88 s ----- 1 latido
60 s ----- x latidos
60 x 1
0´88
= 68 l.p.m.

14. Frecuencia cardiaca
• - Recién nacidos: 100-160 latidos/minuto.
• - Niños de 1 a 10 años: 70-120
latidos/minuto.
• - Niños de >10 años y adultos: 60-100
lat./min.
• - Atletas entrenados: 40-60
latidos/minuto.

15. Derivaciones
• Son derivaciones localizadas en el plano frontal
• Bipolares: D1: (+) brazo izq. (-) brazo dcho
– D2: (+) pierna izq. (-) brazo dcho
– D3: (+) pierna izq. (-) brazo izq.
• Monopolares: aVR: brazo derecho
» aVL: brazo izquierdo
» aVF: pierna izquierda

16. Derivaciones precordiales
• Son derivaciones situadas en el plano
horizontal, monopolares
• V1: 4º Espacio Intercostal Derecho
junto al esternón
• V2: 4º Espacio Intercostal Izquierdo
junto al esternón
• V3: Entre V2 y V4
• V4: 5º Espacio Intercostal Izquierdo 
Linea Medio Clavicular
• V5: En el plano horizontal de V4 
Linea Axilar Anterior Izq.
• V6: En el plano horizontal de V4 
Linea Axilar Media Izq.
Ángulo de
Louis

18. Objetivos
• Identificar los distintos tipos de arritmias
• Clasificar de acuerdo a morfología
• Describir las intervenciones terapéuticas
según corresponda

19. Mecanismos
• Automaticidad aumentada
• Posdespolarizaciones y
automaticidad desencadenada
• Reentradas anatómicas y
funcionales.

20. ¿ HAY ONDA P ?

21. ¿ EXISTE UN QRS
DE ASPECTO NORMAL?

22. ¿ CUÁL ES LA RELACIÓN
ENTRE P Y QRS ?

23. ¿ CUÁL ES LA RELACIÓN
ENTRE P Y QRS ?

24. Abordaje inicial
• Evalúe ABC + monitor cardíaco
• Asegure vía aérea y oxigene.
• Acceso venoso.
• Signos vitales.
• Revisar historia.
• Examen físico

25. Signos y síntomas
(de severidad)
• Dolor precordial
• Hipotensión arterial
• Congestión pulmonar
• Alteración de conciencia
• Disnea
• IAM.

27. Taquicardias
supraventriculares
• Taquicardia sinusal
• Fibrilación Auricular
• Flutter Auricular
• TPSV

28. Taquicardias ventriculares
• Taquicardia ventricular (con pulso)
• Torsión de la punta ( TV)
• Extrasistolías ventriculares

29. Taquicardia sinusal
• Frecuencia > 100
• P presentes y QRS normal
Manejo
• Tratar la causa:
- hipoxia, hipovolemia, fiebre….

30. Fibrilación auricular
• Actividad auricular rápida
y desorganizada
• Frecuencia ventricular
irregular
• distancia RR irregular

31. Fibrilación auricular
Mecanismo
• Reentrada funcional desorganizada
Objetivo del manejo
• Control de la respuesta ventricular
( bloqueando el nódulo AV)

32. Flutter auricular
• Ondas P con apariencia
de sierra dentada
• respuesta ventricular
regular ( 2 : 1 )

33. Flutter auricular
Mecanismo
• Circuito de reentrada estable de la
aurícula
Manejo
• Control de la respuesta ventricular.

34. Fibrilación y flutter
auricular
Considerar:
Amiodarona
B bloqueador
Digoxina
Verapamilo
Considerar:
Cardioversión
¿ Inestable ?
¿ Borderline ?
¿ Estable ?
Medidas
generales
y traslado

35. TPSV
• Frecuencia > a 180
• QRS angostos y
regulares

36. TPSV
Mecanismo
• Circuito de reentrada dentro del
nodo AV o cerca de él.
Manejo
• Bloqueo del nodo AV

37. Maniobras vagales
Aumentan el tono parasimpático y
 velocidad de conducción AV
• Masaje del seno carotídeo
• Tos, apnea voluntaria.
• Estimulación del reflejo nauseoso
• Maniobra de Valsalva

39. Adenosina
• Nucleósido purínico endógeno
• Retraza la conducción AV
• Interrumpe las vías de reentrada AV
• Vida media corta (10 seg)
• Útil en las TPSV. (también en WPW).

