Enfoque del trauma pediatrico
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Este documento describe el enfoque del trauma pediátrico. Resalta la importancia de evaluar la vía aérea, respiración y circulación del niño traumatizado (ABC), así como su estado de conciencia. Explica las consideraciones particulares en la evaluación y tratamiento de lesiones torácicas, abdominales y de otros órganos en pacientes pediátricos. Finalmente, enfatiza un enfoque quirúrgico restrictivo en el trauma abdominal cerrado para controlar daños.
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- 1. ENFOQUE DEL TRAUMA PEDIATRICO ADRIANA CARDONA ASTAIZA R4 CIRUGIA GENERAL U.CES
- 3. CONTEXTO MORTALIDAD COSTOS PEDIATRIA M: 59,5 % CENTROS PEDIATRICOS DE TRAUMA DISCAPACIDAD
- 4. SISTEMA DE TRAUMA PEDIATRICO CUIDADO PREHOSPITALARIO CENTROS DE TRAUMA ( EMSC) REHABILITACION PREVENCION LA DISPONIBILIDAD DE UCIP DENTRO DE UNA REGION PUEDE MEJORAR LA SUPERVIVENCIA EN TRAUMA
- 5. EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA PEDIÁTRICO TCE 70 % 50 %Mortalidad TRAUMA CERRADO ACCIDENTES DE TRANSITO CAIDAS EVENTO
- 6. EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA Prevenibles No intencionales Homicidio Suicidio Asfixia Ahogamiento
- 9. Hipotermia Hipotension Toracotomia De Resucitacion PENETRANTE EVALUACION NEUROLOGICA GLASGOW < 8
- 10. REANIMACION CRISTALOIDES 20 CC/KG BOLOS SEGÚN EL ESTADO DEL PTE HEMODERIVADOS 1:1:1 REANIMACION HIPOTENSIVA CONTROL QUIRURGICO OPORTUNO
- 12. EVALUACION DEL NIÑO CON TRAUMA 1 CEREBRO MEDULA ESPINAL CORAZON AORTA 2 HEMATOMA EPIDURAL – SUBDURAL HEMOTORAX NEUMOTORAX A TENSION LESIONES INTRABDOMINALES FX COMPLEJAS DE PELVIS 3 FALLA MULTISISTEMICA SEPSIS
- 13. ¿Cuáles son las consideraciones particulares en los pacientes pediátricos?
- 15. ¿Cómo evaluar al niño con trauma?
- 16. A (Airway): Mantenimiento de la vía aérea B (Breathing): Respiración y ventilación C (Circulation): Circulación, con control de hemorragias D (Disability): Incapacidad, estado de conciencia
- 18. RESPIRACION Y VENTILACION MOVIMIENTO DEL TORAX ENTRADA DE AIRE COLOR DE LA PIEL INSPECCION 1. Neumotórax a tensión. 2. Hemotórax masivo. 3. Neumotórax abierto. 4. Tórax inestable. 5. Taponamiento cardíaco.
- 19. CIRCULACION PRESION PULSO LLENADO CAPILAR CUERO CABELLUDO ESTADO DE VOLEMIA HIPOTENSION PERDIDA 25-30 % VOLEMIA
- 20. ESTADO DE CONCIENCIA ALERTA PUPILAS GLASGOW
- 25. EXAMEN FISICO COMPLETO Y DETALLADO MONITORIA ALERGIAS , MEDICAMENTOS ,ENFERMEDADES PREVIAS,ULTIMA COMIDA ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y DE LABORATORIO EVALUACION SECUNDARIA
- 28. LESIONES TORAXICAS Contusión/laceración pulmonar (53%) Neumotórax/hemotórax (38%) Fracturas esternón/costillas (36%) Otras lesiones: - Cardíaca (5%) - Diafragma (2%) Vasos sanguíneos mayores (1%)
- 29. TRAUMA TORÁCICO NIÑOS 3:1 MARCADOR DE POLITRAUMA QUE AMENAZA LA VIDA CONTUSION PULMONAR -NEUMATOCELE
- 30. TRAUMA TORAXICO CERRADO MVA RUPTURA AORTICA LESION BRONQUIAL , MIOCARDIO,TRAQUEOESOFAGICA PENETRANTE HPAF TAC
- 31. TORACOSTOMIA 20 CC/KG O 3-4CC/KG/HORA DESGARRO Y LACERACION ESOFAGICA TRAUMA ABIERTO VS CERRADO TORACOTOMIA DE RESUCITACION
- 32. TAC VS RX CONSIDERARLA SEGÚN EL MECANISMO
- 33. HIPOXEMIA HIIPERCAPNIA DESTRUCCION HEMORRAGIA CONTUSION PULMONAR 49 % TRAUMA CERRADO 12-24 HRS EDEMA 36-48 HRS NEUMONIA 22 % SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA 2 % TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
- 34. TRAUMA TORAXICO NEUMOTORAX TRAUMA CERRADO 24 % , 9 % HEMONEUMOTORAX PENETRANTE NEUMOTORAX 23 % Y 24 % NEUMOHEMOTORAX HEMOTORAX 5 % TRAUMA CERRADO 18 % TRAUMA PENETRANTE FAST S: 84-96 % E:100%
- 35. NEUMATOCELE TRAUMATICO EFECTO DE COMPRESION Y DESCOMPRESION RAPIDA DOLOR PLEURITICO , TOS , DISNEA , HEMOPTISIS NEUMOTORAX , PERFORACION DIAFRAGMATICA Y PERFORACION ESOFAGICA ABSCESO PULMONAR RESOLUCION 3-4 SS
- 36. LESIONES DEL PARENQUIMA PULMONAR •MORTALIDAD 70 % •CONTROL DE DAÑOS •85-90 % EXPECTANTE INESTABILIDAD NEUMONECTOMIA EMERGENCIA TRACTOTOMIA SUTURA MECANICA CUÑA
- 37. LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES PICO PEATONES 5-6 AÑOS / ACCIDENTE MOTOCICLETA 12-14 AÑOS 60 % VS 6 % MORTALIDAD 30 % INTRAHOSPITALARIA 10- 20 % ESTRIDOR , DISNEA ,HEMOPTISIS,HIPOTENSION,HIPOXIA,ENFISEMA SUBCUTANEO
- 38. FRACTURAS COSTALES NEUMOTORAX ENFISEMA SUBCUTANEO ELEVACION DEL CRICOIDES SOSPECHA ¾ SE ENCUENTRAN A 2 CM DE LA CARINAREPARACION PRIMARIA
- 39. LESION DE LA AORTA TORAXICA MORTALIDAD 93 % EN ACCIDENTES DE TRANSITO ENSANCHAMIENTO MEDIASTINAL ……………………TAC –ETE ESTABILIDAD DEL PACIENTE PINZAMIENTO AORTICO >30 MIN ---LESION DE MEDULA ESPINAL
- 40. LESION CARDIACA CONTUSION MIOCARDICA 94 % LACERACION VENTRICULAR ALTERACION VALVULAR ARRITMIAS ACCIDENTE DE TRANSITO 85 % ECOECG-TROPONINA AL INGRESO Y EN 8 HRS OBSERVACION UCI
- 41. LESION DIAFRAGMATICA LESIONES PENETRANTES INCIDENCIA DE HERNIAS DIAFRAGMATICAS 0,07 % DISNEA 86 ,6 %
- 42. LESION ESOFAGICA 0,02 % EN TRAUMA CERRADO ESOFAGOGRAMA + ESOFAGOSCOPIA REPARACION PRIMARIA
- 43. ASFIXIA TRAUMATICA SOPORTE VENTILATORIO MANEJO CON LEV HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL EDEMA FACIAL CIANOSIS
- 45. INTRODUCCION DEL 8-12 % DE LOS NIÑOS CON TRAUMA CERRADO TIENEN LESION ABDOMINAL MORTALIDAD RELACIONADA CON LESION ABDOMINAL 22 % NUEVO ENFOQUE DE RESTRICCION QUIRURGICA
- 46. LESIONES ABDOMINALES MAS DEL 90 % DE TRAUMA ABDOMINAL EN PEDIATRIA ES POR TRAUMA CERRADO PENETRANTE 5-10 % SONDA OROGASTRICA Y VESICAL EXAMEN FISICO COMPLETO TAC CERRADO EXAMEN FISICO SERIADO --PENETRANTE
- 47. LESIONES DE HIGADO Y BAZO ORGANOS MAS FRECUENTEMENTE AFECTADOS EN TRAUMA CERRADO EXTENSION Y VALORACION TAC SOSPECHA Y ESTABILIDAD HEMODINAMICA ¿ CUANDO OPERAR? ÉXITO 90 %
- 49. EL PAPEL DE LAS TRANSFUSIONES TASAS DECRECIENTES DE TRANSFUSION EN LOS PACIENTES OBSERVADOS TRANSFUNDIR SI SE ENCUENTRAN SIGNOS DE PERDIDA CONTINUA DE SANGRE HEMATOCRITO AISLADO NO ES PARAMETRO SUFICIENTE
- 50. CORRELACION CLINICA Y RADIOLOGICA RESULTADOS CONTROVERTIDOS LESIONES MULTIPLES VS AISLADAS POCO APORTE EN EL PERIODO DE ACTIVIDAD FISICA RESTRINGIDA
- 51. CONTROL DE DAÑOS EN EL TRAUMA CERRADO INESTABILIDAD HEMODINAMICA EVIDENCIA DE HEMORRAGIA PERSISTENTE PERFORACION DE VISCERA HUECA TRANSFUSION > 25 CC/ kg DENTRO DE LAS PRIMERAS 2 HORAS ESTABILIDAD FISIOLOGICA
- 52. TRAUMA ABDOMINAL LESION DUODENAL 1-4 % TRAUMA CERRADO CIERRE PRIMARIO EN LA PERFORACION DUODENAL CUANDO SEA POSIBLE EXCLUSION PILORICA + SOPORTE NUTRICIONAL LESION PANCREATICA 3-12 % TAC CON CONTRASTE ORAL Y EV CPRE TEMPRANA NPT
- 54. LESIONES DE VISCERA HUECA TAC VS EVALUACION CLINICA SERIADA DEBRIDAMIENTO Y REPARACION CONTROL CONTAMINACION OSTOMIAS
Notas del editor
- ABSTRACTO Lesión es el número 1 de muerte de niños en los Estados Unidos. En 2004, las lesiones representaron el 59,5% de todas las muertes en niños menores de 18 años. El financiera carga para la sociedad de los niños que sobreviven lesiones infancia con discapacidad continúa a ser enorme. Todo el proceso de la gestión de lesiones infantiles es compleja y varía según la región. Sólo la cooperación integral de una amplia diversidad grupo de personas tendrá un efecto significativo en la mejora de la atención y el resultado de niños con lesión. Esta declaración ha sido apoyada por la Asociación Americana de Críticos-Care Enfermeras, Colegio Americano de Médicos de Emergencia, el Colegio Americano de Cirujanos, Asociación de Cirugía Pediátrica Americana, la Asociación Nacional de la Infancia Hospitales e Instituciones relacionadas, Asociación Nacional de Funcionarios Estatales de EMS, y Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos. INTRODUCCIÓN Lesión resulta en más muertes en niños y adolescentes que el resto de causas combined.1 muertes causadas por lesiones, intencionales o no, representan más años de vida potencial perdidos menores de 18 años que lo hacen las muertes atribuibles al síndrome de muerte súbita del lactante, el cáncer y las enfermedades infecciosas combinada. Se estima que 1 de cada 4 niños sostienen una lesión no intencional que requiere la atención médica de cada año.2 El costo de lesiones infantiles en 1996 sirve como un ilustración para today.3 En ese año, las lesiones no intencionales infancia resultó en un estimado de $ 14 mil millones en toda la vida gastos médicos, $ 1 mil millones en otros costos de los recursos, y $ 66 mil millones en pérdidas de trabajo presentes y futuras. Los sobrevivientes de trauma infantil puede sufrir discapacidad de por vida y requieren atención especializada a largo plazo. Mejorar los resultados de la niño herido requiere un enfoque que reconoce lesiones infantiles como un importante problema de salud pública. Los esfuerzos debe hacerse para mejorar los programas de prevención de lesiones, la atención médica de emergencia y sistemas de trauma para pediátrica pacientes. Otros temas relacionados con el niño herido que pueden complementar y mejorar nuestra comprensión de gestión de trauma pediátrico se abordan en otras publicaciones de la Academia Americana de Pediatrics.4-10 Este declaración de política proporciona una visión general de los componentes deseados de los sistemas de atención de trauma en el cumplimiento de la única necesidades de los niños heridos. Trauma Pediátrico BRADLEY PETERSON | SUSAN DUTHIE Las lesiones son la principal causa de gastos médicos para niños de 5 a 14 años. Además, lesión traumática representa aproximadamente 300,000 hospitalizaciones de niños por año y, en el año 2000, fue responsable de más muertes en el grupo de edad de 1 a 14 años de todas las causas naturales combinados. Este capítulo se centra en los temas relacionados con el trauma desde el punto de vista de un médico de cuidados críticos pediátricos. Trauma de Sistemas y Centros de Trauma Muchos estudios apoyan el concepto de que los sistemas de trauma y centros de trauma mejoran el resultado y que los centros de trauma pediátrico mejoran el resultado para los niños, especialmente para aquellos con traumatismo craneoencefálico grave. Las "Directrices para la Gestión Médica aguda de grave lesión cerebral traumática en Bebés y Niños y Adolescentes", publicado en 2003, encontró pruebas suficientes para establecer siete directrices para la gestión pediátrica. Una de las directrices afirma, "En un área metropolitana pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico grave (LCT) deben ser transportados directamente a un centro de trauma pediátrico si está disponible." Una estados opción de acompañamiento, "Los pacientes pediátricos con TEC grave deben ser tratados en un centro de trauma pediátrico o en un centro de trauma para adultos con cualificaciones adicionales para el tratamiento pediátrico. "Estas directrices han sido aprobadas por seis sociedades médicas, incluyendo la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma y la Sociedad de Cuidados Críticos. Durante los 3 últimos décadas, gracias a los esfuerzos heroicos por el Colegio Americano de Cirugía (ACS), se han desarrollado muchos sistemas de trauma con un adulto designado y centros de trauma pediátrico. Un trabajo reciente concluyó que los centros de trauma pediátrico "las tasas de mortalidad son más bajos entre los niños ingresados directamente desde la escena lesiones en comparación con los admitidos por traslado interhospitalario." 1 Incluso después de tener en gravedad de la lesión, Glasgow Coma Scale (GCS) marca, el tiempo entre la lesión transcurrido y el ingreso hospitalario, y la edad, este hallazgo se sostuvo. El programa ACS proporciona la verificación de los centros de trauma por un excelente proceso de revisión externa. Hasta la fecha, la ACS ha verificado 29 de nivel I centers2 trauma pediátrico (aumentó de 13 en 2007). El ACS delinea equipo recomendado, dotación de personal, políticas y procedimientos. Importante al centro de trauma es un director designado trauma y una morbilidad activa y conferencia de la mortalidad al que asisten todos los miembros médicos del equipo de trauma. Trauma Equipos Equipos de trauma son esenciales para el centro de trauma. Un equipo de trauma se refiere a todos los que cuidan para el paciente el trauma de reanimación a través de descarga. Los miembros del equipo de trauma incluyen los cirujanos traumatólogos, médicos de urgencias y enfermeras, médicos de cuidados críticos y enfermeras, terapeutas respiratorios, cirujanos, radiólogos subespecialidades, equipo de rehabilitación, trabajadores sociales, y del clero. Un equipo de trauma requiere un fuerte compromiso con el hospital y apoyo. Para funcionar de manera óptima, múltiples políticas y procedimientos que están comprendidos y respetados por todos los miembros tienen que estar en su lugar. El equipo de reanimación es generalmente dirigido por un cirujano y funciona mejor cuando dirigido por un cirujano de trauma asistir. El equipo de trauma preparado mejora el rendimiento en la reanimación, así como el resultado del papel paciente3 de Críticos Pediátricos Médicos de Atención El papel de los intensivistas en el cuidado de pacientes de trauma se ha debatido durante décadas. En 1986, Meyer y Trunkey argumentaron que en la mayoría de los casos, la atención óptima de los pacientes gravemente heridos requiere "la participación entre los cirujanos traumatólogos y especialistas en cuidados críticos, así como servicios de trauma y cuidados críticos. Con el liderazgo y los sistemas para garantizar una comunicación eficaz entre dichos servicios adecuada, estos objetivos pueden ser alcanzados. Objetivos secundarios importantes, en la educación y la investigación, también se puede lograr mediante tales métodos. "3 Tales actitudes de colaboración y la integración no siempre evidente en la década de 1990. Un editorial en el Journal of Trauma declaró: "La Asociación Americana para la Cirugía de Trauma ratifica la posición de la universidad americana de la Comisión de Cirujanos de Trauma que el cirujano de trauma es y debe ser el responsable de la gestión integral del paciente lesionado en el crítico cuidar la unidad, incluyendo la monitorización hemodinámica, manejo ventilatorio, la nutrición, y las complicaciones postraumáticas. "4 Una carta al editor en respuesta a la editorial declaró:" A excepción de un guiño a un esfuerzo de equipo, el tenor de la redacción implicaría que el cirujano de trauma y sólo el cirujano de trauma tiene todas las habilidades necesarias en todas las áreas de cuidado del paciente se multiplican heridos a la exclusión de todos los demás. "5 Una respuesta a la carta se indica que la intención de la editorial no estaba destinado a ser exclusiva y que la colaboración participación con todas las especialidades era importante. Esos debates dieron lugar a sentimientos de noncollaboration y la exclusión entre los médicos de cuidados críticos. En 1991, el Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma recomienda un sistema de trauma "inclusivo" se developed.6 Atweh abogó por que el concepto de sistema de trauma incluido ampliarse para incluir todas las fases de la lesión, así como todas las disciplinas involucradas con las lesiones 0.7 En 1999, el presidente de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma declaró, "Es interesante notar que en realidad proporciona gran parte del minuto minuto-a-y cuidado del día a día de los pacientes en muchos centros de trauma. El más ocupado el centro de trauma, más probable es que el cuidado es proporcionado por nonsurgeons: anestesiólogos, médicos de urgencias, médicos de cuidados críticos de diversas rayas .... Es evidente que se necesitan estos trabajadores para tratar a los pacientes. "8 Cooper escribió:" Lo que sí sabemos, sin embargo, es que los sistemas de trauma y centros de trauma que hacen que una disposición especial para las necesidades de los niños a lograr mejores resultados que los que no lo hacen. "9 Él continuó diciendo que la razón de esto es más probable que sea el sistema especializado que el cirujano de por sí y para recomendar el desarrollo de un sistema de trauma incluyen todos. En octubre de 2002, el Programa de Sistema de Trauma para el Futuro, coordinado a través de la Sociedad Americana de Trauma, declaró que el trauma requiere un enfoque multidisciplinario, los médicos del hospital de todas las especialidades deben ser incluidos, y el uso apropiado de todos los miembros del equipo de trauma deben planificarse. 10 La versión más reciente de "Recursos para el óptimo cuidado de los heridos de los pacientes", afirma, "los especialistas capacitados quirúrgicos y médicos adecuadamente entrenados pueden personal de la unidad de cuidados intensivos pediátricos." 11 Un sistema inclusivo es el sistema adecuado para pacientes con traumatismos pediátricos, y el médico de cuidados intensivos pediátrica debe tener un papel importante. El médico de cuidados críticos pediátricos tiene más formación y experiencia en terapias de soporte vital para los niños, incluyendo la ventilación mecánica, soporte hemodinámico, terapias de reemplazo renal, y la prevención y el tratamiento de la lesión cerebral secundaria. Como ejemplo, los datos del Hospital de Niños de San Diego (inédito) muestran que durante un período de 18 meses, los pacientes de trauma 80 requieren ventilación mecánica. Durante el mismo período, 904 pacientes nontrauma requieren ventilación mecánica. El médico de cuidados críticos también se encuentra en la unidad de cuidados intensivos en una base minuto a minuto. Los estudios han demostrado mejores resultados para los niños en las unidades de cuidados críticos dirigidos a la que asistieron physicians.12 cuidados críticos En nuestro sistema, el médico de atención crítica y 1529
