Guia nccn ca de mama 2015
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- 1. GUIA NCCN CA DE MAMA 2015 ADRIANA CARDONA ASTAIZA R4 CIRUGIA GENERAL U.CES
- 3. EPIDEMIOLOGIA 253030 Casos nuevos de Ca de mama invasivo Mortalidad 40430 64640 incidencia del Ca in situ Comportamiento
- 4. FACTORES DE RIESGO SEXO FEMENINO EDAD ANTECEDENTES FAMILIARES MENARQUIATEMPRANA MENOPAUSIATARDIA PARIDADTARDIA TRH EXPOSICION PREVIAA RADIADICION ENF BENIGNA DE MAMA PROLIFERATIVA DENSIDAD MAMARIA BRCA 1/2
- 5. MANIFESTACIONES CLINICAS CCLX 30 % entre mamografías Adenopatía axilar Hueso Hígado Pulmones 15 % Enfermedad mamo gráficamente oculta
- 6. LOBULAR Menos frecuente lobulilos DUCTAL 85-90% INVASIVOS:MUCINOSO ,CARCINOMAS TUBULARES , ADENOIDE QUISTICO
- 9. LUMINAL ER(+) PR(+) LUMINALA :ER , HER 2 BAJO 50 % DE LOS SUBTIPOS MEJOR PRONOSTICO LUMINAL B :10 % BAJA ER , HER 2VARIABLE Ki 67 HER -2 HER 2 10 % CA DE MAMA NEGATIVO ERY PR TERAPIA HER -2 DIRIGIDA
- 10. BASAL ER, PRY HER 2 NEGATIVO (TRIPLE NEGATIVO ) 20 % DE CANCERES DE MAMA PROLIFERACION AGRESIVO
- 11. ER , PRY HER 2 ER CA DUCTAL IN SITU POSITIVO SI AL MENOS 1 % ER + PR CA INVASIVO RECURRENCIA HER 2 CA INVASIVO PRIMERA RECURRENCIA EVALUACION HORMONAL
- 13. FASE0 CARCINOMAS NO INVASIVOS CLIS CDIS CARCINOMA INVASIVO OPERABLE ESTADIO CLINICO I ALGUNOS IIIA CARCINOMA INVASIVO LOCORREGIONAL INOPERABLE IIB,IIIC.ALGUNOS IIIA METASTASICO IV RECURRENTE FASES REVISIONDE LA PATOLOGIA
- 14. TNM
- 24. CIRUGIA CONSERVADORA DE LA MAMA CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS EMBARAZO DESEOS DE PARIDAD MICROCALCIFICACIONES EN LA MAMOGRAFIA MARGENES POSITIVOS GRAN COMPROMISO IMPIDE UNA UNICA INCISION CONTRAINDICACIONES RELATIVAS EXPOSICIONA RADIACION PREVIA PAREDTORAXICA ENFERMEDAD DETEJIDO CONECTIVO ACTIVA TUMORES > 5 CM MARGENES FOCALEMENTE POSITIVOS
- 34. TERAPIA SISTEMICA ADYUVANTE NO EN > 70 AÑOS TUMORES < 0,5 CM CON GANGLIO ( -)TERAÍA ENDOCRINA 0,6 CM – 1CM INDIVIDUALIZAR > 1 CM O AFECTACION GANGLIONAR ------QMT CIRUGIA PARA LA ENFERMEDAD METASTASICA
- 35. RECONSTRUCCION MAMARIA -ASPECTOS IMPORTANTES CONTRAINDICACION PRESERVACIONCOMPLEJOAREOLA PEZON RADIOTERAPIA E IMPLANTES RECONSTRUCCION POR ETAPAS
- 36. GRACIAS
Notas del editor
- La Sociedad Americana del Cáncer estima que 235.030 estadounidenses serán diagnosticados con cáncer de mama invasivo y 40.430 morirán de la enfermedad en los Estados Unidos en 2014.1 Un adicional de 64.640 casos de en cáncer in situ de mama (carcinoma ductal in situ [DCIS] y / o lobular carcinoma in situ [CLIS]) se diagnosticaron en 2013.2 El cáncer de mama es la más malignidad común en las mujeres en los Estados Unidos. La incidencia del cáncer de mama ha aumentado constantemente en los Estados Unidos en las últimas décadas, pero aparece la mortalidad por cáncer de mama estar disminuyendo, 3,4 lo que sugiere un beneficio de la combinación de principios detección y tratamiento.5 más eficaz
- La etiología de la gran mayoría de los casos de cáncer de mama es desconocida. Sin embargo, se han establecido numerosos factores de riesgo para la enfermedad. Estos factores de riesgo son: el sexo femenino; el aumento de la edad del paciente; familia antecedentes de cáncer de mama a una edad temprana; menarquia temprana; tarde la menopausia; mayor edad al primer parto en vivo; hormonal prolongada terapia de reemplazo; exposición previa a la pared torácica terapéutica irradiación; enfermedad benigna de mama proliferativa; aumentado la densidad mamaria mamográfica; y mutaciones genéticas, tales como de la BRCA1 / 2 genes. Sin embargo, a excepción de género femenino y el aumento la edad del paciente, estos factores de riesgo están asociados con sólo una minoría de los cánceres de mama. Las mujeres con una fuerte historia familiar de cáncer de mama deben ser evaluados de acuerdo con las directrices de la NCCN para Evaluación de Alto Riesgo Genético / familiar: de mama y de ovario. Mujeres en aumento del riesgo de cáncer de mama (generalmente aquellos con ≥1.7% de riesgo de 5 años para el cáncer de mama mediante el modelo de Gail de evaluación de riesgos 6) puede considerar estrategias de reducción de riesgos (véanse las Directrices de la NCCN para mama Reducción del Riesgo de Cáncer).
- Los signos y síntomas - En los países con programas de cribado de cáncer de mama establecidos, la mayoría de los pacientes se presentan debido a una mamografía anormal. Sin embargo, hasta un 15 por ciento de las mujeres son diagnosticadas con cáncer de mama debido a la presencia de una masa en la mama que no es detectado en la mamografía (enfermedad mamográficamente oculta), y otro 30 por ciento se presentan con una masa de mama en el intervalo entre las mamografías (cánceres de intervalo ) [15]. Además, las mujeres no tienen acceso a mamografías y las mujeres jóvenes menores de 40 años que no pueden ser sometidos a las mamografías de detección de rutina puede presentarse con una masa mamaria o axilar con o sin cambios en la piel. Masa de mama - Las características "clásicos" de una lesión cancerosa incluyen una lesión dura, inmóvil, único dominante, con bordes irregulares. Sin embargo, estas características no pueden distinguir confiablemente una benigna de un tumor maligno. Enfermedad localmente avanzada - Los signos de la enfermedad locorregional más avanzados incluyen adenopatía axilar (sugiriendo enfermedad locorregional), o la piel hallazgos tales como eritema, engrosamiento o formación de hoyuelos en la piel que lo recubre (piel de naranja), lo que sugiere el cáncer de mama inflamatorio. Metastásico enfermedad - Los síntomas del cáncer de mama metastásico dependen de los órganos involucrados, con los sitios más comunes de participación siendo el hueso (por ejemplo, la espalda o dolor en las piernas), hígado (dolor abdominal, náuseas, ictericia), y los pulmones Hallazgos de imagen - hallazgos mamográficos clásicos de cáncer de mama incluyen la presencia de una masa de partes blandas o la densidad (imagen 1) y microcalcificaciones agrupadas. La característica más específica es una masa de tejido blando espiculada, con casi el 90 por ciento que representa un cáncer invasivo. Una discusión más detallada sobre la presentación mamográfica del cáncer de mama está cubierta por separado. El ultrasonido de seno a menudo se utiliza para distinguir una benigna frente lesión maligna. Características ecográficos de malignidad incluyen la presencia de espiculación, hipoecogenicidad, microlobulation, calcificaciones internas, sombreado, una lesión más alto que ancho, y los márgenes angulares [16]. Una ecografía típico de cáncer de mama temprano se representa aquí La resonancia magnética (RM) se suele utilizar para examinar a las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. Aunque los cánceres de mama invasivos casi todos mejoran en una mayor contraste de gadolinio MRI, la RM no es lo suficientemente específico para obviar la necesidad de biopsia. Características de IRM de cáncer de mama incluyen márgenes irregulares o espiculados, mejora rimlike, mejora interna heterogénea, y la mejora de los tabiques internos (imagen 3) [17]. Mejora regional no masa en la RM con contraste puede también
- Anomalías proliferativas de la mama se limitan a la lobular y epitelio ductal. En tanto el lobular y ductal epitelio, un espectro de anormalidades proliferativas puede verse, incluyendo hiperplasia, hiperplasia atípica, carcinoma in situ y carcinoma.7 invasiva Aproximadamente el 85% y el 90% de los carcinomas invasivos son ductal in origen.8 Los carcinomas ductales invasivos incluyen variantes inusuales de mama cáncer, como mucinoso, adenoide quístico, y los carcinomas tubulares, que tienen historias naturales especialmente favorables. Patología - Hay varios tipos histológicos de carcinoma de mama que difieren en apariencia microscópica y comportamiento biológico. Carcinoma ductal infiltrante - carcinomas ductales infiltrantes son el tipo más común de cáncer de mama invasivo, que representan el 70 y el 80 por ciento de las lesiones invasivas. Estas lesiones se caracterizan por cordones y nidos de células con cantidades variables de formación de la glándula y características citológicas que van desde sosa para altamente maligno. Carcinoma lobular infiltrante - infiltrante lobular carcinomas comprenden aproximadamente el 8 por ciento de los cánceres de mama invasivos. Microscópicamente, se caracterizan por pequeñas células que insidiosamente se infiltran el estroma adiposo y tejido mamario individualmente y en un solo patrón de archivo. Mixed carcinoma ductal / lobular - Un aspecto histológico mixto que comprende ambas características ductales y lobulares se define como un carcinoma invasivo mixto. Estos comprenden el 7 por ciento de los cánceres de mama invasivos. Otros tipos histológicos de cáncer de mama incluyen metaplásico, mucinoso, tubular, medular y carcinomas papilares. Juntos representan menos del 5 por ciento de los cánceres invasivos. Subtipos moleculares - Sobre la base de perfiles de expresión génica, los siguientes subtipos moleculares han sido identificados Subtipos luminales - Los subtipos luminales se caracterizan como luminal A y luminal B. Ellos son los subtipos más comunes de cáncer de mama y constituyen la mayoría de los cánceres de mama ER-positivos. El nombre "luminal" se deriva de la similitud en la expresión de genes entre estos tumores y el epitelio luminal de la mama. Por lo general expresan citoqueratinas 8 y 18. HER2-enriquecido - El factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) subtipo enriquecida constituye alrededor del 10 al 15 por ciento de los cánceres de mama y se caracteriza por una alta expresión de HER2 y grupos de genes proliferación y baja expresión de la luminal y grupos de genes basales. Estos tumores suelen ser negativos para ER y PR. Sólo la mitad de los cánceres de mama HER2-positivo HER2 clínicos se enriqueció en perfiles moleculares; la otra mitad puede incluir cualquier subtipo molecular, pero se compone sobre todo de los subtipos luminales HER2-positivo. Subtipos basales - La mayoría de estos tumores entran en la categoría de los cánceres de mama triple negativo, ya que son el estrógeno (RE), de progesterona (PR) y HER2 negativo. Continuación del debate de los subtipos de cáncer de mama ER-negativos está cubierta por separado.
- Perfiles moleculares Avances contemporáneos en la biología molecular y la genética muestran que el cáncer de mama tiene un comportamiento biológico complejo y diverso que influye en su historia natural y la respuesta al tratamiento. La introducción y el uso generalizado de las altas tecnologías sofisticadas puestas a través, tales como arrays de expresión génica, junto con herramientas de análisis eficaces, ha permitido la caracterización de cáncer de mama o de perfiles, a nivel molecular, más allá de los métodos tradicionales de la etapa anatómica y el grado histológico . Con el uso de microarrays y análisis de conglomerados jerárquico, Perou y colegas describieron por primera vez en 2000 las clasificaciones moleculares de cáncer de mama conocido como los subtipos intrínsecos. Estos incluyen tres subtipos principales de receptores de estrógeno (ER) tumores negativos al: (1) de tipo basal; (2) receptor-2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) enriquecido; y (3) normal similares. Los dos subtipos de tumores ER-positivo, luminal A y luminal B, son evidentes, y una sexta subtipo de cáncer de mama, denominado claudina-baja, también se ha definido. Estos subtipos difieren de manera significativa en el pronóstico y en los objetivos terapéuticos que expresan. Los subtipos importantes en el entorno clínico se describen posteriormente (Tabla 1).
