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Electrocirugia
Este documento resume los principios básicos de la electrocirugía. Explica que la electrocirugía usa corriente eléctrica de alta frecuencia para cortar y coagular tejidos. Describe los efectos térmicos de la corriente en los tejidos y los mecanismos de corte, coagulación y fulguración. También cubre los componentes básicos del equipo electroquirúrgico, los tipos de corriente, y las diferencias entre electrocirugía monopolar y bipolar. Finalmente, discute las complicaciones y medidas para garantizar
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- 3. INTRODUCCION ELECTROLISIS COBLACION MECANISMOS ELECTROCIRUGIA DE ALTA FRECUENCIA ELECTROCAUTERIZACION Seaver L Soon MD and Carl V Washington Jr MD Electrosurgery, Electrocoagulation, Electrofulguration, Electrodesiccation, Electrosection, Electrocautery
- 4. PRINCIPIOS BASICOS FRECUENCIA CONTINUA - ALTERNA CORRIENTES TENSION ELECTRONES
- 5. PROPIEDADES DE LAELECTRICIDAD 1. INTENSIDAD (I): • Carga de electrones que pasas a través de un punto determinado del conductor en la unidad de tiempo. • Conductor: Equivale al tejido. • Se mide en Amperios (Coulombios por segundos).
- 6. PRINCIPIOS DE ELECTRICIDAD • AMPERIO=6.242 X 10 18 • DENSIDAD DE CORRIENTE: J=I/A
- 7. CORRIENTE DIRECTA ELECTROLISIS ELECTROCAUTERIO
- 8. PRINCIPIOS DE ELECTRICIDAD RESISTENCIA VOLTAJE OHMNIOS R = ρ × l / A TENSION VOLTIOS POLO POSITIVO Y NEGATIVO Seaver L Soon MD and Carl V Washington Jr MD Electrosurgery, Electrocoagulation, Electrofulguration, Electrodesiccation, Electrosection, Electrocautery
- 9. PROPIEDADES DE LAELECTRICIDAD Intensidad (I). Voltaje (V). Resistencia (R). I = V/R La Ley de Ohm: “ La corriente que circula por un conducto eléctrico es directamente proporcional a la tensión e inversamente proporcional a la resistencia siempre y cuando su temperatura se mantenga constante”
- 10. PROPIEDADES DE LAELECTRICIDAD • POTENCIA (P): • Esta directamente relacionada con el voltaje que pasa por un circuito y la corriente que fluye por el mismo (intensidad). • Se mide “ Watios”. • P= V x I. • Efecto Joule: • El uso de corriente de electrones, al pasar por un tejido, durante un tiempo determinado, genera calor (Q).
- 11. PROPIEDADES DE LAELECTRICIDAD • LA LEY DE JOULE: • Permite calcular la energía disipada en forma de calor en un conductor. • Afirma: “ La cantidad de energía calorífica producida por una corriente eléctrica, depende directamente del cuadrado de la intensidad de la corriente, del tiempo que ésta circula por el conductor y de la resistencia que opone el mismo paso de la corriente” Q = I2 x R x T Q = V2 / R x T Sustituye por la Ley Ohm
- 12. EFECTOS BASICOS DE ELECTROCIRUGIA Jon Ivar Einarsson, MD, PhD, MPH Overview of electrosurgery .Literature review current through: Oct 2014
- 13.
- 16. CORRIENTE ELECTRICA •CORRIENTE DIRECTA: acupuntura – endotermia • Sólo varia la intensidad. • El intercambio de electrones en unidireccional y continuo entre dos polos de signos opuestos.
- 17. CORRIENTE ELECTRICA •CORRIENTE ALTERNA: • Intercambio de electrones bidireccional. • La polaridad cambia rítmicamente de forma sinusoidal. • Se caracteriza por su frecuencia • # oscilaciones por unidad de tiempo. • Se mide Hercios • Hz : 1 oscilación / segundo= 1 Hz.
- 18. CORRIENTE ELECTRICA •Corriente alterna se puede distinguir: • Corriente de baja frecuencia: < 3000 Hz. • Corriente de frecuencia media: 3000 a 50000 Hz. • Corriente de alta frecuencia: > 50000 Hz.
- 19. CORRIENTE DE CORTEY COAGULACION CORRIENTE CONTINUA DE BAJO VOLTAJE ALTA DENSIDAD DE CORRIENTE VAPORIZACION CORRIENTE MODULADA DE ALTO VOLTAJE BAJA DENSIDAD DE CORRIENTE DESHIDRATACION Jon Ivar Einarsson, MD, PhD, MPH Overview of electrosurgery .Literature review current through: Oct 2014
- 20. DESECACION CONTACTO DIRECTO DESNATURALIZACION DHT ++++ VAPORIZACION NO CONTACTO EXPLOSION CELULAR FULGURACION NO CONTACTO ARCOS PUNTA –TEJIDO CIRCUNDANTE SANGRADO DIFUSO Jon Ivar Einarsson, MD, PhD, MPH Overview of electrosurgery .Literature review current through: Oct 2014
- 23. CORRIENTE ALTERNA** DEALTA FRECUENCIA EFECTOS QUIRURGICOS: 37 – 43 ºC : Calentamiento. 43 – 45 ºC : Retracción. > 50 ºC : Reducción de actividad enzimática. 70 – 80 ºC : Coagulación blanca, por desnaturalización de las proteínas. 90 – 100 ºC : Desecación, por ebullición H2O y rotura de membranas celulares, conservando las células. > 100ºC : Corte, por vaporización que conlleva a rotura del citoplasma y explosión celular. > 200ºC : Carbonización o fulguración.
- 24. UNIDAD ELECTROQUIRURGICA Generadorde corriente eléctrica. Un electrodo activo, que concentra la energía en el punto de contacto. El Paciente (tejido). Un electrodo neutro de retorno o dispersión, que permite el cierre del circuito con el generador.
- 25. GENERADOR CORRIENTE ELECTRICA Es la encargada de generar la energía alterna de alta frecuencia usada en electrocirugía a partir de corrientes eléctricas de baja frecuencia, con el propósito de conseguir un efecto térmico sobre el tejido.
- 26. ELECTROCAUTERIO • Eldispositivo no debe calentarse solo transmite la energía que se produce en el generador hacia el órgano • Cauterización monopolar • Cauterización bipolar • Otra hemostasia
- 27. ELECTROCAUTERIO • Dependiendoel tipo de circuito se habla de energía monopolar o bipolar. • Definición oportuna es hablar de electrodos monoterminales o biterminales.
- 28. MONOPOLAR VS BIPOLAR UNICO ELECTRODO CERCA DEL ELECTRODO DENSIDAD DE ELECTRONES DISMINUYE MONOPOLAR Jon Ivar Einarsson, MD, PhD, MPH Overview of electrosurgery .Literature review current through: Oct 2014
- 29. MONOPOLAR VS BIPOLAR • Área entre los dos electrodos • No necesita almohadilla de dispersión • Dos electrodos • PRINCIPIO DE LA ELECTROCIRUGIA: • La aplicación de una corriente eléctrica, sobre el tejido, con el objetivo de conseguir energía térmica sobre el mismo. • CORRIENTE ELECTRICA: • Define el conjunto de electrones que fluye a través de un cuerpo conductor.
- 31. MONOPOLAR Desde un electrodo activo de superficie pequeña a un electrodo pasivo, neutro o de retorno de gran superficie. El cuerpo forma parte de un circuito de corriente cerrada. Aplicación cuidadosa del electrodo de retorno es imprescindible.
- 32. EQUIPO MONOPOLAR •Uso en cualquier instrumento que conduzca corriente • Gancho tijeras y pinzas fijas
- 33. BIPOLAR Corriente quefluye a través del tejido situado entre dos electrodos de igual tamaño enfrentados entre sí. Mas segura: • Evita quemaduras, el cuerpo deja de formar parte del circuito eléctrico.
- 34. BIPOLAR No hay electrodo distante al sitio de cauterización No hay riesgo Instrumentos frágiles Mínimo daño de tejido adyacente MENOR DAÑO TERMICO
- 35. EQUIPO BIPOLAR •PINZAS • TIJERAS • LIGASURE
- 36. USO CLINICO DELA CORRIENTE ELECTRICA • 2 Funciones: • Corte puro ( CUT). • Coagulación (Coag) • -BLEND
- 37. CORTE Se proporcionaráuna onda de energía continua de bajo voltaje y de alta frecuencia. • Aumento rápido de la T sobre > 100º en la célula. • Vaporiza la célula. • Estable, no modulada.
- 38. COAGULACION ( FULGURACION) • Corriente modulada - Interrumpida • alto voltaje • Baja intensidad • Tº bajo 100ºC: 60-80 % • Desnaturalización irreversible de las proteínas • Coagulación de proteínas mas retracción de las células deshidratadas: hemostasia • Fase activa on el tejido se calienta rápidamente. • Fase inactiva off se enfría y se disipa calor a tejidos adyacentes actuando en ellos de forma superficial.
- 39. FULGURACION Coagulación en spray. Se emplea onda de corriente modulada de alto voltaje que permita alcanzar T 200ºC. Permite pulverización. Crea arcos electro quirúrgicos repetidos. Actuando solo superficialmente. Preferible para sangrados en capas debido a sección de capilares. No calienta capas tisulares profundas.
- 40. BLEND • CORRIENTEMIXTA • La electricidad fluirá durante 50 – 80 % del tiempo. • Proporciona efecto mixto:Corte Y Coagulación. • Mayor tiempo on más potente es el efecto de corte y menor el de coagulación. • Es la energía adecuada para realizar coagulación con Monopolar.
- 41. PROXIMIDAD TISULAR DEL ELECTRODO CORTE: • Casi en contacto con el tejido • ya que para el efecto de vaporización se precisa una envoltura de vapor alrededor del electrodo, • la cual no se forma si éste contacta totalmente. COAGULACION: • El electrodo ha de estar en pleno contacto con el tejido, produciendo un mayor daño térmico en los tejidos. FULGURACION: • Sin contacto del electrodo con el tejido • Produciéndose un centelleo de electrones en la pequeña capa de aire interpuesta entre el electrodo activo y el tejido. • lo cual provoca hemostasia superficial con mínima penetración.