- TRAUMA DE SISTEMAS Las funciones del sistema de trauma pediátrico mejor como parte de los servicios médicos de emergencia incluido (EMS), el trauma y sistema de respuesta a desastres para la región o estado. El sistema de trauma inclusive se define como 1 en la que todos los hospitales participar en la atención de pacientes heridos. El centro regional de adultos trauma o centros y pediátrica regional centro de trauma o centros son los componentes centrales de un sistema de trauma. Como se señaló en un Instituto de Medicina 2006 informe, dentro de cualquier sistema EMS o trauma dado, es probable que no todos los hospitales estarán completamente equipadas con equipo de reanimación pediátrica apropiado o medications.11,12 El informe del Instituto de Medicina usó la palabra "Desigual" para describir el estado de emergencia pediátrica y atención traumatológica en los Estados Unidos. También puede haber variabilidad significativa en la formación pediátrica y experiencias entre los médicos y enfermeras que el personal de emergencias de un hospital. Todas las declaraciones de política de la American Academy of Pediatrics expiran automáticamente 5 años después de su publicación, a menos reafirmado, revisadas o retiradas antes o en ese momento. El material contenido en el documento adjunto documento ha sido aprobado por el Academia Americana de Pediatría, pero pueden ser no ser lanzado al público o presione hasta la fecha de lanzamiento embargo. Palabras clave pediatría, trauma, lesiones, niños Abreviaturas Servicios médicos de emergencia EMS- Servicios Médicos EMSC-emergencia para Niños (Agregar palabras según sea necesario) Unidad de cuidados intensivos pediátrica UCIP- Principios de organización para guiar y Definir el Sistema de Cuidado de Salud Infantil y / o Mejorar la salud de todos los niños Cuando el sistema trauma se extiende sobre una gran área geográfica, los hospitales periféricos del sistema debe ser capaz de llevar a cabo la estabilización y tratamiento inicial de niños heridos que se presentan a el hospital. En condiciones óptimas, cada sistema de trauma también definir por sí mismo el rango de edad del paciente pediátrico en la base de los recursos hospitalarios y médicos específicos disponible. Incluso en las regiones del país con bien desarrollado sistemas de trauma, la mayoría de los niños son tratados en las instalaciones sin designation.14,15 centro de trauma Cuando un regional centro de referencia pediátrico está disponible en el sistema de trauma, el más pequeño, más gravemente herido los niños a menudo son finalmente transportados a esa instalación.14 administradores de sistemas de trauma deben reconocer que todos los hospitales con servicios de urgencias pueden ser necesaria para evaluar y resucitar a los niños heridos. 4,6,8 Idealmente, médico y de enfermería coordinadores para la medicina pediátrica de emergencia deben identificarse en cada instalación, con las políticas-pediátricas específicas, procedimientos, y las directrices para el cuidado established.8,11 Un ejemplo de esas directrices son el médico de la emergencia Servicios para Niños (EMSC) medidas de rendimiento que se han desarrollado para evaluar el estado de funcionamiento capacidad para proporcionar care.16 emergencia pediátrica Estas pautas pueden ayudar a los responsables políticos y cuidado proveedores en entornos basados en prehospitalarios y hospitalarios en la prestación de la atención pediátrica óptima. Protocolos para el triage, el tratamiento y la transferencia de las víctimas de trauma pediátrico son una parte importante de cualquier trauma sistema. Protocolos de transferencia estándar están disponibles muchos estados y los sistemas regionales. La calidad de la atención que se proporciona en el sistema debe ser continua evaluadas por la administración del sistema de trauma a través de procesos de mejora de rendimiento. Resultados para los pacientes de trauma pediátrico debe compararse con puntos de referencia disponibles, y la información debe ser compartida con proveedores específicos de modo que un ambiente óptimo para la mejora de la calidad en trauma pediátrico se promueve cuidado. PREHOSPITALARIO Trauma Pediátrico CUIDADO Los proveedores de atención de emergencia prehospitalaria a menudo no son tan familiarizados con las cuestiones de gestión de emergencias pediátricas como están con care17 adultos debido a la exposición frecuente de la mayoría de los profesionales del SEM al enfermo o herido críticamente niños. Esta falta de experiencia es normalmente dirigida por los esfuerzos de educación continua para el personal de EMS a través de cursos establecidos como Educación Pediátrica Prehospitalaria de Profesionales, 18 Básico de Trauma Life Support, 19 Prehospitalaria Trauma Life Support, 20 o la experiencia práctica que se gana en los hospitales infantiles. Pediátrica la preparación también puede ser facilitada por la presencia de una coordinador de emergencia pediátrica y defensor dentro cada ccsme system.17 No importa cómo se lleva a cabo la educación, mecanismos para el conocimiento y la habilidad de retención y la evaluación continua del desempeño son cruciales para el personal prehospitalario. El método para mantener habilidades pueden incluir la evaluación continua del rendimiento. Retroalimentación directa al proveedor en el campo es requerida en cualquier sistema de trauma para mejorar los resultados para niños heridos. Hay una falta relativa de datos de apoyo las mejores prácticas para la reanimación pediátrica en el campo, incluyendo la administración de líquidos, la estabilización de la columna cervical, y la gestión de las vías respiratorias de los niños. Integral apoyo a la investigación en trauma pediátrico tiene que venir de regionales, estatales y nacionales.Ejemplos de este tipo de apoyo incluyen el gobierno federal programa EMSC financiado, la American Pediatric Surgical Asociación Resultados y Ensayos Clínicos del Centro, y la Red de Investigación Aplicada Pediatric Emergency Care. 21,22 CENTROS DE TRAUMA Se ha demostrado que la más joven y más en serio niños heridos tienen mejores resultados en un trauma centro dentro de un hospital de niños o en un traumatismo centro que integra servicios de trauma pediátricos y adultos. 14,23-26 La capacidad de proporcionar una amplia gama de servicios pediátricos, incluyendo la presencia de los médicos entrenado en medicina pediátrica de emergencia, pediatría especialistas quirúrgicos, anestesiólogos pediátricos y pediátrica subespecialistas médicos, es importante. Sin embargo, la capacidad nacional para proporcionar alrededor del reloj la atención del trauma puede estar en peligro a causa de médico shortages.27 fuerza de trabajo, en particular, la atención del trauma es cada vez más impopular debido a las demandas del estilo de vida y reimbursement.28 inadecuada Protocolos pediátricos para imágenes y testing29 de diagnóstico y un entorno centrado en la familia-centrado en los niños y para care30 debe ser duplicado en el trauma centros que no son parte de los hospitales de niños siempre que sea posible. Los hospitales que atienden a trauma pediátrico los pacientes deben tener-manejo del dolor específico y protocolos de sedación y la capacidad de proporcionar una completa gama de estrategias de dolor pediátrico para los niños, incluyendo analgésicos sistémicos, el control del dolor regional y local, ansiolisis y distracción técnicas. El manejo del dolor es de vital importancia en el manejo de trauma los pacientes y la transición a rehabilitation.9 La educación continua sobre el trauma para los proveedores de hospitales es importante y se logra mejor por la corriente la verificación en el Colegio Americano de Cirujanos Avanzada Course.31 Trauma Life Support Los centros de trauma pueden no tener los recursos para cuidar para todos los niños heridos dentro de su región de referencia en cualquier momento dado. Así, los niños más gravemente heridos pueden necesitar ser estabilizado y transportado a las instalaciones con estos recursos. Los hospitales que buscan regional o designación Estado o la verificación a través de la American Colegio de Cirujanos proceso de verificación como Pediátrica Trauma Center son ejemplos de instalaciones que han hecho un esfuerzo extraordinario para proporcionar recursos para la atención de niños heridos. Una de cuidados intensivos pediátricos bien equipado y con personal unidad (PICU) es un componente esencial de un pediátrica centro de trauma. Los datos demuestran que la disponibilidad de UCIP camas dentro de una región pueden mejorar la supervivencia en trauma.26 pediátrica pediátricos médicos de cuidados críticos, cirujanos y anestesistas que trabajan juntos y son entrenados en el cuidado del niño herido son necesaria para la atención óptima de los gravemente herido e inestable pacientes en la UCI. Además de forma crítica niños heridos, pacientes estables con el potencial de deterioro también puede requerir los servicios especializados de una UCIP. Especialistas en el cuidado de trauma pediátrico, especialmente aquellos con formación en cuidados críticos, son escasos; por lo tanto, la entrega a nivel nacional de la atención de trauma pediátrico se endangered.32 UCIP ofrecen un ajuste con la necesaria dispositivos de vigilancia, equipos, medicamentos y tecnología para apoyar la función fisiológica y son con personal con profesionales con la experiencia necesaria para aplicar que el paciente pediátrico. La presencia de experimentado UCIP enfermería y personal de atención de la salud aliados apoyar el ambiente necesario para el monitoreo frecuente y la evaluación de los niños heridos. Trauma cuidado puede continuar en la unidad de hospitalización, una vez que el niño es estable y la probabilidad de un rápido deterioro es menos probable. La rehabilitación es otro componente vital de pediatría atención traumatológica. Volviendo al niño a la plena, la edad adecuada función con la capacidad de alcanzar su máximo potencial de adultos es el objetivo final después de una lesión importante. Rehabilitación temprana es especialmente importante para los niños que han sufrido lesiones neurológicas. Física, ocupacional, cognitiva, el habla y la terapia de juego, y psicológica apoyo son elementos esenciales de una amplia esfuerzo de rehabilitación para el niño herido y su o su familia. Los centros de trauma que cuidan a niños idealmente tendrán calidad de activos y el rendimiento de procesos de mejora como un componente importante del servicio de trauma. En muchos centros de trauma, las actividades de mejora de la calidad También incluirá un enfoque en la seguridad del paciente. Revisión periódica de atención traumatológica por los proveedores de que la atención es el proceso eso es muy probable que para mejorar los resultados del paciente en cualquier hospital. Opinión atención traumatológica es facilitado por una amplia registro de trauma que tiene vínculos con las bases de datos nacionales por lo que los resultados pueden ser referenciadas para una mejor calidad de atención. Personal del centro de trauma pediátrico deben ser conscientes de requisitos para el abuso y la negligencia infantil informes dentro de su jurisdicción. Cooperación y colaboración con los equipos de protección de los niños en los hospitales son esenciales para la gestión de los casos de sospecha de abuso y negligencia. La Asociación Nacional de Hospitales Infantiles instituciones relacionadas, ha publicado recientemente directrices para el establecimiento y manejo de hospitalbased protección de la infancia teams.33 PREVENCIÓN DE LESIONES Prevención de lesiones es la piedra angular de cualquier discusión relativa trauma pediátrico. Las iniciativas de prevención de lesiones work.34,35 Sin embargo, estas iniciativas no se promueven igualmente en todos los ámbitos, a menudo debido a la limitada recursos. Hay métodos para identificar y refinar el enfoque de las iniciativas de prevención de lesiones que son específicos para el region.36 Cada proveedor puede contribuir a la prevención de lesiones por no documentar sólo la naturaleza de la lesión, sino también las circunstancias y antecedentes también. Ccsme sistemas, emergencia departamentos, hospitales y centros de trauma deben apoyar y participar en la recolección de datos que promueve una comprensión de las causas de la lesión (como el uso de los códigos externos causa de daño o, si se selecciona, la participación en el Electronic Nacional Sistema de Vigilancia de Lesiones [NEISS]) y debe incorporar actividades de prevención de lesiones en el personal y la educación del paciente y la intervención basada en la comunidad programas. RECOMENDACIONES ● Las necesidades únicas de los niños lesionados deben integrarse específicamente en los sistemas de trauma y emergencia y la planificación de desastres en cada estado y región. ● especialistas quirúrgicos pediátricos y subespecialistas pediátricos deben participar en todos los niveles de la planificación para el trauma, de emergencia y atención de desastres. ● Cada estado debe identificar instalaciones adecuadas con los recursos para atender a los niños heridos y establecer procesos de monitoreo continuo para el cuidado entregado a los niños heridos. Asegurar que la adecuada recursos están disponibles es especialmente importante para los más jóvenes y más gravemente heridos niños. ● Todos los proveedores potenciales de emergencia pediátrica y atención traumatológica debe estar familiarizado con su regional sistema de trauma y ser capaz de evaluar, estabilizar y transferir niños gravemente heridos. ● Aunque pediátrica transporte cuidados críticos cualificado equipos deben usarse cuando esté disponible en el entre instalaciones transporte de niños gravemente heridos, evaluación y la gestión debe comenzar con el cuidado proveedores en el primer punto de entrada en el trauma sistema. ● Cada profesional de la salud relacionados con la atención pediátrica y de emergencia acreditación y certificación cuerpo debe definir emergencia pediátrica y las competencias de atención traumatológica y requieren profesionales para recibir el nivel apropiado del inicial y educación continua para alcanzar y mantener esas competencias. ● Los esfuerzos para definir y mantener las competencias de atención pediátrica debe apuntar tanto fuera del hospital y hospitalización proveedores de atención basados. ● protocolos basados en la evidencia para el manejo de la niño herido debe ser desarrollado para todos los aspectos de cuidar, desde prehospitalaria para después del alta. ● La investigación, incluyendo la recopilación de datos para las mejores prácticas en trauma y gran número de víctimas eventos aislados, deben ser soportado. ● gestión lesión pediátrica debe incluir un sistema integrado enfoque de salud pública, desde la prevención a través de la atención prehospitalaria, de emergencia y aguda atención hospitalaria, a la rehabilitación y seguimiento a largo plazo arriba. ● Las organizaciones nacionales con un interés especial en pediatría trauma debe colaborar para abogar por una superior y más consistente calidad de la atención dentro de la nación. ● Las organizaciones nacionales con un interés especial en pediatría trauma debe colaborar para abogar por injuryprevention investigación y aplicación de prevención conocida estrategias en la práctica. ● Estado y el apoyo financiero federal para el sistema de trauma desarrollo y mantenimiento deben ser proporcionados. ● Se deben tomar medidas para aumentar el número de alumnos en las especialidades que atienden a los niños lesionados para hacer frente a la escasez de servicios de subespecialidad clave en pediatría atención traumatológica. Las estrategias deben incluir mayor financiamiento para la educación médica de postgrado y reembolso apropiado de los especialistas en trauma.
- Epidemiología de Trauma Pediátrico David E. Wesson Michael E. DeBakey del Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina Baylor, Houston, Texas, U.S.A. Las lesiones son la principal amenaza para la salud y el bienestar de los jóvenes en nuestra sociedad hoy en día (1). Este es de gran importancia para los funcionarios de salud pública y los proveedores de salud por igual. Epidemiología puede ayudar a los médicos mediante la identificación comunes causas, mecanismos, y los patrones de lesión. Nos dice que los accidentes automovilísticos y caídas desde una gran altura causan más lesiones que amenazan la vida que el deporte y las actividades recreativas. Sabemos que contundente lesiones son mucho más numerosos lesiones penetrantes y que los niños son propensos a desarrollar hipertensión intracraneal del edema cerebral después de una cerrada lesión craneal. PARTE I: SISTEMAS DE TRAUMA DE LOS NIÑOS hay muchas razones por las que tendremos que aumentar nuestros esfuerzos de prevención si la esperanza de ver otra reducción del 50% en los próximos 20 años. ? El costo del tratamiento de las víctimas de trauma y el dolor y el sufrimiento que soportan son muy altas, incluso cuando el resultado final es excelente. Prevención haría eliminar estos efectos. ? Alrededor del 50% de las muertes por trauma pediátrico se producen en el campo antes de la víctima incluso llega a un centro de trauma. Aquí, también, la prevención es la respuesta. ? La mayoría de los sistemas de trauma ahora tienen tasas de mortalidad evitables muy bajos. Ahi esta siempre se puede mejorar, pero la curva se aplana a cabo. Es poco probable reducciones sustanciales en los que la tasa de mortalidad general en el trauma Estados Unidos se puede lograr una mejor atención traumatológica. ? Carecemos de tratamientos eficaces para las lesiones cerebrales primarios, los más comunes causa de muerte en trauma pediátrico. Aquí, también, la prevención es la solución. LA informe del Registro Nacional de Trauma Pediátrico mostró que alrededor 70% de las muertes fueron causadas por el sistema nervioso (CNS) lesión central (4). Sólo la prevención puede reducir significativamente estas muertes.