- Luminal subtipos El término luminal se deriva de la similitud en la expresión entre estos tumores y el epitelio luminal de la mama. Subtipos luminales constituyen la mayoría de cáncer de mama ER-positivo y se caracterizan por la expresión de ER, receptor de progesterona (PR), y otros genes asociados con la activación de ER. Los subtipos luminales se dividen en luminal A y luminal B subtipos. Tumores luminal A por lo general tienen una alta expresión de genes relacionados con ER-, baja expresión de la agrupación de genes HER2, y baja expresión de genes relacionados con la proliferación. Por lo general son de bajo a moderado grado tumoral. Tumores luminal A son los más comunes de todos los subtipos (50%) y llevan el mejor pronóstico de todos los subtipos de cáncer de mama. Tumores Luminal B son menos comunes (10%) y tienen un peor pronóstico que los tumores luminales A; luminal B tienen pronóstico superior a los subtipos luminales no hay basal-como-HER2 y enriquecido. Tumores Luminal B tienen una (aunque todavía está presente) la expresión relativamente baja de los genes relacionados con RE, expresión variable de la agrupación HER2, y una mayor expresión de la proliferación grupo, incluyendo Ki67. HER2-Enriquecido El subtipo HER2-enriquecido se caracteriza por una alta expresión de la HER2 y grupos de genes proliferación y baja expresión de la agrupación luminal. Este subtipo es poco común y representa sólo alrededor del 10% de todos los cánceres de mama. Estos tumores suelen ser negativos para ER y PR y positivo para HER2. La mayoría de los tumores que son positivos para ER y HER2 caen en el subtipo B luminal. Antes de la terapia dirigida HER2, este subtipo llevó un mal pronóstico. Sin embargo, este resultado desfavorable se ha mejorado significativamente con la terapia de HER2-dirigido.
- Basal Like- El subtipo basal-como deriva su nombre de la similitud en la expresión a la de las células epiteliales basales. Se caracteriza por una baja expresión de la luminal y grupos de genes HER2. Estos tumores suelen ER, PR y HER2 negativo en los ensayos clínicos que se denominan triple negativo. La mayoría de los tumores triple negativo (TNBC) son basal-como; Sin embargo, no todos TNBC son de tipo basal, y no todo el cáncer de mama de tipo basal poseen receptores triple negativo. Aproximadamente el 20% de los cánceres de mama son de tipo basal. Los tumores de tipo basal tienen una alta expresión de la proliferación grupo de genes y alta expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y el grupo basal, que incluye citoqueratinas basales epiteliales 5, 14, y 17. Cáncer de mama basal-like y cáncer de mama triple negativo son similares en características clínicas, pero en la práctica, los ensayos clínicos actualmente sólo identifican TNBC; por lo tanto, triple negativo es un sustituto del subtipo basal-como en el ámbito clínico. Ambos están asociados con fenotipos agresivos. En comparación con todos los otros subtipos de cáncer de mama, TNBCs presentes a una edad más temprana de inicio y se observan con mayor frecuencia en las mujeres premenopáusicas de ascendencia africana. Ellos tienden a ser grandes, tumores de alto grado con linfático frecuentes positividad nodo. A menudo se presentan como los cánceres de intervalo, entre las mamografías o tras el examen clínico. Como resultado, TNBC se caracteriza por los resultados de supervivencia más pobres y los más altos índices de recaída que los cánceres de mama no triple negativo. Las metástasis a distancia con mayor frecuencia ocurren en los sitios viscerales. Las tasas de recurrencias suelen pico en los primeros 3 años después del diagnóstico y disminuyen rápidamente a partir de entonces, lo que confirma la historia natural agresiva de la enfermedad. Aunque TNBCs llevan a menudo un mal pronóstico, que tienden a tener una mejor tasa de respuesta patológica completa en comparación con los subtipos luminales en los estudios de la terapia neoadyuvante, el llamado triple negativo paradoja que indica heterogeneidad significativa incluso con el / TNBC subtipo basal-como . Lehman y asociados en 2011 subclasifican este grupo en siete subtipos, cada uno Cancerwith potenciales implicaciones terapéuticas específicas. Curiosamente, la mayoría de los cánceres de mama que se producen en las mujeres con la mutación BRCA1 son de tipo basal y triple negativo. Gen Expresión clínica Ensayos Ensayos de perfiles múltiples conjunto limitado de expresión génica han sido validados y están en uso clínico actual. Descrita por primera vez en 2002, estos perfiles de expresión génica identificar tumores con alto y bajo riesgo de recurrencia y proporcionan información pronóstica independiente más allá de la clasificación anatómica e inmunohistoquímico del cáncer de mama. Perfiles de expresión genética están disponibles comercialmente y cubierto por la mayoría de las compañías de seguros. Estos ensayos son típicamente considerados en cáncer de mama ER-positivo y HER2-negativo como un complemento a los parámetros de pronóstico tradicionales. El 21-gen ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (Oncotype DX; Genomic Health, Redwood City, California) se realiza sobre tejido incluido en parafina fijado en formol y evalúa 16 genes relacionados con el cáncer (Ki67, STK15, survivina o BIRC5, CCNB1 y MYLB2, ER, la PGR, BCL2, SCUBE2, HER2, GRB7, MMP11, CTSL2, GSTM1, CD68 y BAG1) y 5 genes de referencia. Se proporciona una estimación del riesgo individualizado o puntuación de recurrencia (0 a 100) para cada muestra de tumor presentó: un riesgo bajo, <18; riesgo intermedio, de 18 a 30; y de alto riesgo, ≥31 (Figura 1). Si la puntuación de recurrencia indicar una baja puntuación de riesgo, la terapia hormonal sola puede considerarse, sin escatimar la quimioterapia; si la puntuación de recurrencia indica una categoría de alto riesgo, la quimioterapia seguida de terapia hormonal puede proporcionar un mejor resultado. Los estudios demuestran que las asociaciones de puntuación de recurrencia con la supervivencia fueron independientes de factores clínico-patológicos estándar. Guías de práctica clínica National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de cáncer de mama actuales recomiendan considerar Oncotype DX para pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos ER-positivo para ayudar a la toma de decisiones respecto a la terapia sistémica adyuvante. Estudios recientes indican que Oncotype DX puede ser útil en el cáncer de mama HER2-negativo ER-positivo con ganglios positivos también. MammaPrint (Agendia, Amsterdam, Países Bajos) o el Amsterdam perfil de 70 genes es también validados y disponible en el mercado. Este ensayo de microarrays se realiza en el tejido recién recogida y proporciona información similar con respecto a los posibles beneficios de la quimioterapia en pacientes seleccionados con enfermedad ER-positivo o ER-negativo. La ER es un factor de transcripción dependiente de ligando y se compone realmente de dos receptores. El receptor de estrógenos alfa (ER-α) es un receptor nuclear de clase I localizado en el cromosoma 6q, y la beta del receptor de estrógeno (ER-β) está situado en el cromosoma 14q. Tanto ER-α y ER-β son miembros de la familia de receptores de esteroides de las proteínas, y ambos dominios estructurales y funcionales comunes de Acciones, excepto que ER-β carece de una porción del dominio C-terminal. Ellos se unen con alta afinidad por el ligando de estrógeno. El estrógeno se une al receptor, provoca la dimerización, y facilita la interacción del receptor con regiones promotoras en el ADN. Estas regiones se denominan elementos de respuesta de estrógenos, que funcionan mediante la regulación de la activación o represión de la transcripción génica. Actualmente, se sabe poco sobre el papel de ER-β en el cáncer de mama. Aproximadamente el 60% de los tumores coexpresan ER-α y β ER-. Algunas evidencias sugieren que una alta proporción de ER-α a ER-β en un sitio diana es importante, y altas proporciones están asociados con altos niveles de proliferación celular y la resistencia a tamoxifeno. Los ensayos utilizados para la determinación de ER en la práctica, medir los niveles de ER-α clínicos, la "ER clásico". Aproximadamente el 70% y el 80% de todos los cánceres de mama invasivos y casi todos los cánceres de mama intraductal expresan la proteína α-ER (ER positivo). Tradicionalmente, ER positividad se ha medido cuantitativamente con inmunohistoquímica (IHC). Aproximadamente el 60% de los tumores RE positivos también son receptores de progesterona (PR) positivo. Aunque los pacientes con tumores ER-positivos tienen un mejor pronóstico que los pacientes con tumores ER-negativos, la expresión del receptor de estrógeno es más útil como predictor de respuesta a la terapia endocrina. En los tumores ER-positivo / PR-positivo, el 70% responde al tratamiento endocrino. Además, el 50% de los tumores ER-negativos expresan PR, quizás indicando la activación aguas abajo de las vías endocrinas; de estos, 30% responde al tamoxifeno terapia. Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) son antagonistas de ER competitivos con actividad agonista parcial. El tamoxifeno es el SERM más ampliamente utilizado para el tratamiento del cáncer de mama. El tamoxifeno inhibe competitivamente la unión de estradiol a receptores de estrógeno en algunos sitios y mantiene la actividad agonista en algunos tejidos. Dado en un entorno adyuvante, el tamoxifeno reduce el riesgo de recurrencia del cáncer de mama y la muerte en las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con enfermedad con RE positivos FACTOR DE CRECIMIENTO recptor CAMINOS Y ABAJO VÍAS STREAM La familia del receptor del factor de crecimiento epidérmico se compone de cuatro receptores: HER1 (erbB1 / EGFR), HER2 (erbB-2), HER3 (erbB-3) y HER4 (erbB-4). Estos receptores son proteínas transmembrana con tres dominios celulares y funcionan principalmente como tirosina quinasas que activan la fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K) / Akt y Ras vías / RAF / MAPK. Tal vez el mejor caracterizado de los receptores de la familia EGFR es HER2. El gen HER2, también conocido como Her 2 neu o c-erbB2, se encuentra en el cromosoma 17q y está normalmente implicada en la regulación de la proliferación celular. El gen HER2 es un protooncogén un gen normal con el potencial para convertirse en un oncogén con alteraciones moleculares, tales como la mutación, amplificación, o sobreexpresión de su producto proteico. Sobreexpresión de HER2 es un evento temprano en el desarrollo del cáncer de mama. HER2 se sobreexpresa o gen amplificado (o ambos) en aproximadamente el 20% de los cánceres de mama invasivos. Los pacientes con sobreexpresión de HER2 a menudo tienen tumores de alto grado, compromiso de los ganglios linfáticos axilares, y la disminución de la expresión de receptores de estrógeno y progesterona. Estas características se asocian con un aumento del riesgo de recurrencia y disminución de la supervivencia; sin embargo, la sobreexpresión de HER2 se asocia también de forma independiente con un mal pronóstico.