- 42. LIGASURE ® -1988 • Desnaturalización del colágeno y la elastina, con el consiguiente sellado por fusión de la íntima bloqueando el flujo sanguineo. 7 mm • La presión de cauterización es de 360º • Permite hemostasia similar a la ligadura, clips
- 43. DISPERSION TERMICA •TIPO DE INSTRUMENTO • POTENCIA • TIEMPO BIPOLAR 2-22MM ARMONICO 0-3MM LIGASURE 1,8 -4,4MM Jon Ivar Einarsson, MD, PhD, MPH Overview of electrosurgery .Literature review current through: Oct 2014
- 44. USO CLINICO •MONOPOLAR …………………URETER , INTESTINO • COAGULACION………………..TEJIDO GRASO, COLELAP • BIPOLAR ………………………….VASCULAR Jon Ivar Einarsson, MD, PhD, MPH Overview of electrosurgery .Literature review current through: Oct 2014
- 45. COMPLICACIONES • 2-5/1000 PROCEDIMIENTOS • PERFORACION INTESTINAL • ACOPLAMIENTO DIRECTO ……LESION VIA BILIAR • ACOPLAMIENTO CAPACITIVO • FALLO DE AISLAMIENTO Jon Ivar Einarsson, MD, PhD, MPH Overview of electrosurgery .Literature review current through: Oct 2014
- 46. SEGURIDAD • SISTEMADE VIGILANCIA DEL RETORNO • MONITOREO ELECTRODO ACTIVO • INSPECCION • OBJETOS METALICOS
- 47. COMPLICACIONES • INTERACCIONESCON DISPOSITIVOS CARDIACOS: • No esta contraindicado. • Monitorización continua EKG. • Utilizar energía bipolar preferiblemente. • Utiliza monopolar, no usar la punta del electrodo a una distancia menor de 15 cm del dispositivo. • Desconectar el dispositivo durante la intervención si es posible. • EKG continua posterior al procedimiento hasta 48 Hrs.
- 48. PREVENCION MONOPOLAR •BAJA POTENCIA • ONDA DE BAJA TENSION • USO BREVE INTERMITENTE • NO HIBRIDOS BIPOLAR • CORRIENTE PULSATIL • ALTERNAR
- 49.
Notas del editor
- #3 La electrocirugía se refiere a daño tisular térmica resultante de la resistencia del tejido al paso de alta frecuencia, corriente eléctrica alterna. Incluye electrocoagulación, electrofulguración, electrodesecación y electrosección. La electrocauterización no es una verdadera forma de electrocirugía como no fluye corriente a través del paciente. ▪ El efecto tisular precisa de la corriente eléctrica - ya sea la deshidratación superficial del tejido, coagulación profunda, o de corte puro - depende de la densidad de corriente, voltaje y forma de onda electromagnética. ▪ La electrocirugía puede estar indicada para una variedad de neoplasias malignas, benignas, y superficialmente invasoras. ▪ Electrodesecación y curetaje generalmente proporciona altas tasas de curación para el carcinoma basocelular superficial y nodular, aunque estas tasas varían en función del tamaño de la lesión, el subtipo histológico y localización anatómica. ▪ estudios controlados aleatorizados sugieren que las unidades electrosección modernos proporcionan mayor velocidad, la hemostasia, resultado estético, y menos dolor postoperatorio en comparación con la cirugía de bisturí convencional, con tasas de curación de la herida y la infección postoperatoria comparables. ▪ La electrocoagulación con fórceps biterminal ofrece precisión, así como mayor seguridad en relación con los dispositivos susceptibles a las interferencias electromagnéticas, tales como los marcapasos cardíacos implantables, desfibriladores, y estimuladores cerebrales profundos. ▪ Electroquimioterapia se refiere al uso de pulsos eléctricos para aumentar la captación tumoral de agentes quimioterapéuticos, y puede ser particularmente útil en tumores malignos o metástasis cutánea recurrente o inoperable. ▪ Los eventos adversos asociados con la electrocirugía incluyen quemaduras eléctricas, descargas eléctricas, transmisión de la infección, lesión en el ojo, y marcapasos cardíaco implantable y mal funcionamiento del desfibrilador. El riesgo real de marcapasos implantable y mal funcionamiento del desfibrilador es muy bajo, sobre todo con la electrocirugía con fórceps biterminal. INTRODUCCIÓN - La electrocirugía se refiere al corte y la coagulación del tejido con corriente eléctrica de alta frecuencia [1]. Los médicos utilizan esta técnica deben estar bien informados acerca de la prevención y tratamiento de las complicaciones potenciales de los procedimientos de electrocirugía. Además, deben entender el mecanismo de acción y cómo solucionar los equipos. Educación en los principios de la electrocirugía es importante [2], como las complicaciones electroquirúrgicos son relativamente comunes [3]
- #4 INTRODUCCIÓN La electrocirugía se refiere al uso de la electricidad para causar térmica la destrucción del tejido, más comúnmente en la forma de tejido deshidratación, coagulación o vaporización. procedimientos electroquirúrgicos pueden dividirse en cuatro tipos en función de su mecanismo de del daño tisular: 1. La electrólisis: utiliza corriente directa para inducir daño tisular a través de una reacción química en la punta del electrodo. 2. Coblation: utiliza corriente alterna de alta frecuencia para ionizar un medio eléctricamente conductor (normalmente solución salina isotónica) y transmite el calor a causa epidérmico superficial y el daño dérmico con mínimo la destrucción del tejido colateral. Coblation se utiliza para facial rejuvenecimiento. 3. electrocirugía de alta frecuencia: utiliza la resistencia del tejido a el paso de la corriente alterna de alta frecuencia a convertir la energía eléctrica al calor, dando como resultado térmica daño tisular. La generación de calor se produce en el tejido, mientras que el electrodo de tratamiento sigue siendo "frío". Esta método incluye electrodesecación, electrofulguración, electrocoagulación, y electrosección. 4. Electrocauterización: utiliza frecuencia alta directa o alterna corriente para calentar un elemento que causa lesión térmica por transferencia de calor directa a los tejidos. En contraste con el electrodo frío de la electrocirugía, el elemento en electrocauterio está caliente.
- #5 PRINCIPIOS BÁSICOS - La corriente eléctrica se crea por el movimiento de los electrones; tensión es la fuerza que hace que este movimiento. Hay dos tipos de corriente eléctrica: corriente continua (DC), donde los electrones fluyen siempre en la misma dirección (por ejemplo, la batería sencilla), y la corriente alterna (AC), donde la dirección cambia periódicamente actual (por ejemplo, toma de corriente eléctrica) . Un ciclo es el tiempo necesario para pasar a través de una completa positivo y una alternancia negativa completa de corriente o de tensión. La frecuencia se refiere al número de ciclos en un segundo y se mide en hertz (Hz). Unidades de electrocirugía (UDE) utilizados en los quirófanos convierten frecuencias eléctricas estándar a partir de la toma de corriente, que son de 50 a 60 Hz, a frecuencias mucho más altas, de 500.000 a 3.000.000 Hz [1]. Esto es importante para minimizar la estimulación nerviosa y muscular, que se produce en las corrientes eléctricas por debajo de 10.000 Hz [4]. Los posibles efectos de la aplicación de corriente eléctrica en el tejido son fulguración, la desecación / coagulación o vaporización / ablación (figura 1). Monopolar frente bipolar - La electrocirugía se puede realizar utilizando un monopolar o un instrumento bipolar. El differen principal
- #7 Principios de la electricidad , Resistencia, tensión, potencia, y la forma de onda de electrocirugía actual salida son de relevancia clínica ya que determinan la la calidad y el grado de daño tisular. La corriente eléctrica se refiere para el flujo neto de electrones a través de un conductor por segundo, y se mide en amperios (1 amperio = 6.242 × 1.018 electrones por segundo). Un importante concepto en relación con la electricidad en la medicina es que la cantidad de corriente es el mismo para Todas las secciones transversales de un conductor dado. Esta cantidad se refiere a densidad de corriente, que se define como la cantidad de corriente por área de sección transversal (matemáticamente, j = i / A, donde j es densidad de corriente, i es actual, y A es la sección transversal área del conductor). Por lo tanto, cuanto más delgada es la electroquirúrgica punta (es decir, disminuyendo el área de la sección transversal del conductor, A), mayor es la densidad de corriente, j, en el punto de contacto del electrodo. Resultados de densidad de corriente de alta en una mayor lesión de los tejidos, y es la base de la diatermia quirúrgica (Fig. 9.1). Del mismo modo, el aumento del área de sección transversal de el electrodo por una cantidad suficiente puede disminuir actual densidad a un nivel en el que sólo el calentamiento del tejido no destructivo ocurre. Este efecto de calentamiento es la base de la diatermia médica (Fig. 9.2) .2,3
- #8 El cuerpo actúa como un conductor de corriente eléctrica debida a la composición de electrolito de sus células. En el tejido vivo, actual flujo consiste en la transferencia de iones cargados dentro de las células. Hay dos tipos principales de corriente: corriente continua y corriente alterna. La corriente directa se refiere a flujo de electrones en una dirección, y se produce generalmente por una batería. ¿Cuándo aplicada al tejido vivo, corriente directa despolariza las membranas celulares y conduce a la excitación neuromuscular. En caso de que esta actual se mantiene durante un periodo de tiempo suficiente para evitar repolarización celular, las células entran en un período refractario en el que cesa la actividad neuromuscular. Si la reorientación molecular inducida por las persiste de corriente continua más allá de este refractario período, la muerte celular se produce. Los usos terapéuticos de la corriente directa incluir la electrólisis, la iontoforesis, y, a veces, el electrocauterio. Para mantener la viabilidad celular, la corriente directa puede ser aplicado en impulsos intermitentes para permitir la membrana de la célula repolarization.2,4 A diferencia de corriente continua, corriente alterna continuamente interruptores de dirección. Se produce en los generadores de energía y es disponible en las tomas eléctricas. En América del Norte, el promedio toma de corriente lleva una corriente alterna con una frecuencia de 60 hertz (Hz; 1 Hz = 1 ciclo por segundo). ¿Cuándo este tipo de corriente se aplica al tejido, los iones celulares son alternativamente tirado un lado a otro, lo que resulta en una rápida despolarización celular y luego repolarización como los cambios actuales dirección. Debido a que las membranas celulares se despolarizan rápidamente y luego repolarized, alternando causas actuales neuromuscular tetánica contracción con frecuencias <1 kilohertz (kHz). Este efecto adverso disminuye a medida que la frecuencia aumenta por encima de 1 kHz, y se convierte en insignificante en frecuencias ≥100 kHz. En estas frecuencias altas, la inversión de corriente es tan rápida que celular cambio de posición de iones es esencialmente nula, y la despolarización no se produce. En lugar de ello, la energía eléctrica se convierte en calor como resultado de la colisión iónico. De alta frecuencia alterna actual por lo tanto hace que sea posible explotar los efectos de calentamiento de la electricidad y evitar la indeseable neuromuscular efectos. Unidades de electrocirugía para la electrocirugía y electrocauterio utilizar frecuencias de 500- 2000 kHz.4,5
- #9 VOLTAJE (V): Presión que fuerza a los electrones para ser transportados a través de un conductor. Se mide: “Voltios.” RESISTENCIA (R): Dificultad de los electrones para atravesar una sustancia. La resistencia la ofrece el tejido. Se mide “Ohmnios” Conceptos importantes relacionados con la actual incluyen la resistencia y el voltaje. Resistencia se refiere a la capacidad de un conductor para impedir el paso de una corriente eléctrica, y se mide en ohmios (Ω). La resistencia de una sustancia se correlaciona con su longitud y área de la sección transversal, así como su resistividad (matemáticamente,R = ρ × l / A, donde R es la resistencia, ρ es la resistividad, l es la longitud, y A es el área de la sección transversal). La resistencia es proporcional a la longitud de la sustancia, y inversamente proporcional a su área de sección transversal. La resistividad de un material se refiere a su capacidad inherente de resistir la corriente eléctrica. La cuerpo humano no es un conductor eléctrico homogéneo medio, pero se compone de diferentes tejidos de diferente resistividad. La grasa tiene una alta resistividad, mientras que el músculo tiene baja resistividad.La piel tiene resistividad variable en función de si se trata de húmedo o seco: la resistividad de la piel seca es colosal en 100 000 Ω, mientras que la de la piel húmeda es mucho menor a 200 Ω.Tensión se refiere a la fuerza eléctrica que induce electrones fluya cuando se aplica a un conductor, y se mide en voltios (V). Esta llamada fuerza "electromotriz" es generado por Muna diferencia de potencial eléctrico entre los dos extremos de la conductor: un extremo se considera el polo negativo (que tiene una alta concentración de electrones cargados negativamente), mientras la otra se considera el polo positivo (que tiene una concentración baja de electrones cargados negativamente). corriente eléctrica siempre fluye desde una región de alta concentración de electrones para una de baja concentración de electrones.