- HECHOS DE LESIONES Más de la mitad de todas las muertes infantiles en el resultado Estados Unidos desde prevenible lesiones. Para niños de 1 a 19 años, las lesiones no intencionales (accidentes) y homicidio (asalto) fueron la primera y segunda causas principales de muerte, respectivamente (1). Juntos representan> 50% de todas las muertes infantiles entre los niños de 1 a 19 años de edad. Las lesiones no intencionales son la principal causa de muerte infantil en todos los tramos de edad, de 1 a 4, 5 a 9, 10 a 14, y de 15 a 19 años de edad de contabilidad para el 34%, 42%, 39% y 49% de todas las muertes en cada uno de estos grupos de edad, respectivamente (1). En 2001, las lesiones no intencionales de todo tipo, incluyendo la asfixia, ahogamiento, quemaduras y escaldaduras, así como contundente y traumatismo penetrante, causado más de 11.196 muertes entre los niños de 1 a 19 años de edad en los Estados Unidos. Esto representa el 44% de todas las muertes pediátricas. El homicidio, el segunda causa, se tradujo en 2640 más muertes o 10% en general. En el Condado de Harris, Texas, que incluye la ciudad de Houston, las lesiones son la causa de muerte entre los niños, incluso cuando los recién nacidos con peso al nacer Se incluyen> 500 g, y niños menores de un año de edad (5). En 2000, las lesiones eran la principal causa de muerte en todos los grupos de edad pediátrica en Houston y el Condado de Harris excepto los lactantes <1 año de edad. La tasa de mortalidad por lesiones entre los niños, a partir de el nacimiento hasta los 17 años de edad, en Houston y el Condado de Harris en realidad aumentó de 14,9 a 16,8 por 100.000 entre 2000 y 2001. En 2000, las lesiones causadas 147 muertes desde el nacimiento a 17 años de edad, en comparación con 93 por anomalías congénitas y el 86 por perinatal condiciones. Alrededor del 50% de los accidentes mortales se sustenta en los accidentes automovilísticos. La mayoría eran pasajeros, seguido de los peatones golpeados por un vehículo de motor y los controladores. Las causas externas de muerte por lesiones no intencionales fueron en el 59%, de homicidios en un 24%, el suicidio en el 8%, y no determinada en el 9%. En Houston, casi la mitad de los homicidios pediátricos están comprometidos con un arma de fuego, por lo general un arma de fuego. Heridas de bala son también la más mecanismo común de suicidio infantil. FACTORES DE RIESGO El riesgo de la mayoría de los tipos de lesiones varía con la edad. El homicidio es la causa principal de lesiones muerte para los bebés de un mes a un año de edad en los Estados Unidos. Trazada por la edad, las tasas de homicidio producir una curva en forma de U. En el Condado de Harris, Texas, en 2001, el las tasas de homicidio fueron de 12,5 / 100.000 bebés, 5.3 / 100 000 1 a 4 años de edad, 1,1 / 100.000 5 a 9 años de edad, 1,3 / 100.000 de 10 a 14 años de edad, y 9,0 / 100.000 de 15 a 19 años de edad (5). La tasa de homicidios para los varones es casi tres veces mayor que la de las niñas. También es mucho mayor entre los afro-americanos que los caucásicos. El abuso infantil causa la mayoría de los homicidios en el primer año de vida; heridas de bala predominan entre los adolescentes. Una persona conocida por la víctima, por lo general uno de los padres, perpetra la gran mayoría de los homicidios. La asfixia es la causa número uno de muerte por lesiones no intencionales en los lactantes, pero es poco frecuente en otros grupos. El ahogamiento y sumersión son la causa principal de muerte para los niños de uno a cuatro años de edad. Los niños pequeños tienen una tasa de mortalidad mucho más alta para quemaduras y escaldaduras que los niños de más edad hacen. El riesgo de lesión para los niños en edad escolar es muc ho mayor que para las niñas. Lesiones de los ocupantes de vehículos de motor predominan entre Los adolescentes de 15 a 19 años de edad. La probabilidad de que un niño sea fatalmente heridos se asocia con una sola filiación, bajo nivel de educación materna, edad materna joven al nacer, malas condiciones de vivienda, familia numerosa tamaño, y el abuso de los padres de alcohol y otras drogas. Un estudio de Newcastle, Inglaterra, de las lesiones fatales en la cabeza revelaron que los niños de los barrios más pobres estaban en mayor riesgo que aquellos de las zonas más ricas (6). Los autores concluyeron que la falta de parques infantiles adecuadas, lo que obligó a los niños pobres de jugar en las calles, representaron la diferencia. Los niños que viven en casas remolque en theUnited Estados tienen el doble de riesgo de morir en incendios en el hogar que los niños que viven en otros tipos de viviendas. Los niños que viven en los condados rurales tienen una mayor incidencia de motor de vehículo- lesión relacionada y un mayor riesgo de morir en comparación con los niños de la ciudad. También hay una fuerte correlación entre el ingreso per cápita y la mortalidad por vehículo de motor se estrella entre todos los condados en los 48 estados más bajos. Factores raciales y étnicos se correlacionan con otros determinantes socioeconómicos, pero incluso cuando éstos se controlan, los indios americanos tienen las tasas más altas de lesiones mortalidad en el país. COSTOS Es difícil determinar con precisión todos los costos de trauma pediátrico. Pero más estimaciones sugieren que los costos son enormes. Los costos hospitalarios representan sólo una porción Epidemiología de Trauma Pediátrico 3 del pastel. Otros costos incluyen servicios médicos, pérdida de productividad, los costos indirectos a familias por la pérdida de ingresos, etc. Rice y Mackenzie estima que el costo de la lesión a los niños desde el nacimiento hasta los 14 años de edad en los Estados Unidos en 1985 fue $ 13.8 mil millones (7). Un reciente informe titulado '' Lesiones Accidentales en la Infancia '' en el futuro de Serie de los niños publicado este año por la Fundación David y Lucille Packard proporciona una gran cantidad de datos sobre este tema (8). ? En 1996, 13.000 niños y adolescentes murieron a causa de lesiones no intencionales en los Estados Unidos. ? Para los niños y adolescentes en edad escolar, las lesiones son casi tan frecuentes como el frio comun. ? En 1996, las lesiones-sobre todo en el cerebro, la médula espinal, y los miembros-y quemaduras dejado un estimado de 150.000 niños con discapacidad de forma permanente. ? Las lesiones en los niños como resultado la pérdida de 2,7 millones de la calidad de vida ajustados año (AVAC). Esta publicación también intentó expresar el impacto de las lesiones infantiles en términos financieros. Se estima que la carga financiera total de lesiones en la infancia Latina para 1996 en $ 81 mil millones. ? Gasto directo por los servicios médicos durante la vida útil de la víctima ascendió a $ 14 mil millones. ? Otros costos de los recursos, incluidos los servicios médicos de emergencia totalizaron $ 1 mil millones. ? Las pérdidas de productividad por vida ascendieron a $ 66 mil millones. TENDENCIAS Hemos hecho progresos sustanciales en la lucha contra lesiones infantiles. La muerte tasa ha disminuido significativamente en una generación. La mortalidad por lesiones no intencionales cayó en un 50% de 1970 hasta 1995 para la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) naciones (las 26 naciones más ricas del mundo) (9). Durante el mismo período, la proporción de todas las muertes infantiles causadas por lesiones aumentó de 25% a 37%. Mejora de la carretera y el diseño de los vehículos, detectores y alarmas de humo, asientos de coche, y cinturones de seguridad han jugado un papel en la reducción de la mortalidad por lesiones de la niñez. Incluso el tasa de homicidios ha disminuido. Esta tendencia se mantiene: La tasa de mortalidad por lesiones en los Estados Unidos disminuyeron un 3,3% en 2001 (1). En la provincia de Ontario, el número de niños gravemente herido mientras en bicicleta ha caído en picado en los últimos cinco años (10). Esto se debe a la toma de la legislación cascos obligatorios para los niños que viajan en la vía pública. A través de Canadá, hay una asociación clara entre la legislación casco de bicicleta y el riesgo de lesión en la cabeza. Provincias con las leyes del casco tenían riesgo de lesión en la cabeza el 25% más bajo. Comparaciones con otros países Las lesiones son la principal causa de muerte en niños de 1 a 14 años de edad en todas las naciones en la OCDE (9). Las lesiones representan el 40% de todas las muertes en niños de 1 a 14 años de la edad. Juntos toman la vida de más de 20.000 niños cada año en el Naciones de la OCDE. Los accidentes de tráfico representan el 41% de las muertes. Por cada muerte, 4 Wesson hay 160 ingresos hospitalarios y 2.000 visitas a urgencias. Lesiones representan casi el 30% de la carga total de enfermedad infantil medida por ajustados por discapacidad años de vida (AVAD). Las tasas de suecos, británicos, italianos, holandeses y de muerte infantil por lesiones se encuentran entre el mas bajo; la tasa de Estados Unidos está entre los más altos, junto con Polonia, Nueva Zelanda, Portugal y México. Los Estados Unidos representa casi un tercio de todas las muertes por lesiones menores en los países desarrollados. Lesiones Más de 12.000 niños muertes al año podrían evitarse si todos los países tuvieran la muerte por lesiones mismo niño tasa como Suecia. Con lo que el índice de Estados Unidos a la de Suecia ahorraría 4700 niños estadounidenses cada año. ESCENARIOS CLÍNICOS COMUNES Y PATRONES DE LESIONES Los clínicos astutos aprenden a reconocer los escenarios y los patrones de lesiones clínicas comunes. Por lo tanto, el conocimiento de las circunstancias puede ayudar a identificar a los pacientes con ciertos tipos de lesión. Por ejemplo, restringidos niños en choques de impacto lateral es mucho más probable para sostener las lesiones causadas por la intrusión del compartimiento de los niños en choques frontales. Side choques de impacto también causan lesiones más graves (ISS> 15; GCS <9) y más lesiones a la cabeza, columna cervical, y el pecho a los niños sujetados (11). En contraste con esto, niños restringidos en los choques frontales son más propensos a sufrir lesiones en el abdomen y la columna lumbar. La siguiente es una lista parcial de trauma pediátrico común escenarios clínicos: ? El bebé traído con una historia vaga (por ejemplo, una caída en su casa), alterada estado mental, y severa neuro-trauma del abuso infantil ? El niño adecuadamente sobrio involucrado en un vehículo de motor de alta velocidad accidente traído en ambulancia que demuestra tener ninguna lesión significativa ? El niño en edad escolar alcanzado por un vehículo de motor que se presenta con una menor fractura de las extremidades, traumatismo visceral intra-abdominal o torácica y una cerrada lesión craneal ? El pre-adolescente que sufre una hepática de alto grado o lesión esplénica de un todo terreno vehículo todo terreno (ATV) de choque ? El niño con un hematoma epidural agudo después de un aparentemente menor golpe directo en la cabeza ? El pasajero del asiento trasero con una contusión abdominal transverso y oculta pequeña intestino y la columna lumbar y / o lesiones de médula espinal de un cinturón de seguridad ? El niño con un hematoma duodenal o laceración de páncreas desde una directa golpe en el abdomen de una barra de palo de hockey o manillar Los médicos de emergencia y cirujanos de trauma deben estar alerta para los niños con estas presentaciones clínicas típicas. PAPEL DEL CENTRO DE TRAUMA La función principal del centro de trauma es, por supuesto, para el cuidado de los pacientes con vida y extremidad mortales lesiones. Los centros de trauma también pueden hacer importantes contribuciones a control de las lesiones mediante la educación y la prevención. Esfuerzos educativos pueden dirigirse a los proveedores de atención de salud y la comunidad en general. La educación es un componente necesario de todos los programas de prevención de lesiones y es por lo general Epidemiología de Trauma Pediátrico 5 un primer paso necesario antes de las medidas de prevención de lesiones que ordena nueva legislación tales como cinturones de seguridad, sistemas de retención infantil, casco de bicicleta, etc. Los centros de trauma también pueden ayudar a identificar las causas específicas de la lesión y asociaciones o patrones de lesión. Los datos del registro de trauma que muestran un número significativo lesiones en bicicleta de fatales motivaron el personal del programa de trauma en el Hospital para Niños Enfermos, de Toronto, para iniciar una campaña de casco de bicicleta. La primera fase de la campaña se pretende educar al público, trabajadores de la salud, el gobierno funcionarios y políticos del riesgo de trauma en la cabeza relacionadas con la bici y de los beneficios de la cascos de bicicleta. Esto a la larga conduce a una ley del casco de moto en la provincia de Ontario, que contribuyó de manera significativa a una reducción del 26% en las lesiones en la cabeza relacionadas con bicicleta-entre los niños de 1 a 19 años de edad. Un estudio nacional basado en la población a través de Canadá confirmó que las partes del país con las leyes del casco tenían lesiones en la cabeza más baja las tasas de (12). RESUMEN Las lesiones son el riesgo que lleva a la vida y las extremidades de los niños desde la infancia hasta la adolescencia en nuestro mundo moderno. Los mecanismos y los números varían con la edad, género, raza, educación de los padres, la clase social y condición económica. Conciencia de estas variaciones pueden ayudar a los médicos en el tratamiento de víctimas de trauma pediátrico. El análisis de estas variaciones también nos puede ayudar a desarrollar formas de prevenir la infancia las lesiones se produzcan en el primer lugar. ,
- 4 El ABC de Trauma Pediátrico Robert W. Letton Pediatric Trauma y Quemaduras del Hospital Infantil Brenner, Wake Forest University Facultad de Medicina, Winston-Salem, Carolina del Norte, EE.UU. INTRODUCCIÓN Múltiples víctimas de traumatismos pediátricos presentan una serie de problemas a la emergencia médico, pediatra o cirujano. Los niños rara vez se sostienen lesión letal; sin embargo, demorado reconocimiento y manejo inadecuado de los problemas comunes encontrados en el paciente de trauma pediátrico puede conducir a un mal resultado. El último vía común que lleva a la muerte en el niño herido es profunda conmoción: la inadecuada suministro de oxígeno a los tejidos. Es por tanto el objetivo de la fase inicial de reanimación para evaluar rápidamente y tratar las lesiones potencialmente mortales inmediatas que la oxigenación tisular compromiso. Esto se conoce en Advanced Trauma Life Apoyo? (ATLS) cursos como la encuesta primaria o el ABC del trauma: la vía aérea, la respiración y la circulación (1). El manejo adecuado de los ABCs es necesario para el resultado óptimo en trauma pediátrico, independientemente de si se gestiona de un centro de trauma adulto o pediátrico (2). De hecho, con un número relativamente limitado de los centros de trauma pediátrico, la mayoría de las mejoras en la atención de trauma pediátrico es probable venir de mejoras en los centros de trauma combinados (3). Al realizar la valoración primaria de un niño herido, hay que tener en importa que reevaluación frecuente es obligatorio. Los niños tienen un tremendo fisiológica reservar y puede descompensar rápidamente cuando se cruza el umbral. Sólo por la evaluación y la evaluación frecuente puede detectar el médico y tratar al niño apropiadamente antes de la descompensación. Antes de que un niño sale de la sala de trauma para un procedimiento de diagnóstico, se debe contar con el abecedario evaluados y estabilizados. Los La tomografía computarizada (TC) no es lugar para perder una vía aérea o requerir el pecho la colocación del tubo. A medida que el estudio diagnóstico trauma procede a la evaluación secundaria, cualquier deterioro en un paciente traumatizado por lo demás estable, ya sea adulto o niño, debe solicitará una nueva valoración de los ABC. Rendimiento de la valoración primaria se divide en las tres etapas separadas de de las vías respiratorias, la respiración y la circulación sólo para discusión. En la práctica, es una dinámica proceso en el que el médico debe tener en cuenta que los tres aspectos se presentan juntas en tiempo real. El médico hábil manejo de trauma pediátrico o adulto debe ser capaz de evaluar los tres al mismo tiempo, no en secuencia, y reconocer que problemas con las vías respiratorias influencia respiración y la circulación, y viceversa. Es el objetivo de este capítulo es proporcionar un marco sobre el cual basar la inicial gestión de la '' hora de oro '' en trauma pediátrico. Una búsqueda en MEDLINE fue realizado con una restricción a los artículos que se ocupan de los niños (edades de 1 a 12) publicados desde 1990. El uso de la Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma directrices, sin artículos de clase I se podían encontrar. Sobre todo los artículos de clase III y algunos artículos de clase II se utilizaron como base para esta revisión. Las recomendaciones se basan en la actual ATLS? directrices, con un intento de incluir los datos basados en la evidencia actual en relación con la valoración primaria en los niños.
- 1530 PARTE 12 Cirugía / Trauma volumen intravascular mientras que también disminuye el edema cerebral y pueden estar utilizado como un bolo de 5 a 10 ml / kg. Productos de sangre deben ser calentados, porque los pacientes pediátricos tienen un alto riesgo de hipotermia. La hipotensión contribuye a la lesión secundaria al cerebro y otra órganos vitales y deben ser tratados agresivamente. En casos raros, vasoactivo agentes pueden ser necesarios en la sala de reanimación. Víctimas de trauma que son sin pulso en el lugar han resultado casi fatal de manera uniforme.14,18, heroicos esfuerzos de resucitación prolongados se deben evitar en estos pacientes. Los pacientes que tienen un pulso a la escena, pero detienen en la ruta o en el servicio de urgencias tienen un poco mejor pronóstico y reanimación debe intentarse. La mayoría paro cardiaco asociado con traumatismo cerrado es el resultado de lesiones multisistémicas, incluyendo cerebral grave injury.19 Abrir reanimación pecho debe ser considerada sólo en el raro caso de trauma penetrante de pecho, como se ha demostrado ser de ningún beneficiarse de un traumatismo cerrado. El examen neurológico debe centrarse en el nivel de alerta, GCS, respuesta pupilar, signos focales de lesión de la médula espinal, y signos de aumento de la presión intracraneal (PIC). Los sujetos con un GCS puntuación de 8 o menos o con un estado mental menguante debe ser intubado utilizando de secuencia rápida de intubación. La tomografía computarizada sin contraste cabeza (CT) debe realizarse inmediatamente. El enfriamiento de la headinjured paciente permanece una terapia interesante y controversial. Todos los pacientes de trauma se desnudaron y se expusieron durante un examen completo. Los niños pierden rápidamente el calor y deben ser calentados con luces y mantas. Una encuesta secundaria con un examen físico completo y radiografías según sea necesario debe seguir la evaluación primaria y estabilización. Una vez el paciente se estabiliza y reanimación se haya completado, el equipo decide en una disposición. Las lesiones específicas y crítico Gerencia de Atención Lesiones en el cuello Las lesiones en las vías respiratorias en los niños pueden ser rápidamente mortal vida. Menor diámetro de las vías respiratorias combinada con penetrante o traumatismo cerrado en el cuello puede producir obstrucción de las vías rápidas. Los niños están en mayor riesgo que adultos para la lesión vascular y médula importante de un traumatismo de cuello. Fallecimiento de las vías respiratorias puede producir lesión secundaria a la interrupción de la vía aérea en cualquier nivel. Clínicamente, el cuello se divide en tres zonas anatómicas, y la gestión de las lesiones traumáticas de las vías respiratorias depende en gran medida qué zona contiene la lesión. Zona 1 se extiende desde el nivel de las clavículas hasta al cartílago cricoides. Las lesiones en esta área pueden implicar el ápice de el pulmón; tráquea; subclavia, carótida y yugular buques; torácica conducto; esófago; nervio vago; y la glándula tiroides. Los pacientes que sufren lesiones de la zona 1 exhiben típicamente hipotensión, debido a los grandes vasos a menudo son heridos. Zona 2 abarca el área del cricoides a la mandíbula. Las lesiones en esta área son los más fáciles de detectar. Sangrado activo se puede reducir la presión directa. El enfoque anterior de obligatoria gestión operativa para la zona 2 lesión penetrante ha sido reemplazado por uno de exploración quirúrgica selectiva de heridas después de clínica, endoscópica, y la evaluación radiográfica. Zona 3 se extiende desde el ángulo de la mandíbula a la base del cráneo. La orofaringe, la mandíbula, y los dientes se encuentran dentro de esta área. Fracturas mandibulares en niños manifiestan como maloclusión de las superficies de masticación de los dientes y son generalmente asociado con lesiones dentales. Lesión en el mentón asociado con perforación de la membrana timpánica o hemotímpano está asociado con una fractura oculta de la mandíbula. La intubación orotraqueal no es generalmente problemática en niños con fracturas mandibulares a menos existe la hemorragia oral copiosa. El cuello se divide en regiones anterior y posterior. La región anterior contiene la orofaringe, tráquea, el esófago, y las principales estructuras vasculares. La posterior cuello contiene la columna vertebral, la médula espinal y los grandes músculos del cuello. Penetrando lesiones en el cuello y las vías respiratorias son menos frecuentes en los niños que en los adultos. La mayoría de las lesiones penetrantes de las vías respiratorias en los niños se producen en males.20 adolescente Debido a las estructuras principales de la la conducta traumatólogo diario rondas juntos, incluyendo todos los pacientes de trauma en la UCI pediátrica. Todos los pacientes se tratan en una diariamente con un neurocirujano también. Este ha construido el respeto mutuo, contribuido a una mejor atención de los pacientes, y promovió un buen ambiente de trabajo. Actitudes inclusivas, trabajo en equipo, liderazgo, protocolos estándar y políticas, una revisión en curso del sistema, y la morbilidad mensual y conferencias de mortalidad, todo ello contribuye a la calidad de la pediatría centro de trauma y mejores resultados en los pacientes. Resucitación inicial Reanimación del paciente de trauma pediátrico sigue el ABC (vía aérea, la respiración, la circulación) de Soporte Vital Avanzado de Trauma (ATLS) y Soporte Vital Avanzado Pediátrico (PALS) directrices. Discusión adicional de reanimación pediátrica se proporciona en el capítulo 42 en pediatría cuidado neurointensivo. Reanimación comienza en el campo con la emergencia personal de servicio médico y sigue en el centro de trauma con el equipo de trauma designado. A su llegada, las vías respiratorias se evalúa la permeabilidad y capacidad de mantenimiento. La vía aérea puede necesitar ser asegurada si el paciente ha experimentado cabeza, torácica, abdominal, o trauma de las vías respiratorias. El control adecuado de la vía aérea debe obtenerse manteniendo al mismo tiempo inmovilización de la columna cervical. Estas los pacientes están en riesgo de aspiración secundaria a ausente o disminuido reflejos laríngeos y retraso del vaciamiento gástrico. La mayoría de los pacientes de trauma debe ser por vía oral intubado con la presión cricoides directa. Muchos agentes farmacológicos están disponibles para la secuencia rápida de intubación, similar a la reanimación de adultos. Las dosis se ajustaron para el paciente de peso. La razón para la intubación, así como el tipo de lesiones presentes dictar los medicamentos utilizados. La colocación del tubo traqueal debe ser confirmado por auscultación del abdomen y ambos lados del pecho, la comprobación de la posición en los labios, y la palpación del manguito en el horquilla esternal. La colocación también debe ser confirmado por final de la espiración monitoreo dióxido de carbono y la radiografía. La frecuencia cardíaca del paciente, la presión arterial, la saturación de oxígeno, el color, y la perfusión deben ser continuamente supervisado. Una vez que la vía aérea es seguro, la ventilación debe ser evaluado. Si se observan los sonidos respiratorios desiguales y el tubo traqueal es en la posición correcta, un hemotórax, neumotórax, o taponamiento de un gran bronquio puede estar presente. Desviación traqueal, aunque poco frecuentes, pueden ayudar con el diagnóstico de neumonitis tensión o hemotórax. Aliento sonidos se transmiten fácilmente en los niños, y un simple neumotórax a menudo no es evidente hasta que se obtiene una radiografía de tórax. Thoracostomies Tube se colocan según sea necesario. Pecho Mayal es poco frecuente en pediatría debido a la flexibilidad de la caja torácica. La ventilación debe ser mantenida con 100% de oxígeno durante la reanimación. Después del establecimiento de la vía aérea exitosa y ventilación, la circulación deben ser evaluados. La presión directa se debe aplicar a cualquier sitio activo de hemorragia. Pulsos, la perfusión, llenado capilar, la frecuencia cardiaca y el ritmo, y la presión arterial debe ser evaluado. Intravenosa (IV) de acceso, preferentemente dos catéteres de gran calibre, deben obtenerse rápidamente para el volumen reanimación. Subgaleal, intraabdominal, intratorácica o fracturerelated La hemorragia puede ser potencialmente mortal. La frecuencia cardíaca es la más indicador sensible de hipovolemia en pacientes con traumatismos pediátricos. Juvenil hijos conservan la presión arterial a pesar de perder hasta un 25% de su volume.13,14 sangre intravascular pulsos Thready y mental alterado estado son evidentes con la pérdida de 30% a 45% del volumen sanguíneo
- . Volumen reanimación comienza con cristaloides a 20 mL / kg, con más volumen bolos basado en el estado del paciente. Los productos sanguíneos pueden ser necesarias para estabilizar pacientes con shock hemorrágico. Reanimación de control de daños (DCR), o la prevención y el tratamiento de temprana y agresiva shock hemorrágico traumático, es defendido por la mayoría de reciente papeles de transfusión trauma. Principios básicos de la DCR incluyen hipotensor reanimación, control quirúrgico rápido, reanimación hemostático con rojo células de la sangre, plasma y plaquetas en una proporción de 1: 1: 1 junto con apropiada el uso de factores de coagulación tales como rFVII y crioprecipitado. Sangre entera fresca se puede utilizar si está disponible. Algunos se refieren a hemostático reanimación como hematology.15-17 control de daños hemostático reanimación pueden ser monitoreados y afinado con tromboelastografía. Hipertónica (3%) de solución salina se ha demostrado para restaurar eficazmente
- En la mortalidad por trauma se pueden identificar tres picos. El primer pico de muerte ocurre dentro de los primeros segundos o minutos por lesiones significativas en el cerebro, la médula espinal, el corazón, la aorta o los grandes vasos. Pocos pacientes logran sobrevivir a estas lesiones, aun con asistencia inmediata. El segundo pico de muerte ocurre de minutos a horas de producidas las lesiones. Estos pacientes tienen mayores posibilidades de supervivencia si reciben tratamiento durante las primeras horas luego del incidente (horas de oro) o, idealmente, en la primera hora. Las lesiones que dan cuenta de posible mortalidad en ese marco de tiempo son el hematoma epidural o subdural; el hemotórax o el neumotórax a tensión; las lesiones con pérdida importante de sangre, como las lesiones intrabdominales (laceración o rotura esplénicas), y las fracturas complejas de la pelvis. El tercer pico de muerte por trauma ocurre de días a semanas después del incidente y se debe a falla multisistémica o a sepsis.