- ER estado debe determinarse para todas las muestras de carcinoma ductal in situ, y ER y Estado del tumor PR debe determinarse para todas las muestras de mama invasivo cáncer. Volver a probar en los sitios de la primera recurrencia es muy recomendable. ER y el estado del tumor PR se determina normalmente por inmunohistoquímica (IHC) de prueba. Aunque este método es considera confiable cuando es realizada por la patología con experiencia personal, ha habido varios informes que indican que la fiabilidad de las determinaciones de ER y PR pueden variar ampliamente de un laboratorio a another.12-14 Estas diferencias entre laboratorios pueden ser atribuibles a las diversas metodologías y diverso esquema de interpretación utilizados para evaluar el estado hormonal del tumor. Un grupo de trabajo de la NCCN y un panel de Miembros de ASCO y la PAC han revisado este tema y emitió recomendaciones sobre ER y pruebas PR en el seno cancer.15,16 mama cánceres que tienen al menos 1% de las células de tinción positiva para ER debe ser considerada ER-positive.15-17 Principios de la Prueba de HER2 Junto con ER y PR, la determinación de la condición de tumor HER2 es recomendada para todos los cánceres de mama invasivos recién diagnosticados y para primera recurrencia de cáncer de mama cuando sea posible. La mama NCCN Panel del Cáncer apoya acreditación CAP de la patología anatómica los laboratorios que realizan pruebas de HER2. Estado de HER2 puede ser evaluado mediante la medición de la cantidad de gen HER2 copias mediante hibridación in situ [ISH] técnicas, o por un método complementario en el que la cantidad de superficie celular HER2 receptores se evalúa por IHC.18 Asignación de estado de HER2 basan en No se recomienda ensayos de ARNm o matrices multigénicas. La exactitud de HER2 ensayos utilizados en la práctica clínica es una preocupación importante, y los resultados de varios estudios han demostrado que los falsos positive19-22, así como resultados de la prueba HER2 falsos negative19,23 son comunes. Un panel conjunto de ASCO y CAP ha emitido directrices de prueba HER2 actualizados para evitar tales resultados falsos positivos o falsos negativos. Estas directrices actualizadas han sido publicados en la revista Archives of Pathology & Laboratorio Medicina y Diario de ASCO de Oncology.24,25 clínica La NCCN Panel respalda estas recomendaciones actualizadas ASCO / CAP para la calidad Pruebas de HER2 y se han esbozado estas recomendaciones en Principios de la Prueba de HER2. Resultado HER2-positivo En consonancia con las directrices de la ASCO / PAC, el Panel de la NCCN considera ya sea IHC o ISH con una sonda simple o doble como aceptables métodos para hacer una determinación inicial de la condición de tumor HER2. Los tumores de cáncer de mama se clasifican como HER2 positivo si se puntúan como 3+ por un método IHC define como la tinción de membrana uniforme para HER2 en 10% o más de las células tumorales o demostrar gen HER2 la amplificación por un método ISH (única sonda, copiar promedio HER2 número ≥6.0 señales / celular; doble sonda relación HER2 / CEP17 ≥2.0 con un número de copias de HER2 promedio ≥4.0 señales / célula; doble sonda de HER2 / CEP17 relación ≥2.0 con un número medio de copia HER2 <4,0 señales / célula; HER2 / CEP17 relación <2,0 con un número medio de copia HER2 ≥6.0 señales / célula). Se considera de alta promedio copia de HER2 (≥6.0 señales / célula) positivo independientemente de la relación HER2 / CEP17. La razón citada por la comisión conjunta para la inclusión de escenarios poco comunes, tales como HER2 positividad cuando la sonda de doble relación HER2 / CEP17 es ≥2.0 y copia promedio HER2 número es <4,0 señales / célula es que los ensayos de primera generación de adyuvante trastuzumab incluyó un pequeño número de pacientes con una Relación HER2 / CEP17 ≥2.0 y un número de copias promedio HER2 <4.0 señales / célula. No hay una tendencia en estos datos, lo que sugiere que estos pacientes que no respondían al trastuzumab y el trastuzumab tiene un perfil de seguridad favorable. Resultado equívoco El Panel de la NCCN está de acuerdo con el comité / CAP HER2 ASCO que resultados de IHC son equívocos si anotó como IHC 2+ ", basada en tinción de membrana circunferencial que es incompleta y / o débil / moderada y dentro de> 10% de las células tumorales invasivas o completa y la tinción de membrana periférica que es intenso y dentro de ≤ 10% de las células tumorales invasoras. "En tales casos, el panel recomienda pruebas de reflejo utilizando el método de ISH en el mismo espécimen o repetir pruebas si un nuevo espécimen está disponible. Del mismo modo, las muestras con resultados equívocos mediante un ensayo de ISH (por ejemplo, ISH sola sonda número de copias de HER2 promedio ≥4.0 y <6,0 señales / célula; y de doble sonda HER / CEP17 relación <2,0, con una media HER2 número de copias ≥4.0 señales / celular) debe ser confirmada por reflejo prueba utilizando el método de IHC en la misma muestra o la repetición de las pruebas si un nuevo espécimen está disponible. Pruebas de HER2 debe realizarse en laboratorios acreditados por CAP o otra autoridad equivalente a la realización de dichas pruebas. Además, estos laboratorios deben tener procedimientos de prueba HER2 estandarizados en lugar, así como los programas para evaluar periódicamente la competencia de el personal que realiza las pruebas de HER2. Informes de las pruebas de HER2 debe también incluir información en el sitio del tumor; espécimen tipo; tipo histológico; método y tiempo de fijación; bloque examinado; y detalles sobre el HER2 método (s) de ensayo utilizado. Los médicos deben estar familiarizados con el importancia de estos criterios a la hora de hacer recomendaciones clínicas para un paciente individual. Enfoque del tratamiento El cáncer de mama hace ocurren en los hombres, y los hombres con cáncer de mama deben ser tratados de manera similar a las mujeres posmenopáusicas, excepto que el uso de inhibidores de la aromatasa es ineficaz sin supresión concomitante de testicular La preferencia del paciente steroidogenesis.26,27 es un componente importante de la proceso de decisión, especialmente en situaciones en las que las tasas de supervivencia son equivalentes entre las opciones de tratamiento disponibles.
- En términos de tratamiento, el cáncer de mama se puede dividir en 1) la pura carcinomas no invasivos, que incluyen CLIS y CDIS (fase 0); 2) carcinoma invasivo operable, locorregional con o sin asociado carcinoma invasivo (estadio clínico I, fase II, y algunos estadio IIIA tumores); 3) El carcinoma invasivo locorregional inoperable con o sin carcinoma asociado no invasiva (estadio clínico IIIB, estadio IIIC, y algunos tumores en estadio IIIA); y 4) metastásico (etapa IV) o recurrente carcinoma. Pure no invasiva carcinomas (Etapa 0) Tanto CLIS y CDIS puede ser difícil de distinguir de la atípica hiperplasia o de carcinomas invasivos con invasion.28,29 temprana Por lo tanto, se recomienda la revisión de la patología de todos los casos. Bilateral mamografía de diagnóstico se debe realizar para identificar la presencia de múltiples tumores primarios y para estimar la magnitud de la no invasiva lesión. La evaluación diagnóstica de carcinoma lobulillar in situ se describe en la NCCN Directrices para Breast Screening y diagnóstico. El asesoramiento genético es recomendado si el paciente se considera que es en alto riesgo de cáncer hereditario de mama como se define en las directrices de la NCCN para Evaluación de Alto Riesgo Genético / familiar: de mama y de ovario. Pruebas para las mutaciones genéticas sin el consejo genético formales se desanime. El objetivo del tratamiento de puro carcinoma in situ o bien se impide que el ocurrencia de la enfermedad invasiva o diagnosticar el desarrollo de una componente invasivo cuando todavía localizado en la mama. Los pacientes con enfermedad invasiva, aunque microinvasivo, en opinión de patología o durante nueva escisión, mastectomía, o puesta en escena ALN deben ser tratados de acuerdo con la la directriz-etapa apropiada para el carcinoma invasivo. Carcinoma lobular in situ (Etapa 0, Tis, N0, M0) Workup Estudio diagnóstico recomendado incluye la historia y examen físico, la mamografía bilateral de diagnóstico y revisión de la patología. Tratamiento primario Existe controversia respecto a si una escisión quirúrgica abierta debe se lleva a cabo de la comarca de CLIS diagnosticado por biopsia central y que es no asociado con una anomalía estructural mamográfica o residual calcificaciones mamográficos. Estudios retrospectivos pequeños tienen la conclusión de que la escisión tras el diagnóstico de CLIS en aguja gruesa biopsia es no necessary.30-32 Otros estudios han demostrado que 17% a 27% de los pacientes con carcinoma lobulillar in situ diagnosticados mediante biopsia con aguja gruesa se actualizan a tener cáncer invasivo o DCIS después mayor biopsy.33-37 escisión Based en biopsias con aguja de núcleo, puede ser posible identificar subconjuntos de pacientes con carcinoma lobulillar in situ que se puede ahorrar con seguridad un excision.32 quirúrgica Hay algunos datos de pequeños grupos de pacientes lo que sugiere que CLIS subtipos, incluyendo carcinoma lobulillar in situ y carcinoma lobulillar in situ pleomórfico asociado con necrosis, llevar a un riesgo para el carcinoma invasivo asociado similar al carcinoma ductal in situ. Por lo tanto, de acuerdo con el Panel NCCN, es razonable para realizar extirpación quirúrgica de CLIS encontró en una biopsia para excluir un asociado cáncer invasivo o DCIS. Más de 4 focos de carcinoma lobulillar in situ también puede aumentar el riesgo de eclipsar en biopsy.38 quirúrgica El Panel de la NCCN recomienda que CLIS del tipo usual (que implica <4 ductal terminal de lobular unidades en un único núcleo) que se encuentran en la biopsia de núcleo, como resultado de la rutina la detección de calcificaciones y sin proyección de imagen discordancia, puede ser gestionado por la formación de imágenes de seguimiento. No hay evidencia que apoye la existencia de histológicamente agresiva variantes del carcinoma lobulillar in situ (por ejemplo, "pleomórfico" CLIS), que pueden tener una mayor potencial que CLIS clásica se convierta en carcinoma.39 lobular invasivo Los médicos pueden considerar la escisión completa con márgenes negativos para CLIS pleomórfico. Sin embargo, los datos de resultado con respecto al tratamiento de pacientes con CLIS pleomórfico faltan, debido en parte a la escasez de categorización histológica de variantes de carcinoma lobulillar in situ. Por lo tanto, recomendaciones sobre el tratamiento del CLIS pleomórfico como distinta entidad del CLIS no se han hecho por el panel. Los pacientes con un diagnóstico confirmado de carcinoma lobulillar in situ deben ser aconsejados con respecto a la reducción del riesgo de desarrollar cáncer invasivo (ver NCCN Directrices para la Reducción de Riesgo de Cáncer de Mama). Vigilancia El seguimiento de los pacientes con carcinoma lobulillar in situ incluye la historia intervalo y física exámenes cada 6 a 12 meses. La mamografía de diagnóstico anual es se recomienda en pacientes que son seguidos con la observación clínica; ver también las Directrices de la NCCN para detección de cáncer de mama y el diagnóstico. Los pacientes que recibieron un agente de reducción del riesgo deben ser controlados como se describe en las Directrices de la NCCN para la Reducción de Riesgo de Cáncer de Mama. Carcinoma ductal in situ (Etapa 0, Tis, N0, M0) Workup El estudio diagnóstico recomendado y puesta en escena de CDIS incluye: historia y examen físico; la mamografía de diagnóstico bilateral; patología revisar; y determinación ER tumor. El asesoramiento genético es recomendado si el paciente se considera que es en alto riesgo de cáncer hereditario de mama como se define en las directrices de la NCCN para Evaluación de Alto Riesgo Genético / familiar: de mama y de ovario. Aunque el estado de HER2 es de importancia pronóstica en el cáncer invasivo, su importancia en DCIS no ha sido dilucidado. Para los estudios tienen fecha ya sea encontrado evidencia clara o débil del estado de HER2 como un pronóstico indicador en DCIS.40-43 El Panel de la NCCN concluyó que conocer la Estado de HER2 de CDIS no altera la estrategia de gestión y habitualmente no debe ser determinada. La RM se ha demostrado de forma prospectiva a tener una sensibilidad de hasta el 98% para DCIS.44 alto grado En un estudio prospectivo, observacional, 193 mujeres con CDIS puro sometieron tanto mamografía y resonancia magnética antes de la operación; 93 (56%) mujeres fueron diagnosticadas por mamografía y 153 (92%) fueron diagnosticados por resonancia magnética (P <0,0001). De las 89 mujeres con alto grado DCIS, 43 (48%) que no fueron diagnosticados por mamografía fueron diagnosticados por MRI solo. Otro estudio evaluó el papel de la resonancia magnética para determinar la candidatura apropiada para parcial de la mama irradiación para las mujeres con carcinoma ductal in situ. El veinte por ciento de las mujeres con carcinoma ductal in situ fueron identificados como elegibles para la irradiación parcial de la mama después de una bilateral MRI.45 mama Sin embargo, los grandes ensayos clínicos prospectivos será necesario investigar más a fondo el papel clínico de resonancia magnética para el diagnóstico DCIS y para investigar su efecto sobre las tasas de recurrencia o mortalidad. Los Panel de la NCCN ha incluido la RM de mama como opcionales durante la inicial estudio diagnóstico de CDIS, y señaló que el uso de resonancia magnética no se ha demostrado que aumentar la probabilidad de que los márgenes negativos o disminuir la conversión a mastectomía con CDIS. Tratamiento primario DCIS parecer puros en la biopsia con aguja gruesa se encuentran para ser asociado con un cáncer invasivo en la escisión quirúrgica en aproximadamente 25% de pacientes46 Para la gran mayoría de los pacientes con enfermedad limitada donde negativo márgenes se logran con la escisión inicial o con una nueva escisión, lumpectomía o mastectomía total son las opciones de tratamiento adecuadas. Aunque la mastectomía proporciona el máximo control local, el largo plazo, supervivencia específica de causa con mastectomía parece ser equivalente a que con la escisión y irradiation.47-49 mama entera