- #10 La ley de Ohm captura la relación entre tensión, corriente, resistencia y matemáticamente como V = iR (donde V es el voltaje, i la corriente, y R es la resistencia). Así, para una resistencia dada, R, el aumento de la tensión aumenta el flujo de corriente a través de un conductor, mientras la disminución de la tensión disminuye este flujo. La tensión media disponible en las tomas de corriente es de 110 V.6 El concepto de poder abarca la forma corriente, tensión, y la resistencia interactúan para producir calor en el tejido. Potencia (P) se define como la velocidad a la que se hace el trabajo (P = W / t, donde W es el trabajo, y t es el tiempo) y se mide en vatios (julios / segundo). Esta ecuación establece que una cantidad dada de trabajo se puede hacer en menos tiempo con el aumento de potencia. De trabajo (W) es se define como el producto de la fuerza por la distancia sobre la cual se aplica la fuerza (W = F x D, donde F es la fuerza y d es distancia), y se mide en julios. En electricidad, el trabajo hecho se refiere al flujo de corriente a través de una distancia específica como resultado de una diferencia de voltaje. La resistencia del tejido al paso de esta resultados actuales en la producción de calor. Por lo tanto poder se refiere a la tasa de la energía térmica producida como resultado de la resistencia del tejido para el paso de la corriente inducida por un potencial de tensión. Matemáticamente, P = IV (donde P es el poder, i es actual, y V es la tensión). Mediante la sustitución de la ley de Ohm (V = IR, o i = V / R), es evidente que P = i2R, o P = V2 / R. Es decir, el poder o calor producido es proporcional al producto de la plaza de la corriente y la resistencia del tejido, o el cuadrado de la voltaje dividido por la resistencia del tejido. Por lo tanto el poder se incrementará con incrementos tanto en corriente y tensión; sin embargo, como la resistencia es constante, la energía aumenta más significativamente con un aumento de la corriente de voltaje. La mayoría de las unidades de electrocirugía operar usando entre 15 y 150 vatios de potencia, lo que confiere suficiente energía térmica para vaporizar water.2,6 "El calentamiento óhmico, 'o la producción de calor como resultado de tejido resistencia a la corriente eléctrica, depende de factores tales como resistencia (y por lo tanto la resistividad y la longitud de la conductor), densidad de corriente y la duración de la corriente aplicación. Para una densidad de corriente dada, la producción de calor es mayor en grasa que músculo debido a su mayor resistividad. como la resistencia es proporcional a la longitud del conductor, el aumento de la distancia entre un tratamiento y un electrodo indiferente en el cuerpo produce de manera similar mayor calor. Se genera un calor mínimo en materias de poca resistencia; un ejemplo clínico es la la eficacia de la electrocirugía en presencia de sangre, un electrolito conductor. El aumento de la densidad de corriente o la duración de aplicación actual también se traduce en una mayor térmica injury.2,4 Como se mencionó, los enchufes eléctricos estándar en América del Norte proporcionar una corriente alterna de 60 Hz y 110 V. electroquirúrgica procedimientos, sin embargo, requieren frecuencias mucho más altas (frecuencias tan bajas inducen tetania); una gama de voltaje y intensidades de corriente; así como diferentes formas de onda para proporcionar el nivel apropiado de destrucción para la indicación clínica. Estos extremos se alcanzan a través de la modificación actual por el unidad de electrocirugía.
- #12 Conclusión: Que el calor en los tejidos es mayor cuando aumentamos el voltaje o lo mantenemos en el tiempo. Cuando aumenta la resistencia, necesitamos más voltaje para generar el mismo calor.
- #13 La desecación: El contacto directo del instrumento y el tejido provoca deshidratación y desnaturalización de proteínas. La aplicación continua de calor con mínimos o nulos resultados de penetración en el tejido carbonización superficial (char). La vaporización: No hay contacto directo, el electrodo se mantiene a la superficie del tejido; el alto calor generado por la corriente vaporiza el tejido. Dado que las células "explotan", no se produce carbón. La fulguración: No hay contacto directo, el electrodo se mantiene un poco más lejos que en la vaporización; (chispas) arcos eléctricos actuales entre la punta del electrodo y el tejido circundante, lo que hace que la charla.
- #14 Unidades de electrocirugía y formas de onda Una unidad electroquirúrgica es esencialmente una corriente de alta frecuencia generador consta de tres componentes: (1) un transformador que modifica el voltaje, (2) un circuito oscilante que aumenta la frecuencia, y (3) el circuito del paciente que es compuesto de la pieza de mano, el paciente, y, en ciertos casos, el electrodo indiferente. Un transformador es un dispositivo que utiliza la corriente alterna en un circuito para producir un voltaje y la corriente en un segundo circuito, y consta de dos bobinas de alambre colocado uno junto a otro. Disponible a partir de la actual toma de corriente eléctrica que fluye a través de la primera o principal de la bobina induce el flujo de corriente en la bobina secundaria como resultado de electromagnético inducción. El voltaje de la corriente inducida es directamente proporcional al número de espiras en el secundario la bobina respecto a la bobina primaria. Por ejemplo, si el número de vueltas en la bobina secundaria es 10 veces la de la bobina primaria, entonces el voltaje de la corriente inducida es aumento de 10 veces. Este tipo de transformador se denomina un 'stepup‘ transformador para reflejar esta amplificación de tensión. La voltaje de la corriente inducida puede ser reducida de manera similar si la bobina secundaria tienen menos bobinados que la bobina primaria. Este tipo de transformador que se denomina un "paso hacia abajo“ transformador. Mientras que un transformador "step-up" se utiliza en el unidad de electrocirugía chispero, y por lo general aumenta la tensión eléctrica disponible de 120 V a 550> 2.000 V, tanto 'step-up' y transformadores "paso hacia abajo" se utilizan en el al vacío unidad de electrocirugía tubo (Fig. 9.3) 0.7 Después de la transformación de voltaje, la corriente del secundario bobina entra en un circuito oscilante, lo que aumenta la frecuencia de la disposición de 60 Hz a> 200 kHz. Dos tipos de circuitos oscilatorios existen basan en el componente que produce la oscilación: la unidad de chispa-hueco, y el tubo de vacío unidad. Ambos consisten en un condensador (o una de condensadores, que almacena carga eléctrica), una bobina de alambre (denominado un solenoide), y un pequeño espacio de aire - un espacio de chispa en el caso del tipo de chispas, o un tubo termoiónico en el caso de la unidad de tubo de vacío. la espacio de aire en el aparato de chispas resiste la corriente eléctrica,
- #15 mientras que en el tipo de tubo de vacío puede incluir un rectificador que disminuye o incluso neutraliza esta resistencia. Un tercer tipo de circuito oscilante, el transistor de estado sólido, produce formas de onda similares a las unidades de válvulas de vacío, pero permite , unidades más fiables más pequeños mediante el uso de transistores para controlar el current.7,8 La forma de onda de salida determina el efecto preciso de actual sobre el tejido. De alta frecuencia, la corriente alterna genera campos electromagnéticos coherentes con frecuencia media, ondas de radio sinusoidal. El término "forma de onda“ se refiere a la forma de estas ondas, específicamente si son sin amortiguación y amortiguación, y continuo o discontinuo (Fig. 9.4). Una onda amortiguada se refiere a una onda sinusoidal pura de energía electromagnética que causa la separación del tejido puro con hemostasis mínima. Como la onda de amortiguación, oscilaciones amplitud exhibición oleadas que progresivamente disminuyen, lo que resulta En el tejido efectos destructivos marcados. Una mayor amortiguación conduce a un aumento de daño en los tejidos y la hemostasia, mientras que menor amortiguación conduce a una menor hemostasia pero una mejor cicatrización. Formas de onda ininterrumpidas son continuos, mientras interrumpido formas de onda son discontinuas. trenes de ondas continuas resultar en una mayor calentamiento del tejido ya que la corriente fluye para una período de time.2,9 ya Unidades chispero producen ondas amortiguadas porque el resistencia ofrecida por el hueco de la chispa provoca ola sucesiva amplitudes que disminuyen gradualmente a cero. Unidades de tubo de vacío, por el contrario, producen formas de onda no amortiguadas porque el termoiónica tubo neutraliza la resistencia interna dentro de la circuito, y permite que la forma de onda para continuar sin cambios (véase Fig. 9.3). Cambio de las características de la unidad oscilante, sin embargo, modifica las formas de onda de salida en ambas unidades. en el unidad chispero, ampliando la brecha de chispa requiere una mayor tensión para saltar la brecha y produce ondas altamente amortiguadas con el potencial de una gran destrucción tisular y hemostasia. La reducción de la brecha de chispa disminuye el voltaje necesario saltar la brecha, y hace que los trenes de ondas sean menos húmedo y a ocurrir con mayor frecuencia. Debido a esta forma de onda más estrechamente se asemeja a una onda sinusoidal, que tiene menos potencial para el daño tisular y hemostasis. Unidades Spark-gap pueden por lo tanto ser usados para amortiguada, así como relativamente no amortiguada, de salida. Una unidad de tubo de vacío puede producir formas de onda que son parcialmente rectificado, totalmente rectificada, o filtrada y totalmente rectificada, dependiendo de los componentes en su unidad oscilante. parcial rectificación rendimientos moderadamente amortiguadas formas de onda, mientras rectificación rendimientos completos amortiguan ligeramente las formas de onda. Completa, se filtró rectificación produce una onda sinusoidal completamente undamped. Formas de onda marcadamente amortiguadas se utilizan en electrofulguración y electrodesecación; formas de onda moderadamente amortiguadas en electrocoagulación; y formas de onda no amortiguadas en electrosección (Tabla 9.1). Unidades similares a chispero, entonces, vacuumtube unidades pueden producir un espectro de formas de onda, a partir de moderadamente amortiguada a puramente undamped, dependiendo de la componentes de su unidad oscilante. A medida que la influencia profundamente la calidad y el alcance de la lesión del tejido, el uso inteligente de los tales conceptos eléctricos como la densidad de corriente, resistencia, tensión, el poder, y la forma de onda de salida puede optimizar el tratamiento y reducir al mínimo eventos adversos durante electrosurgery.4,7,9
- #16 procedimientos electroquirúrgicos Procedimientos electroquirúrgicos pueden ser clasificados de acuerdo con la grado de destrucción del tejido: • Superficial: electrodesecación y electrofulguración • Profundo: electrocoagulación • corte de tejido: electrosección Tipos de procedimientos electroquirúrgicos se resumen en la Tabla 9.1.