- Los niños tienen un riesgo desproporcionadamente mayor debido a los siguientes motivos: Alta frecuencia respiratoria: mayor vulnerabilidad a agentes en aerosol, químicos, monóxido de carbono, etc. Menos reserva de líquidos: mayor susceptibilidad a la deshidratación Menor volemia: pequeñas pérdidas de sangre pueden causar shock hipovolémico Diferencias anatómicas y fisiológicas: - Occipucio prominente: flexión del cuello sobre la tabla de inmovilización - Mayor cantidad de secreciones: requiere más aspiración - Los lactantes de menos de tres meses son respiradores nasales obligados: susceptibilidad a obstrucciones anatómicas o infecciones - Lengua relativamente grande en relación a la mandíbula: puede dificultar el uso de la BVM o la intubación - Adenoides de mayor tamaño: la hemorragia es frecuente, en especial con la intubación nasal - Epiglotis en omega, flexible, con localización anterior: la intubación y la visualización de la laringe requieren levantar la epiglotis con una hoja recta - Menor diámetro de la región subglótica hasta cerca de los ocho años: no utilizar tubos endotraqueales (TE) con manguito antes de los 8 años para evitar la lesión por el globo ¿ ANATOMIC Y CONSIDERACIONES FISIOLÓGICOS Los niños difieren fromadults en varias áreas específicas de interés para la atención traumatológica. Los lactantes y los niños pequeños, en particular, tienen un cuerpo relativamente grande de la superficie de la zona-a-cuerpo-CELLMASS relación y por tanto son propensos a desarrollar hipotermia. Esto es particularmente cierto cuando expuestos para la reanimación o la operación o cuando se administran grandes volúmenes de líquidos intravenosos o hipotermia products.Toprevent sangre, es importante mantener a los niños lesionados cubiertos tanto como sea posible y tener mantas disponibles, lámparas de calor, la temperatura ambiente controles y calentadores de fluidos en áreas de reanimación y salas de operaciones (OR). Los signos vitales del niño y volumen de sangre circulante también varían con la edad. Esto afecta, obviamente, el reconocimiento y el tratamiento de trastorno fisiológico. Los niños pequeños tienen cabezas relativamente grandes y son más propensos a sufrir de cabeza lesiones, especialmente con mecanismos de desaceleración, como las caídas y los vehículos de motor trauma. Sus cráneos son también más delgado y sus cerebros son menos completamente mielinizadas, ambos de los cuales tienden a aumentar la gravedad de la lesión. Los bebés con abierta suturas craneales, mayor espacio subaracnoideo y cisternas, y un mayor espacio extracelular en el cerebro puede tolerar la expansión de hematomas intracraneal y edema cerebral mejor. La glotis se encuentra en una posición más superior y anterior en relación con la faringe. Esto hace que la intubación orotraqueal mucho más fácil que la intubación nasotraqueal, especialmente en caso de emergencia. En niños de hasta ocho años de edad, la vía aérea es más estrecho en el nivel del cartílago cricoides. Esta es la razón por endotraqueal sin manguito tubos se utilizan generalmente. Debido a que es más estrecho material extraño, líquido o sangre más fácilmente ocluye las vías respiratorias del niño. El hecho de que la tráquea es relativamente corto aumenta el riesgo de la mala posición de los tubos endotraqueales porque son demasiado alto o demasiado bajo en la tráquea. La posición del tubo debe ser revisado cuidadosamente en el momento de intubación y controlados periódicamente a partir de entonces. En los niños, el tórax es mucho más dócil a las fuerzas externas y lo vital órganos están más cerca de la superficie, ambos de los cuales tienden a aumentar el riesgo de lesiones romo al árbol traqueobronquial, el corazón y los grandes vasos. La elasticidad de la pediatría arterias y la ausencia habitual de la aterosclerosis compensar este riesgo. En los niños, la mediastino es más móvil de modo que un aumento en la presión de un neumotórax o hemotórax por un lado es más apto para comprometer ambos pulmones. En el abdomen, el hígado, el bazo y los riñones no están tan bien protegidos por las costillas en los niños debido a que el costillas son más flexibles y porque estos órganos no están tan bien cubiertos por las costillas.
- La evaluación del politraumatismo pediátrico incluye un abordaje ABCDE adaptado a las características pediátricas. Esto permite identificar y tratar lesiones pediá- Existen diferencias específicas entre los adultos y los niños que se deben tener en cuenta en situaciones de desastre. 112 SECCIÓN II / EVALUACIÓN tricas como traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico y pulmonar, y traumatismo abdominal cerrado
- 2. Trauma pediátrico El niño no es un adulto pequeño y esto es especialmente cierto cuando se trabaja bajo el contexto del trauma El paciente pediátrico difiere en muchas formas del adulto, lo que hace que el enfoque inicial del trauma sea más difícil. Las principales diferencias anatómicas presentes en el paciente pediátrico son: 1. La lengua del lactante es proporcionalmente más grande en relación con el tamaño de la orofaringe, en consecuencia, es más fácil que se desplace hacia atrás, lo que puede obstruir la vía aérea. 2. En el lactante y en el niño, la vía aérea subglótica es más pequeña y más deformable y el cartílago de apoyo está menos desarrollado que en el adulto. Esta posición permite que se obstruya más fácilmente con moco, sangre, pus o por diferencias de presión entre el esfuerzo respiratorio. Importante en presencia de obstrucción de la vía aérea. 3. Normalmente las costillas y el esternón contribuyen a mantener el volumen pulmonar. En los lactantes las costillas son muy deformables y quizá no mantengan el volumen pulmonar, especialmente cuando el retorno elástico de los pulmones aumenta o disminuye la distensión pulmonar, por eso, cualquier factor que interfiera con el movimiento del diafragma por ejemplo, la distensión gástrica, puede causar insuficiencia respiratoria. 4. Los lactantes y los niños tienen una reserva de oxígeno limitada. El colapso fisiológico de las vías aéreas pequeñas a nivel de la capacidad funcional residual o por debajo de esta, influyen en la reserva de oxígeno y los cuadros metabólicos de paro. Todas estas consideraciones toman mayor importancia si se considera que el 80% de los casos de paro cardio-respiratorio en niños son por compromiso de la vía aérea, haciendo del manejo de esta un elemento fundamental dentro de las habilidades de atención del paciente pediátrico. El manejo de la dosificación es otra dificultad inherente a la atención de este grupo de pacientes, la medicación debe calcularse con base en el peso, incluidas las dosis de corriente utilizadas en el cardio-desfibrilador. Los algoritmos de manejo no pueden ser solo memorizados pues requieren que las dosis sean calculadas. LÍMITE SUPERIOR DE PULSO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA Y LÍMITE INFERIOR DE PRESIÓN ARTERIAL PARA DIFERENTES GRUPOS DE EDAD PEDIÁTRICA El abordaje del trauma pediátrico sigue las normas internacionales de evaluación y manejo según el ATLS (Advanced Trauma Life Support), del Colegio Americano de Cirujanos, que establece como prioritario identificar y corregir primero las lesiones que comprometan la vida, guiadas por la mnemotecnia del ABCDE, es decir: A. Vía aérea y control de columna cervical. B. Ventilación. C. Circulación y control de hemorragias. D. Déficit neurológico. E. Exposición y prevención de hipotermia. En este análisis haremos consideraciones particulares para la población pediátrica; el lector puede remitirse al manual ATLS para conocer y practicar las pautas básicas del ABCDE
- Evaluación primaria En esta etapa se efectúa la evaluación inicial del paciente, y se identifican y tratan los problemas potencialmente mortales. Está diseñada para evaluar cada uno de los siguientes ítems en el orden dado (Nichols et al., 1996): A (Airway): Mantenimiento de la vía aérea B (Breathing): Respiración y ventilación C (Circulation): Circulación, con control de hemorragias D (Disability): Incapacidad, estado de conciencia E (Exposure): Exposición/entorno Vía aérea Los objetivos del manejo de la vía aérea son reconocer y liberar la obstrucción, prevenir LA aspiración del contenido gástrico y promover el intercambio adecuado de gases. En el manejo de la vía aérea de un paciente con trauma es importante considerar posibles lesiones de la columna cervical. Se debe mantener la posición en la línea media y traccionar la mandíbula para abrir la vía aérea y proteger la columna cervical. En estos casos, está contraindicado inclinar la cabeza y levantar el mentón. La inmovilización de la columna vertebral debe incluir un collar cervical rígido. La evaluación de la vía aérea determina si ésta está estable. Si fuera necesario, se deben realizar maniobras para mantenerla permeable, como la tracción de mandíbula y la aspiración nasal u oral. Sin embargo, es posible que mediante estas maniobras no se alcance a mantener la vía aérea permeable. En estos casos, se debe colocar un TE mediante la secuencia rápida de intubación y, como último recurso, realizar una cricotirotomía (Cuadro 5). Respiración Una vez que se examinó la vía aérea y se aseguró su permeabilidad, es necesario evaluar la respiración para determinar la oxigenación y la ventilación (movimientos del tórax, entrada de aire, proporción de CUADRO 4. Evaluación del niño con trauma Evaluación primaria Evaluación secundaria Puntuación de politraumatismo pediátrico (PTP) CUADRO 5. Evaluación de la vía aérea del niño Los objetivos del manejo de la vía aérea son reconocer y liberar la obstrucción, prevenir la aspiración del contenido gástrico y promover el intercambio adecuado de gases. En esta etapa se efectúa la evaluación inicial del paciente, y se identifican y tratan los problemas potencialmente mortales. Vía aérea estable ES posible mantener la vía aérea permeable - Maniobras para abrir la vía aérea - Dispositivos: vía aérea oral o nasal NO es posible mantener la vía aérea permeable - Bolsa-válvula-mascarilla (BVM) - TE (secuencia rápida de intubación) Cricotirotomía A. VÍA AÉREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL La identificación y manejo de problemas de la vía aérea en la población pediátrica debe ser una prioridad máxima en la atención, ya que por las circunstancias anatómicas y fisiológicas, en el niño con obstrucción de vía aérea el tiempo corre a más velocidad y las lesiones irreversibles por hipoxia aparecen más temprano. Para fines de atención en el área prehospitalaria y en el servicio de urgencias se identifica la vía aérea desde los labios hasta el anillo cricoideo, ya que son éstos los sitios susceptibles de ser manejados por el proveedor de la atención para liberar una obstrucción; queda fuera de su alcance el manejo de una obstrucción traqueal o bronquial a menos que se tenga disponible en urgencias un equipo de anestesia y broncoscopio rígido, lo cual no es el caso de nuestros hospitales. Por esto se deben afinar los conocimientos y habilidades en el manejo de la obstrucción hasta el cartílago cricoides. Comparación entre la vía aérea de un niño y un adulto. La vía aérea superior es relativamente más estrecha en el niño que en el adulto, principalmente por la relación del tamaño de su lengua con su cavidad oral; como la lengua es el primer cuerpo extraño —propio del cuerpo— que produce obstrucción, se debe considerar primero su liberación traccionando el maxilar inferior y, si es el caso, colocando un dispositivo orofaríngeo o nasofaríngeo. Maniobra de elevación del mentón. El ángulo más recto que se forma entre la boca, la laringe y la tráquea en el niño, asociado al mayor tamaño del occipucio, explican el porqué se libera la vía aérea cuando se alinea el niño en posición supina y se coloca un rollo por debajo de los hombros —a diferencia del adulto que se pone debajo del occipital—, y se hace una leve tracción anterior y superior del maxilar inferior, lo que se conoce como “posición del olfateador”. En los niños menores de ocho años el área más estrecha de la vía aérea superior está a nivel del cartílago cricoides, configurándose aquella como un cono con su vértice hacia abajo; en los mayores de ocho años y en el adulto, la vía aérea tiene una posición cilíndrica con su área más estrecha a nivel de la glotis, en las cuerdas vocales. Esta condición anatómica hace innecesario el uso de tubos orotraqueales con neumotaponador en la población pediátrica menor de ocho años, ya que el área del cartílago cricoides funciona como un buen punto de fijación; además se corre más riesgo de lesiones por isquemia generadas por el manguito inflable. La columna cervical La lesión de columna cervical es rara en niños menores de ocho años y prácticamente ausente en menores de dos años; casi la mitad de los casos se presentan entre las vértebras C5 y C7. El estudio Nexus mostró una incidencia del 0.98%. El primer paso es efectuar una inmovilización y alineación manual de la columna cervical, mientras se logra resolver el fenómeno obstructivo de la vía aérea; posteriormente a ello, se colocará el collar cervical adecuado para el tamaño del niño; sin suspender las maniobras de inmovilización manual, un segundo participante del equipo de atención evaluará la permeabilidad de la vía aérea. VÍA AÉREA La razón principal para asegurar una vía respiratoria estable es proporcionar oxigenación eficaz y ventilación mientras se protege la columna vertebral cervical y evitar aumentos en intracraneal presión. El control de la vía aérea está íntimamente relacionada con la protección de la columna cervical, pero el alcance de este capítulo se limitará a la gestión de la vía aérea solamente. Cualquier niño involucrado en un trauma significativo debe ser asumido de tener una lesión en la columna cervical hasta que se demuestre de lo contrario. El movimiento del cuello, como se emplea comúnmente para proporcionar una vía aérea, puede convertir un hueso o una lesión ligamentosa en una incapacidad permanente. Protección C-espina dorsal se debe iniciar en el lugar y se mantiene en el servicio de urgencias. Cualquier niño que llega sin estabilización cuello debe celebrarse con en línea tracción o tener un collarín cervical rígido de tamaño adecuado aplicar mientras que la vía aérea se evalúa. Anatomía y Evaluación Varias características anatómicas predisponen al niño a la obstrucción de la vía aérea potencial. los la cabeza del niño es relativamente grande y provoca la flexión del cuello en la posición supina. La lengua es más grande en proporción con el resto de la cavidad oral y predispone el niño a la obstrucción de la vía aérea superior más rápida con desplazamiento posterior de la lengua. Incluso una cantidad mínima de presión sobre el tejido blando submentoniana durante la bolsa-válvula-mascarilla de ventilación puede desplazar la lengua posterior y ocluir la vía aérea. La laringe es más alta en el cuello (C3-4) en comparación con la del adulto (C4-5); esto altera el ángulo preferido de inserción de la hoja de laringoscopio y hace que las cuerdas parecen ser más anterior. '' Cocking '' el laringoscopio, como es comúnmente practicado en la intubación adulto, sólo presionar las cuerdas más anterior y realizar la intubación difícil. La epiglotis bebé es corta y en ángulo lejos de la eje largo de la tráquea, lo que aumenta la dificultad de su control con el laringoscopio cuchilla. Cuerdas vocales para bebé más cartilaginoso y fácilmente heridos al pasar el tubo endotraqueal. La parte más estrecha de la vía aérea en el niño es la subglotis, no la glotis, como en el adulto. Un tubo que pasa fácilmente las cuerdas en un bebé puede ser demasiado apretado en la subglotis. Tubos sin manguito se utilizan a menudo por esta razón, y una fuga de aire aceptable debe escucharse a una presión que no es ni demasiado bajo para permitir una adecuada volúmenes corrientes ni demasiado alto. Las vías respiratorias son mucho más pequeños y el apoyo el cartílago está menos desarrollado, por lo que la tráquea más susceptibles a la obstrucción de moco, sangre, o edema. Además, la tráquea pediátrica es mucho más corto que la tráquea adulto, y avanzar el tubo demasiado lejos en la derecha bronquio tronco principal Es común. Puede ser difícil de reconocer obstrucción de las vías temprana en el niño. Ciertamente el niño que está gritando o llorando en voz alta y el niño mayor que puede conversar con que tiene vías respiratorias que no están en peligro inmediato. El niño que llega coma (Glasgow Coma Score menos de 8) o con un traumatismo laríngeo obvia tiene una vía aérea que se encuentra en peligro inmediato. A menudo, el niño está obnubilado. Si espontánea respiración está ausente, la vía aérea se debe abrir con una mandíbula de empuje toma de maniobra cuidado para proteger la C-espina dorsal. Un barrido digital para descartar un cuerpo extraño debe ser realizado. Si no hay esfuerzo respiratorio se ve después de esta maniobra, ventilación mano con un máscara debe ser iniciado y preparación hecha para intubar al niño. Durante asistida enmascarar la ventilación, el operador debe tener cuidado de no ejercer presión indebida sobre la base de la lengua, ya que esto ocluir la vía aérea. Es el trauma pediátrico metaestable pacientes que pueden presentar dificultades para determinar si una vía aérea es la adecuada. El paciente puede parecer sólo un poco agitado, con aleteo nasal, estridor y aire el hambre. El niño con una cara y el cuello quemado inocente que aparece puede tener importantes de las vías respiratorias edema. En caso de duda, las siguientes maniobras deben intentarse para asegurar la vía aérea. El ABC de Trauma Pediátrico 45 La gestión de la vía aérea Los estudios que investigan la intubación campo han demostrado tasas de complicaciones como alta como 25% (4). Ventilación con mascarilla adecuada puede proporcionar un adecuado intercambio de gas hasta un experto en la tarea puede intubar al niño (5). Técnicas más nuevas de las vías respiratorias, incluyendo la máscara laríngea (LMA), se ha demostrado ser una eficaz temporal vías respiratorias en niños hasta la intubación endotraqueal seguro se puede realizar en el departamento de emergencia (6). La LMA se coloca en la faringe posterior y avanzado hasta que se sella sobre las cuerdas vocales y la laringe. Extensión excesiva de la cuello debe evitarse en cualquier técnica de las vías respiratorias. Vías respiratorias nasales y orales no protegen la vía aérea. De hecho, su inserción puede inducir emesis. Nasal vías respiratorias son demasiado pequeños para ser eficaz en el niño. Una vía aérea oral o nasal es, como mucho, una técnica temporal para mejorar la ventilación con bolsa en la preparación para la intubación endotraqueal. Intubación endotraqueal oral es la '' estándar de oro '' para el control de la vía aérea. es fundamental para mantener la alineación neutral de la columna cervical durante toda manipulación de las vías respiratorias. A pesar de que intubación nasotraqueal en adultos requiere menos manipulación de la columna, en los niños es difícil y consume mucho tiempo, y por lo tanto tiene poco papel en el agudamente heridos niño. El tamaño de los orificios nasales a menudo no es lo suficientemente grande para una caso- tubo de tamaño. Además, el camino que el tubo tiene que seguir a la cuerdas está en un ángulo muy agudo, lo que requiere la laringoscopia directa y fórceps para lograr. Ampliada amígdalas y adenoides pueden sangrar si se lesionan a ciegas con el tubo endotraqueal. Los niños menores de seis años de edad deben recibir un tamaño adecuado tubo endotraqueal sin manguito para minimizar el trauma de las cuerdas y edema subglótico. Existen fórmulas para calcular el tamaño del tubo endotraqueal (Tabla 1), pero una referencia rápida es el tamaño de la falange media del quinto dígito. La cinta Broselow, que basa dosis de la droga y el peso de la longitud del niño, también estima el tamaño del tubo endotraqueal (7). Estiletes son útiles para la intubación pediátrica para dar al tubo de una "curva" J "suave". La punta del estilete nunca debe extenderse más allá del extremo del tubo, y un fino escudo de gel lubricante puede ayudar a eliminar el estilete sin extubación del niño. La intubación endotraqueal El proceso de intubación un niño puede ser terrible para aquellos que no están acostumbrados a ella. ATLS actual? recomendaciones exigen una secuencia rápida de inducción de la sedación Tabla 1 endotraqueal Tamaño del tubo en relación con la edad Edad de diámetro interior (mm) Bebé Plazo 3.0 6 meses 3,5 1 año 4.0 2 años 4.5 4 años 5.0 6 5.5 años 8 años 6.0 10 años 6.5 12 años 7.0 14 años 7.5 Adultos 8,0 Nota: Puede estimar tubo de diámetro interior con la fórmula: ID (mm) ¼Age / 4þ4. 