Los pacientes con carcinoma ductal in situ y evidencia de enfermedad generalizada (es decir, enfermedad en dos o más cuadrantes) en la mamografía o la otra imagen, física examen, o biopsia requieren una mastectomía total sin ganglios linfáticos disección. Ensayos aleatorios prospectivos han demostrado que la adición de toda irradiación de la mama a una escisión-margen libre de pura DCIS disminuye la tasa de recurrencia de la enfermedad en la mama, pero no afecta survival47,48,50-54 o distante survival.55 libre de metástasis de mama después de la irradiación Total la cirugía conservadora de la mama reduce el riesgo relativo de un fallo local aproximadamente un medio. Si se utiliza la radiación de mama conjunto, el uso de una refuerzo de radiación (por fotones, braquiterapia, o haz de electrones) a la Se recomienda lecho tumoral para maximizar el control local, especialmente en los pacientes de 50 años de edad o menos. Hay evidencia que sugiere que los pacientes retrospectiva seleccionados tienen un bajo riesgo de recidiva en la mama con la escisión sola sin mama irradiation.56-59 Por ejemplo, en un estudio retrospectivo, de 10 años (DFS) las tasas de supervivencia libre de enfermedad de 186 pacientes con carcinoma ductal in situ tratados con tumorectomía solo eran 94% para los pacientes con bajo riesgo CDIS y el 83% para los pacientes con ambos intermedio y alto riesgo DCIS.56 En otro Estudio retrospectivo de 215 pacientes con carcinoma ductal in situ tratado con tumorectomía sin radioterapia, hormonoterapia o quimioterapia, la tasa de recurrencia más de 8 años fue del 0%, 21,5% y 32,1% en los pacientes con bajo, intermedio o alto riesgo CDIS, respectively.57 A estudio multi-institucional, no aleatorizado, prospectivo de seleccionado los pacientes con bajo riesgo DCIS tratados sin radiación también ha proporcionado una cierta ayuda para el uso de la escisión sin radiación en el tratamiento de DCIS.60 Con una mediana de seguimiento de 6,2 años, el riesgo de 5 años de recidiva en la mama ipsilateral fue de 6,1% (95% intervalo de confianza [IC], 4,1% -8,2%) en el subgrupo de pacientes con carcinoma ductal in situ de baja / de grado intermedio y el tamaño del tumor mediana de 6 mm. Anchos márgenes eran ≥5 mm en 69,2% y el 82,9% de los pacientes en los grupos de bajos / de riesgo intermedio y alto riesgo, respectivamente, con anchos de margen de ≥10 mm o ningún tumor en la re-escisión observado en 48,5% y 53,3% de los pacientes en el respectivo groups.60 Aunque se observó una tasa de recurrencia ipsilateral aceptablemente bajo en el brazo de baja / de grado intermedio del estudio a los 5 años, el 7-años tasa de recurrencia ipsilateral en este grupo de pacientes fue considerablemente más alta (10,5%; IC del 95%, 7,5% -13,6%), lo que sugiere que estos eventos se puede retrasar, pero no impidió en esta población. Mama ipsilateral recurrencias fueron aproximadamente dividen por igual entre invasiva cáncer de mama y carcinoma ductal in situ en el / grupo de riesgo intermedio bajo, pero sólo alrededor de un tercio de los pacientes con una recurrencia en la mama en la de alto riesgo grupo tenía la enfermedad invasiva. Ensayos aleatorios prospectivos no han llevado a cabo para analizar si los márgenes más amplios pueden reemplazar la necesidad de terapia de radiación para el DCIS. Una serie retrospectiva demostró que para el ancho del margen de 10 mm, la radiación tenía ningún beneficio adicional en la reducción de la ya baja locales tasa de recurrencia del 4% al final de 8 years.59 También, si el ancho margen fue entre 1 mm y <10 mm, la adición de la terapia de radiación condujo a una la no estadísticamente significativa reducción en la recurrencia local. Sin embargo, cuando márgenes fueron <1 mm un beneficio significativo fue seen.59 Otro estudio retrospectivo se revisaron 220 pacientes con carcinoma ductal in situ tratado con la cirugía conservadora de la mama y la radiación. Treinta y seis por ciento recibido un impulso de radiación. En 46 meses, ninguno de los 79 pacientes que recibió un impulso de radiación experimentó una recidiva local, mientras que 8 de 141 pacientes que no recibieron un impulso con experiencia local recurrence.61 Muchos factores de impacto sobre el riesgo de recurrencia, incluyendo la edad del paciente, el tumor tamaño, el grado del tumor, y la anchura de margen. La definición de un margen negativo no se ha establecido firmemente en el CDIS. No parece haber una consenso de que los márgenes de> 10 mm son adecuados y márgenes <1 mm son existe consenso inadecuada, pero no uniforme para estado de los márgenes entre estos valores. Los resultados de un estudio retrospectivo de 445 pacientes con DCIS pura tratada por escisión sola indicó que era el ancho de margen más importante predictor independiente de recurrencia local, aunque el tendencia a la disminución del riesgo de recidiva local con el aumento de ancho de margen fue más evidente con márgenes <1 mm y ≥10 mm.62 En un metaanálisis de 4.660 pacientes con DCIS tratados con la cirugía y la radiación de conservación del seno, un margen quirúrgico de <2 mm se asoció con mayores tasas de tumor de mama ipsilateral recurrencia (IBTR) en comparación con márgenes de 2 mm, aunque no se No se observaron diferencias significativas cuando los márgenes de> 2 mm a 5 mm o> 5 mm se compararon con 2-mm margins.63 Los resultados de este estudio sugerir que los márgenes amplios (≥2 mm), lo que puede comprometer cosmética resultado, no proporcionan un beneficio adicional en la población de pacientes con CDIS recibir radioterapia después de conservación del seno terapia. Un gran estudio retrospectivo encontró que quirúrgica estrecha margen de resección (≤2 mm) no aumenta la recidiva local en comparación a un margen de resección quirúrgica de 2 mm.64 Para complicar aún más el problema de ancho de margen es el impacto de la fibroglandular límite-la fascia pectoral y la piel superficial, donde más estrecho libres de tumor márgenes pueden proporcionar control local adecuado. Un meta-análisis de cuatro grandes ensayos aleatorios multicéntricos confirmados los resultados de los ensayos individuales que la adición de la terapia de radiación para mama cirugía de conservación para el DCIS ofrece una estadística y clínica reducción significativa de los eventos de mama ipsilateral (HR [hazard ratio], 0,49; 95% CI; 0,41-0,58, P <0.0000) 0,65 La elección del tratamiento local no afecta la enfermedad relacionada con el general la supervivencia; Por lo tanto, la aceptación del potencial de cada paciente de un mayor riesgo de recurrencia local debe ser considerado. Un análisis de las muestras de márgenes y las muestras de radiografías debe ser realizado para asegurar que toda mamográficamente detectable CDIS tiene sido extirpado. Además, una mamografía después de la escisión debe ser considerado en su caso (por ejemplo, la masa y / o microcalcificaciones no están claramente dentro de la muestra) 0.66 Disección axilar no se recomienda para pacientes con carcinoma ductal in situ puro, y afectación ganglionar axilar en pacientes con carcinoma ductal in situ puro en la mama es rare.67 Sin embargo, una pequeña proporción de mujeres con carcinoma ductal in situ aparentemente pura en la biopsia inicial tendrá cáncer de mama invasivo en el momento de la procedimiento quirúrgico definitivo y por lo tanto en última instancia, requerirá ALN puesta en escena. En pacientes con carcinoma ductal in situ aparentemente puros a ser tratados con mastectomía o con escisión en una localización anatómica (por ejemplo, cola de la mama), lo que podría poner en peligro la realización de un centinela futuro ganglios nodo de procedimiento (SLN), un procedimiento SLN puede ser considered.68- 70 Recomendaciones NCCN De acuerdo con el Panel de la NCCN, opciones de tratamiento primario para las mujeres con carcinoma ductal in situ, junto con sus respectivas categorías de consenso son: lumpectomía más radiación (categoría 1); mastectomía total, con o sin reconstrucción (categoría 2A); o lumpectomía solo seguido por observación clínica (categoría 2B). No hay evidencia de que la supervivencia difiere entre el tratamiento tres opciones. Disminución de las tasas de recidiva local siguientes lumpectomía tienen ha observado en los ensayos aleatorios con la incorporación de toda la mama radiación (categoría 1). Aunque los ensayos aleatorios evaluar la eficacia de la mastectomía total en DCIS No se han realizado, mastectomía es una estrategia muy eficaz para disminuir el riesgo de locales recurrencia (categoría 2A). La opción de la tumorectomía por sí sola debería ser considerado sólo en casos donde el paciente y el médico ven el riesgos individuales como "baja" (categoría 2B). Según el Panel de la NCCN, resección completa debe ser documentada mediante el análisis de márgenes y muestra la radiografía. La mamografía después de la escisión también se debe realizar cada vez que la incertidumbre sobre la suficiencia de la escisión se mantiene. Clips se utilizan para delimitar el área de la biopsia porque CDIS puede ser clínicamente oculto y cirugía adicional puede ser necesaria en espera de la revisión del estado de margen por patología. Las mujeres tratadas con mastectomía son candidatas apropiadas para mama reconstrucción (ver Principios de Reconstrucción Mamaria Siguiendo Cirugía en los Lineamientos de la NCCN para el cáncer de mama). Contraindicaciones a la terapia conservadora de la mama con radioterapia se enumeran en la algoritmo (ver Consideraciones especiales para preservar la mama Terapia Exigir la radiación en las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama). Tratamiento posquirúrgico DCIS cae entre hiperplasia ductal atípica y ductal invasivo carcinoma dentro del espectro de anomalías proliferativas de mama. Los Breast Cancer Prevention Trial realizada por adyuvante Nacional Quirúrgico Seno y del Intestino (NSABP) mostraron una reducción del 75% en el aparición de cáncer de mama invasivo en pacientes con ductal atípica hiperplasia tratados con tamoxifen.71,72 Estos datos también mostraron que tamoxifeno dio lugar a una reducción sustancial en el riesgo de desarrollar benigna mama disease.73 La Colaboración autores de los ensayos de cáncer de mama temprano ' Grupo (EBCTCG) análisis general mostró que, con 5 años de la terapia con tamoxifeno, las mujeres con ER-positivo o receptor-desconocido tumores invasivos tenían una reducción del 39% en las probabilidades anuales de recurrencia cáncer.3 de mama invasivo Del mismo modo, el estudio NSABP B-24 se encontró un beneficio de tamoxifeno durante mujeres con carcinoma ductal in situ después del tratamiento con cirugía conservadora de la mama y terapia de radiación. En ese estudio, las mujeres con carcinoma ductal in situ que fueron tratados con la terapia de conservación del seno fueron aleatorizados para recibir placebo o tamoxifeno. Con 13,6 años mediana de seguimiento, las mujeres tratadas con tamoxifeno tuvo una reducción absoluta del 3,4% en el tumor de mama ipsilateral en- riesgo de recurrencia (HR, 0,30; IC del 95%, 0,21-0,42; p <0,001) y un 3,2% reducción absoluta de los cánceres de mama contralateral (HR, 0,68; IC del 95%, 0,48 a 0,95; P = 0,023) 0.54 Las mujeres que recibieron tamoxifeno tuvieron 10 años tasa acumulada de 4,6% para invasiva y 5,6% para los de mama no invasivo tipos de cáncer en la mama ipsilateral en comparación con el 7,3% para invasiva y 7,2% para los cánceres invasivos de mama en las mujeres tratadas con placebo. Los acumulativa de frecuencias de 10 años de cáncer de mama invasivo y no invasivo cáncer en la mama contralateral fue del 6,9% y del 4,7% en el grupo placebo y grupos tamoxifeno, respectivamente. No hay diferencias en la supervivencia global (OS) se observaron. Un análisis retrospectivo de la expresión de ER en NSABP B-24 sugiere que el aumento de los niveles de expresión de ER predicen para beneficio tamoxifeno en términos de reducción de riesgos para ipsilateral y el desarrollo del cáncer de mama contralateral tras conservadora de la mama therapy.74 Recomendaciones NCCN Según el Panel de la NCCN, el tamoxifeno puede considerarse como un estrategia para reducir el riesgo de recurrencia del cáncer de mama ipsilateral en mujeres con DCIS ER-positivos tratados con la terapia de conservación del seno (Categoría 1 de los sometidos a cirugía conservadora de la mama, seguido de terapia de radiación; categoría 2A para los sometidos a la escisión sola). El beneficio del tamoxifeno para DCIS ER-negativo no se conoce. Las estrategias para reducir el riesgo de recurrencia a la mama contralateral se describen en las Directrices de la NCCN para el riesgo de cáncer de mama Reducción. Vigilancia Según el Panel de la NCCN, el seguimiento de las mujeres con CDIS incluye historia intervalo y el examen físico cada 6 a 12 meses para 5 años y luego anualmente, así como la mamografía de diagnóstico anual. En los pacientes tratados con la terapia de conservación del seno, el primer seguimiento mamografía se debe realizar de 6 a 12 meses después de la finalización de conservación del seno-radioterapia (categoría 2B). Los pacientes que reciben agentes de reducción del riesgo deben ser controlados como se describe en la NCCN Directrices para la Reducción de Riesgo de Cáncer de Mama. La mayoría de las recurrencias de carcinoma ductal in situ son recidivas en la mama después La terapia de conservación del seno, y las recurrencias mayoría ocurrir cerca de la sitio de la enfermedad antes. En aquellas mujeres para quienes el CDIS inicial fue tratado con escisión solo, el tratamiento para una recurrencia de CDIS es similar al seguido anteriormente. En las mujeres quienes el DCIS inicial fue tratadas con cirugía conservadora de la mama más radioterapia, mastectomía suele ser necesaria para tratar la recurrencia CDIS. Local recurrencias después de la mastectomía para CDIS deben ser tratados con amplia escisión local con la consideración para la irradiación de la pared torácica. En general, aproximadamente la mitad de las recidivas locales después del tratamiento inicial para un carcinoma ductal in situ puro son de nuevo DCIS, y los otros son cáncer invasivo. Las personas con recurrencias locales que son invasoras deben recibir sistémica tratamiento apropiado para un cáncer de mama invasivo de diagnóstico reciente.