40. Adenosina
Dosis
• 6 mg en 1-3 seg seguidos de bolo 20
ml
• 12 mg la segunda y tercera dosis.
cada 1 a 2 minutos
• Si recidiva preferir Verapamilo.

41. Verapamilo
• Bloquea canales lentos de Ca+ y Na+
• inotrópico y cronotrópico negativo
• Prolonga refractariedad AV
• Bloquea los potenciales de acción de
respuesta lenta

42. Verapamilo
• Disminuye la respuesta ventricular en
el aleteo y flutter auricular.
• Usar con precaución en el WPW,
puede precipitar FV.

43. Verapamilo
Dosis
• 2.5 - 5.0 mg lento (1-3 min)
• 5.0 - 10 mg 2º bolo en 15 – 30 min
• Dosis máxima: 30 mg

44. TPSV
Maniobras Vagales
Adenosina
Adenosina
Adenosina
Amiodarona
Lidocaina
Verapamilo
Verapamilo
Amiodarona
B bloqueador
Digoxina Cardioversión
QRS angosto
QRS ancho
PA
¿baja?¿inestable?
PA
¿normal
o alta?

45. Taquicardia ventricular
• QRS anchos y
monomórficos
• Intervalos regulares
• Frecuencia > 150 .

46. Taquicardia ventricular
Mecanismos
• Posdespolarizaciones por aumento
del tono simpático.
• Reentrada cerca del anillo del
infarto del miocardio cicatrizado.

47. Amiodarona
• Bloqueador de canales de K+, de
Ca+, de los canales medios de Na+
alfa y beta bloqueador.
• Actúa en las células rápidas y
lentas.

48. Amiodarona
Dosis
• Bolo: 150 mg en 10 minutos
• Infusión 1mg / min. (1ras 6 horas)

49. Lidocaina
• Bloquea los canales rápidos de Na+
•  automatismo al  la pendiente en la
fase 4
•  la disparidad de duración del potencial
de acción entre zonas isquémicas.

50. Lidocaina
Dosis
• 1-1.5 mg kg cada 5 -10 min.
• Infusión de 2-4 mg min.

51. Taquicardia
Amiodarona
Amiodarona
Amiodarona
Amiodarona
Cardioversión
Sincronizada
Taquicardia
de complejo ancho
de tipo incierto
Taquicardia
ventricular
Lidocaina
Lidocaina
Normas ACLS 2000

52. Torsión de la punta
• Taquicardia Ventricular
polimórfica.
• Por alteración electrolítica

53. Torsión de la punta
Manejo
• Sulfato de Magnesio 1-2 en 10 ml
durante 1-2 min.
• Sobreestimulación ( marcapaso )

54. Sulfato de magnesio
• Actúa como bloquedor de los canales
de CA+ y bloquea la trasmisión
neuromuscular.
• Fundamental para la Bomba ATpasa
de Na+ y K+

55. Complejos ventriculares
prematuros
• Pueden ser monomórficos o
polimórficos
• Presentarse en dopletes,
tripletes...
• O en bigeminismo, trigeminismo...

56. Complejos ventriculares
prematuros
• Si son aisladas Oxígeno y
observación.
• Si se presentan más de 12 por
minuto se deben manejar con
Amiodarona o Lidocaína.