46 Letton y la parálisis, especialmente en aquellos con traumatismo craneal cerrado y posible intracraneal elevada presión (1). Los intentos de intubar una parte sensible, tos, combativo niño va a causar más elevación de la presión intracraneal. El uso de fármacos en secuencia rápida de inducción debe inducir la inconsciencia y parálisis, así como embotar la respuesta de la presión intracraneal (8). Nuestra elección actual de medicamentos para la rápida inducción de secuencia aparece en la Tabla 2. El cuidado debe ser tomado si el paciente está en estado de shock no inducir hipotensión con demasiado sedante. Parálisis no debe inducirse en el paciente que respira espontáneamente hasta que el médico es capaz de visualizar las cuerdas. Ventilación con mascarilla suave con presión cricoidea debe intentarse a Preoxigenar el niño. En línea inmovilización cervical con el cuello abierto anteriormente debe proporcionar una exposición adecuada. Secuencia rápida de inducción se inicia después adecuada se obtiene el equipo y el niño ha sido pre-oxigenada. Esto debe incluir una bolsa y máscara conectada al alto flujo de oxígeno, succión, un laringoscopio con el funcionamiento bombilla, y un tubo endotraqueal con estilete de tamaño adecuado, así como tubos que son de un tamaño medio más grande y más pequeño que el tamaño correcto estimado. A Miller (recto) hoja es más a menudo más fácil de usar y debe insertarse suavemente en la orofaringe y la lengua elevados en sentido anterior para visualizar las cuerdas. Evite la tentación de '' gallo '' del laringoscopio, ya que esto desplazar aún más las cuerdas en sentido anterior y aumentar la probabilidad de romper o aflojar un incisivo. el tubo sólo debe ser insertado unos pocos centímetros pasadas las cuerdas vocales. La tráquea es corta y la intubación del bronquio derecho tallo principal puede ocurrir fácilmente. El tubo debe ser no coloca más profundo de tres veces el tamaño del tubo endotraqueal, en centímetros, desde los labios. La cinta Broselow también especificar una profundidad de inserción (7). Endotraqueal la posición del tubo debe ser confirmada con un capnómetro desechable, así como la auscultación de ambos campos pulmonares y escuchar sobre el epigastrio para la intubación esofágica. Aliento suena transmitir fácilmente en los niños pequeños y escuchando en ambas axilas dará el mejor punto de auscultación para determinar si los sonidos respiratorios son iguales. Simetría de pecho excursión pared con ventilación debe observarse; sonidos y disminuidos movimiento del lado izquierdo debe ser tratada por retirar el tubo de 0,5-1 cm. Si sonidos disminuidas persisten, un neumotórax unilateral izquierda debe ser considerado. Desde la tráquea es tan corto, el movimiento de 1 cm en cualquier dirección a menudo puede desplazar el tubo en una posición inadecuada. Vigilancia en asegurar el tubo y constante la comprobación de su posición es obligatorio. ATLS actual? recomendaciones requieren la obtención de un rayo X de pecho, así como películas C-columna y la pelvis laterales, al final de la valoración primaria para confirmar la posición del tubo, así como descartar lesiones (1). Tabla 2 fármacos y dosis de uso común para Inducción de Secuencia Rápida Drogas nombre de la clase de drogas Dosis (mg / kg) Sedantes de acción corta Etomidate 0,2 a 0,4 Pentotal 2-4 Versado 0,01-,02 Paralíticos de acción corta Rocuronio 0,6-0,9 Vecuronio 0,1-0,2 La succinilcolina 1-2 Vagolíticos (lactantes) Atropina 0,01-0,02 Nota: Evite propofol y ketamina en niños con presión intracraneal elevada. Los sedantes y barbitúricos puede agravar la hipotensión. El ABC de Trauma Pediátrico 47 Situaciones especiales de la vía aérea Cualquier niño con quemaduras graves en la cara y el cuello debe ser asumido para tener una de las vías respiratorias en peligro. Lesión de calor a la vía aérea superior resulta en edema de la faringe, laringe y la lengua que puede ocluir rápidamente las vías respiratorias. Como tejidos se vuelven más distorsionada, la intubación puede llegar a ser más difícil. Además, los niños heridos en un espacio cerrado puede tener una vía aérea comprometida, incluso sin la cara y el cuello obvia quemaduras. Humos y partículas tóxicas inhaladas pueden irritar las vías respiratorias y causar edema. Intubación profiláctica es adecuada siempre que la lesión de calor a la vía aérea superior es sospecha, o si se espera que el transporte a otro centro. Es mucho más fácil quitar un tubo que no es necesario que para obtener una vía aérea de forma urgente en una hinchada quemar víctima. Además, el envenenamiento por monóxido de carbono es difícil de detectar, ya que la oxímetro de pulso continuará leyendo alta saturación. La intubación traqueal asegura eficiente suministro de oxígeno bajo estas circunstancias. En el niño con la cara severa o trauma en el cuello, las maniobras alternativas para endotraqueal intubación puede ser necesario asegurar la vía aérea. Un niño con graves facial trauma que es capaz de mantener una vía aérea debe tener una evaluación primaria rápida y todas las lesiones potencialmente mortales inmediatas dirigidas. El niño debe ser transportado a la sala de operaciones, donde una traqueotomía formal puede ser realizada. Si el paciente es incapaz de mantener una vía respiratoria, se prefiere una cricotirotomía aguja hasta una cricotirotomía quirúrgica, especialmente si el niño es menor de 10 años de edad. Inserción de una aguja de calibre 14 o angiocath requiere menos habilidad y puede proporcionar una vía aérea temporal hasta que el niño puede tener una traqueotomía formal en la sala de operaciones. Aguja cricotirotomía ofrece una buena oxigenación, aunque normocapnia pueden ser difíciles para mantener y por lo tanto debe ser convertido a una vía aérea quirúrgica tan pronto como posible. Otras alternativas, incluyendo intubación óptica asistida por fibra y retrógrada intubación o traqueostomía, son instituciones y depende del operador. Trauma de laringe es rara en niños, pero puede que tenga que ser abordado con penetración trauma o '' Clothesline '' lesiones sufridas en bicicletas y vehículos todo terreno. Endotraqueal intubación potencialmente puede empeorar la lesión al causar la separación completa de la tráquea de la laringe y la pérdida total de la vía respiratoria. Signos y síntomas de fractura laríngea incluir estridor enfisema subcutáneo del cuello, neumotórax, y ronquera. Si el niño es capaz de mantener una vía respiratoria, oxígeno debe ser proporcionado hasta que una vía aérea quirúrgica se puede obtener en el quirófano. Separación cricotraqueal es una emergencia de las vías respiratorias que a menudo requiere traqueotomía inmediata en el Departamento de emergencia. RESPIRAR Una vez que la vía aérea es segura, la atención al lado debe ser dirigido hacia las lesiones que afectan ventilación y oxigenación. La mayoría de estas lesiones comprenden la amenaza a la vida inmediata lesiones del pecho. Aunque éstos se discutirán en detalle en otra parte en este libro de texto, deben mencionarse ahora, como una encuesta primaria adecuada no puede realizarse sin incluir estas lesiones en el diagnóstico diferencial. Ventilación y la oxigenación debe ocurrir de una manera eficaz, y si no lo son, corregible causas de inmediato se deben buscar. El niño intubado con sangre estables presión y buena saturación probablemente no tiene inmediatamente peligrosa para la vida lesión en el pecho, pero aún puede tener una lesión en el pecho potencialmente mortal. los niño intubado que descompensa después de la intubación más probable es que tiene un mortal 48 Letton lesión en el pecho y debe gestionarse adecuadamente para preservar un buen resultado. los principales lesiones torácicas mortales incluyen neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax inestable, y taponamiento cardíaco. Otros potencialmente potencialmente mortal lesiones a considerar son simples neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, lesiones del árbol traqueobronquial, contusión cardiaca, traumática interrupción aórtica, aerofagia, y la lesión traumática del diafragma (Tabla 3). Evaluación y Seguimiento La evaluación de la adecuación de la ventilación y oxigenación en una bahía trauma ocupados puede ser problemático. La respiración del niño debe ser observado, en busca de simetría de excursión o mayal segmentos torácicos (raros en los niños). La auscultación puede resultar difícil en un ruidoso servicio de urgencias, pero el mejor punto de auscultación para comprobar la igualdad de sonidos respiratorios en la axila. Neumotórax inicialmente dará lugar a la pérdida de la espiración sonidos respiratorios, seguido por la pérdida de sonidos respiratorios inspiratorios. Para distinguir el pérdida de la respiración sonidos asociados con un hemotórax frente a un neumotórax, percusión puede ser tratado; sin embargo, la torpeza y la resonancia a la percusión puede ser difícil para apreciar en un servicio de urgencias ruidoso. Afortunadamente, ambos son inicialmente tratados con la colocación de un tubo en el pecho y son fáciles de distinguir después. Si el niño es estable, una radiografía de tórax se puede obtener antes de iniciar la terapia. Un descompensado niño con sonidos respiratorios disminuidos no debe esperar a una radiografía antes de la descompresión del hemo / neumotórax. Cualquier niño que ha sido intubado requerirá ventilación mecánica. En los bebés menos de un año de edad, la ventilación con presión regulada es nuestro modo preferido de la ventilación con el fin de minimizar barotrauma iatrogénica. Un pico de presión se elige de tal que el volumen tidal resultante es 7-10 cm3 / kg, y una tasa del 20 al 40 se elige y ajustada en base a la pCO2 en una gasometría arterial. Si el niño tiene una cabeza cerrada lesión, el pCO2 debe mantenerse a aproximadamente un 30-35 mmHg, de lo contrario una pCO2 de 40 mmHg es aceptable. En niños mayores de un año de edad, la ventilación de control de volumen es nuestro método preferido de ventilación. Sin embargo, la distensibilidad pulmonar debe seguir de cerca, y si cambia de forma aguda secundaria a la reanimación con líquidos, pulmonar contusión, o por otras causas, la ventilación de control de presión debe ser considerado para minimizar barotrauma tanto como sea posible. Los ajustes iniciales de control de volumen son similares en que se desea un volumen corriente de 7.10 cm3 / kg, pero el mayor es el niño, menor es la tasa de necesario para mantener una ventilación adecuada. La mayoría de los departamentos de emergencia están equipados con oxímetros de pulso, y muchos tener capnometers para monitorear final CO2 de marea. Los gases en sangre arterial son útiles, pero puede ser difícil de obtener. Si la perfusión es adecuada, saturación arterial de oxígeno puede Tabla 3 lesiones potencialmente mortales potenciales abordados en la encuesta primaria Inmediato lesiones potencialmente mortales lesiones potencialmente mortales potenciales La obstrucción de la vía aérea neumotórax simple La tensión neumotórax Hemotórax Abrir contusión pulmonar neumotórax Lesión traqueobronquial hemotórax masivo El taponamiento cardíaco cardíaco contusión Pecho Mayal interrupción aórtica Rotura diafragmática El ABC de Trauma Pediátrico 49 vigilar con oxímetros de pulso. El oxímetro de pulso también es útil para evaluar mala circulación en las extremidades que si son frescas y los oxímetros de pulso no lo hará registro, shock hipovolémico es, sin duda, presente y debe ser abordado. Si el niño está intubado, un monitor de CO2 tidal final se puede colocar en el tubo endotraqueal. El valor absoluto de punta CO2 marea debe estar correlacionada con la pCO2 de gases en sangre inicialmente, y cambios en la final de CO2 de marea luego son monitoreados y útil para orientar cambios en la ventilación. Capnometers desechables están disponibles para confirmar la posición del tubo endotraqueal. Sin embargo, la monitorización continua se puede realizar, lo cual es especialmente útil para el seguimiento de la ventilación en el niño con una lesión en la cabeza cerrada hasta una línea arterial se puede obtener en la unidad de cuidados intensivos. Neumotórax a tensión Traumatismo en la caja torácica puede resultar en la fractura de costilla y lesión del parénquima. Una pequeña lesiones del parénquima con fuga de aire, así como una gran lágrima traqueobronquial puede resultar en neumotórax. El niño con un neumotórax puede tener un asintomática neumotórax simple o tiene dificultad respiratoria grave secundaria a una abierta o neumotórax a tensión. Los hallazgos físicos de neumotórax incluyen la ausencia de ruidos respiratorios en un lado del pecho, hiperresonancia a la percusión, subcutánea enfisema, y la desviación traqueal lejos del lado afectado. Los hallazgos físicos puede ser muy sutil. Un neumotórax a tensión se produce con la entrada progresiva de aire que es incapaz de escapar del espacio pleural. Esto comprime el pulmón ipsilateral y resulta en una desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. Desde el mediastino es tan compatible, se desplaza al principio del curso, lo que resulta en el retorno venoso disminuido y colapso cardiovascular rápida más en el niño. Un neumotórax abierto permite la comunicación entre el entorno y el espacio pleural. Equilibrado de la atmósfera y la presión pleural se produce con el colapso del pulmón y menos desplazamiento de la mediastino. Debido a la pérdida de la presión inspiratoria negativa, respiratorio malestar puede ocurrir debido a la disminución de la ventilación en el lado ipsilateral. Massive hemotórax es secundaria a lesiones del parénquima con lesión vascular grave, o secundaria a intercostales sangrado de fracturas de costillas. Esta condición es más común con traumatismo torácico penetrante de traumatismo torácico cerrado. El tratamiento de un neumotórax a tensión se logra mediante la inserción de un pecho tubo. Alivio temporal a menudo se puede obtener con la descompresión de la aguja. Cualquier niño que la descompresión de la aguja ha tenido en el pecho necesita un tubo torácico de tamaño apropiado colocado lo más pronto posible. Los niños son más susceptibles a la mediastinal asociada cambiar que los adultos. Por lo tanto, cualquier niño con colapso cardiovascular agudo, especialmente si se produce poco después del inicio de la ventilación con presión positiva, debe tener descompresión aguja o tubo de toracostomía realizan bilateralmente si no está claro qué lado es el lado sintomático. Si se produce un colapso cardiovascular aguda, esta descompresión debe realizarse antes de obtener una radiografía de tórax de confirmación. Descompresión con aguja del segundo espacio intercostal en sentido anterior puede aliviar la condición de tiempo suficiente para permitir la realización de la encuesta primaria antes de la la colocación de un tubo en el pecho. Sin embargo, si la descompresión de la aguja no para revertir el colapso, un tubo torácico de inmediato debe ser colocado. Clínicamente, un hemotórax puede ser difícil de distinguir de un neumotórax a tensión; Sin embargo, el tratamiento es el mismo para ambos condiciones y un rayo X no es necesario antes del tratamiento. Hemotórax masivo no suele responder a la aguja de descompresión a menos que haya una tensión asociada componente neumotórax. Una de tres lados vendaje oclusivo que permite que el aire 50 Letton salir del espacio pleural al vencimiento e impide su retorno de la inspiración puede tratar neumotórax abierto. Con neumotórax abierto masiva, intubación y positiva ventilación de presión puede ser necesaria para superar el defecto. Drenaje Torácico Incluso en situaciones de emergencia, colocación de tubo torácico se debe realizar de forma aséptica. La piel debe estar preparado con un toallas antisépticas y estériles drapeados para exponer el pecho apropiado. El monumento más importante es el pezón, que debe sea visible después de drapeado. Por lo general, el quinto o sexto espacio intermedio se encuentra en el nivel del pezón y una incisión en la piel se hace uno o dos dedos por debajo del pezón en la línea axilar anterior después anesthesizing con lidocaína al 1%. Una pinza hemostática es entonces utilizado para hacer un túnel del tubo torácico durante 1-2 cm en el espacio subcutáneo. La pinza hemostática es a continuación, se inserta en la parte superior de la costilla y empujó con firmeza hasta que se introduce en el espacio pleural. Si la tensión está presente, esta maniobra por sí solo a aliviar la tensión y restaurar hemodinámica la estabilidad. Un tubo torácico-tamaño adecuado se inserta en el espacio pleural (Tabla 4). Muchos tubos torácicos pediátricos vienen con un trocar agudo, que nunca debe se utilizará para colocar ciegamente el tubo torácico. El trocar puede ser utilizado con seguridad como un estilete para ayudar a guiar el tubo en el túnel disecado anterior y la entrada en el pleural espacio. Siempre debe ser retirado 1-2 cm desde el extremo del tubo en el pecho, pero puede luego ayudar a endurecer el tubo para una colocación más fácil. El otro método de inserción de la tubo sería eliminar el trocar completamente, sujete el tubo en el extremo de una pinza hemostática, y dirigirla a través del tracto y en el espacio pleural. El tubo debe ser insertada suavemente hasta que se siente en contacto con el vértice, entonces retirado de 2 cm y asegurado con una sutura. Empañamiento del tubo debe ser anotado en la inserción, y el movimiento de las mareas de la cámara de sello de agua debe ser observado con ventilación. Una radiografía de tórax es siempre obtenido para comprobar la posición del tubo. Otras lesiones en el pecho Hay que tener en cuenta que el neumotórax se puede asociar con más severo lesiones del árbol traqueobronquial. Una gran fuga continua de aire después de tubo torácico la colocación o la continuación de la dificultad respiratoria puede ser señal de una mayor traqueobronquial lesión. La broncoscopia en el quirófano debe realizarse poco después de la evaluación primaria para diagnosticar la lesión en los que no resolver su fuga de aire, o que permanecen difíciles de ventilar y oxigenar. Si la fuga de aire está en el lado izquierdo, pasar el tubo endotraqueal en el tallo principal derecho puede permitir temporalmente ventilación y oxigenación adecuada hasta que se pueden abordar de manera operativa. Tidal volúmenes deben ser disminuidos y la tasa aumentó a evitar un neumotórax en el lado derecho también. La pérdida de sangre de un hemotórax masivo debe ser continua Tabla 4 Pecho Tamaño de tubo (francés) Tamaño del paciente (kg) Neumotórax Hemotórax <3 08 al 10 10/12 3-8 10-12 12-16 08.15 12.16 16-20 16-40 16-20 20-28 > 40 20-24 28-36 El ABC de Trauma Pediátrico 51 monitoreado para evitar la hipotensión y determinar la necesidad de toracotomía. En general, pérdida de más de 207 ml / kg de sangre desde el pecho con sangrado continuo deberían abordarse quirúrgicamente. Aunque un cierto tórax inestable es rara en niños, el cumplimiento de la pared torácica con frecuencia permite que el impacto que causa una contusión pulmonar oculta sin obvia fractura de costilla. Esta contusión pulmonar subyacente y / o lesiones al pulmón parénquima puede provocar dificultad respiratoria. Una contusión pulmonar grande puede dar lugar a la hipoxia severa de ventilación-perfusión. Administración de contusión pulmonar severa debe tratar de mantener al niño en un estado de euvolemia (9). Los intentos de evitar el edema pulmonar al mantener el hipovolémico niño es probable para dar lugar a inestabilidad hemodinámica y empeorar el desequilibrio ventilación-perfusión. Si el niño es capaz de mantener la saturación con ventilación espontánea y suplementario oxígeno, la contusión se trata mejor con el tratamiento del dolor agresivo, incluyendo catéteres o costillas bloqueos epidurales para proporcionar un control adecuado del dolor para agresiva fisioterapia respiratoria. Si el movimiento paradójico es grave y el niño es hipercárbico o hipoxia, un segmento contusión o mayal se gestiona mejor con la intubación y positiva ventilación con presión. Limpieza pulmonar agresivo mientras intubado, mareomotriz suficiente volumen para evitar la atelectasia, y el mantenimiento de un estado normovolémico son gestión ideal. Una presión positiva espiratoria final es beneficioso, y la ventilación con presión positiva es a menudo es necesario durante dos a tres días antes de la pared torácica del paciente es lo suficientemente estable para permitir la ventilación espontánea. Lesiones potencialmente mortales potenciales, lo que suelen hacer los síntomas no se manifiestan a principios de la evaluación, incluir la rotura aórtica traumática y rotura diafragmática. El mediastino móvil que hace que el niño sea más susceptible a traqueobronquial lesiones que les hace menos probable que el adulto para mantener una aorta desgarrada (10). Aunque raro, una lesión aórtica debe sospechar especialmente en traumatismo torácico con una significativa mecanismo de deceleración. Los signos que sugieren una aorta desgarrada incluyen los resultados de rayos X de tórax En un encuesta. Puede así como. pecho. centros de trauma. fatal. CIRCULACIÓN y adultos. La mayoría (Tabla 5). cambiar. Respiraciones Orina salida al dolor Comatoso gravedad Evaluación del niño. estado de shock. producido. desarrollar acidosis metabólica. En el muy Al mismo tiempo panel. previsto. de manera que la El resto de la más fácilmente. En Sin embargo, Temporal el hospital. se debe iniciar. Respuesta mejorado. Hasta CONCLUSIÓN Evaluación
- Respiración Una vez que se examinó la vía aérea y se aseguró su permeabilidad, es necesario evaluar la respiración para determinar la oxigenación y la ventilación (movimientos del tórax, entrada de aire, proporción de pueoxígeno en el aire inspirado, color de la piel). Algunos pacientes, como los que padecen contusiones pulmonares, necesitarán ventilación con presión positiva. Esto puede ser provisto inicialmente con BVM hasta que se obtenga una vía aérea definitiva. Los nuevos criterios para evaluar la ventilación incluyen el uso de monitores de CO2. Por último, se debe inspeccionar la pared torácica para investigar signos de neumotórax o de otros traumatismos de la pared del tórax. B. VENTILACIÓN El segundo paso en orden de importancia consiste en lograr un adecuado aporte de oxígeno a los alvéolos y desde ellos a los capilares sanguíneos pulmonares. Para una adecuada ventilación se requiere un apropiado funcionamiento de los músculos respiratorios y la ausencia de fenómenos restrictivos que impidan la expansión pulmonar. El trauma de tórax determina el 5% al 12% de las admisiones a centros de trauma y entre el 60% a 70% se presentan por accidentes vehiculares; la mortalidad llega al 5%; si se acompaña de trauma de cráneo o abdomen se eleva al 25%, llegando al 40% cuando se combinan los traumas craneano, de tórax y de abdomen. Consideraciones anatómicas La reja torácica del niño mantiene una elasticidad elevada debido a la presencia de mayor cantidad de tejido cartilaginoso en las costillas. Las estructuras de la vía aérea son más fácilmente colapsables, incrementando la probabilidad de obstrucción; la capacidad residual funcional es menor y la tasa de consumo de oxígeno es mayor, lo que explica la mayor facilidad para llegar a estados de hipoxia. El corazón mantiene una contractilidad constante, a diferencia de los adultos en los que puede estar alterada por fenómenos isquémicos o metabólicos; el gasto cardiaco en los niños depende en gran parte de la frecuencia cardiaca y la precarga, los que pueden afectarse por la movilización del mediastino dentro de la cavidad torácica. El niño puede mantener el estado hemodinámico compensado ante la hipovolemia con pérdidas del 40%, mientras que los adultos lo hacen hasta aproximadamente el 20%. Evaluación y manejo de las alteraciones en la ventilación La evaluación clínica es importante en la detección de las lesiones ventilatorias que comprometan la vida. El ATLS identifica cinco lesiones que de no detectarse podrán llevar rápidamente a la muerte al paciente: 1. Neumotórax a tensión. 2. Hemotórax masivo. 3. Neumotórax abierto. 4. Tórax inestable. 5. Taponamiento cardíaco. Las consideraciones diagnósticas están detalladas en el capítulo 1 de la evaluación inicial del paciente politraumatizado y en el capitulo 4 de trauma toracico. No obstante, es necesario hacer algunas consideraciones para la población pediátrica. Debido a que el gasto cardiaco depende principalmente de la frecuencia cardíaca y de la precarga, el neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco pueden llevar al niño a estados de shock e hipoxia severos de una forma rápida. La progresiva acumulación de aire a tensión en el espacio pleural colapsa las venas cavas, impidiendo el retorno venoso al corazón y afectando de forma negativa la precarga; esto hace que la poscarga se disminuya, y el estado de shock empeore; de igual forma, el mediastino se desplaza fácilmente hacia el lado contralateral, contribuyendo a una menor expansión pulmonar. El tórax inestable impone una mayor restricción a la función pulmonar, ya de por sí en desventaja por la menor capacidad funcional residual. El hemitórax de un niño puede albergar hasta el 40% de la volemia. La evaluación del estado ventilatorio requiere identificar tanto lesiones externas como internas en la cavidad torácica. Se obtiene una mayor sensibilidad diagnóstica con la secuencia de inspección, percusión, palpación y auscultación, seguida de la radiografía de tórax. Inspección: La detección de deformidades y estigmas de trauma es de gran importancia, aunque su ausencia no descarta la presencia de lesiones graves; la elasticidad del tórax de los niños permite que durante el momentum del trauma, las estructuras óseas y cartilaginosas del tórax se compriman hacia la cavidad para posteriormente quedar en posición normal sin haber presentado fracturas o lesiones, pero con la probabilidad de haber causado trauma a los órganos intratorácicos, en especial el parénquima pulmonar, sufriendo contusiones y hematomas. La inmovilidad y abombamiento del hemitórax puede hacerse más evidente en la población infantil. Percusión: En un ambiente tranquilo y con poco ruido, una percusión adecuadamente realizada es una herramienta útil para detectar zonas de hiper o hipotimpanismo, en especial para diferenciar el neumotórax del hemotórax. Palpación: Es útil principalmente para detectar crepitación de las estructuras óseas, que reflejen la presencia de fracturas o tórax inestable. Auscultación: Debido al menor espesor de la pared torácica, la transmisión de los ruidos respiratorios y cardiacos se hace más fácilmente; la auscultación es una buena herramienta diagnóstica para detectar áreas de hipoventilación. El manejo de las patologías que amenazan la vida es similar al ya descrito para los adultos en el capítulo de trauma torácico.