- Todos los carcinomas de mama invasivo deben ser clasificados. The Nottingham combina el grado histológico (Elston-Ellis modificación de Scarff-Bloom-Richardson sistema de clasificación) es recommended.1,2 El grado de un tumor se determina por evaluación de las características morfológicas (formación de túbulos, pleomorfismo nuclear, y recuento mitótico), la asignación de un valor de 1 (favorable) a 3 (desfavorable) para cada función, y la suma de las puntuaciones de las tres categorías. Un combinado puntuación de 3-5 puntos se designa como de grado 1; una puntuación combinada de 6-7 puntos es de grado 2; una puntuación combinada de 8-9 puntos es de grado 3. El grado histológico (NOTTINGHAM COMBINADO HISTOLÓGICA GRADO SE RECOMIENDA) GX grado no puede evaluarse G1 bajo grado histológico combinado (favorable) G2 Intermedio grado histológico combinado (moderadamente favorable) G3 alto grado histológico combinado (desfavorable) Tipo histopatológico Los tipos histopatológicos son los siguientes: En carcinomas in situ NOS (no especificado) Intraductal La enfermedad de Paget y intraductal Invasiva carcinomas NOS Ductal Inflamatorio Medular, NOS Medular con estroma linfoide Mucinoso
- Cáncer de mama invasivo Etapa I, IIA, IIB o T3N1M0 Invasiva Cáncer de Mama Puesta en escena y Workup El estudio diagnóstico y estadificación del cáncer de mama invasivo recomendado incluye: historia y examen físico; un recuento de CBC; pruebas de función hepática; la mamografía de diagnóstico bilateral; ecografía de mama, si necesario; determinaciones de ER y PR tumor; Estado del tumor HER2 determinación; y revisión de la patología. El asesoramiento genético es recomendado si el paciente se considera que es en alto riesgo de cáncer hereditario de mama como se define en las directrices de la NCCN para Evaluación de Alto Riesgo Genético / familiar: de mama y de ovario. El uso de resonancia magnética para evaluar las mujeres considerando la terapia de conservación del seno es opcional. Si no se realiza resonancia magnética de la mama, se debe hacer con un sensor del seno, con la consulta con el multidisciplinar equipo de tratamiento, y por un equipo de imagen de mama capaz de realizar La biopsia guiada por RM. Las limitaciones de la RMN de mama incluyen una alta porcentaje de falsos positivos findings.75-77 MRI de formación de imágenes de la mama, por lo tanto, en general, se debe considerar en la estadificación del cáncer de mama cáncer para los pacientes cuyos senos no puede ser reflejado adecuadamente la mamografía y el ultrasonido (por ejemplo, las mujeres con muy denso de mama tejido; mujeres con estado ganglionar axilar positivo y primario oculto tumor presume que se originan en el pecho; para evaluar la pared del pecho) 0.78 No aleatorizado evaluación, prospectiva de la utilidad de la RM en la estadificación o la toma de decisiones de tratamiento en el tratamiento del cáncer de mama está disponible. Un estudio retrospectivo sugiere un resultado benefit79 mientras que otro hizo not.80 Uno review77 documentado MRI sistemática de mama puesta en escena para alterar el tratamiento quirúrgico en el 7,8% y el 33,3% de women.77 Sin embargo, no hay diferencias en el resultado, en su caso, pueden demostrarse en que análisis. Los pacientes no se les debe negar la opción de mama terapia de conservación con base en los hallazgos de resonancia magnética solas sin tejido de muestreo. Fertilidad Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que la maternidad después del tratamiento para el cáncer invasivo de mama no aumenta las tasas de recurrencia o muerte por cáncer de mama. 81 La descendencia de los embarazos después del tratamiento para el cáncer de mama no tienen una mayor tasa de natalidad defectos u otra enfermedad grave infancia. Sin embargo, el tratamiento para cáncer de mama, especialmente con agentes citotóxicos, puede perjudicar la fertilidad. Por lo tanto, es razonable y apropiado considerar la fertilidad preservación antes del tratamiento del cáncer de mama en mujeres jóvenes que deseo de tener hijos después del cáncer de mama therapy.82-86 Sin alto nivel la evidencia demuestra que la supresión ovárica u otras intervenciones disminuir la toxicidad de la quimioterapia citotóxica en el premenopáusicas ovary.87 Sin embargo, muchas mujeres, especialmente los menores de 35 años de edad, recuperar la función menstrual dentro de los 2 años de chemotherapy.88 completar La reanudación de la menstruación no se correlaciona necesariamente con la fertilidad, y la fertilidad se puede conservar sin menstruación. Todos los pacientes premenopáusicas deben ser informados sobre el potencial impacto de la quimioterapia sobre la fertilidad y le preguntó acerca de su deseo de potenciales futuros embarazos. Si un premenopáusicas recién diagnosticado mujer con deseo de cáncer de mama a tener hijos después del cáncer de mama tratamiento, ella debe recibir la consulta con un médico experiencia en la fertilidad antes de la iniciación de la múltiple chemotherapy.86,89 Factores a tener en cuenta en la toma de una decisión de preservación de la fertilidad incluir preferencia del paciente, la edad de la mujer, el riesgo de ovárica prematura fracaso en base a la quimioterapia previsto, y la longitud de óptima la terapia endocrina. Es importante para la seguridad fetal que las mujeres no lo hacen quedar embarazada durante el tratamiento del cáncer de mama. También vea NCCN Directrices para Adolescentes y Jóvenes Adultos Oncología. Workup adicional para I-IIB enfermedad en estadio Para los pacientes con enfermedad de I-II etapa, pruebas adicionales pueden ser considerados basado en los signos y síntomas. Una gammagrafía ósea está indicado para pacientes con dolor óseo localizado o fosfatasa alcalina elevada. Si síntomas pulmonares están presentes, TC de tórax de diagnóstico se indica. Proyección de imagen abdominal mediante TC o RM de diagnóstico se indica si el paciente tiene fosfatasa alcalina elevada, resultados anormales en la función hepática pruebas, síntomas abdominales, o el examen físico anormal de la abdomen o la pelvis. Estos estudios no están indicados en pacientes con enfermedad me escenario sin signos / síntomas de la enfermedad metastásica, ni se que necesitaban en muchos otros pacientes con estadio temprano cancer.90 mama El Panel de la NCCN recomienda contra el uso de PET o PET / CT escaneado en la puesta en escena de estos pacientes en etapa temprana. Los recomendación contra el uso de la PET es apoyada por el alta tasa de falsos negativos en la detección de lesiones que son pequeños (<1 cm) y / o de bajo grado, la baja sensibilidad para la detección de ganglionar axilar metástasis, la baja probabilidad a priori de estos pacientes tienen detectable enfermedad metastásica, y la alta tasa de falsos positivos scans.92-97 Workup adicional para la etapa IIIA (T3, NI, MO) Enfermedad Para los pacientes con estadio clínico IIIA (T3, N1, M0) enfermedad adicional estudios de estadificación incluyendo gammagrafía ósea o una tomografía PET fluoruro de sodio (Categoría 2B), imagen abdominal mediante TC o RM de diagnóstico y proyección de imagen del pecho mediante TC de diagnóstico debe ser considerado. El ultrasonido es una alternativa cuando CT o MRI de diagnóstico no está disponible. Exploración fluorodeoxiglucosa (FDG) PET es opcional (categoría 2B). FDG PET se puede considerar al mismo tiempo que la TC de diagnóstico. Si FDG PET y CT de diagnóstico se realizan y ambos indican claramente hueso metástasis, puede no ser necesario gammagrafía ósea o fluoruro sódico PET / CT. PET / CT se discute en detalle en la sección titulada Etapa III Cáncer de mama invasivo. El tratamiento locorregional Varios ensayos aleatorios documento que la mastectomía con ALN La disección es equivalente a la terapia conservadora de la mama con tumorectomía, disección axilar, y la irradiación de mama conjunto, como de mama primario tratamiento para la mayoría de las mujeres con estadios I y II de mama cánceres (categoría 1) 0,98 a 101 El panel recomienda irradiación de toda la mama para incluir la mayoría del tejido mamario; irradiación de la mama debe realizarse siguiendo Planificación del tratamiento a base de CT para limitar la exposición de irradiación del corazón y los pulmones, y para asegurar una cobertura adecuada del tumor primario y sitio quirúrgico. Acuñamiento de tejidos, la planificación anticipada con segmentos (paso y disparar), o la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es recommended.102 Dosis / horarios fracción de cualquiera de 50 Gy en 25 fracciones de más de 35 días o 42,5 Gy en 16 fracciones durante 22 días tienen ha evaluado de forma prospectiva y son comparables con respecto a la SSE y OS en un estudio de mujeres con ganglios negativos, de mama en estadio temprano cáncer con una mediana de seguimiento de 69 months.103, La radiación de mama entera reduce el riesgo de recurrencia local y tiene demostrado tener un efecto beneficioso sobre survival.105 ensayos aleatorios han demostrado una disminución de las recidivas en la mama con un adicional aumentar la dosis de radiación (por los fotones, la braquiterapia, o haz de electrones) al tumor bed.106,107 La reducción relativa en el riesgo de recidiva local con la adición de un impulso es similar en todos los grupos de edad (≤40 años-> 60 año), mientras que la ganancia absoluta en el control local es más alta en el más joven pacientes. Hay un beneficio demostrado que favorece un aumento en los pacientes con ganglios positivos axilares, invasión linfovascular, la edad joven, o enfermedad de alto grado. (Véase Principios de la radioterapia en la NCCN Directrices para el cáncer de mama). , el panel recomienda consideración de un impulso a la base del tumor después de la tumorectomía y todo irradiación de la mama. La administración de la terapia de irradiación de todo el pecho tras la tumorectomía es una recomendación de categoría 1 en los pacientes con ganglios positivos enfermedad. De acuerdo con el refuerzo de radiación panel NCCN para el lecho tumoral está indicado para pacientes con factores de riesgo desfavorables incluyendo la edad <50 y tumores de alto grado. La guía incluye una recomendación de los ganglios linfáticos regionales irradiación en pacientes tratados con cirugía conservadora de la mama en situaciones análogas a las recomendadas para los pacientes tratados con irradiación post-mastectomía La radioterapia en el infraclavicular Se recomienda la región y el área supraclavicular para los pacientes con 4 o ganglios linfáticos más positivos (categoría 2A) y debe ser fuertemente considerado en aquellos con 1 a 3 ganglios linfáticos positivos (categoría 2B). En Además, se debe considerar a la irradiación de la interna ganglios mamarios (categoría 2B) a todos los pacientes con ganglios positivos.