- #17 Corriente Galvánica.
- #20 Corte y la coagulación corrientes - El cirujano escoge el ajuste de la salida para la ESU (figura 3). Los principales ajustes son 'corte' y 'coagulación': ● modo de corte - En el modo de corte, el ESU genera una corriente continua (o no modulada), de bajo voltaje, la concentración de la energía en un área pequeña (alta densidad de corriente). El modo de corte resulta en el calentamiento del tejido más rápido que el modo de coagulación. Si el tejido se calienta rápidamente, la oscilación de la corriente alterna provoca una intensa vibración y el calor dentro de las células, lo que les lleva a explotar y la forma de humo (penacho). Esto se llama vaporización, y es el mecanismo por el cual se corta el tejido [5]. Para cortar el tejido, la punta del electrodo debe mantenerse muy cerca del tejido para concentrar corriente en la punta, y no en contacto directo con el tejido. ● modo de coagulación - En el modo de coagulación, la ESU genera una corriente interrumpida (o modulada), de alto voltaje, dispersado sobre un área de superficie grande (baja densidad de corriente). Como un ejemplo, la corriente puede fluir alrededor del 6 por ciento del tiempo y ser off 94 por ciento del tiempo; estas proporciones se pueden ajustar. La corriente modulada permite que el tejido se enfríe un poco, por lo que el calentamiento del tejido se compara con el modo más lento de corte. Esto resulta en la coagulación, que es un efecto de la deshidratación (pérdida de líquido celular y la desnaturalización de proteínas), en lugar de vaporización. La deshidratación no es tan eficaz como la vaporización para cortar tejido, pero es ideal para el sellado de los vasos sanguíneos. Sin embargo, la corriente modulada requiere un ajuste de alta potencia (voltaje más alto) para lograr la deshidratación, lo que causa más daño a los tejidos y la propagación térmica más, aumentando el riesgo de posibles complicaciones. Por esta razón, muchos recomiendan el uso del modo de corte mayor parte del tiempo, la reserva de coagulación para circunstancias seleccionadas, tales como en el tejido altamente vascular, y cuando se trata de tejidos con mala conductividad como graso o tejido seco [5]. En estas situaciones, el voltaje más alto en el ajuste de la coagulación proporciona una mejor penetración en el tejido. Varias opciones de "mezcla" también están disponibles, combinando diferentes proporciones de las dos modalidades principales. Estas mezclas de mejorar la capacidad de corte de corrientes para coagular pequeños vasos sangrantes durante la disección, y las corrientes de coagulación para diseccionar tejido durante la hemostasis.
- #21 La desecación, la vaporización, y fulguración - Como la corriente eléctrica entra en contacto con el tejido, se crea de calor debido a la resistencia inherente de tejido. El calor hace que la desecación, la vaporización, o fulguración, dependiendo de la configuración ESU y la cantidad de contacto entre el tejido y el instrumento quirúrgico. La desecación puede ser producido utilizando el modo de corte o la coagulación. Se produce por el contacto directo del instrumento y el tejido. Lento, superficiales resultados calentamiento del tejido en desnaturalización de la proteína, lo que hace que el tejido que aparezca blanco. A temperaturas más altas, se producen tanto en la deshidratación y la desnaturalización de las proteínas, lo que resulta en la desecación. El tejido que está completamente desecado tiene una resistencia muy alta y no realiza ninguna corriente eléctrica. Así, la pérdida de la conductividad en el medidor de flujo de la ESU es una indicación de la desecación completa, que es información útil durante la esterilización de trompas o la ablación de implantes de endometriosis. La aplicación continua de calor con mínimos o nulos resultados de penetración en el tejido carbonización superficial (char). La vaporización y fulguración son métodos sin contacto de la electrocirugía. Para cortar el tejido, la punta del electrodo debe mantenerse en la superficie del tejido; el alto calor generado por la corriente vaporiza el tejido inmediatamente adyacente a la punta del electrodo sin la necesidad de presionar el electrodo contra el tejido. Dado que las células "explotan", no se produce carbón. El electrodo se mantiene un poco más lejos cuando fulgurante tejido; en esta situación, la corriente eléctrica (chispas) salta o arcos entre la punta del electrodo y el tejido circundante, lo que hace que la charla. La fulguración se utiliza para controlar el sangrado en un área amplia. La fulguración es una técnica particularmente útil para controlar el sangrado difuso de las superficies de los órganos vasculares primas sólidas, tales como el lecho de hígado, después de la colecistectomía
- #22 Electrofulguración y electrodesecación Electrofulguración y uso electrodesecación marcadamente amortiguadas, de alto voltaje, la corriente de bajo amperaje de una manera terminal de mono para producir la destrucción del tejido superficial. La ausencia de una electrodo indiferente implica que la corriente se acumula dentro de el paciente; Como resultado, se requiere una alta tensión para sostener flujo de corriente. Bajo amperaje permite daño tisular nominal. En electrodesecación, los contactos de los electrodos y la piel deshidratación de la piel superficial se produce como resultado del calentamiento óhmico (Fig. 9.5). La mayoría del daño es epidérmica y existe un riesgo mínimo de la cicatrización con la configuración de energía más bajos. La configuración de energía más altos, sin embargo, puede estar asociada con el aumento de la coagulación dérmica, cicatrices superficiales, e hipopigmentación. Electrofulguración representa una variación de electrodesecación en el que el electrodo se lleva a cabo de 1-2 mm de la piel superficie, y causa la deshidratación del tejido superficial por chispas (Fig. 9.6). De alta tensión permite que la corriente para superar la resistencia del espacio de aire entre el tejido y el electrodo punta, produciendo chispas eléctricas que causan epidérmica superficial carbonización. Esta capa de carbono tiene un efecto aislante y minimiza el mayor daño a la dermis subyacente. como En consecuencia, las lesiones tratadas por electrofulguración generalmente sanar rápidamente con cicatrices mínimas. Debido a su bajo amperaje, electrodesecación y electrofulguración son los más adecuados para lesiones superficiales y relativamente avasculares, como verrugas y queratosis seborreica. El tratamiento de las lesiones vasculares altamente a menudo resulta en un campo operatorio con sangre, que rápidamente epidermis dermis contacto del electrodo tejido superficial deshidratación Electrodesecación Figura 9.5 Electrodesecación resultados en el tejido superficial deshidratación. (Adaptado de Sebben JE Electrocirugía En:.. Ratz JL, ed. Libro de texto de cirugía dermatológica. Philadelphia: Lippincott-Cuervo; 1998.) disipa el calor producido por éstos de bajo amperaje modalities.3,8,9 La electrocoagulación Utiliza electrocoagulación de baja tensión, moderadamente amortiguada o parcialmente rectificada, la corriente de alto amperaje en un biterminal moda para causar la destrucción del tejido más profundo y hemostasis con carbonización mínima (Fig. 9.7). Baja tensión es suficiente para establecer el flujo de corriente desde el electrodo indiferente evita la acumulación de corriente en el paciente, lo que haría impedir el flujo de corriente al disminuir el gradiente de voltaje entre el electrodo y el paciente. Alto amperaje causa profunda la destrucción del tejido y la hemostasis. En la electrocoagulación, uno aplica y lentamente mueve el electrodo a través de la lesión hasta un poco de color rosa pálido de la coagulación se produce. Una cureta puede entonces ser utilizado para eliminar el coágulo. Uno debe evitar dañar tejido en la medida en que un friables, carbonizados resultados coágulo, ya que esto escara puede desalojar fácilmente y resultar en retraso sangrado. Tejido coagulado tiene una mayor resistencia a eléctrica corriente que la piel normal, y limita la cantidad de daño. La destrucción profunda proporcionada por los resultados de electrocoagulación en la cicatrización, y debe tenerse en cuenta cuando se habla de terapéutica alternativas con el patient.3,8,9 Uno puede lograr la hemostasia tocando el electrodo directamente al vaso sangrante; por primera sujeción de la embarcación con unas pinzas y luego transmitir la corriente a través del fórceps aplicando el electrodo en un punto proximal más en la pinza; o mediante el uso de fórceps biterminal. El calor generado sella el recipiente por fusión de su colágeno y elástica fibras, y el campo quirúrgico deben estar secas para máxima la eficacia. El hemostático y la capacidad destructiva de electrocoagulación lo hace ideal para el tratamiento de la más profunda y lesiones vasculares más, por ejemplo granuloma.3,8,9 piógeno La electrocoagulación con fórceps biterminal Coloquialmente denominado electrocirugía 'bipolar', el más técnicamente electrocoagulación correcta con ofertas fórceps biterminal La ventaja de electrocoagulación localizada con un mínimo flujo de corriente más allá de la zona de tratamiento. estas características son de gran valor cuando la situación clínica exige precisa hemostasia en pacientes con dispositivos eléctricos implantables susceptibles a la interferencia electromagnética, tales como cardiaco marcapasos, desfibriladores o estimuladores cerebrales profundos (discutidos a continuación). En este enfoque, cada una de las dos puntas de las pinzas comprenden un electrodo de tratamiento, donde una punta puede ser considerado como el electrodo activo y el otro el electrodo dispersivo, que se ha