- Circulación Luego de evaluar y estabilizar la vía aérea y la respiración, se continúa con la evaluación de la circulación. Se puede determinar si la circulación es adecuada a través del examen de la presión y la frecuencia del pulso, a nivel periférico y central. El tiempo de llenado capilar, si bien puede verse afectado por factores ambientales como la temperatura, también puede ayudar a determinar la perfusión periférica. Se debe medir la presión arterial, pero sin olvidar que en los niños la circulación puede estar comprometida aun cuando presentan presión arterial normal. La hipotensión en los niños no será evidente hasta que se haya perdido el 25-30% de la volemia. En los niños, la taquicardia es un marcador temprano de hipovolemia. Representa un mecanismo de compensación de la pérdida de sangre y es más intensa en los niños que en los adultos. Una vez instalada la hipotensión, el estado del niño es muy grave. Se recomienda controlar cualquier hemorragia externa por presión directa sobre la herida, si es necesario. Esto incluye inspeccionar la parte de atrás del paciente; las heridas en el cuero cabelludo, por ejemplo, pueden estar asociadas a gran pérdida de sangre. Se debe usar un vendaje compresivo delgado más que uno voluminoso para aplicar la presión adecuada en el sitio de sangrado. Se puede administrar de manera inmediata expansión del volumen con líquidos intravenosos. En ocasiones, obtener el acceso intravenoso es el procedimiento que más vidas puede salvar. C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA Los cambios hemodinámicos en el niño deben evaluarse en forma cuidadosa, dado que con esta evaluación se determinarán las medidas a tomar. Nunca se debe olvidar que en esta fase se deben cumplir dos metas importantes: controlar la hemorragia y mantener un estado hemodinámico cercano a lo normal. Se define el choque como un estado de hipoperfusión e hipoxia titulares, el cual puede tener causas hemorrágicas y no hemorrágicas. Causas no hemorrágicas de choque • Neumotórax a tensión. • Taponamiento cardíaco. • Choque medular. • Choque séptico. Clasificación del choque en el niño La respuesta del niño a la pérdida de sangre es diferente que en el adulto y las manifestaciones clínicas del choque se presentan en una proporción distinta de la pérdida de sangre.. La respuesta simpática del niño, con la vasoconstricción y la taquicardia, le permite mantener compensada su presión arterial hasta con pérdidas del 25% de la volemia; esto hace que se deba estar atento ante los cambios iniciales y se tomen medidas antes de la aparición de la hipotensión. Los pasos que se deben seguir son los siguientes: —Detección de cambios hemodinámicos. — Control del sangrado. — Reposición de la volemia. Detección de cambios hemodinámicas Si bien el niño tolera más pérdidas de la volemia que el adulto, sus manifestaciones clínicas son más evidentes; esto permite que se le pueda ofrecer una asistencia más rápida para devolverle el estado de normalidad hemodinámica. Para los niños de más de un año de edad las siguientes fórmulas ayudan a conocer los niveles normales de la presión arterial tanto sistólica como diastólica: Presión arterial sistólica = 90 + (2 x edad en años). Presión arterial diastólica = 70 + (2 x edad en años) En la valoración inicial del paciente pediátrico se debe buscar el origen de la hemorragia y controlar el sangrado igual a como se hace en el paciente adulto. Reposición de la volemia Esta debe hacerse tan pronto se detecte el estado de choque; la persistencia de la baja perfusión e hipoxia tisulares conlleva el cambio de la respiración aeróbica a una respiración anaeróbica, con producción de acidosis metabólica, que acompañados de fallas para mantener una temperatura corporal adecuada puede llevar a trastornos de coagulación, instaurándose la tríada mortal de hipotermia, acidosis y alteraciones en la coagulación sanguínea, que tiene una mortalidad muy alta y que es prevenible con una adecuada reanimación. En los sitios donde el tiempo de transporte es corto, digamos menos de 30 minutos, se ha visto que el inicio de los líquidos de reanimación en la escena puede no tener efectos favorables en los parámetros hemodinámicos y por el contrario demorar la atención definitiva en el centro hospitalario más apropiado. Un estudio retrospectivo de 50 niños mostró que 47 de ellos no se beneficiaron de la canalización en la escena, 2 se beneficiaron y 1 fue lesivo; el promedio de volumen infundido fue de 4.4 cc/kg, muy lejos del volumen total de 20 cc/kg por cada bolo. Accesos venosos La primera decisión de manejo es la canalización de dos venas periféricas con catéteres anchos y cortos. En los niños, dada su dificultad para encontrar una vena adecuada, es válida la escogencia de la primera que se encuentre disponible; no obstante, se debe seguir siempre el criterio de canalización de las venas distales de las extremidades, dando prioridad a las superiores; en caso de canalizar una vena en otro sitio diferente para la reanimación, se deben canalizar las de las extremidades cuando sea posible, dejándolas como los accesos venosos principales. Los intentos de canalizar vena deben ser restringidos a un número de tres y en un período no mayor de 90 segundos; si al pasar este tiempo no se ha tenido éxito se debe implementar un plan alterno, dado que los intentos infructuosos generan demora en la atención cuyas consecuencias pueden ser fatales. Líquidos para reanimación A pesar de los diferentes esfuerzos por darle validez a los líquidos hipertónicos como herramienta para una adecuada reanimación hemodinámica inicial en trauma, los líquidos cristaloides han salido victoriosos por sus beneficios y sus pocos riesgos. No se deben usar líquidos dextrosados porque son hipotónicos y su tiempo de estadía en el espacio vascular es muy corto. Los cristaloides, solución salina y lactato de Ringer, son isotónicos, no tienen calorías, ningún riesgo de reacciones alérgicas y son de fácil disponibilidad en cualquier centro hospitalario. Volumen de infusión Considerando la volemia de los niños en promedio de 80 cc/kg de peso, la reanimación se hace con el 25% de ella (20cc/kg) en bolos de infusión rápida; según la respuesta se sigue con un segundo y hasta un tercer bolo de líquidos cristaloides; en caso de respuesta no favorable se debe considerar la infusión de glóbulos rojos empaquetados compatibles y la participación del cirujano pediatra para el control del sangrado en cavidades corporales.
- Estado de conciencia Se determina con una rápida evaluación neurológica. Se debe evaluar si el niño está alerta, si responde al estímulo verbal o doloroso o si no responde (AVDN).Además, se debe examinar el tamaño y la simetría de las pupilas, y su respuesta a la luz. Se puede realizar un rápido examen de la motricidad para determinar si se mueven los miembros. El examen neurológico detallado puede esperar hasta la evaluación secundaria. Algunos servicios médicos asignan –en esta instancia– una puntuación según la Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Score, GCS), en sus versiones para adultos/niños y lactantes (Tablas 3 y 4, Cuadro 6). Una puntuación de 8 o menos indica alteración neurológica importante, lo que significa que la vía aérea deberá ser asegurada con un TE.
- D. DÉFICIT NEUROLÓGICO La evaluación del estado neurológico comprende varios aspectos, a saber: — Compromiso del estado de conciencia. — Identificar lesiones intracraneanas que ocupen espacio. — Lateralización motora. Compromiso del estado de conciencia Un método cuantitativo es más útil ya que permite evaluar con el paso del tiempo el estado neurológico y compararlo con los resultados previos; es la Escala de Coma de Glasgow. Dicha escala maneja tres elementos: 1. Apertura ocular. 2. Respuesta verbal. 3. Mejor respuesta motora. La población infantil que no puede expresarse verbalmente, requiere una evaluación de otros parámetros; por esto se han implementado escalas de coma pediátrico diferentes de las de adulto. Escala de coma de Glasgow pediátrica Apertura ocular Apertura espontánea. 4. Apertura con estímulo verbal. 3. Apertura con estímulo doloroso. 2. No respuesta. 1. Respuesta verbal Palabras apropiadas o sonrisa social, fija y sigue con la mirada. 5. Llora, pero consolable. 4. Persiste irritable. 3. Inquieto, agitado. 2. No respuesta. 1. Respuesta motora Movimientos espontáneos. 6. Localiza el dolor. 5. Aleja el dolor. 4. Movimientos de flexión. 3. Movimientos de extensión. 2. No respuesta. 1. Esta escala permite determinar la severidad del trauma craneoencefálico, de la siguiente forma: Leve: <15, >12. Moderado: < = 12, > = 8. Severo: < = 8.
- Una puntuación entre 13 y 15 puede indicar lesión leve en la cabeza Una puntuación entre 9 y 12 puede indicar lesión moderada en la cabeza Una puntuación ≤8 indica lesión grave en la cabeza (en general, se requiere intubación endotraqueal)
- Exposición/entorno Este paso supone observar el cuerpo entero del paciente por lo cual es preciso quitarle la ropa para una evaluación completa. El entorno se relaciona con una apropiada regulación de la temperatura. Hay que considerar que los lactantes pue den sufrir hipotermia rápidamente por su alta relación superficie corporal -volumen; esto es particularmente importante si el niño está mojado. E. EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE HIPOTERMIA Es mandatorio retirar todas las ropas del paciente politraumatizado para asegurarse que se detectan todas las lesiones corporales. La relación aumentada de superficie y volumen corporal somete al niño a pérdidas de calor por transferencia de una forma mayor que los adultos; por esto debe asegurarse de que el ambiente del sitio donde se haga la evaluación sea cálido, no tenga aire acondicionado funcionando y que el niño sea cubierto rápidamente con frazadas secas y en lo posible calientes. La hipotermia y el choque no manejados adecuadamente suponen cambios fisiopatológicos que pueden llevar a la falla orgánica múltiple y a la muerte. El descenso de la temperatura genera trastornos en la función plaquetaria y en la coagulación sanguínea, disminuyendo la capacidad de coagular la sangre.
- Evaluación secundaria La evaluación secundaria comienza luego de la evaluación ABCDE y del tratamiento inicial de las entidades potencialmente mortales. Se evalúan los signos vitales y se colocan los monitores adecuados, si son necesarios. La evaluación secundaria consiste en un examen físico completo y detallado. También incluye el relato del evento traumático y una anamnesis breve (alergias, medicaciones, enfermedades previas, última comida). En esta etapa el paciente debe estar bajo monitorización continua y deben realizarse estu-dios radiológicos y de laboratorio. Los cuidados definitivos pueden comenzar con inmovilización de las fracturas y vendaje de las heridas. Finalmente, un miembro del equipo de salud debe brindar apoyo emocional al niño hasta que se presenten los familiares.
- Puntuación del politraumatismo pediátrico La puntuación del politraumatismo pediátrico (PTP) se utiliza para evaluar rápidamente la gravedad de la herida. También puede ser útil para clasificar a los niños y derivarlos a centros de politraumatismo pediátrico. Incluye seis parámetros, determinados durante la evaluación inicial. Los niños con puntuación ≤8 deben ser tratados en un centro de trauma previamente designado (Tablas 5 y 6).
- ¿Cuáles son las lesiones traumáticas más frecuentes en los niños? Traumatismo craneoencefálico El traumatismo craneoencefálico es una de las lesiones traumáticas más frecuentes en la infancia. En general, los niños tienen un cráneo más delgado y flexible que transfiere la fuerza del traumatismo al cerebro con mayor intensidad que en los adultos. Anatómicamente, los niños más pequeños tienen la cabeza desproporcionadamente grande, y los músculos del cuello más débiles que los adultos. Así, cuando los niños están involucrados en un evento traumático tienden a caer de cabeza. Cuando un niño se presenta con una lesión cerebral importante, también conocida como lesión cerebral traumática (LCT), se deberá considerar la provisión de oxígeno al cerebro y la presión de perfusión cerebral (PPC). La PPC es la diferencia entre la presión arterial media y la presión intracraneal. Es importante mantener una buena presión arterial media y llevar a cabo medidas que disminuyan la presión intracraneal. Sin embargo, algunas sólo pueden ser efectuadas en la sala de cuidados intensivos. Cuando la presión intracraneal aumenta de manera significativa, pueden ocurrir alteraciones en los signos vitales. La tríada de Cushing consiste en hipertensión arterial, bradicardia y respiración irregular. Por lo general, en los niños la primera manifestación que se observa es la bradicardia, que puede servir como signo de hernia cerebral inminente. Las LCT se clasifican en primarias y secundarias. La lesión cerebral primaria es la que ocurre durante el traumatismo y puede incluir contusión cerebral, lesión axonal difusa o hemorragia intracraneal (Figura 7). Las lesiones cerebrales secundarias son las que ocurren pasado un tiempo del traumatismo, como consecuencia de efectos metabólicos, por ejemplo, isquemia o edema cerebral. Estas lesiones aparecen por lo general horas o días después del evento traumático y pueden ser minimizadas con atención médica adecuada. La atención de un niño con una LCT comienza con el ABC (Airway, Breathing, Circulation). Es necesario mantener la vía aérea, con precauciones para proteger la columna cervical. Todos los niños deben recibir oxígeno al 100% y es necesario considerar la intubación en pacientes con una puntuación de GCS ≤8 o en los que no se puede mantener estable la vía aérea. Se debe administrar asistencia respiratoria para mantener una PCO2 de 35 a 40 mm Hg. Si hay signos clínicos de hernia cerebral o de deterioro neurológico, puede ser necesaria una PCO2 menor. En cuanto a la circulación, se debe mantener la presión arterial media y evitar la hipotensión. Se debe establecer un acceso venoso y administrar solución fisiológica, ringer lactato o glóbulos rojos desplasmatizados. Si la hipotensión persiste después de la expansión de la volemia, puede ser necesario el tratamiento medicamentoso para sostener la presión arterial. Una vez que el niño está euvolémico, se pueden administrar líquidos intravenosos según las necesidades de mantenimiento. Se pueden realizar radiografías y estudios de laboratorio, como electrolitos séricos, glucemia, hemograma completo, tiempos parciales de tromboplastina y de protrombina, e índice normalizado internacional (RIN) (las LCT pueden generar trastornos de la coagulación). Se debe mantener la cabeza en una posición neutral con un collar cervical rígido. Entre las medicaciones necesarias se pueden incluir agentes que aporten una sedación corta y analgesia, como midazolam (0,1 mg/kg) y fentanilo (1-2 mcg/kg). Si hay signos de hipertensión intracraneal, como asimetría de las pupilas, postura anormal o tríada de Cushing, otras medidas terapéuticas incluyen sedación profunda, manitol (0,5-1 g/kg), e hiperventilación (a PCO2 de 25-30 mm Hg) hasta mejorar los signos clínicos. La hiperventilación se debe reservar para las lesiones graves, sin respuesta terapéutica adecuada a las otras intervenciones. Finalmente, hay que considerar la colocación de una sonda de Foley y de una sonda nasogástrica u orogástrica en pacientes con lesión cerebral postraumática grave.