- La lumpectomía está contraindicado para los pacientes que están embarazadas y quieres requerir la radiación durante el embarazo; han difusa sospechosa o microcalcificaciones en la mamografía maligna de apariencia; tener enfermedad muy extendida que no puede ser incorporada por escisión local a través de una sola incisión con un resultado estético satisfactorio; o tienen márgenes patológicos positivos. Los pacientes con un patológicamente positivos margen general debe someterse a una nueva escisión (s) para lograr un negativo margen patológico. Si los márgenes siguen siendo positivos después de una nueva escisión (s), a continuación, la mastectomía puede ser necesaria para un control óptimo de la enfermedad local. En Para evaluar adecuadamente los márgenes tras la tumorectomía, el panel recomienda que los especímenes quirúrgicos estar orientados y que el patólogo proporcionar descripciones del margen bruto y microscópica el estado y la distancia, orientación y tipo de tumor (invasivo o DCIS) en relación con el margen más cercano. Las contraindicaciones relativas a la tumorectomía incluyen radiación anterior la terapia a la pared del pecho o el pecho; enfermedad del tejido conectivo activo afecta a la piel (especialmente esclerodermia y lupus), tumores mayores de 5 cm (categoría 2B), y los márgenes patológicos focalmente positivos. Aquellos pacientes con márgenes patológicos focalmente positivos que no se someten re-escisión debe ser considerado para una dosis de refuerzo de radiación superior a la base del tumor. Varios estudios de mujeres con cáncer de mama en etapa temprana tratados con La terapia de conservación del seno han identificado temprana edad como un importante predictor de una mayor probabilidad de IBTR después conservadora de la mama Los factores de riesgo surgery.110-113, como antecedentes familiares de cáncer de mama o una predisposición genética para el cáncer de mama (por ejemplo, BRCA1 / 2 u otro mutación), tienen más probabilidades de existir en la población de mujeres jóvenes con cáncer de mama, confundiendo así las contribuciones independientes de la edad y el tratamiento a clínicas outcome.114 resultados de supervivencia para jóvenes las mujeres con cáncer de mama que reciben lumpectomía o mastectomía son similar.115 Varios estudios han reportado el uso parcial de la mama acelerado irradiación (IPAM) en lugar de irradiación de la mama entera siguiendo completa la escisión quirúrgica de la enfermedad en la mama. El panel general considera que la utilizar de APBI como en investigación, y alienta su uso dentro de la confines de una alta calidad, trial.116 clínicos prospectivos para los pacientes que no son elegibles juicio, las recomendaciones de la Sociedad Americana para Oncología Radioterápica (ASTRO) indican que APBI puede ser adecuado en pacientes seleccionados con cáncer de mama en etapa temprana y pueden ser comparable al tratamiento con toda la mama normal RT.117 pacientes que puede ser adecuado para APBI son las mujeres de 60 años de edad y mayores que no son portadores de una mutación BRCA1 / 2 conocidos y han sido tratados con cirugía primaria para un unifocal estadio I, el cáncer ER-positivo. Los tumores deben infiltrando ductal o tienen una histología favorable, no debe ser asociado con un componente intraductal extenso o CLIS, y debe tener márgenes negativos. Treinta y cuatro Gy en 10 fracciones entregado dos veces al día con braquiterapia o 38,5 Gy en 10 fracciones entregado dos veces por día con la terapia de fotones externo al tumor Se recomienda la cama. Otros esquemas de fraccionamiento están bajo investigación. Los estudios han sugerido que las pautas de estratificación puede ASTRO no predice adecuadamente IBTR siguiente APBI.118,119 seguimiento es limitada y los estudios están en curso. Están disponibles en el impacto supervivencia de la mastectomía Sólo datos limitados contralateral a un unilateral cancer.120 Análisis de mama de la mujer incluido en la base de datos SEER tratado con mastectomía para una unilateral cáncer de mama desde 1998 hasta 2003 mostró que la mastectomía contralateral realizado en el momento de tratamiento de un cáncer unilateral se asoció con una reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama sólo en la población mujeres jóvenes (18-49 años de edad) con estadio I / II, ER-negativo cáncer de mama (HR, 0,68; IC del 95%, 0,53-0,88; p = 0.004) 0.121 El 5 años la supervivencia del cáncer de mama en este grupo se ha mejorado ligeramente con contralateral vs mastectomía sin (88,5% vs 83,7%, diferencia = 4,8%). 121 El panel recomienda que las mujeres con cáncer de mama que son ≤35 años o premenopáusicas y portadores de una conocida BRCA1 / 2 mutación en cuenta las estrategias de reducción de riesgos adicionales siguientes evaluación de riesgos adecuada y asesoramiento (véase Directrices para la NCCN Reducción del Riesgo de mama y Directrices de la NCCN para Genética / familiar Evaluación de Alto Riesgo: de mama y de ovario). Este proceso debe involucrar consultas multidisciplinarias antes de la cirugía, y debe incluir un análisis de los riesgos asociados con el desarrollo de un cáncer de mama contralateral en comparación con los riesgos asociados con enfermedad recurrente del cáncer primario. A excepción de lo específicamente esbozado en estas directrices, la mastectomía profiláctica de un seno contralateral a un cáncer de mama unilateral conocido tratados con mastectomía es desalentado por el panel. El uso de un profiláctico mastectomía contralateral a una mama tratadas con conservadora de la mama cirugía es muy fuertemente desalentado en todos los pacientes. Irradiación de la mama entera como un componente de la terapia de conservación del seno es no siempre es necesario en determinados mujeres de 70 años de edad o más. En un estudio de mujeres con estadio clínico I, el cáncer de mama ER-positivos que Se ≥70 años de edad al momento del diagnóstico, los pacientes fueron asignados al azar a recibir lumpectomía con radiación de mama total o tumorectomía sola, ambos con tamoxifeno durante cinco años. Las tasas de recidiva locorregional eran 1% en la tumorectomía, la radiación, y el brazo de tamoxifeno y el 4% en el lumpectomía más brazo tamoxifeno. No hubo diferencias en OS, DFS, o necesidad de mastectomy.122 Estos resultados fueron confirmados en una actualización El análisis de este estudio con una mediana de seguimiento de 12,6 years.123 A 10 año, el 90% de los pacientes en el brazo de la tumorectomía y tamoxifeno comparados con el 98% de la tumorectomía, la radiación, y el brazo de tamoxifeno estaban libres de recidiva locorregional. 123 Se obtuvieron resultados similares en otro estudio de similares design.124 Las Directrices de la NCCN permiten la uso de la cirugía conservadora de la mama (margen patológicamente negativo required) más tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa sin mama irradiación en mujeres ≥70 años de edad con linfáticos clínicamente negativos nodos y ER-positivo, el cáncer de mama T1 (categoría 1). Si la quimioterapia adyuvante se indica después de la tumorectomía, la radiación se debe dar después de la quimioterapia se completed.125,126 Este recomendación se basa en los resultados del ensayo "Upfront-Outback" en que los pacientes que se sometieron a cirugía conservadora de la mama y sufrida disección axilar fueron asignados al azar para recibir quimioterapia después de la radioterapia o terapia de radiación después de la quimioterapia. Los resultados iniciales mostraron una mayor tasa de recurrencia local en el grupo con el retraso en la radioterapia a una mediana de seguimiento de 58 meses, 126 Sin embargo, las diferencias en las tasas de recidiva a distancia o local no eran estadísticamente significativa cuando los dos brazos se compararon en 135 meses- seguimiento up.125 La estadificación axilar quirúrgica Las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama incluyen una sección para quirúrgica puesta en escena de la axila para las etapas I, IIA, IIB, IIIA y T3, N1, M0 mama cáncer. Confirmación patológica de malignidad mediante ecografía guiada- PAAF o biopsia deben considerarse en pacientes con clínicamente ganglios positivos para determinar si es necesaria la disección ALN. Rendimiento de la cartografía GLC y la resección en la estadificación quirúrgica de la axila clínicamente negativa es recomendado por el panel de evaluación del estado patológico del ALNs en pacientes con clínica en estadio I o estadio II cancer.70,127-135 mama Esta recomendación es apoyado por los resultados de los ensayos clínicos aleatorios que muestra disminución brazo y hombro morbilidad (por ejemplo, dolor, linfedema, pérdida de la sensibilidad) en pacientes con cáncer de mama sometidas a biopsia de GLC en comparación con pacientes sometidos a ALN estándar dissection.135,136 No significativa las diferencias en la eficacia del procedimiento de SLN o nivel I y II disección en la determinación de la presencia o ausencia de metástasis en linfáticos axilares se observaron en estos estudios. Sin embargo, no todas las mujeres son candidatos para la resección del GLC. Un equipo experimentado SLN es obligatorio para el uso de la cartografía SLN y mujeres que tienen excision.137,138 estadio clínico I o II de la enfermedad y no tengo acceso inmediato a un SLN equipo con experiencia debe ser referido a un equipo experimentado SLN para el tratamiento quirúrgico definitivo de la mama y ALN quirúrgico puesta en escena. Además, los candidatos potenciales para la cartografía GLC y escisión debe tener ALNs clínicamente negativos en el momento del diagnóstico, o una negativo núcleo o aspiración con aguja fina (PAAF) biopsia de cualquier clínicamente ALN sospechoso (s). En muchas instituciones, GLC se evalúan para el presencia de metástasis tanto por hematoxilina y eosina (H & E) tinción y citoqueratina IHC. La importancia clínica de un ganglio linfático que es negativos por tinción H & E, pero positivo por la citoqueratina IHC no está claro. Debido a que los datos históricos y clínicos de los ensayos en los que el tratamiento Las decisiones se basan, se han basado en la tinción de H & E, el panel no recomendar IHC citoqueratina rutina para definir compromiso de los ganglios y considera que las decisiones de tratamiento actuales se deben hacer basan únicamente en la tinción H & E. Esta recomendación está respaldada por una ensayo clínico aleatorizado (ACOSOG Z0010) para los pacientes con H & E linfáticos negativos donde examinarla citoqueratina IHC no era asociado con un mejor sistema operativo en un promedio de 6,3 years.139 En el situación poco común en el que la tinción de H & E es equívoca, la confianza en la resultados de citoqueratina IHC es apropiado. Múltiples intentos han sido hecho para identificar cohortes de mujeres con GLC interesadas a las que tienen un bajo suficiente riesgo para la participación no SLN que la disección axilar completa podría ser evitado si el ganglio centinela es positivo. Ninguno de los primeros estudios identificado un grupo de bajo riesgo de los pacientes con biopsias positivas pero SLN consistentemente negativo nodes.140-146 no centinela Sin embargo, un ensayo aleatorio (ACOSOG Z0011) comparó la resección del GLC sola con Disección ALN en mujeres ≥18 años de edad con tumores T1 / T2, menos de 3 GLC positivos, y someterse a la cirugía conservadora de la mama y irradiación de toda la mama. En este estudio, no hubo diferencia en locales recurrencia, DFS, o la SG entre los dos grupos de tratamiento. Solamente Estado de ER-negativo, edad <50, y la falta de tratamiento sistémico adyuvante se asociaron con una disminución OS.147 Con una mediana de seguimiento de 6,3 año, se observaron recidivas locorregionales en 4,1% de la ALN grupo de disección (n = 420) y el 2,8% de los pacientes con disección SLN (n = 436) (P = 0,11). La mediana de SG fue de aproximadamente el 92% en cada group.148 Por lo tanto, basándose en estos resultados después de mapeo SLN y la escisión, si una paciente tiene un tumor T1 o T2 con 1 a 2 GLC positivos, no recibió neoadyuvante terapia, y se trata con lumpectomía y toda mama radiación, el panel recomienda considerar el nivel I y II axilar disección o ninguna cirugía axilar más. El panel recomienda el nivel I o II disección axilar 1) Cuando los pacientes tener nodos clínicamente positivos en el momento del diagnóstico que se confirma por PAAF o biopsia con aguja gruesa; o 2) cuando no se identifican centinela nodos. Nivel I y nivel II tradicional evaluación de ALN requiere que al menos 10 ganglios linfáticos deben proporcionar para la evaluación patológica de precisión escena la ALN axilla.149,150 debería ampliarse para incluir el nivel III nodos sólo si la enfermedad macroscópica es evidente en el nivel II nodos. En ausencia de enfermedad macroscópica en nodos de nivel II, la disección ganglionar debe incluir tejido inferior a la vena axilar desde el músculo dorsal ancho lateralmente al borde medial del músculo pectoral menor (nivel I / II). Además, según el panel, sin datos definitivos demostrando una supervivencia superior con la disección ALN o resección del GLC, estos procedimientos pueden considerarse opcional en pacientes que tienen tumores particularmente favorables, pacientes para los que la selección de terapia sistémica adyuvante no se verá afectada por los resultados de la procedimiento, los pacientes de edad avanzada, y los pacientes con comorbilidad grave condiciones. Las mujeres que no se someten a la disección ALN o ALN irradiación están en mayor riesgo de nodo linfático ipsilateral recurrence.151 Las mujeres que se someten a una mastectomía son candidatas apropiadas para mama reconstrucción. Se discute la reconstrucción del seno después de la mastectomía más bajo la sección titulada Reconstrucción mamaria. Terapia sistémica preoperatoria de tumores grandes (IIA estadio clínico IIB y tumores y T3, N1, M0) La quimioterapia preoperatoria se debe considerar para mujeres con gran IIA clínica etapa, la etapa IIB y T3N1M0 tumores que cumplan con los criterios para la terapia de conservación del seno excepto por el tamaño del tumor y que desean someterse a la terapia de conservación del seno. La quimioterapia preoperatoria no es indicada a menos que se confirme el cáncer de mama invasivo. En el disponibles datos de los ensayos clínicos de la terapia sistémica preoperatoria, el pretratamiento biopsias se han limitado a la biopsia con aguja gruesa o FNA citología. Por lo tanto, de acuerdo con el Panel NCCN, en pacientes anticipado a recibir terapia sistémica preoperatoria, biopsia del tumor de mama