disminuido en tamaño a igualar el electrodo de tratamiento. Actual por lo tanto fluye casi exclusivamente entre el tejido que abarca estos dos puntos, lo que resulta en el daño tisular muy localizada, así como mínimo corriente de fuga en el paciente electrosección Electrosección utiliza no amortiguado o ligeramente humedecido, de bajo voltaje, corriente de alto amperaje de una manera biterminal a vaporizar el tejido con daño por calor periférica mínima. Rendimientos actuales no amortiguada de corte sin coagulación, mientras que ligeramente amortiguado actual proporciona cierta coagulación. La presencia de un electrodo indiferente permite alta corriente fluir a un voltaje relativamente bajo, mientras que el alto amperaje permite la destrucción del tejido altamente enfocado. La precisa mecanismo por el cual, las formas de onda sinusoidales continuas cortan el tejido no está claro, aunque puede referirse a la formación de microburbujas explosivas de vapor dentro de las células del tejido, o a alteración directa de células mecánica por trenes de ondas electromagnéticas. Como la mayoría de la energía se disipa durante tejido la vaporización, el daño colateral del tejido mínima se produce. Dado que las ondas sinusoidales puras cortan sin coagular, electrosección el uso de ondas sinusoidales puras proporciona ningún beneficio sobre convencional cirugía de bisturí. Corrientes, por lo tanto comúnmente 'mezcla' amortiguadas y trenes de ondas amortiguadas para causar simultánea corte y coagulación. El aumento de la coagulación de la tensión aumenta mediante el aumento de la variabilidad de la amplitud de la forma de onda. Una variedad de puntas de electrodo están disponibles cuando se aplica corriente de corte, más comúnmente incluyendo electrodos de alambre fino, lazos de alambre, y espátulas. Cuando se realiza correctamente, electrosección requiere casi ninguna presión manual de la operador como el electrodo se desliza a través del tejido con un mínimo resistencia. Si se produce chispas, el ajuste de potencia es probablemente demasiado alta. Si el electrodo se arrastra, el ajuste de potencia es probable demasiado baja. Ventajas de electrosección son su velocidad y su capacidad para simultáneamente cortar y sellar los vasos sangrantes, por ejemplo en la escisión de lesiones grandes y relativamente vasculares, tales como el acné keloidalis nucal y rinofima. Defectos quirúrgicos pueden ser permitido para curar por segunda intención (Fig. 9.8) .2,3,7,15 electrocauterización Electrocauterización utiliza bajo voltaje, alto amperaje, directa o corriente alterna para calentar una punta quirúrgica para provocar desecación del tejido, coagulación o necrosis por transferencia de calor directa a tejido. La electrocauterización es excelente para la hemostasia y milimétrica es compatible con los pacientes que no pueden tolerar el actual fluir, por ejemplo aquellos con un marcapasos cardíaco implantable o desfibrilador. La mayor destrucción con electrocauterio se produce cerca del elemento de calentamiento, y es por tanto más fácilmente visto y controlado en comparación con la electrocirugía. El Shaw bisturí es una variación de electrocauterio, y consta de una escalpelo afilado climatizada que corta y coagula simultáneamente vessels.2,3 sangrado
- #26 Instrumento que utiliza calor en forma de corriente eléctrica División de tejidos y hemostasia Corriente eléctrica de alta frecuencia Pasa a través de la resistencia de un órgano o tejido
- #29 Monopolar frente bipolar - La electrocirugía se puede realizar utilizando un monopolar o un instrumento bipolar. La principal diferencia entre estas dos modalidades es que en la cirugía monopolar, la corriente pasa a través del paciente para completar el ciclo actual, mientras que en la cirugía bipolar, sólo la corriente pasa a través del tejido entre los dos electrodos del instrumento. ● cirugía monopolar - En la cirugía monopolar, la corriente eléctrica creada en la unidad electroquirúrgica pasa a través de un único electrodo al tejido, causando el efecto deseado en el tejido (por ejemplo, fulguración, desecación, o vaporización) (figura 2). El efecto en el tejido se produce casi exclusivamente cerca del electrodo, ya que la densidad de electrones disminuye rápidamente a medida que la distancia de los electrodos aumenta. Para completar el ciclo, sin embargo, la corriente tiene que salir de la paciente, y será siempre elegir el camino de menor resistencia para volver a un depósito de electrones, tales como el suelo. Actualmente, la mayoría de salas de operaciones utilizan un sistema generador aislado con una almohadilla de electrodo dispersivo que se adjunta al paciente en relativa proximidad a la zona quirúrgica. Esto crea un camino para la corriente de conjunto para salir de la paciente. La gran área de superficie de los resultados de la almohadilla de dispersión en baja densidad de corriente en el sitio de unión, minimizando así el riesgo de quemaduras en la piel. Sin embargo, si la almohadilla de dispersión se convierte en líder suelta a sólo parcial de fijación de la piel, los aumentos de densidad de corriente con el riesgo potencial de quemaduras en la piel. Para mayor seguridad, la almohadilla debe ser aplicado a bien perfundido-piel, seca, sin pelo sobre un músculo grande y lejos de implantes óseos metálicos. Las condiciones tales como queloides, implantes metálicos, el cabello y mala perfusión distal a un aumento torniquete impedancia, lo que puede resultar en quemaduras. Algunos ESUs tienen sensores que miden la almohadilla-a-contacto con la piel y la densidad de corriente; estos instrumentos suenan una alarma y se apagará automáticamente la corriente si el contacto es pobre. Sistemas de tierra de referencia mayores tenían el potencial de permitir que la corriente a tomar rutas alternativas para salir de la paciente, tal como a través de un poste de líquidos por vía intravenosa se extiende contra el brazo del paciente, y causando una quemadura en este sitio. Otros puntos de contacto pueden incluir cables de ECG, clips de toallas, estribos, y las sondas de temperatura. .
- #30 ● cirugía Bipolar - En la cirugía bipolar, la corriente eléctrica creada en el ESU se limita al tejido entre los dos electrodos del instrumento quirúrgico. Los electrodos pueden ser dientes de pinzas, cuchillas de tijeras, o pinzas. No es necesario un electrodo de retorno separado (es decir, la almohadilla de dispersión) para volver actual Monopolar frente bipolar En la electrocirugía, alternando de forma variable la corriente entra y sale el tejido a través del electrodo de tratamiento. Como resultado, la electrodo de tratamiento no es un verdadero polo positivo o negativo. El uso de los términos "monopolar" y "bipolar" para describir cualquier procedimiento utilizando corriente alterna es por tanto incorrecta. Sólo electrocirugía basado en corriente continua, tales como la electrólisis, es verdaderamente polar en que el tratamiento electrodo funciona como un polo negativo que transmite unidireccional actual. Los términos 'monoterminal' y 'biterminal' son técnicamente más correcto cuando se refiere a electrocirugía procedures.13 Monoterminal frente biterminal Los prefijos 'mono' y 'bi' se refieren al número de tratamiento electrodos utilizados en electrocirugía. 'Monoterminal' indica que sólo un electrodo proporciona corriente al paciente, mientras que 'biterminal' indica que se utilizan dos electrodos para este propósito. El segundo electrodo es a menudo un dispersivo electrodo, que sirve para completar un circuito eléctrico que comienza en la unidad electroquirúrgica, fluye a través del paciente, y luego devuelve a la unidad. Los procedimientos no usando un electrodo indiferente, tales como electrodesecación y electrofulguración, son monoterminal, mientras que los procedimientos que emplea un indiferente electrodo, tales como la electrocoagulación o electrosección, son biterminal. En los procedimientos monoterminal, los electrones se dispersan aleatoriamente al entorno.2...
- #32 Energía electroquirúrgica monopolar es la fuente de energía más utilizada durante la cirugía de laparotomía y laparoscopia. La aplicación clínica de la energía monopolar no está exenta de riesgos. Energía electroquirúrgica monopolar se introdujo en la práctica quirúrgica en el cambio del siglo 20.Quemaduras en otros sitios durante la aplicación laparotomía fueron la complicación más común de la primera mitad del siglo (por ejemplo, quemaduras puntuales terrestres y quemaduras electrodo dispersivo [1920-1970]). Los objetivos de este artículo son para discutir las fallas históricas de diseño asociadas a las quemaduras más comunes alternos sitio, quemaduras punto de tierra, y quemaduras de electrodos dispersivos y los avances tecnológicos introducidos para mitigar estos riesgos para el paciente y para tratar defectos de diseño actuales asociados a la energía perdida quemaduras durante la laparoscopia debido a fallo de aislamiento y de acoplamiento capacitivo y los avances tecnológicos introducidos para eliminar estos riesgos para el paciente. Hoy en día, la falta de aislamiento y el acoplamiento capacitivo son las razones más comunes para la lesión durante los procedimientos de electrocirugía laparocopic. Hay una necesidad de una tecnología avanzada, tales como el monitoreo electrodo activo para hacer frente a estos riesgos invisibles para el cirujano y sus pacientes. Además, el cirujano laparoscópico debe ser animado a estudiar la biofísica básicos que intervienen en la electrocirugía
- #37 Permiten el uso de energía alterna de alta frecuencia la onda de la energía generada tendrá el voltaje y la frecuencia deseados en función del efecto buscado Ello es posible gracias a la capacidad de modular corriente.