57. Paciente inestable Cardioversión.

58. Taquicardia
con mala perfusión
Premedicación:
Sedación- Analgesia
Frecuencia > 150
Cardioversión
Sincronizada
Frecuencia < 150
Generalmente
requiere
cardioversión
farmacológica

59. Cardioversión
• Siempre sincronizar descarga
• Las dosis iniciales son menores a
las utilizadas para desfibrilar

60. Cardioversión
• Fib. Auricular y Taq. Ventricular
iniciar con 100 Joules
• Flutter Auricular y TPSV
Iniciar con 50 Joules

61. Resumen
• Relacione siempre el monitor con el
paciente, ¡¡ trate al paciente !!
• Maneje al paciente estable sólo con
medidas generales.
• Recuerde que los cocktails siempre
producen dolores de cabeza.

64. • Bradicardia sinusal
• Bloqueos parciales
• Bloqueo completo

65. Bradicardia sinusal
• Absoluta, frecuencia < 60 lat x min.
• Relativa con frecuencia menor a la
esperada por condición fisiológica
Manejo solo si es sintomática
• Oxigeno
• Atropina 0.5 mg.

66. Bloqueo 1er grado
• PR prolongado
• P siempre conducen QRS

67. Bloqueo 1er Grado
• Generalmente no producen
inestabilidad
Manejo
• Medidas generales
• Atropina 0.5 – 1 mg IV

68. Bloqueo 2º grado tipo I
• PR variable

69. Bloqueo 2º Grado Tipo I
• Generalmente no producen
inestabilidad.
Manejo
• Medidas generales
• Atropina 0.5 – 1 mg.

70. Bloqueo 2º grado Tipo II
• PR fijo.
• Algunas P no conducen.

71. Bloqueo 2º grado Tipo II
Inestable
• Marcapaso Externo (clase I)
• Considere el uso de:
Atropina 0.5 -1 mg
Dopamina 5-20 g kg min.
Adrenalina 2-10 g min.

72. Bloqueo de 3er grado
Actividad auricular sin relación con la
actividad ventricular

73. Bloqueo de 3er grado
Estable
• Traslade con Oxígeno y vía venosa
• Marcapaso transcutaneo externo
(MTC)

74. Bloqueo de 3er grado
Inestable
• Marcapaso externo (clase I)
• Considere el uso de
Dopamina 5-20  kg min.
Adrenalina 2-10  min.

75. Marcapaso externo
• Ubicación de las paletas
• Definir intensidad
• Determinar frecuencia
• Confirmar Captura
• Sedación y Analgesia

84. Vectores del corazón
2

85. Hipertrofia ventrículo
derecho

86. Hipertrofia ventricular
derecha
• EPOC
• CIA,CIV
• Estenosis pulmonar, TEP

87. Hipertrofia ventrículo
izquierdo

88. Hipertrofia ventricular
izquierda
• HTA.
• Valvulopatía aórtica y mitral.
• Mi cardiopatías.
• Cardiopatía isquémica.

89. Bloqueo completo de rama
izquierda
2

90. Bloqueo completo rama
izquierda
• QRS ancho.
• QRS > 0.12 (si es menor es incompleto).
• Morfología en M en V5 y V6 (derivaciones
izquierdas).
• Cambios secundarios de la repolarización (ST y T
patológicos con QRS ancho).
• HVI asociada .
• Se ve en HTA y en cardiopatía isquémica.

91. Bloqueo completo de rama
derecha
2

92. Bloqueo completo de rama
derecha
• QRS ancho
• QRS>0.12 (si es menor es incompleto)
• Morfología en M en V1 y V2 (derivaciones
derechas)
• Cambios secundarios en la repolarización
• Puede verse en personas sanas
• Se ve en HVD, EPOC, Cor Pulmonale, CIA.

93. ISQUEMIA
• BUSCAR
• ondas T
• isquémicas,
• simétricas
• picudas
• negativas (subepicardio)
• positivas (subendocardio)
• alteraciones del segmento ST en su forma y/o
posición respecto a la línea isoeléctrica
• descendido mas de 1mm
• elevado (Prinzmetal)

94. ISQUEMIA

95. Ondas Q