- y la colocación de la imagen-detectable marcador (s) debe ser considerado demarcar el lecho tumoral para cualquier futuro (después de la quimioterapia) quirúrgica gestión. Clínicamente ALN positivo debe ser muestreada por PAAF o núcleo biopsia y los ganglios positivos deben ser retirados tras preoperatoria terapia sistémica en el momento de la operación definitiva. Los pacientes con clínicamente ALNs negativos deben tener ecografía axilar antes de la tratamiento neoadyuvante. Para aquellos con ALNs clínicamente sospechosas, la panel recomienda la consideración de bien una biopsia o PAAF de estos nodes.152. Si PAAF o biopsia indica ningún linfáticos positivos, estos deben ser eliminados después de la terapia neoadyuvante en el momento de cirugía definitiva. Según el Panel de la NCCN, estadificación axilar después preoperatoria La terapia sistémica puede incluir biopsia del ganglio centinela o el nivel I / II disección. Nivel I / II disección debe hacerse cuando los pacientes son nodo probada antes de la terapia neoadyuvante (categoría 2B) positivo. Los tasa de falsos negativos de la biopsia del ganglio centinela, ya sea en el pre o situaciones posteriores a la quimioterapia es low.132,153,154 Sin embargo, la posibilidad es que una respuesta patológica completa (pCR) siguiente la quimioterapia se puede producir en las metástasis ganglionares previamente sin ser detectados por examen clínico. Una escisión SLN se puede considerar antes la administración de la terapia sistémica preoperatoria, ya que proporciona información adicional para guiar el tratamiento local y sistémico decisions.155,156 En el caso de que la resección se realiza después de SLN la administración de la terapia sistémica preoperatoria, tanto el pre-quimioterapia clínica y la ganglionar patológica después de la quimioterapia etapas deben utilizarse para determinar el riesgo de recurrencia local. Cerrar la comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinario, incluyendo el patólogo, es particularmente importante cuando cualquier tratamiento Está previsto estrategia que implica la terapia sistémica preoperatoria. En algunos pacientes, los resultados de la terapia sistémica preoperatoria con suficiente la respuesta del tumor que hace la terapia de conservación del seno sea posible. Debido a que las respuestas clínicas completas o casi completas son comunes, el uso de clips de forma percutánea colocados en la mama bajo guía mamográfica o de ultrasonido u otro método de localización de ayudas de volumen del tumor antes de la quimioterapia en el post-quimioterapia Se fomenta la resección de la zona original de tumor y. Los resultados de el NSABP B-18 juicio espectáculo que las tasas de conservación de mama son más altos después therapy.157 sistémica preoperatoria Sin embargo, preoperatorio sistémica la terapia no ha demostrado específica de la enfermedad ventaja de supervivencia sobre la quimioterapia adyuvante postoperatoria en pacientes con tumores en estadio II. NSABP B-27 es una de tres brazos, aleatorizado, fase III de las mujeres con cáncer de mama invasivo tratados con terapia sistémica preoperatoria con AC (doxorubicina / ciclofosfamida) durante 4 ciclos seguidos de locales terapia sola, AC preoperatoria seguida de docetaxel preoperatorio para 4 ciclos seguidos de terapia local, o AC seguida de terapia local seguido por 4 ciclos de docetaxel postoperatorio. Varios regímenes de quimioterapia se han estudiado como preoperatorio terapia sistémica. El panel cree que los regímenes recomendados en el tratamiento adyuvante son apropiados a considerar en el preoperatorio ajuste de la terapia sistémica. Los beneficios de la "adaptación" preoperatoria La terapia sistémica (es decir, la conmutación siguiente respuesta limitada) o el uso de terapia sistémica preoperatoria para evaluar la capacidad de respuesta de la enfermedad tiene de no haber sido así studied.159 Terapia sistémica preoperatoria en pacientes HER2-positivo En las mujeres con tumores HER2-positivos tratados con neoadyuvante quimioterapia, la adición de trastuzumab neoadyuvante a paclitaxel seguida de quimioterapia con FEC inhibidor de la aromatasa se prefiere en el tratamiento de la posmenopausia las mujeres con enfermedad con receptores hormonales positivos. La terapia local a raíz de una respuesta completa o parcial al preoperatorio terapia sistémica es generalmente lumpectomía si es posible junto con quirúrgico estadificación axilar. Si tumorectomía no es posible o es una enfermedad progresiva confirmado, la mastectomía se realiza junto con la puesta en escena quirúrgica axilar con o sin reconstrucción de la mama. La estadificación quirúrgica axilar puede incluir biopsia de GLC o nivel I / II de disección. Si se realizó una biopsia del GLC antes de administrar terapia sistémica preoperatoria y los resultados fueron negativos, a continuación, además de estadificación ALN no es necesario. Si un SLN procedimiento se realizó antes de la administración preoperatoria sistémico terapia y los resultados fueron positivos, / disección II ALN luego un nivel I debe ser realizada. Si un tumor inoperable no responde, o si la respuesta es mínima, después de varios ciclos de terapia sistémica preoperatoria, o la enfermedad progresa en cualquier punto, un régimen de quimioterapia alternativa y / o la radioterapia preoperatoria se debe considerar seguido de locales terapia, por lo general de una mastectomía más disección axilar, con o sin reconstrucción de la mama. Tratamiento adyuvante postquirúrgica para estos pacientes consiste en finalización de la quimioterapia planeado si no se completa antes de la operación seguida de la terapia endocrina (categoría 1) en mujeres con ER y / o Tumores PR-positivo. Hasta un año de terapia con trastuzumab debería ser completado si el tumor es HER2 positivo (categoría 1). Se recomienda la terapia de radiación basado en prequimioterapia características de la pared torácica y los ganglios linfáticos supraclaviculares (véase Principios de la radioterapia en los Lineamientos de la NCCN para mama Cáncer y la sección sobre radioterapia después de la mastectomía). El Panel de la NCCN recomienda considerar firmemente la inclusión de la ganglios linfáticos mamarios internos en el campo de la terapia de radiación (categoría 2B). La terapia endocrina y trastuzumab se pueden administrar conjuntamente con radioterapia si está indicado. La radioterapia después de la mastectomía Nodo-positivo de Enfermedades Tres ensayos clínicos aleatorios han demostrado que una enfermedad-libre y OS ventaja es conferida por la irradiación de la pared torácica y regional ganglios nodo en mujeres con ALNs positivos después de la mastectomía y ALN dissection.172-176 En estos ensayos, la pared torácica y la ipsilateral ganglios linfáticos ipsilaterales locorregionales fueron irradiados. Sobre la base de estos estudios, las directrices actuales recomiendan la irradiación posmastectomía en las mujeres con 4 o más ALNs positivos y fuerte consideración de irradiación postmastectomía en mujeres con 1 a 3 ALNs positivos. Dos análisis retrospectivos han proporcionado pruebas para el beneficio de la radiación terapia para los pacientes que reciben solamente seleccionados preoperatoria sistémico la terapia antes de mastectomy.177,178 Sin embargo, el panel recomienda que las decisiones relacionadas con administración de la radioterapia para los pacientes que recibieron neoadyuvante la quimioterapia debe hacerse con base en el tumor antes de la quimioterapia características, con independencia de la respuesta del tumor al preoperatorio sistémica terapia (es decir, se recomienda la radioterapia en pacientes con clínica enfermedad en estadio III y una PCR a la quimioterapia neoadyuvante). Las mujeres con 4 o más positivos ALNs se incrementan sustancialmente el riesgo para la recidiva locorregional de la enfermedad. El uso de pecho profiláctico irradiación de la pared en este ajuste reduce sustancialmente el riesgo de locales recurrence.99 El uso de mastectomía, el pecho después de la quimioterapia se recomienda la irradiación de la pared, y la irradiación de los ganglios linfáticos regionales (Categoría 1). La recomendación para la consideración fuerte de la pared torácica y irradiación supraclavicular en mujeres con 1 a 3 ALNs involucradas generado controversia sustancial entre los miembros del panel. El uso de irradiación ganglionar regional se apoya en un análisis de subgrupos de los estudios del Breast Cáncer Danés Cooperativa Group.179 En este análisis, un beneficio sustancial de supervivencia se asoció con posmastectomía radioterapia para las mujeres con 1 a 3 ALNs positivos. Algunos Panel miembros creen pared torácica y la irradiación supraclavicular deben ser utilizado rutinariamente después de la mastectomía y la quimioterapia en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, otros miembros del grupo creen que la radiación sea considerado en este entorno, pero no debería ser obligatorio, ya que los estudios hacen No se repite una ventaja. Esta es una situación inusual en el que de alto nivel existe evidencia, pero es Mujeres contradictory.99,174-176,179 con 1 a 3 ALNs involucradas y tumores> 5 cm o tumores con márgenes patológicos posmastectomía debe recibir radioterapia en la pared torácica y área supraclavicular. El panel también recomienda fuerte consideración de ipsilateral interna radioterapia campo mamaria en mujeres con ALNs positivos (categoría 2B). Los resultados del ensayo NCIC-CTG MA.20 aleatorizados demuestran que irradiación nodo regional adicional reduce el riesgo de locorregional y recurrencia a distancia y mejora DFS.109 En el estudio participaron 1.832 mujer; la mayoría (85%) tenían de 1 a 3 ganglios linfáticos positivos, y una más pequeña proporción (10%) tenían alto riesgo de cáncer de mama con ganglios negativos. Todas las mujeres habían sido tratados con cirugía conservadora de la mama y el adyuvante quimioterapia o terapia endocrina. Los participantes fueron asignados al azar para recibir todo bien radioterapia de mama solo o todo el seno la radiación más radioterapia nodo regional. Encontraron Los datos provisionales que después de una mediana de seguimiento de 62 meses, no fueron estadísticamente beneficios significativos para el grupo que recibió el nodo regional añadido terapia de radiación. Estas mejoras se incluye en la SSE (HR, 0,68; P = Riesgo 0.003, de 5 años: 89,7% y 84,0%) y la SG (HR, 0,76; P = 0,07, 5 años riesgo:. 92,3% y 90,7%) 109 El consenso del panel es que la radiación la terapia se debe dar a ipsilateral clínica o patológicamente positivos ganglios linfáticos mamarios internos, con una fuerte consideración de tratamiento de los ganglios linfáticos mamarios internos. Basa CT-irradiación posmastectomía se debe realizar usando planificación del tratamiento para asegurar la dosis de radiación reducida al corazón y pulmones. La dosis de radiación recomendada para la radiación de mama conjunto es 45 a 50 Gy en fracciones de 1,8 a 2,0 Gy o 42,5 Gy en la fracción de 2,55 Gy para la pared ipsilateral pecho, cicatriz de la mastectomía, y los sitios de drenaje. Un dosis de refuerzo adicional de 10 a 16 Gy de radiación en 2 dosis únicas Gy es los pacientes que están en alto riesgo de recurrencia de la enfermedad (por ejemplo, los pacientes bajo 50 años de edad con tumores de alto grado) 0,180-182 Enfermedades y ganglios negativos Características en los tumores con ganglios negativos que predicen una alta tasa de locales recurrencia incluyen tumores primarios mayores de 5 cm y cerca (a menos de 1 mm) o márgenes patológicos positivos. Irradiación de la pared torácica es recomendada para estos Consideración patients.183 se debe dar a radiación en el área supraclavicular ipsilateral y a la ipsilateral ganglios linfáticos internos mamarias (categoría 2B), especialmente en los pacientes con la evaluación axilar inadecuado o extensa linfovascular invasión. Radioterapia posmastectomía no se recomienda para pacientes con tumores de 5 cm o más pequeño, márgenes ≥1 mm, y no positivo ALNs. El panel recomienda que las decisiones relacionadas con la administración de radioterapia para los pacientes que recibieron terapia sistémica preoperatoria debe hacerse sobre la base de tumor terapia sistémica preoperatoria características independientemente de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. La terapia endocrina y trastuzumab se pueden administrar simultáneamente con radioterapia si está indicado. Reconstrucción Mamaria La reconstrucción mamaria puede ser una opción para cualquier mujer receptora el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Por lo tanto, todas las mujeres que se someten el tratamiento del cáncer de mama debe ser educado sobre reconstructiva de mama Opciones como adaptado a su situación clínica individual. Sin embargo, de mama reconstrucción no debe interferir con el quirúrgico apropiado gestión del cáncer. El tipo de decisión respecto de la reconstrucción incluye paciente preferencia, hábito corporal, antecedentes de tabaquismo, comorbilidades, planes para irradiación, y la experiencia y la experiencia del equipo de reconstrucción. La reconstrucción es un procedimiento opcional que no afecte la probabilidad de recurrencia o muerte, pero se asocia con una mejora calidad de vida de muchos pacientes. A veces es necesario para llevar a cabo cirugía en la mama contralateral (por ejemplo, reducción de senos, la implantación) para lograr la simetría óptima entre el ipsilateral reconstruido de mama y la mama contralateral.