- #44 Tiempo, la energía, el tejido, y el electrodo - La forma y el tamaño del electrodo, el tiempo que está en contacto con el tejido (tiempo de permanencia), el tipo de tejido, y el ajuste de potencia de la ESU son otras variables que afectan los resultados de electrocirugía. La potencia de salida de la ESU normalmente se muestra en vatios (W = tiempos de tensión de corriente). En general, un cirujano debe utilizar la configuración de energía más bajo posible para completar efectivamente un procedimiento. Un ajuste inicial común para el corte y la coagulación es de 40 Watts, aunque existe una gran preferencia del cirujano individual y algunos cirujanos han reportado excelentes resultados utilizando un ajuste inicial mucho más alto para el corte (70 a 90 vatios) [6] La dispersión térmica - Aplicación de electrocirugía utilizando diferentes resultados dispositivos electroquirúrgicos en diversos grados de dispersión térmica. La dispersión térmica puede causar necrosis del tejido en el sitio de aplicación, que puede resultar en retraso en la cicatrización y la recuperación postoperatoria [7]. Propagación térmica también puede causar daño a órganos adyacentes, por ejemplo, el uréter, la vejiga o del intestino. Por lo tanto, es importante para los cirujanos a entender el potencial de dispersión térmica de los dispositivos electroquirúrgicos específicos. Un estudio comparativo monopolar usado y electrocauterio bipolar, el bisturí armónico y LigaSure en el músculo porcino [8]. El grado de dispersión térmica lateral varía con el tipo de instrumento, ajuste de la potencia y el tiempo de aplicación. Diatermia monopolar dio lugar a las temperaturas más altas y el mayor grado de dispersión térmica en los tejidos. La difusión térmica a esperar de varios dispositivos que se utiliza comúnmente en cirugía son: ● dispositivo tradicional bipolar - 2 a 22 mm [9-11] ● corte y coagulación dispositivo ultrasónico - 0 a 3 mm con el bisturí armónico [9,10,12,13], pero depende de tiempo de aplicación y ajuste. Una dispersión térmica de que se ha reportado en un modelo animal de hasta 25 mm (con disección ultrasónica continua durante 10 a 15 segundos en el nivel más alto) [14] ● Dispositivos de sellado de vasos • 1.1 mm para el tejido Enseal Sellado y Hemostasia del sistema [15] • 1,8 mm con el 10 mm dispositivo LigaSure, 4.4 mm con el 5 mm dispositivo LigaSure [16] • 6.3 mm con el plasma Trissector Gyrus Un estudio comparativo encontró menos dispersión térmica con el sellado de tejidos y Enseal Sistema de hemostasia en comparación con el giro de plasma Trissector, LigaSure, y SonoSurg [15]. Sin embargo, otro estudio encontró que el bisturí armónico se asoció con menos difusión térmica que el tejido Enseal Sellado y Sistema de Hemostasia, LigaSure, o Gyrus plasma Trissector [17]. Se necesitan estudios comparativos de alta calidad para evaluar el daño térmico relativo causado por cada dispositivo Columna de humo - La columna de humo generada por la destrucción de electrocirugía de tejido contiene sustancias potencialmente tóxicas. En altas concentraciones, estas sustancias pueden irritar los ojos y las vías respiratorias de las personas en la sala de operaciones, e incluso pueden transmitir virus. Por esta razón, de humo debe ser capturado y evacuado el uso de dispositivos de evacuación de succión y de humo
- #45 USO CLÍNICO - Diferentes situaciones clínicas exigen la utilización de diferentes instrumentos de electrocirugía. Electrocirugía monopolar - O bien el modo de corte (baja tensión) o coagulación (alta tensión) se puede utilizar para lograr el efecto deseado en el tejido. Se prefiere el modo de corte cuando la dispersión térmica es indeseable, como en estrecha proximidad con el uréter, intestino u otras estructuras vitales. También puede ser prudente utilizar el modo de corte durante la desecación de una lesión endometriosis profunda ya que la corriente eléctrica penetra más profundamente en el tejido durante el modo de corte. Debido a un voltaje más alto, el modo de coagulación consigue una mejor penetración a través de las zonas de alta resistencia, como el tejido graso o tejido de la cicatriz, y también es más aplicable cuando fulgurante un área de superficie grande con purgadores superficiales, como las que pueden ser encontrado después de una cistectomía ovárica o laparoscópica colecistectomía. Electrocirugía bipolar - electrocirugía bipolar se realiza generalmente a baja tensión (modo de corte), ya que la impedancia del tejido es relativamente baja debido a la proximidad de los dos electrodos. Por esta razón, estos instrumentos son menos eficaces para cortar tejido desde la vaporización adecuada es difícil de lograr [18]. Los intentos para cortar el tejido pueden dar lugar a la deshidratación excesiva, en lugar de vaporización, causando que el tejido a char y se adhieren al instrumento quirúrgico. Una forma de evitar esto y para obtener una mejor penetración en el tejido de la energía es de aplicar la energía de una manera pulsátil y de dejar de lado el tejido justo antes de detener el flujo de la corriente. Electrocirugía bipolar es ideal cuando se trata de áreas vasculares o de 3 a 7 mm de los vasos sanguíneos, tales como la arteria uterina. Hemostasis efectiva se puede lograr mediante coapting y térmicamente soldadura de los vasos sanguíneos. Por el contrario, la energía monopolar dispersa la corriente eléctrica dentro de la sangre, causando daño tisular inadecuada a la luz del vaso [19], creando una situación en la que el cirujano puede pensar que el recipiente se cierra herméticamente a juzgar por su aspecto exterior, sólo para encontrarse con sangrado rápido una vez el recipiente se secciona. Los procedimientos laparoscópicos - electrocirugía se usa comúnmente durante los procedimientos laparoscópicos. Los instrumentos son más largos y se pasan a través de un trocar que puede ser hecho de metal, plástico, o ambos (híbrido). Instrumentos electroquirúrgicos monopolares tienen una capa aislante, que está diseñado para proteger al paciente de lesión inadvertida. Sin embargo, la capa aislante no es infalible, y la electrocirugía durante la laparoscopia tiene ciertas complicaciones electroquirúrgicas inherentes asociados con ella, el acoplamiento capacitivo más notablemente [20]. Cuando se utiliza la electrocirugía cerca del intestino, el cirujano debe ser consciente de la posibilidad de lesiones del intestino que pueden presentar en forma retardada. El uso de dispositivos electroquirúrgicos en la cirugía laparoscópica se discute en detalle en otra parte. (Consulte la sección "Instrumentos y aparatos usados en la cirugía laparoscópica", sección "Dispositivos para la hemostasia y de" Las complicaciones de la cirugía laparoscópica ".) Procedimientos histeroscópicos - El uso de la electrocirugía durante los procedimientos histeroscópicos se habían limitado a la electrocirugía monopolar debido a la naturaleza conductora de solución salina normal. Con el desarrollo de los medios de distensión no conductores, tales como sorbitol, manitol, y glicina, la electrocirugía bipolar podría ser utilizado para procedimientos histeroscópicos [21,22]. Otras mejoras en la tecnología han permitido el uso de la electrocirugía bipolar con solución salina normal como medio de distensión en lugar de un medio no conductor hipotónico [22]. La ventaja de utilizar instrumentos bipolares con solución salina normal es la reducción del riesgo de hiponatremia y otras consecuencias de la dilución intravascular como resultado de los medios de comunicación distensión hipotónica. Las principales desventajas de utilizar instrumentos bipolares se incrementan los costos y tiempos de procedimiento posiblemente más largos [22,23]. Las complicaciones graves también se ha informado de que se produzca durante los procedimientos histeroscópicos bipolares [24]
- #46 COMPLICACIONES - complicaciones relacionadas con electrocirugía-son relativamente común, que ocurre en 2 a 5 por cada 1000 procedimientos [25,26]. La tasa de complicaciones parece estar relacionada a la experiencia quirúrgica, alcanzando una meseta después de aproximadamente 60 procedimientos [3]. Una de las complicaciones más graves es la lesión al intestino delgado o grueso, lo que puede tener consecuencias fatales, especialmente si no se detecta [27,28]. Los síntomas de la perforación intestinal secundaria a la lesión térmica aparecen generalmente 4 a 10 días después de la operación, dependiendo de la severidad de la necrosis de coagulación. Estas lesiones tienen hallazgos histopatológicos distintos, que las distinguen de otras causas de perforación intestinal. Como se discutió anteriormente, un ajuste de potencia más alto (mayor voltaje) causa más daño a los tejidos y la propagación térmica más, aumentando el riesgo de complicaciones. Los cirujanos deben tener esto en cuenta cuando se trabaja cerca de estructuras, como el intestino o el uréter, que son propensos a las complicaciones graves cuando se someten a la lesión térmica. Blanqueamiento de tejido que rodea la punta del instrumento electroquirúrgico sugiere la dispersión térmica. En cuanto a las burbujas que se forman durante el calentamiento de los tejidos puede ayudar a guiar la aplicación de la energía. Estas burbujas representan el vapor de agua; por lo tanto, el tejido es seca (desecada) cuando las burbujas desaparecen, lo que indica que es hora de detener la aplicación de energía electroquirúrgica. Quemaduras graves pueden ocurrir si la almohadilla del electrodo dispersivo se convierte parcialmente separado de la paciente como resultado del aumento de la densidad de corriente en la superficie más pequeña de la piel. Este problema puede evitarse con el uso de un sistema de monitoreo electrodo de retorno como se discute a continuación. Los pacientes con implantes eléctricos requieren precauciones especiales, sobre todo cuando se utilizan dispositivos monopolares. Aunque muchos implantes están diseñados para ser protegido de las corrientes eléctricas en el medio ambiente, es prudente utilizar un dispositivo bipolar y para verificar el correcto funcionamiento de los implantes eléctricos durante y después de la cirugía. El cirujano puede convertirse en un receptor de la corriente eléctrica a través de sus / sus guantes quirúrgicos si tienen un agujero, o por acoplamiento capacitivo. Ciertas complicaciones electroquirúrgicos son más frecuentes durante la cirugía laparoscópica. ● Acoplamiento directo - resultados de acoplamiento directos de contacto inadvertido de dos instrumentos no aislada (tales como un trocar de metal y una pinza de metal). La corriente eléctrica fluye desde el primario al instrumento secundario, que actúa como un segundo conductor. Esto puede dar lugar a lesiones graves si el segundo conductor está en contacto con los intestinos u otras estructuras sensibles [1]. En la colecistectomía laparoscópica, la energía electroquirúrgica monopolar se asocia con, remoto comunes lesiones de la vía biliar retrasado debido al acoplamiento directo [29]. ● El acoplamiento capacitivo - Acoplamiento capacitivo es otro problema asociado con la cirugía laparoscópica, y también se ha informado durante la cirugía monopolar histeroscópica [30]. Un condensador está formado por dos conductores separados por un medio no conductor. Un ejemplo de un condensador sería tijera monopolar con una capa de aislamiento colocada a través de una cánula de metal. La corriente alterna que fluye a través de las tijeras induce una corriente parásita no deseada en cualquier conductor en estrecha proximidad con el instrumento monopolar. La magnitud de la corriente inducida depende de la proximidad y el aislamiento de los dos conductores y la cantidad y duración de la tensión utilizada [31]. Manguitos de trocar híbrido son propensos a inducir el acoplamiento capacitivo, ya que el anclaje de fijación de plástico evita que la corriente capacitiva se disipe en la pared abdominal, lo que resulta en la corriente eléctrica que pasa a través de las estructuras cercanas, como el intestino (cuadro 1) [5]. ● fallo de aislamiento - Resultados de fallas en el aislamiento de ruptura del aislamiento que cubre el eje del electrodo activo (foto 2). Esto puede ocurrir durante la esterilización del instrumento o durante el procedimiento quirúrgico. Estos defectos no son raros [32]. Hasta un 20 por ciento de los instrumentos laparoscópicos reutilizables pueden tener un fallo de aislamiento en relación con la manipulación y limpieza de [33]. El tercio distal del instrumento laparoscópico es el sitio más común de fallo de aislamiento. Fallo de aislamiento también puede ocurrir por uso inadecuado repetida de material desechable.
- #47 INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD - Varios mecanismos de seguridad se han desarrollado para minimizar los riesgos potenciales de la electrocirugía. Sin embargo, no existe un mecanismo de seguridad reemplazará a juicio quirúrgico sonido y el uso adecuado de los instrumentos quirúrgicos. De retorno del sistema de vigilancia de electrodos - un sistema de seguimiento del electrodo de retorno monitoriza la resistencia entre el cuerpo del paciente y la almohadilla de dispersión, interrumpiendo la potencia en caso de que el área de contacto y / o la conductividad se reduce [1]. Esto ayuda a evitar lesiones en el paciente en el sitio de la almohadilla de dispersión. Monitoreo electrodo activo - monitoreo electrodo activo evita quemaduras electroquirúrgicas debido a las corrientes parásitas mediante la adición de una segunda capa de aislamiento y una funda conductora al instrumento quirúrgico. El sistema supervisa continuamente las corrientes parásitas y automáticamente desactiva la ESU si la cantidad o el carácter de las corrientes parásitas se convierte en anormal [34]. Esta es la única herramienta de seguridad que impide eficazmente quemaduras eléctricas de acoplamiento capacitivo y fallo de aislamiento que se producen durante el procedimiento quirúrgico. Sistemas de captación de tejidos controlados por ordenador - Nosotros no sugieren el uso de un amperímetro como una herramienta de seguridad, ya que esto puede resultar en el uso de la energía y el exceso de celo posibles complicaciones [19]. Sin embargo, los sistemas de retroalimentación de tejidos controlados por ordenador pueden ser herramientas útiles de seguridad, ya que pueden detectar automáticamente la resistencia del tejido y ajustar la tensión de salida en consecuencia [25]. Esto puede resultar en disminución del uso de energía y la disminución de la dispersión térmica [35]. Inspección visual - instrumentos monopolar pueden ser inspeccionados visualmente para fallo de aislamiento antes de la cirugía. Sin embargo, los defectos de aislamiento microscópicos se puede perder, y, debido a la alta densidad de corriente, pueden causar quemaduras graves. La inspección visual también no impedirá fallo de aislamiento durante la cirugía, y no evitar el acoplamiento capacitivo que se produzcan. Varitas de prueba - varitas especiales de pruebas que pueden detectar defectos de aislamiento, incluso microscópicos se han desarrollado; sin embargo, no impiden fallo de aislamiento que se produzcan durante la cirugía y no evitar el acoplamiento capacitivo. La perforación del cuerpo - A pesar de que no ha habido lesiones electroquirúrgicas reportados en la literatura en relación con perforaciones en el cuerpo, la recomendación general es quitar el cuerpo umbilical y labial perforación antes de la cirugía abdominal, así como otros objetos de metal que se encuentran en las proximidades de la intención sitio quirúrgico [36]. En teoría, el aislamiento instrumento defectuoso puede permitir que la corriente para ir desde el instrumento quirúrgico con el objeto de metal causando quemaduras en la piel. Generalmente, no es necesario quitar las perforaciones u otras joyas de metal a distancia del lugar operativo, ya que estos objetos están demasiado lejos desde el electrodo activo para recibir corriente eléctrica sustancial. zadas "arriba.)
- #49 PREVENCIÓN DE LESIONES electroquirúrgica - Para evitar las lesiones de electrocirugía discutidos anteriormente, se sugiere lo siguiente [1,2,34]: cirugía monopolar ● Use ajuste de potencia más bajo posible ● Utilice una forma de onda de baja tensión (corte) ● Utilice breve, la activación intermitente ● No active en circuito abierto ● No active en estrecha proximidad o el contacto directo con otro instrumento ● El uso de electrocirugía bipolar en su caso ● Utilice un todo-metal o totalmente de plástico sistema de cánula (no híbridos de metal-plástico) ● Utilice un sistema de monitoreo de electrodo de retorno ● Utilice monitoreo electrodo activo para eliminar las preocupaciones sobre la falta de aislamiento y acoplamiento capacitivo durante histeroscópica y procedimientos de electrocirugía laparoscópica Si el efecto de tejido deseado no se consigue en la configuración de energía de siempre, el cirujano debe revisar todo el equipo, incluyendo la eliminación de exceso de carbonilla en el electrodo, antes de aumentar la potencia a niveles altos. cirugía bipolar ● Terminar actual al final de la fase de vapor ● Aplicar corriente en forma pulsátil ● Evite el uso de un amperímetro en línea ● Alternar entre la desecación y la incisión Electrocirugía y dispositivos implantables - Un dispositivo electrónico implantable cardiaca (CIED) se refiere a cualquier marcapasos implantado de forma permanente, un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) o un dispositivo de resincronización cardíaca, o dispositivo de asistencia ventricular [37]. Evaluación incompleta de los pacientes con CIFES puede conducir a resultados adversos (por ejemplo, la función CIED inhibido, asistolia) [38,39]. (Consulte la sección "Modos de estimulación cardiaca: Nomenclatura y selección". Y "principios generales del desfibrilador automático implantable") Otros dispositivos implantables que utilizan corriente eléctrica y que pueden verse afectados por el uso de electrocirugía incluyen neurológico o estimuladores de la médula espinal, y neuroestimuladores gástricos (Terapia Enterra) se utilizan para tratar la gastroparesia. Limitar una interacción con estos dispositivos es deseable, aunque las consecuencias de un mal funcionamiento con estos dispositivos no son inmediatamente peligrosa para la vida como con CIFES. La naturaleza del dispositivo cardíaco implantado y el nivel de dependencia de él del paciente deben ser determinados antes de la operación, típicamente con la ayuda de cardiólogo del paciente. (Consulte "Dispositivos cardíacos implantables electrónicos: seguimiento de los pacientes"., La sección sobre 'Evaluación' PPM) En circunstancias más urgente o de emergencia, el dispositivo puede ser identificada por [37]: ● La obtención de la tarjeta de identificación del fabricante del paciente ● La radiografía de tórax ● recursos suplementarios, tales como bases de datos, ficha clínica de marcapasos del fabricante Consulta ● con un servicio de cardiología o marcapasos Anestesia, en general, no influye directamente la función CIED. Sin embargo, las técnicas guiadas por ultrasonido son preferibles si el bloque será en las proximidades de un CIED implantado, en lugar de utilizar técnicas de estimulación nerviosa para administrar el bloqueo del nervio periférico [40]. (Consulte la sección "Descripción general de los bloqueos nerviosos periféricos", en la sección "La guía ecográfica '.) Potencial para la interferencia electromagnética - la interferencia electromagnética (EMI) con CIFES puede ocurrir como resultado de la falta de atención a la manera en que se utiliza la electrocirugía durante el procedimiento. El potencial de EMI depende de la distancia entre los electrodos, la vía de la corriente, y la frecuencia de la electrocirugía [41]. Para la electrocirugía bipolar, la corriente fluye entre las puntas de las pinzas; corrientes parásitas son mínimos. La principal limitación de la electrocirugía bipolar es su incapacidad para cortar tejido; Sin embargo, donde se necesita de corte, un bisturí o tijeras ultrasónicas pueden ser utilizados. Para los procedimientos quirúrgicos en los que la electrocirugía bipolar o tijeras ultrasónicas no son apropiadas, la electrocirugía monopolar es la elección típica. Durante la electrocirugía monopolar, la corriente viaja entre el electrodo activo (instrumento de mano) a la almohadilla de dispersión, cuya posición depende de la naturaleza del procedimiento y el alcance y la ubicación de la piel expuesta para la preparación. Se debe tener cuidado para asegurar el posicionamiento adecuado y la colocación del electrodo de retorno de tal manera que la trayectoria de corriente de retorno no viaja cerca del generador CIED o los cables. Para procedimientos en los que el camino entre la punta de la pluma de la electrocirugía y la almohadilla de dispersión no cruza el generador CIED o los cables, el riesgo de interferencia es bajo. Sin embargo, no puede haber un poco de difusión de la corriente, ya que no viaja en una línea recta directa del instrumento a la almohadilla. Cuanto más lejos del campo operatorio es del CIED, mejor. Por ejemplo, si la cirugía se limita a la pelvis o las extremidades inferiores y el electrodo de retorno se coloca en la nalga, el potencial de EMI a un CIED en el pecho es baja. (Ver 'electrocirugía monopolar' arriba.) Efectos nocivos potenciales - Los efectos adversos incluyen daños en el dispositivo, la incapacidad del dispositivo para ofrecer estimulación o choques, plomo tejido daños interfaz, cambios en el comportamiento de estimulación, el rearme eléctrico del modo de estimulación de copia de seguridad, o la terapia inadecuada CIE [37]. Los resultados clínicos adversos incluyen, pero no se limitan a, hipotensión, taquiarritmia o bradiarritmias, daño a los tejidos del miocardio, y la isquemia miocárdica o infarto. Otros resultados relacionados pueden incluir hospitalización, retraso o cancelación de la cirugía, la readmisión de gestionar mal funcionamiento del dispositivo, y la utilización adicional de recursos hospitalarios extendido. Prevención de la interferencia electromagnética - Si es probable que interfiera con el funcionamiento del marcapasos en un individuo que es altamente dependiente del dispositivo del procedimiento planificado, métodos alternativos de cauterio y la hemostasia se pueden utilizar incluyendo [37]: ● electrocirugía bipolar - electrocirugía bipolar minimiza el campo eléctrico que afecta al sistema de estimulación mediante la limitación de corriente entre las puntas de los fórceps. (Ver 'electrocirugía bipolar' arriba.) ● disector ultrasónico - para la disección del tejido y hemostasia de los vasos de tamaño moderado, el disector ultrasónico es una alternativa a la electrocirugía. (Ver 'de corte por ultrasonidos y dispositivo de coagulación "a continuación.) ● agentes hemostáticos tópicos - Una variedad de agentes tópicos pueden utilizarse para efectuar la hemostasia de los vasos pequeños, minimizando el uso de la electrocirugía. (Consulte la sección "Descripción general de los agentes hemostáticos tópicos y tejidos adhesivos utilizados en la sala de operaciones".) Preparación para una interacción potencial - La preparación del paciente con un CIED se discute en otra parte. ● (Ver "Anestesia para cirugía no cardíaca en pacientes con insuficiencia cardiaca", en la sección 'desfibriladores automáticos implantables y marcapasos'.) ● (Ver "La anestesia para el parto en las enfermedades cardiovasculares de alto riesgo: consideraciones generales"., Sección sobre 'Gestión de los desfibriladores automáticos implantables y marcapasos') ELÉCTRICO AVANZADA DISPOSITIVOS - Hay varios dispositivos de electrocirugía avanzadas disponibles: Dispositivo Ligasure - Este sistema de sellado de vasos bipolar (LigaSure) se aplica una cantidad precisa de energía y presión para fundir el colágeno y la elastina dentro de las paredes de los vasos bipolar. Esto da como resultado un sello permanente que puede soportar tres veces la presión sistólica normal, y vasos sellos hasta 7 mm [42]. El