- Phyllodes Los tumores de la mama (También conocido como tumores filoides, filodes cistosarcoma) Los tumores filoides de la mama son tumores raros componen de dos estromal y elementos epiteliales. 528 Existen tumores filoides en benigna subtipos borderline, y malignos, aunque no es uniforme acuerdo sobre los criterios para la asignación de subtipo o para predecir comportamiento biológico. 529 El subtipo de tumor filoides parece menos importante para el riesgo de recurrencia que hace al margen de libre de tumor resección alcanzado por el tratamiento quirúrgico. El diagnóstico de los tumores filoides antes de la biopsia por escisión / lumpectomía es infrecuente. Los tumores filoides ocurrir en una distribución edad mayor de fibroadenoma, una edad más temprana distribución de los tipos de cáncer ductal y lobular invasivo, y con una media de edad de 40. 530 Tumores filoides menudo se agrandan rápidamente y son generalmente sin dolor. Tumores filoides suelen aparecer en la ecografía y la mamografía como fibroadenomas, y citología FNA e incluso núcleo biopsia con aguja no son suficientes para distinguir de forma fiable los tumores filoides de fibroadenoma. 530 Por lo tanto, en el contexto de una gran ampliación o rápidamente fibroadenoma clínico, la biopsia excisional debe considerarse patológicamente excluir un tumor filoides. Los pacientes con Li-Fraumeni síndrome (mutación germinal TP53, ver Directrices de la NCCN para Familiar Evaluación Genética / Alto Riesgo ) tienen un mayor ris k para phyllodes tumores. 531 Las recidivas locales de los tumores filoides son los más sitio común de recurrencia. La mayoría de las recurrencias distantes se producen en el pulmón, y pueden estar nódulos sólidos o cavidades de pared delgada. Tratamiento de los tumores filoides (que incluye benigno, borderline, y subtipos malignos) es la extirpación quirúrgica local con libres de tumor márgenes de 1 cm o más. Mastectomía parcial o lumpectomía es la tratamiento quirúrgico preferido. La mastectomía total es necesario sólo si márgenes negativos no se pueden obtener por la tumorectomía o parcial mastectomía. 532 Desde phyllodes tumores raramente metastatizan a la ALNs estadificación axilar quirúrgica o disección ALN no es necesario a menos que el ganglios linfáticos son patológica en el examen clínico. 533 En aquellos pacientes que experimentan una recurrencia local, la resección de la recidiva con , márgenes quirúrgicos amplios libres de tumor se deben realizar. Algunos Panel miembros recomiendan la radioterapia local de la mama restante o chest wall following resection of a local recurrence, but this recommendation is controversial (category 2B). 534 While the epithelial component of most phyllodes tumors contains ER (58%) and/or PR (75%), 535 endocrine therapy has no proven role in the treatment of phyllodes tumors. Similarly, there is no evidence that adjuvant cytotoxic chemotherapy provides benefit in reduction of recurrences or death. In the rare patient who experiences a systemic recurrence (usually in the lung), treatment should be as recommended in the NCCN Guidelines for Soft Tissue Sarcoma
- Situaciones especiales Enfermedad de Paget Enfermedad de Paget de seno es una manifestación poco común de cáncer de mama caracterizado por las células neoplásicas en la epidermis de la NAC. 516 Es más comúnmente se presenta con el eczema de la areola, sangrado, ulceración y picazón del pezón. El diagnóstico a menudo se retrasa debido a la rara la naturaleza de la condición y confusión con otros dermatológica condiciones. Hay un cáncer asociado en otras partes de la mama en hasta a alrededor de 80% a 90% de los casos. 517-519 Los cánceres asociados no son necesariamente situado adyacente a la NAC y puede ser o bien DCIS o cáncer invasivo. Las mujeres con signos clínicos que aumentan la sospecha de la enfermedad de Paget requerir una historia completa y un examen físico y diagnóstico imagen de mama. Cualquier lesión mamaria identificada por imágenes o examen deben ser evaluados de acuerdo con las directrices de la NCCN para mama Detección y Diagnóstico . La piel de la NAC debe someterse a sur gica biopsia, incluyendo el espesor completo de la epidermis que incluye al menos una porción de cualquier clínicamente implicados NAC. Cuando la biopsia de la NAC es positivo para la enfermedad de Paget, se recomienda la RM de mama para definir la extensión de la enfermedad e identificar la enfermedad adicional. 519520 No hay datos de categoría 1 que aborda específicamente locales la gestión de la enfermedad de Paget. La terapia sistémica se basa en el escenario y características biológicas de cualquier cáncer subyacente, y es apoyado por la evidencia citada en la mama en etapa específica pertinente las guías de tratamiento del cáncer. Gestión de la enfermedad de Paget ha sido tradicionalmente mastectomía total con disección axilar. Mastectomía total sigue siendo una opción razonable para los pacientes, independientemente de la ausencia o presencia de un asociado cáncer de mama. 518 Los datos demuestran que el control local puede satisfactoria puede lograr con la cirugía conservadora de la mama incluyendo la escisión con márgenes negativos de cualquier tipo de cáncer de mama subyacente junto con la resección de la NAC seguida de radioterapia a toda la mama. 521-525 El riesgo de recidiva en la mama ipsilateral después de NAC resección conservadora de la mama y la terapia de radiación con o sin un cáncer asociado es similar a la con la cirugía conservadora de la mama y la radioterapia con la típica invasivo o cáncer in situ. Para la enfermedad de Paget sin un cáncer asociado (es decir, sin masa palpable o anormalidad de imágenes), se recomienda que para preservar la mama la cirugía consiste en la eliminación de toda la NAC con un margen negativo de tejido subyacente de mama. En los casos con un cáncer asociado en otra parte en la mama, la cirugía incluye la eliminación de la NAC con un negativo margen, y la eliminación del cáncer periférica utilizando el estándar conservadora de la mama técnica para lograr un margen negativo. No es necesario retirar el NAC y el cáncer periférica en la continuidad de un espécimen quirúrgico simple o a través de una sola incisión. Mastectomía También sigue siendo una opción de tratamiento adecuada Puesta en escena ALN no es necesario cuando se utiliza la terapia de conservación del seno para tratar la enfermedad de Paget con carcinoma ductal in situ subyacentes sin evidencia de cáncer invasivo tras el examen clínico, la evaluación de imágenes, y biopsia de piel de espesor total de la NAC involucrados. En presencia de una el cáncer de mama invasivo subyacente tratado con conservadora de la mama cirugía, cirugía axilar se debe realizar de acuerdo con la Surgical La estadificación axilar se indica en las Directrices de la NCCN. En los casos tratados por mastectomía total, la estadificación axilar se recomienda para pacientes con enfermedad invasiva y también debe ser considerado para pacientes con subyacente DCIS sin evidencia de enfermedad invasiva. Esto es porque la patología final puede revelar un cáncer invasivo en la mastectomía muestra y la mastectomía impide ganglio centinela posterior biopsia. Dos estudios retrospectivos han proporcionado evidencia de un alto grado de precisión en la identificación del ganglio centinela (s) en pacientes con enfermedad de Paget. 526527 Los pacientes tratados con mama conservación debe recibir radiación a toda la mama. Campo extendido radiación a los ganglios linfáticos regionales se debe utilizar en casos de una cáncer de mama invasivo asociado con ganglios linfáticos afectados como para cualquier cáncer de mama como se describe en las secciones iniciales de la NCCN Directrices. Un refuerzo de radiación debe ser considerado para el sitio de la resecado NAC y cualquier sitio del cáncer resecado asociado, en su caso.
- Las mujeres con un cáncer invasivo asociado tienen un riesgo sustancial de desarrollar metástasis. Terapia sistémica adyuvante debe ser administrado de acuerdo a la etapa del cáncer. Las mujeres con enfermedad de Paget enfermedad tratada con conservación de la mama y sin un asociado cáncer o los que tienen asociado DCIS ER-positivo debe considerar tamoxifeno para reducir el riesgo. Las personas con un cáncer invasivo asociado deben recibir terapia sistémica adyuvante basada en el escenario y estado de receptores hormonales
- La decisión se basa a menudo en el riesgo individual de recaída y predicho sensibilidad a un tratamiento particular (por ejemplo, ER / PR y HER2 del panel es que no hay datos suficientes para hacer definitiva recomendaciones de quimioterapia para los> 70 años de edad. Aunque AC o CMF (ciclofosfamida / metotrexato / fluorouracilo) fue superior a la capecitabina en un ensayo aleatorio de las mujeres de edad ≥65 años con cáncer de mama en estadio temprano, la matrícula en ese estudio se suspendió temprano. 211 También hay una posibilidad de que AC / CMF no es superior a cualquier la quimioterapia en esta cohorte. Por lo tanto, el tratamiento debe ser individualizado para las mujeres en este grupo de edad, teniendo en consideración condiciones comórbidas Tumores ganglios linfáticos axilares negativos Los tumores pequeños (hasta 0,5 cm en su mayor diámetro) que no implican la ganglios linfáticos son tan favorable que la terapia sistémica adyuvante es de beneficio adicional mínima y no se recomienda como tratamiento de el cáncer de mama invasivo. La terapia endocrina puede considerarse reducir el riesgo de un segundo cáncer de mama contralateral, especialmente en aquellos con enfermedad ER-positivo. 0 Los pacientes con ductal invasivo o lobulillar tumores 0,6-1 cm de diámetro y sin compromiso de los ganglios linfáticos se pueden dividir en los pacientes con un bajo riesgo de recurrencia y aquellos con pronóstico desfavorable características que justifican la consideración de la terapia adyuvante. Desfavorable características pronósticas incluyen invasión angiolinfática intramamaria, alto grado nuclear, de alto grado histológico, estado de HER2-positivo, o receptores hormonales negativos de estado (categoría 2B). El uso de endocrina terapia y quimioterapia en estos subconjuntos de riesgo relativamente más bajos de las mujeres deben basarse en el equilibrio del riesgo absoluto esperada la reducción y la voluntad individual del paciente de experimentar toxicidad para lograr que la reducción de riesgos incrementales Los pacientes con afectación ganglionar o con tumores mayores de 1 cm de diámetro son candidatos apropiados para la terapia sistémica adyuvante (Categoría 1). Para las mujeres con ganglios linfáticos negativos, la hormona tumores con receptores negativos superiores a 1 cm de diámetro, la quimioterapia se recomienda (categoría 1). Para aquellos con ganglios negativos linfático, cáncer de mama con receptores hormonales positivos tumores mayores de 1 cm, tratamiento endocrino con la quimioterapia se recomienda (categoría 1). Beneficio incremental de quimioterapia de combinación en pacientes con ganglios con ganglios negativos, el cáncer de mama con receptores hormonales positivos puede ser relativamente pequeño. 251 Por lo tanto, el panel recomienda que el tumor estado de receptores hormonales ser incluido como uno de los factores considerados la hora de tomar decisiones de tratamiento relacionados con la quimioterapia para pacientes con ganglios negativos, el cáncer de mama con receptores hormonales positivos. Pacientes para quien esta evaluación puede ser especialmente importante son las personas con tumores caracterizados como 0,6 a 1,0 cm y con receptores hormonales positivos que son de grado 2 o 3 o tienen características desfavorables, o tumores mayor de 1 cm y receptores hormonales positivos y HER2-negativo. Sin embargo, la quimioterapia no debe ser retenido de estos pacientes exclusivamente en base al estado del tumor ER-positivo. 325125 Cirugía para la etapa IV o enfermedad metastásica recurrente El enfoque de tratamiento primario recomendado por el Panel de la NCCN para las mujeres con cáncer de mama metastásico y un tumor primario intacto es terapia sistémica, con la consideración de la cirugía después sistémica inicial tratamiento para aquellas mujeres que requieren la paliación de los síntomas o con complicaciones inminentes, como la ulceración de la piel, sangrado, fungation, y el dolor. 503 Generalmente este tipo de cirugía se debe realizar sólo si Se puede obtener de domiciliación completa del tumor y si otros sitios de enfermedad no son inmediatamente amenaza a la vida. Alternativamente, la radiación La terapia puede ser considerado como una opción para la cirugía. A menudo, este tipo de cirugía requiere la colaboración entre el cirujano de mama y el cirujano reconstructivo para proporcionar el control del cáncer óptima y herida cierre.