sellado se consigue con un mínimo de fricción y carbonización; la dispersión térmica a los tejidos adyacentes es de aproximadamente 2 mm [12]. El generador para este dispositivo utiliza un sistema de respuesta de retroalimentación controlado para asegurar una adecuada sellado de tejidos [42]. El sistema LigaSure ha sido utilizado con éxito en una variedad de procedimientos, tales como la histerectomía vaginal [43] y la cirugía oncológica laparoscópica [44]. El dispositivo LigaSure se ha utilizado eficazmente en la colectomía laparoscópica, hepatectomía, e incluso esplenectomía [45-47]. El principal inconveniente en el uso de este sistema a través de la tecnología bipolar estándar es el costo, sobre todo porque estos dispositivos son desechables. Dispositivos no desechables que utilizan una tecnología similar se han introducido con resultados iniciales prometedores [48]. Plasmakinetic sistema de gestión de tejido - Otro sistema que emplea la tecnología bipolar avanzado es el sistema de gestión de tejido Plasmakinetic. Este sistema proporciona energía pulsada bipolar a través del instrumento al tejido, lo que permite la refrigeración de tejido intermitente, lo que limita la difusión térmica lateral y pegue el tejido [35]. El sistema tiene una función de identificación del instrumento que detecta automáticamente los ajustes óptimos para el instrumento específico, así como un monitor de impedancia con indicadores de impedancia tisular visuales y audibles. El sistema tiene dos modos diferentes, el modo de coagulación vapor-pulso y el modo de corte de tejido Plasmakinetic. En el modo de vapor de pulsos, de alta energía se suministra al tejido agarrado, la creación de zonas de vapor. La corriente entonces viaja alrededor de las zonas de vapor de alta impedancia, siguiendo el camino de menor resistencia. Las zonas de vapor posteriormente colapsan, y con cada nuevo pulso de energía se coagulan más y más tejido entre las mordazas del instrumento, en última instancia resulta en la coagulación de tejido uniforme. El modo de tejido de corte Plasmakinetic permite al cirujano para cortar el tejido con energía bipolar, que permite para el corte y coagulación de tejido [49] simultánea. Enseal - Este sistema proporciona sellado de vasos mediante la combinación de un mecanismo de compresión con control de energía térmica en un dispositivo de sellado bipolar. El instrumento es capaz de alcanzar resistencias de sellado de hasta siete veces la presión sistólica normal en los vasos hasta 7 mm con una dispersión térmica típica de aproximadamente 1 mm. Aunque ha habido pocas publicaciones acerca de este dispositivo en la literatura médica [50,51], que ya está en uso generalizado entre los cirujanos. El mecanismo de compresión aplica presión uniforme a lo largo de toda la longitud de la mandíbula del instrumento, la consecución de las fuerzas de compresión similares a las de una grapadora lineal. La compresión se combina con la entrega de energía controlada utilizando termostatos NanoPolar para alcanzar temperaturas de desnaturalización del colágeno en segundos, que se mantienen a aproximadamente 100ºC durante todo el ciclo de entrega de potencia. El dispositivo también tiene un mecanismo de corte para permitir que un solo paso de sellado y transección de los vasos y tejidos blandos. Fuentes de energía alternativas - Dos importantes fuentes alternativas de energía, el bisturí armónico y láseres, se discutirán brevemente. Ultrasónico de corte y de coagulación de dispositivo - el corte ultrasónico y coagulantes dispositivos quirúrgicos (por ejemplo, bisturí armónico, Sonocision, y ThunderBeat) convierten la energía ultrasónica en energía mecánica en el extremo funcional del instrumento. Un cristal piezoeléctrico en la pieza de mano genera vibración en la punta de la hoja activa a 55.500 veces por segundo durante una excursión de la variable de 50 a 100 micrómetros [52]. Esto resulta en la rotura de enlaces de hidrógeno y produce calor, lo que conduce a la desnaturalización de las proteínas y, finalmente, la separación de tejido. Estos efectos se alcanzan a temperaturas de tejido de 60 a 80ºC, resultando en la formación de coágulos sin la desecación y carbonización causadas por temperaturas de 80ºC y superiores asociados con los métodos electroquirúrgicos tradicionales [53]. El dispositivo ThunderBeat también añade energía bipolar para un efecto de combinación de ambos energía ultrasónica y bipolar. El dispositivo Sonocision es inalámbrico, con el generador integrado en el mango. Estos dispositivos se han utilizado con éxito en un número de procedimientos abiertos y laparoscópicos [54,55]. Las ventajas de esta tecnología incluyen la propagación térmica mínima, disminución de la carbonización del tejido y la formación de humo en comparación con los instrumentos electroquirúrgicos tradicionales, y sin riesgo de lesión eléctrica debido a la ausencia de corriente eléctrica dentro del paciente [52,56]. También es un instrumento versátil, lo que permite al cirujano para diseccionar, cortar y coagular mediante un solo instrumento. "Automáticos" de la colecistectomía laparoscópica se refiere a un procedimiento en el que la arteria cística y el conducto se dividen y se sellan con el bisturí armónico, que también se utiliza para diseccionar la vesícula del lecho hepático. Un ensayo aleatorizado encontró tiempos operatorios más cortos y un menor número de perforaciones de la vesícula biliar que realizan una "clipless" colecistectomía laparoscópica, en comparación con la laparoscopia convencional con clips en el conducto y la arteria y electrocauterio monopolar para diseccionar la vesícula del lecho hepático [57]. No hubo fugas biliares en el grupo "clipless". "Automáticos" colecistectomía laparoscópica también se ha utilizado de forma segura en pacientes con vesícula biliar inflamación aguda y en aquellos con cirrosis con buenos resultados [58,59]. Las principales desventajas son: la capacidad limitada para coagular los vasos más grandes que 3 a 5 mm [60], el aumento de costo de los instrumentos desechables, el potencial de amplia propagación térmica a altos niveles de energía durante más de cinco segundos [14], y de la que dependen del usuario-naturaleza del instrumento. El cirujano tiene que ser capaz de modificar la técnica quirúrgica al usar este instrumento, dependiendo del tipo de tejido y el efecto deseado. El bisturí armónico tiene cinco niveles, con la mayoría de los generadores están preconfigurados para utilizar el nivel 3 para el corte y el nivel 5 para la coagulación. La diferencia entre los ajustes de nivel es la longitud excursión hoja, con excursión más larga en los niveles más altos. Cuando la hoja se desplaza ya distancias con cada vibración, se genera más calor y el efecto mecánico es más pronunciada, lo que resulta en la separación de tejido más rápido y disminución de la capacidad de coagulación. La cantidad de tensión del tejido es también de vital importancia, y los cirujanos sin experiencia puede desarrollar una aversión inicial para el uso de este instrumento, después de haber colocado demasiada tensión en un pedículo vascular, lo que permite la separación prematura de tejido y el sangrado. Láser - Amplificación de luz y emisión estimulada de radiación (láser) es una alternativa comúnmente utilizada para la electrocirugía, y ofrece una aplicación precisa de energía sin los riesgos inherentes de daño tisular lateral y la corriente parásita asociada con electrocirugía estándar. La energía láser se genera cuando los electrones saltan de mayor a menor los niveles de energía durante sus circuitos alrededor del núcleo. La energía creada induce la vibración molecular y la energía térmica al entrar en contacto con el tejido objetivo. El láser se compone de una fuente de energía, un gating / mecanismo de enfoque y radiando medio. El tipo de medio (por ejemplo, dióxido de carbono [CO2], argón, potasio-titanio-fosfato [KTP], neodimio: granate de aluminio itrio [NdYAG]) determina la longitud de onda emitida [61]. El láser de CO2 pasa desde el generador a través de una serie de espejos en el tejido diana, permitiendo que el cirujano para cambiar el tamaño del punto para un efecto deseado. El argón, láseres de KTP y NdYAG utilizar fibras de cuarzo para la entrega de la viga [62]. A pesar de que los láseres son ampliamente utilizados en la cirugía oftalmológica y dermatológica, su popularidad en cirugía general y ginecológica puede haber disminuido un poco [63], posiblemente debido a la llegada de las fuentes de energía alternativas. Algunas aplicaciones útiles de energía láser en cirugía ginecológica incluyen conización cervical, la escisión laparoscópica de la endometriosis, y el tratamiento de neoplasia intraepitelial vulvar [64-66]. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● En la cirugía monopolar, la corriente eléctrica pasa a través del paciente para completar el ciclo actual, mientras que en la cirugía bipolar, sólo la corriente pasa a través del tejido entre los dos electrodos del instrumento. (Ver 'monopolar frente bipolar "arriba.) ● El modo de corte de la unidad electroquirúrgica genera una corriente continua de bajo voltaje, la concentración de la energía sobre un área pequeña. (Ver 'corrientes de corte y coagulación' arriba.) ● El modo de coagulación en la unidad electroquirúrgica genera una corriente interrumpida, de alto voltaje, dispersado sobre un área de superficie grande. (Ver 'corrientes de corte y coagulación' arriba.) ● La fulguración y vaporización son métodos sin contacto de la electrocirugía monopolar, mientras que la desecación / coagulación es un método de contacto directo de la electrocirugía monopolar. (Ver "La desecación, la vaporización, y fulguración 'arriba.) ● resultados de vaporización de calentamiento rápido en el modo de corte con vibración intensa y el calor dentro de las células, lo que hace que la célula de explotar y forma de humo (plume). (Ver "La desecación, la vaporización, y fulguración 'arriba.) ● La fulguración es causada por una (modo de coagulación) corriente interrumpida, ralentizar la velocidad de calentamiento del tejido y el efecto menos tejido enfocado. (Ver "La desecación, la vaporización, y fulguración 'arriba.) ● Se prefiere el modo de corte cuando la dispersión térmica no es deseable, tal como cuando el dispositivo electroquirúrgico está en estrecha proximidad a estructuras vitales. (Ver "El uso clínico" arriba.) ● El modo de coagulación es más adecuado para el tejido graso y tejido cicatricial, y cuando fulgurante un área de superficie grande con sangrado superficial. (Ver "El uso clínico" arriba.) ● electrocirugía bipolar es ideal cuando se trata con el tejido o los vasos sanguíneos altamente vasculares, tales como la arteria uterina. (Ver 'electrocirugía bipolar' arriba.) ● La desaparición del vapor de agua es una buena guía para determinar cuándo detener la aplicación de energía electroquirúrgica bipolar. (Ver "complicaciones" arriba.) ● Un sistema de seguimiento y monitoreo de retorno electrodo electrodo activo son herramientas de seguridad importantes durante la electrocirugía monopolar. (Ver "Las intervenciones para mejorar la seguridad de los de arriba.) ● Varias alternativas modernas a la electrocirugía tradicional, como el LigaSure, Enseal y el bisturí armónico, pueden ser adiciones valiosas a arsenal del cirujano. (Ver 'dispositivos de electrocirugía avan