- Lesiones torácicas En los niños, las lesiones torácicas están asociadas con alta mortalidad. Debido a la mayor elasticidad de las costillas y del esternón, las fracturas son menos frecuentes que en los adultos; sin embargo, hay una mayor tasa de transferencia de energía a las estructuras subyacentes (Cuadro 7). Las contusiones pulmonares son las lesiones más frecuentes en el traumatismo torácico. Suelen ser pasadas por alto porque inicialmente los signos clínicos suelen ser sutiles. La contusión pulmonar es esencialmente un hematoma en el pulmón, con pasaje de sangre a los alvéolos y al intersticio, y edema. La gravedad se relaciona con la extensión de tejido pulmonar lesionado. Los signos y síntomas clínicos incluyen marcas en el tejido blando del tórax, taquipnea, uso de músculos respiratorios accesorios e hipoxia. Se debe realizar una oximetría de pulso continua, determinar los gases en sangre y evaluar el grado de disminución de la PO2 y de aumento de la PCO2. El tratamiento de las contusiones pulmonares consiste en la administración de oxígeno, la monitorización cuidadosa y la intubación con presión positiva al final de la espiración, si es necesaria. En todos los neumotórax el aire entra en la cavidad pleural, lo que resulta en pérdida de la presión negativa y colapso del pulmón. El aire puede entrar a través de un agujero en la pared torácica o en el pulmón, los bronquios o la tráquea. Existe neumotórax abierto cuando hay una abertura en la pared del tórax. El tratamiento inmediato de esta entidad consiste en la aplicación de vendaje oclusivo. El neumotórax puede ser simple o a tensión. El examen de la tráquea ayuda a diferenciar uno de otro. Se establece el diagnóstico de neumotórax a tensión cuando hay desviación de la tráquea hacia el lado opuesto al neumotórax, ausencia de ruidos respiratorios, hipotensión y posiblemente distensión de las venas del cuello. En los niños, puede ser difícil determinar clínicamente la distensión yugular y la desviación de la tráquea. El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico que requiere descompresión inmediata mediante la inserción de una aguja en el segundo espacio intercostal, al nivel de la línea media clavicular, o la colocación de un tubo de drenaje torácico en el cuarto o quinto espacio intercostal, al nivel de la línea media axilar (Figura 8). El hemotórax es la acumulación de sangre en el espacio pleural, lo que puede comprimir el pulmón. Un hemotórax masivo indica una gran lesión pulmonar, con posible compromiso de los grandes vasos (Figura 9). En la terapia del hemotórax es fundamental eliminar la sangre con un tubo de drenaje torácico (ubicación posterior) y tratar la hipovolemia. Cuando se acumula líquido en el saco del pericardio se produce taponamiento pericárdico. En los traumatismos este líquido es sangre y, por lo general, se manifiesta en minutos u horas después del incidente. El fluido restringe la actividad del miocardio, por lo que disminuye el gasto cardíaco y se obstaculiza el retorno venoso. Clínicamente, la tríada de Beck sugiere taponamiento pericárdico: disminución del pulso, distensión de las venas del cuello y apagamiento de los ruidos cardíacos. Pueden ocurrir arritmias, incluidas bradicardia, actividad eléctrica inefectiva y asistolia. El tratamiento incluye pericardiocentesis y administración de líquidos intravenosos. Se debe sospechar este cuadro cuando se ha producido un traumatismo penetrante del tórax. Se deben buscar marcas en el tejido blando, como la entrada de un objeto penetrante y hematomas sobre la pared torácica. EVALUACIÓN INICIAL Triaje y la movilización del equipo de respuesta a un trauma Precisa deben iniciarse (23). Todos los niños heridos deben ser evaluados y gestionados de acuerdo a los principios del Apoyo Avanzado Trauma Life Õ (ATLS Õ ) Curso del Colegio Americano de Cirujanos. El mecanismo de la lesión y otra información sobre el lugar del siniestro puede ayudar a pre- dict la probabilidad de lesiones graves (por ejemplo, MVA de alta velocidad, peatón atropellado por un coche, caer de más de 15 pies, deformidad significativa al vehículo, las muertes involucradas con el mismo accidente, y si las restricciones apropiadas fueron utilizados por el niño). La revisión primaria incluye establecer y mantener una vía aérea permeable, y la garantía de que la tráquea es sonidos de la línea media y la respiración son normales. Si la tráquea no es la línea media, una prueba más de un neumotórax se debe buscar y, si se confirma clínicamente (ruidos respiratorios reducida, el pecho hiper-expansión, y el pecho hiper-resonancia), administrados expedita. Hemotórax masivo (hipotensión, el pecho sin brillo a la percusión, reduce ruidos respiratorios, y la sangre del drenaje torácico), tórax inestable (crepitación ósea, paradójica movimiento de la pared torácica, cianosis y aumento del trabajo respiratorio), taponamiento cardíaco [hipotensión, aumento de la presión venosa yugular, ruidos cardíacos amortiguado, y positiva evaluación enfocada con sonografía para trauma examen (FAST)] y la succión del pecho heridas todos deben ser diagnosticados y tratados durante la valoración primaria. Un anteroposterior (AP) radiografía de tórax se obtiene como parte de la serie de traumas y examinedforevidenceofinjurytoribs, vértebras, escápula, andclavicles.Thediaphrag- contornos matic y campos pulmonares se evalúan. Los signos de hemotórax, neumotórax, gas de tejidos blandos, y neumomediastino se deben buscar. El arco aórtico debe ser evaluado, keepinginmindthatsmallchildrenwillhavealargethymus.Ifthereisconcern acerca de la integridad de la aorta se debe obtener una tomografía computarizada helicoidal Recientemente se ha sugerido que una radiografía de tórax de rutina no es necesaria en los niños que sufren un traumatismo cerrado si no hay sensibilidad en la pared torácica, sin volver a la abrasión, y si la tasa respiratoria es normal para la edad (26). Mientras que puede haber un ahorro de costes y una reducción de la exposición a la radiación para el niño, que conservan un umbral bajo para la obtención de una radiografía de tórax. El ultrasonido puede en el tiempo suplantar la radiografía simple de tórax como una rápida forma de excluir una cavidad corporal como el origen de la hemorragia en un paciente hipotensor (excluirá taponamiento, detectar hemotórax, y la sangre peritoneal) (27-29). Drenajes torácicos se insertan durante la valoración primaria y secundaria si la evidencia de neumotórax o hemotórax se encuentra o si estos diagnósticos deben estar definición mente y rápidamente excluido en un niño moribundo. Apoyo Avanzado Trauma Life Õ (ATLS) criterios sugieren que los niños perder más de 20 a 30% de su volumen de sangre con la vuelta inicial de drenajes torácicos, o sangrado más de 2-3 ml / kg / hr a partir de entonces, se necesitará una toracotomía. Estos arbi- trarias criterios no han sido validados por estudios clínicos en niños (29)
- La clínica presentación de la lesión laríngea en niños incluye respiratoria franca angustia con ronquera, estridor y enfisema subcutáneo palpable. 21 Las radiografías del tórax y el cuello puede mostrar subcutánea enfisema también. El diagnóstico de traumatismo laríngeo contundente en los niños se basa en la historia, la exploración física y radiológica estudios, seguidos de la broncoscopia flexible o rígido. CT del cuello agrega poco para el diagnóstico de la lesión laríngea. Una vez que una lesión de laringe es sospecha, endoscopia rígida en la sala de operaciones se debe utilizar para asegurar la vía aérea, así como delinear y reparar la lesión. Aunque pacientes adultos con lesión laríngea experimentan con frecuencia una traqueotomía despierto bajo anestesia local, esto no es de rutina en los niños. La colocación cuidadosa de un tubo traqueal por debajo del nivel de la lesión ofrece una vía respiratoria, pero esto puede ser difícil de lograr. Dificultades en asegurar la vía aérea por lo general reflejan una falta de apreciación del lesión. Los problemas típicos incluyen hematoma y la distorsión de las vías respiratorias, hemorragia en la vía aérea, o el paso del tubo traqueal en el mediastinum.25 Lesiones torácicas Traumatismo torácico, aunque poco frecuentes en los niños, representa el 5% y el 10% de admisiones en centros de trauma. En el aislamiento, lleva a una mortalidad del 5% tarifa. Esto aumenta cinco veces cuando hay cabeza concomitante o abdominal lesiones y puede superar el 40% cuando una combinación de cabeza, el pecho, y las lesiones abdominales se present.26 potencialmente lesiones potencialmente mortales tales como la obstrucción de las vías respiratorias, neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto, tórax inestable, y taponamiento cardíaco deben ser corregido inmediatamente. Los últimos tres lesiones son relativamente poco comunes en la población pediátrica. Los niños pequeños tienen una significativamente más 1532 PARTE 12 Cirugía / Trauma resistencia a la rotura de la aorta torácica está inversamente relacionada con age43 pero es disminución en las enfermedades del tejido conectivo como de Ehlers-Danlos y Síndromes de Marfan. Uno de nuestros casos raros de lesión aórtica contundente ocurrido en un niño con un trastorno del tejido conectivo.
- Los machos son más probabilidades de tener un traumatismo torácico que las mujeres, con la mayoría de la serie de informes de 3: 1 ratio (2-4). A pesar de su baja incidencia, trauma torácico en la infancia es la segunda a traumatismo craneoencefálico grave en el potencial letal. Dado que la causa de muerte en niños con generalmente traumatismo torácico no es la misma lesión torácica, estas lesiones son realmente una marcador de la presencia de trauma multi-sistema que amenaza la vida (5-7). Anatómica y fisiológicamente los niños son diferentes de los adultos. por ejemplo, la caja torácica en los lactantes es muy flexible, y la compresión significativa puede ocurrir sin una fractura de costilla. Esta mayor cumplimiento y retroceder efecto medio que contusión pulmonar y la formación neumatocele son más comunes que en adultos y con frecuencia puede ocurrir sin lesión ósea. Mayor flexibilidad del mediastino permite además turno debido al neumotórax a tensión o hemotórax. Del mismo modo, el aumento de la tasa metabólica de los niños combina con una función menor la capacidad pulmonar cional significa que la desoxigenación se produce más rápidamente que en adultos
- Las lesiones cerradas La desaceleración creada en caídas y accidentes de vehículos de motor (MVA) representa la mayoría de las lesiones cerradas. Las peores lesiones en el pecho que pueden derivarse de tales fuerzas son interrupción del miocardio, ruptura aórtica, fractura esternal, tórax inestable, y traqueoesofágica interrupción bronquial. En los que mueren en el lugar, más de una de estas lesiones puede estar presente. En la sala de urgencias, estas lesiones son aislados por lo general (96,5% de los pacientes). Si se encuentran dos de tales lesiones, hay un 67% de mortalidad reportada, y si se encuentran tres, la tasa de mortalidad es del 100% (11). Este sesgo de selección debe mantenerse en cuenta al considerar las tasas de incidencia que mostramos a continuación, que se basan en los pacientes que sobreviven en el campo para llegar al hospital con vida. Automóviles causaron el 74% de los casos de lesiones en el pecho en el NPTR. En general, 15% de las personas con lesiones torácicas contundentes muerto, aunque sólo el 14% de ellos eran en realidad como resultado de la lesión torácica. La mayoría del resto murieron como resultado de una severa lesión cerrada de cabeza (1,7). En la mayoría de las series, la mayoría de las lesiones (más del 90%) no requieren interacción activa vención, o como máximo un catéter intercostal (12,13). La presencia de más de una lesión torácica duplica la mortalidad. Del mismo modo, las lesiones a otras regiones del cuerpo son también asociado con un aumento de la mortalidad del 5% con lesiones en el pecho aislados a 29% cuando otra zona del cuerpo está implicado. Si una lesión en el pecho contundente y una cabeza cerrada lesión se combinan, la mortalidad es entre 40% y 70% (6 Lesiones penetrantes La prevalencia de trauma penetrante en la población pediátrica [especialmente heridas de bala (GSW) en los más de 12 años de edad] aumentaron constantemente durante la década de 1990 (14). En el NPTR entre 1985 y 1991, las lesiones penetrantes o contables ted el 15% de las lesiones torácicas en niños; 60% de ellos eran GSW (1). Como es cierto por traumatismo cerrado, el 14% de las personas con lesiones penetrantes torácicas murió. Sin embargo, en contraste a traumatismo, la propia lesión torácica causó el 97% de estas muertes. En una cohorte de 110 niños turcos sufren GSW, el 76% requiere un tubo de Thor- acostomy solo como tratamiento definitivo, 9% requiere toracotomía inmediata, 4% retardada toracotomía, y el 9% la observación sola. La mortalidad fue del 4,5%. La mayoría los pacientes de esta serie provienen de las zonas rurales, y, presumiblemente, los más gravemente niños heridos no sobrevivieron el tiempo suficiente para su transferencia al centro terciario (15). Por el contrario, la serie de Nance se basó en una experiencia urbana de 51 pacientes, la mitad de los cuales se requiere la cirugía y 12% del total muerto (16). En esta serie, el 30% tenían observación sola, y el 20% tenían tubo de toracostomía solo. Alrededor del 12% se sometió departamento de emergencia (ED) toracotomía. Anteriormente, se había descrito que ado- adoles- tenían más probabilidades de requerir una intervención quirúrgica que cualquier otra edad grupo, y se propuso que esta puede relacionarse con el tamaño del paciente o de la mecanismo subyacente (17). También puede ser que un adolescente que sostiene una penetración trating lesión puede tener una mejor oportunidad de llegar con vida al servicio de urgencias de otra edad grupos porque su estado fisiológico es más robusto. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica requieren una toracotomía de emergencia. Los pacientes que están hemodinámicamente estables en la presentación pueden beneficiarse de la hélice CT como la modalidad de detección inicial (18)
- En los niños, el mediastino es menos fija que en los adultos, y la consecuencias fisiológicas de neumotórax de tensión pueden convertirse evidente rápidamente. Cada hemitórax puede contener 40% de la sangre de un niño volumen. Un tubo torácico suficientemente grande para drenar todo el hemitórax sin coagulación o de oclusión es necesario. La exploración quirúrgica para hemostasia puede ser necesaria si la salida inicial tubo torácico es de 20 ml / kg o mayor que 3 a 4 ml / kg / h.33 evacuación inadecuada conduce a atrapamiento pulmón de un fibrotórax y predispone al paciente a atelectasia crónica. Las lesiones penetrantes pueden requerir toracotomía en la sala de operaciones. Anterior lesiones penetrantes por debajo de la línea de los pezones y posterior lesiones penetrantes por debajo de la punta de la orden de la escápula exclusión de lesiones intraabdominales. Otras lesiones torácicas incluyen traumática asfixia, quilotórax y lágrimas de esófago. Desgarros esofágicos se producen en menos de 1% de los niños con lesiones torácicas contundentes. Laceraciones esofágicas pueden diagnosticarse con esofagoscopia flexible. Las laceraciones casi siempre necesitan reparación. Mediastinitis puede ocurrir y provoca con ello un riesgo de mortality.34 traumática asfixia es causado por la compresión repentina, severa del pecho y la parte superior del abdomen y se caracteriza por craneofacial y cervical cianosis, edema, y petequias. Pared subconjuntival y torácica petequias también ocurren. No pueden estar asociados de dificultad respiratoria, sistemas de las vías respiratorias, del sistema nervioso central, y digestivos y vasculares son contenida en el cuello, las lesiones penetrantes puede ser letal debido a las estructuras anatómicas lesionadas. Las heridas de objetos punzantes o balas puede dañar las principales estructuras vasculares en el cuello, la tráquea o el esófago. Como resultado, heridas penetrantes a la cara y el cuello son más probabilidades de requerir una intervención quirúrgica de las lesiones cerradas son. Amplia daño a los tejidos profundos puede no ser evidente en el examen de la El sitio de la herida. Puñaladas suelen producir lesión tisular lineal que sigue una trayectoria predecible a partir de la entrada de la herida en el más profundo tejido. Heridas de bala pueden producir daños en los tejidos impredecible como el resultado de desviación y destrucción del proyectil a lo largo del cuello. Penetrando heridas a cualquiera de los principales sistemas por lo general resulta en compromiso de la vía aérea rápida y shock. Penetrando lesión en el esófago puede no ser evidente de inmediato pero puede producir retraso en la morbilidad por mediastinitis. Investigación de antero lesiones en el cuello que implican la tráquea debe siempre incluir la evaluación del esófago de perforación. Perforación esofágica se debe sospechar si la fiebre, elevado recuento de glóbulos blancos, y aire subcutánea en el cuello se producen en los días después de una traumática lesión en el cuello. Gestión de la perforación requiere pronta reparación quirúrgica del esófago, el drenaje del tejidos blandos que rodean infección y antibióticos por vía intravenosa. Aunque menos frecuente que las lesiones penetrantes, lesiones en el cuello contundentes puede estar asociada con las vías respiratorias disruption.21,22 en peligro la vida Este lesión se pierde frecuentemente en la presencia de la cabeza concurrente, cara, y lesiones torácicas. También asociado con el trauma de cuello contundente son lesiones a la columna cervical, el esófago, los pulmones y los grandes vasos. Mortalidad tasas de hasta el 30% se informa a los niños con este tipo de lesiones, y la mitad de estos niños mueren de ruptura traqueobronquial dentro de 1 hora de el injury.23 Trauma laríngeo Blunt en los niños es poco común y con frecuencia no reconocido. La laringe pediátrica se caracteriza por rasgos relacionados a la inmadurez. Su pequeño diámetro, forma de embudo, y la estructura elástica resultar en significativamente mayores problemas respiratorios después de un trauma en comparación con los adultos. Debido a su alta posición anterior en el cuello, la laringe de un niño está relativamente protegido por el mandible.24 Mayor cricotiroidea flexibilidad disminuye la incidencia de fracturas, pero circundante edema tisular o sangre en el lumen puede producir rápidamente respiratoria dificultades debido a la menor diámetro de la vía aérea. SALA DE EMERGENCIA resucitación TORACOTOMÍA La primera serie pediátrica de toracotomías de resucitación fue publicado por Beaver et al. en 1987, ninguno de los 17 niños reportaron sobrevivió. Quince de 17 tenían un traumatismo cerrado y ninguno tenía signos vitales detectables o la actividad eléctrica cardíaca en la presentación. Los autores recomendó que la toracotomía ER debe reservarse para aquellos que sufren de penetración lesiones o los que realmente se deterioran en el servicio de urgencias y no pueden ser transportados con seguridad a la sala de operaciones (34). En la discusión siguiente artículo, Ramenofsky cuestionó si los autores eran demasiado nihilista, observando que muchos de los niños tenían lesiones reversibles. Ramenofsky co-autor de un artículo al año siguiente el examen de esta tema (43). En su artículo, los resultados de 19 niños fueron estudiados (ninguno bajo 17 años de edad sobrevivió). Cinco sobrevivieron y cuatro con lesiones penetrantes (al menos dos tener señales de vida en el lugar), y uno de 17 años de edad, víctima de un traumatismo cerrado que tenían signos de la vida en el servicio de urgencias. Entre las personas que sufren un traumatismo cerrado con señales de vida en el servicio de urgencias, uno de dos sobrevivieron. Para aquellos que sufren un traumatismo cerrado y que no tiene signos de vida en el servicio de urgencias, Ninguno de los seis hijos sobrevivió. Estos resultados apoyan esencialmente las conclusiones de Beaver. Al año siguiente, una serie de Denver fue publicado sólo 1 de 47 niños sostenimiento traumatismo cerrado sobrevivió. El sobreviviente fue 1 de 17 niños después de haber tenido signos de vida en la ED tras un traumatismo cerrado. Ninguno de los 30 pacientes con traumatismo cerrado y no hay señales de vida en el ED sobrevivido (44). Fouryears a finales de este patrón se informó de nuevo en un pediátrica cohorte no hay sobrevivientes de un traumatismo cerrado (45). Ninguno de seis pacientes sometidos a ED toracotomía siguiente GSW sobrevivió (cinco eran sin pulso, pero tuvo cardíaca eléctrica la actividad en el momento de presentación) (16). Cuando esté indicado, ED toracotomía de resucitación debe realizarse con rapidez a través de un abordaje anterolateral izquierda en el quinto espacio intercostal. El pericardio se abre, teniendo cuidado de no dañar el nervio frénico. Si no se observa el taponamiento, la descendientes ding aorta torácica es masaje cardíaco transversal interna de apriete y comenzó. Aguja aspiración del corazón que se realiza si se sospecha de embolia gaseosa. Desfibrilación Interna se lleva a cabo si está indicado. Si se restauran los signos vitales, el niño debe ser trasladado a la sala de operaciones para completar la cirugía de control de daños (29,46). Si el sangrado de se observa el pulmón izquierdo, una abrazadera o torsión de pulmón maniobra hiliar también puede ser considerado en el servicio de urgencias (47) Fracturas de costillas Los dos temas principales en la literatura de las fracturas costales pediátrica son su uso como un mer- ker de transferencia de energía significativo en lesión accidental verdadera (de ahí el riesgo de significativa lesiones múltiples sistemas), y como una manifestación de abuso infantil. La costilla registros NPTR fracturas en el 38% de los niños que sostienen lesiones torácicas contundentes y el 7% de los que sufren traumatismo penetrante (1). En un estudio de 2080 niños lesionados, el 32% de los niños con evidencia dencia de un traumatismo torácico tenía fracturas de costillas. La mortalidad en esos 33 niños con fracturas costales fue de 42%, y los niños con fracturas de costillas y una lesión en la cabeza tenía una mortalidad del 71% (48). Alrededor del 70% de las fracturas de costillas resultó de vehículo de motor accidental abolladuras, 21% de los abusos, y el 9% de las caídas. La etiología de las fracturas de costillas en los niños de menos de tres años de edad fue el abuso en el 63% de los niños. Los sobrevivientes tenían menos fracturada costillas que los no sobrevivientes (2 vs. 5) (48). Cuatro niños en la serie de García tuvieron primero o fracturas de costillas segunda y ninguno tenía asociada grandes lesiones de los vasos, en contraste con Estudio de Harris que identificó lesiones arteria subclavia en dos de seis niños con fracturas de costillas primeros (49). Harris recomienda aortografía en aquellos niños con tanto primera fractura de costilla y evidencia clínica de una lesión vascular, como no hay pacientes con una normal de examen físico tenía una lesión neurovascular (no está claro si todos los pacientes tenían la angiografía realizada, sin embargo, lesión por lo perdido es teóricamente posible) (49). El tratamiento de las fracturas costales aisladas incluye la analgesia adecuada y dicos pecho siotherapy para reducir al mínimo el desarrollo de atelectasia o neumonía. Las radiografías simples o La TC helicoidal debe excluir la lesión pulmonar subyacente. Mayal pecho se asocia generalmente con contusión pulmonar significativa, y la la mortalidad general de los niños con un tórax batiente en el NPTR es del 38% (1). administración consiste en la analgesia (narcóticos intravenosos o bloqueo epidural) y la presión positiva ventilación. En ausencia de otras lesiones significativas, fijación torácica puede acelerar peración ery y alta del hospital (50). Aunque los datos que vinculan fracturas costales radiográficos de abuso infantil son de dudosa calidad (51), una fractura de costilla es altamente predictivo de lesión no accidental en niños menores de tres años (51-53). Otras lesiones se deben buscar y la colocado en un ambiente protegido (54) niño. En una serie, fracturas de costillas atribuible a los huesos frágiles fueron todos diagnosticados en los primeros seis meses de vida (55). Fractura específica patrones que implican los aspectos posteriores de los nervios han sido investigados en abusado niños, y el patrón sugiere compresión anteroposterior como el meca- habitual ISM causando fractura (56). Las fracturas en la cabeza, y en la costilla o laterales al costo- articulación apófisis transversa se describen. Lesiones líticas en estos sitios también pueden ser un marcador de fractura no accidental (57
- INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIOS DURANTE EL resucitación Y FASE DE DIAGNÓSTICO El papel de la TC de rutina en la evaluación de niños lesionados es controvertido. A raíz de los informes de adultos que sugieren poca sensibilidad de la radiografía de tórax normal (30,31), una serie prospectiva de 93 niños mostró que las radiografías simples perdidas lesiones en 13 de los 25 pacientes que tenían radiografías de tórax normales, incluyendo dos de la aorta lesiones. Estos autores defienden exploración helicoidal torácica rutinaria TC en niños después de lesiones de alto riesgo de desaceleración [accidente automovilístico (MVA)> 10 mph desenfrenada, MVA> 30 mph restringido, caída superior a 15 pies] como una forma de mejorar el diagnóstico de las lesiones aórticas, neumotórax, hemotórax y (32). LA reciente documento resultante de la preocupación por el riesgo de cáncer en los niños expuestos a dosis bajas de radiación observó una tasa de exploración normal torácica CT del 38%. Estos autores observaron que, en comparación con la cabeza y la TC abdominal, la tomografía computarizada torácica eran menos comúnmente obtienen pero más probable que sea positivo, y se sentían esto puede ser una resultado del efecto de apantallamiento de las radiografías de tórax de rutina de civil (33). Hay poco duda tomografías computarizadas helicoidales que proporcionan información más significativa que radio- llanura gráficos. ¿Cómo esto se traduce en cambios en la gestión o el resultado, y en el que subconjuntos de niños heridos, aún no se ha demostrado (34-38). El uso de la tomografía computarizada helicoidal como una herramienta para la detección de la lesión aórtica [en lugar de aortografía o ecocardiografía transesofágica cardiografía (TEE)] parece ser segura y efectiva (34,39-41). Además investiga- ción mediante aortografía o ETE puede ser requerida antes de la reparación (41). Otros tienen informaron el uso de la ETE como una primera línea de investigación para las lesiones aórticas (42
- Contusión pulmonar Contusión pulmonar (hemorragia alveolar y destrucción del parénquima) puede resultar de desaceleración rápida (MVA, caídas) o por ondas de choque (lesión explosión, alta velocidad GSW). En los niños, la mayoría son causadas por accidentes de tráfico (más de 80%) (58,59). Contusión pulmonar es el (49%) lesiones torácico cerrado más común en los niños Dren (1,60). Casi un cuarto de los niños con contusión pulmonar relacionados con mitigar lesiones no tienen un neumotórax o hemotórax (10) asociado. La evidencia clínica de dificultad de fricción cambios radiográficos respiratorias pueden desarrollar tanto insidiosamente durante un período de 12 a 24 horas (61). Las contusiones pueden complicarse con neumonía (22%) o el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (2%) (59,62). La mortalidad por aislados contusión pulmonar sola fue cero en una serie pediátrica reciente, en comparación con el 2% en adultos (59). Tres fenómenos fisiopatológicos relacionados con contusión pulmonar han sido descrito. Los resultados del efecto desprendimiento de ondas de choque que pasan a través de un líquido-gas interfaz que se ve con las erupciones de la superficie de las explosiones submarinas. Desaceleración fuerzas causan lesiones esquila como tejidos cambian las velocidades a diferentes velocidades (alvéolos de las estructuras broncovasculares más estables). Finalmente, el volumen de gas cambia aso- ciados con los cambios de presión de una onda de choque a medida que pasa a través de la causa de pulmón una ola violenta de expansión y contracción gaseosa (62). El daño pulmonar resultante causa defectos tanto en el intercambio de gases y la perfusión a nivel alveolar, lo que resulta en una grado de dificultad respiratoria (hipoxia, hipercapnia y aumento del trabajo de respiración ing) proporcional a la lesión. Los mediadores inflamatorios liberados en respuesta a el tejido lesionado luego puede exacerbar el desequilibrio ventilación / perfusión como edema desarrolla 36 a 48 horas después de la lesión. Posterior infección también puede causar una mayor deterioro de la función respiratoria (62 Cambios radiológicos pueden no desarrollar en las radiografías simples hasta cinco y cincuenta y seis horas después de la lesión. Sin embargo, hasta el 85% de las contusiones son evidentes en la admisión Radiografía sión (58,59). TC detectará la contusión antes. La estimación del volumen compañero del pulmón afectado puede predecir la necesidad de ventilación mecánica, aunque el decisión de iniciar la ventilación mecánica se hace generalmente en la gasometría arterial alteraciones, la existencia de otras lesiones, y el aumento del trabajo respiratorio (60,63). El aspecto radiológico de contusiones pulmonares sin complicaciones voluntad resolver más de 7 a 10 días, lo que refleja la respuesta clínica. Roux y Fisher tienen se describe la frecuencia con que contusiones pulmonares están relacionados con neumotórax (33%), derrame pleural (62%), y la fractura radiológicamente evidente nervadura (62%) (61). El tratamiento inicial incluye el suministro de suplementos de oxígeno inspirado, MAK- ing el pulmón lesionado más dependientes a través de la posición del paciente, y la prevención gástrica distensión con el uso de un tubo nasogástrico (60). Cerrar monitorización clínica, junto con las radiografías de tórax de serie y los gases en sangre, son esenciales, ya que los efectos clínicos de la contusión puede progresar lentamente más de 24 horas. Se obtiene fisioterapia respiratoria para ayudar en la evacuación de sangre y esputo. Analgesia es esencial en los niños con fracturas de costillas u otras lesiones en la que los movimientos ventilatorios resultan en dolor. Analgesia se puede administrar por vía oral, intravenosa, o como bloqueos nerviosos regionales (epidural o intercostal), dependiendo de la condición y los recursos disponibles del niño. La ventilación mecánica se instituyó cuando la evidencia de deterioro de las vías respiratorias función es evidente (aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia, hipercapnia y fati- NGL). Dieciocho de 100 niños con traumatismo torácico cerrado relacionadas con vehículo de motor accidental abolladuras requieren ventilación mecánica en una serie. Todos estos niños tenían otra lesiones en el pecho, además de la contusión pulmonar (61). Esto no fue consistente con una serie anterior de 35 pacientes con contusión pulmonar, ninguno de los cuales ventilación requerida para la insuficiencia respiratoria (58). El objetivo de la ventilación asistida es mantener una adecuada tensión arterial de oxígeno y mantener alveolar adecuada reclutamiento. La adición de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) asiste con ambos goles de prevenir la atelectasia, aunque PEEP excesiva puede causar más daños al pulmón contusa. Cuando las medidas de ventilación estándar no son suficientes, alternativas como la ventilación razón inversa, de alta frecuencia oscilante de ventilación, hipercapnia permisiva, y óxido nítrico inhalado puede ser de utilidad (60). La exitosa uso de oxigenación por membrana extracorpórea en niños con dis- respiratorio del adulto síndrome de tress (SDRA) se ha informado (64). Tres de cada cinco niños recibieron veno venosa (VV) oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), los otros dos tenían venoarterial (VA) oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Cuatro de los cinco pacientes sobrevivieron, la duración media de ECMO fue de 575 horas. Medidas para reducir hipovolemia y promover el uso de coloides en comparación con fluidos cristaloides puede reducir el edema pulmonar y mejorar la oxigenación de los tejidos. Medición de la CVP o presión capilar pulmonar pueden ayudar con el manejo fluido de la gravemente herido niño con daño pulmonar. El uso de furosemida, corticoster- oids, y agonistas del receptor de adenosina A2A pueden ser de beneficio, pero no son actualmente se recomienda su uso en la gestión de contusión pulmonar (60,65). La mayoría de los niños no tienen problemas respiratorios a largo plazo tras la contusión pulmonar cuando el pecho se realizan las radiografías o estudios de función pulmonar ( 210 Pediatric Trauma 1531 caja torácica flexibles que los adultos. Como resultado, la compresión de intratorácica órganos con traumatismo cerrado pueden llevar a parenquimatosa significativa lesiones en la ausencia de fracturas de costillas. Por lo tanto, contusiones pulmonares, en lugar de costillas rotas, son mucho más comunes en los niños. Aisladamente, una costilla rota rara vez se asocia con aumento de la morbilidad o la mortalidad. 27 Un aislado primera fractura de costilla, sin embargo, es un signo potencial de los niños abuse28 o puede estar asociada con lesión torácica significativa. Aislada fractura de costilla cervical es muy poco frecuente, pero se ha asociado con la mochila usage.29 Múltiples fracturas de costillas deben alertar al clínico a buscar subyacente lesiones en la cavidad torácica. Además evaluación radiográfica, tales como la angiografía por TC, puede estar justificada para completar la evaluación de diagnóstico. Numerosos estudios han demostrado que la presencia de múltiples fracturas costales tiene un aproximado de 40% de mortalidad tasa, a menudo debido a la presencia de injury.30 multisistémica asociada La atención de apoyo es la base del tratamiento de la fractura de costilla. Apropiada analgesia es necesario promover el esfuerzo inspiratorio profundo y prevenir la atelectasia. Bloqueo de los nervios intercostales o analgesia epidural puede ser útil cuando hay insuficiencia respiratoria, pero rara vez son necesario. Traumatismo en la tráquea intratorácica y los bronquios es, afortunadamente, raro, ya que 50% de los pacientes pediátricos mueren dentro de 1 hora de traqueobronquial disruption.31 neumotórax y enfisema subcutáneo son resultados comunes, pero las fracturas de costilla no son comunes. El fallo de tubo toracostomía a reexpansión del pulmón y la presencia continua de un fuga de aire grande denotar una traqueal o interrupción bronquial. Si el sitio de traqueal o interrupción bronquial está dentro de la cavidad torácica, el endotraqueal punta del tubo debe ser colocado distal a la interrupción. Esto puede requerir broncoscopia. Intubación selectiva del cauce principal ininterrumpido bronquio, seguido por la ventilación de un solo pulmón hasta que la adecuada los recursos se pueden obtener por el control de los bronquios dañadas, pueden ser requerido. Esto debe hacerse rápidamente y con gran cuidado para evitar que se extiende la lesión traqueal. Una vez que se repara la lesión, el paciente pueden beneficiarse de una estrategia de ventilación bajo las mareas volumen. Completa interrupción traqueobronquial bilateral en un niño con romo traumatismo torácico ha sido reportado. El niño sobrevivió después de esternotomía media, intubación de ambos bronquio principal izquierdo y derecho, y bypass cardiopulmonar posterior con posterior reanastomosis de ambos bronquios principales izquierdo y derecho a la trachea.32 Contusión pulmonar puede ocurrir con o sin la presencia de fracturas de costillas superpuestas o lesiones de la pared torácica. Los síntomas incluyen taquipnea, disnea, cianosis, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. La inicial radiografía de tórax no puede demostrar esta lesión, y repetir las radiografías puede ser necesario revelar los infiltrados. La administración excesiva de líquidos debería ser evitado. La ventilación mecánica puede ser necesaria. Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es poco común asociada con contusión pulmonar, pero puede desarrollarse. En casos raros, puede ser hipertensión pulmonar severa.
- NEUMOTÓRAX La incidencia de neumotórax en los niños que sostienen un traumatismo torácico cerrado es de 24%; 9% tenían un hemoneumotórax. En penetrante casos la incidencia de neumotórax es 23% y 24% hemoneumotórax es (1). En una serie de 97 niños con un neu- mothorax (63 debido a un traumatismo), todos fueron tratados adecuadamente por un solo drenaje colocado en el sexto espacio intercostal en la línea axilar media (67). La duración media del tubo toracostomía en esta serie fue de cuatro días. Si un neumotórax a tensión se desarrolla, toracotomía urgente aguja seguido de toracostomía de tubo se debe realizar. La disnea, hipotensión, y el aumento de la frecuencia respiratoria pueden apuntar a un desarrollo neumotórax a tensión. Ipsilateral hiper-resonancia y la reducción de sonidos respiraciones, junto con desplazamiento traqueal hacia el lado opuesto, indicar la presencia de una tensión neumotórax. Dada la movilidad del mediastino en los niños, estas características puede ser bastante impresionante clínica y radiológicamente. En la serie de Nakayama, el 23% de todos los neumotórax estaban bajo tensión (3). En los adultos, se requiere aproximadamente 400 ml de aire en el espacio pleural para demostrar un neumotórax en una supina radiografía de tórax AP normal (68). No sorprendentemente, la TC ha revelado muchos neumotórax que fueron '' oculta '' en las radiografías simples. La incidencia de neumotórax ocultos en la TC abdominal realizada por traumatismo cerrado fue del 4% en una serie. Cerrar observación y suplementario inspirada oxígeno puede ser considerada si el paciente se encuentra asintomático y no ventilada, equilibrando la morbilidad de un drenaje torácico (tasa de complicaciones del 21%) frente al beneficio esperado (68,69). El ultrasonido puede llegar a convertirse en la prueba de elección para el trauma paciente no requiere de otro modo una tomografía computarizada. La ecografía no es peor que simple de tórax De rayos X en el diagnóstico de neumotórax (70). En una serie usando CT como punto de referencia, Estados Unidos tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%, y la llanura radiografía de tórax tenido una sensibilidad tividad de 36% y especificidad de 100% (71 TRAUMÁTICO DERRAME PLEURAL-HEMOTÓRAX Veintisiete de 56 niños con derrames pleurales traumáticas también tuvieron un neumotórax (61). En el NPTR, los niños que sufren una lesión penetrante eran más propensos a tener un hemoneumotórax en comparación con un neumotórax sencilla (51% vs. 26%). Hemo- tórax sin neumotórax se produjo en el 5% de los niños con lesiones torácico cerrado, y en el 18% de las personas con lesión penetrante torácica. El ultrasonido en el servicio de urgencias o de operación del ambiente detectará un hemotórax con un sensibilidad de 84 a 96% y 100% de especificidad (27,28). Si se trata de la política del trauma servicio para drenar todas hemotórax, Estados Unidos puede proporcionar una manera rentable de detectar y el tratamiento de este problema. Cuando detectado por radiografía de tórax, la mayoría de los médicos elegirían para drenar un hemotórax. Esto evita problemas relacionados con el atrapamiento de pulmón cuando el hemotórax organiza, minimiza el riesgo de empiema, y permite la evaluación clínica de la importancia de la hemorragia (volumen inicial y la tasa de continuación). Si el hemotórax es pequeño en la TC, y ningún neumotórax está presente, se podría elegir a para evitar el drenaje. En este caso, la morbilidad de la fuga puede pesar más que la beneficio. Evacuación toracoscópica del hemotórax retenido se ha recomendado para aquellos pacientes con fluido positiva cultura de drenajes torácicos, o en los que un tercio del hemitórax está ocupado por material que no pueda ser evacuados por intercostal catéteres (72). La evacuación de los desechos, en este caso puede descubrir un pulmón subyacente laceración que también pueden ser tratados con toracoscopia
- Neumatocele TRAUMÁTICO Neumatocele Traumático (seudoquiste pulmonar traumática) es más frecuente en los niños que en los adultos. Esto puede relacionarse con la caja torácica pediátrica elástica que permite que una una mayor transferencia de la fuerza para el pulmón subyacente. En primer lugar el pulmón es comprimido, y el resultando resultados descompresión rápidos de alta presión intratorácica negativa que interrumpe el parénquima pulmonar (73,74). Los síntomas relacionados con una neumatocele aislados son de corta duración. Incluyen dolor en el pecho, tos, disnea y hemoptisis (74). Lesiones radiográficas pueden ser únicas o múltiple, unilocular o multilocular, y suelen estar presentes en el medio e inferior zonas (75). La TC es más sensible que la radiografía normal, y puede ayudar con establecer el diagnóstico (74). Otras lesiones, como contusión pulmonar, hemotórax, y costillas fracturas pueden ser evidentes. El diagnóstico diferencial sea considerada incluye rotura diafragmática, neumotórax y perfora- esofágico ción. Neumatoceles generalmente se resuelven espontáneamente (resolución en 3-4 meses), aunque la ampliación rápida y la muerte de un mecanismo de tensión como ha sido reportada (66,73). Radiografías de tórax seriadas se deben obtener al menos hasta que una reducción ción de tamaño está documentado. Absceso pulmonar y coagulación intravascular difusa (DIC) rara vez se puede seguir a la infección de un neumatocele traumática
- Parénquima pulmonar e hiliares BUQUE LACERACIÓN La mayoría (85-90%) las lesiones pulmonares se gestionan expectante o con un drenaje torácico como una intervención máxima. Cuando se requiere la intervención quirúrgica el paciente es a menudo inestable, y la mortalidad asociada con neumonectomía de emergencia es tan alta como 70% (76). Este resultado deprimente ha impulsado el desarrollo de una serie de operativa maniobras que permiten un control rápido y seguro de la hemorragia. Segmentación anatómica resección tal puede llevar mucho tiempo y también se asocia con una mortalidad significativa (76-78). Simple escisión en cuña con grapas de las lesiones periféricas se ha convertido en rutina. Laceraciones parenquimatosas profundas pueden ser controladas por una exposición no anatómica de la pista laceración o ruta ('' tractotomía '') con un dispositivo de grapado lineal hemostático, y reparación directa subsiguiente o la ligadura de vasos sangrantes expuestos. Algunos autores sienten que las tasas de complicaciones infecciosas con esta técnica no justifican su uso (79). El giro hiliar pulmonar ha demostrado ser una herramienta útil maniobra de control de daños por lesiones hiliares, proporcionando una rápida oclusión de los vasos hiliares (48). Reparación o neumonectomía por etapas se pueden realizar cuando el paciente está resucitación citated y calientan de nuevo (76). La adopción progresiva de estas técnicas operatorias ha llevado a una mejora continua de los resultados (78). No hay que olvidar que el cierre temporal del pecho (toracotomía abreviado) tiene un papel en el control de daños la cirugía, lo que permite la transferencia antes a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCI) para recalentamiento y la corrección de la acidosis y coagulopatía (80).
- LESIONES traqueobronquial Estas lesiones no comunes son reportados a ocurrir en dos picos, el primero de cinco a de entre seis y peatones años de edad, el segundo de 12 a chicos de 14 años de edad en accidentes de moto (81). Una revisión de la literatura hasta 1,988 reveló que se produjo 60% de las lesiones como resultado de accidentes de vehículos de motor y sólo el 6% de trauma penetrante involucrados (82). La mortalidad global es del 30%, con una mortalidad intrahospitalaria entre el 10% y 20%. Los que mueren en el hospital por lo general mueren dentro de las dos horas de su llegada (82). El Clinical espectro iCal es amplio y varía desde el asintomática (10%) a aquellos pacientes con síntomas evidentes incluyendo estridor, disnea, hemoptisis, hipotensión, hipoxia, y el enfisema subcutáneo (82-84). Si no se tolerará la posición supina ción ha sido descrito como un signo ominoso (85). Algunos pacientes tienen síntomas leves que resuelven rápidamente, sólo para repiten cuando traqueal o estenosis bronquial desarrollan. Los pacientes son evaluados y tratados por lo general para el neumotórax (76% de los casos), y una Se requiere índice de sospecha para asegurar el diagnóstico definitivo, por lo general a través de endo scopy. Lesiones deceleración son generalmente ubicados en los puntos de fijación (cricoides y carina), y lesiones por compresión pueden romperse la tráquea membranosa (82,86,87). La lesión de los vasos bronquiales se encuentra en un cuarto de los pacientes (88).
- Signos radiológicos sugestivo de lesión grave de las vías respiratorias incluyen fracturas de costillas, aire tejidos blandos, neumotórax elevación cricoides (indicando transección traqueal), el aire que rodea a un bronquio, y obstrucción de un bronquio lleno de aire. Cuando se secciona un bronquio principal, el pulmón afectado (dentro de un neumotórax) puede caer hacia abajo sobre el diafragma, a diferencia de la aparición de un neumotórax con el hilio aún intacto (89). El derecho bronquio principal se lesiona con más frecuencia que la izquierda (88,90,91). La TC helicoidal exploración puede ayudar en el diagnóstico de las lesiones traqueales y bronquiales, y algunos argumentan que la TC de localización de la lesión puede obviar el uso de endoscópica directa visualización (92-95). Sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan la broncoscopia rígida para todos los casos de lesiones de la vía aérea principal sospechoso. Se permite la ventilación a través de la instrumento y una mejor evacuación de la sangre y otros desechos. La presencia de una lesión es sugerido por la presencia de amontonado mucosa y el cartílago expuesto. LA broncoscopio de fibra óptica puede pasar por alto la lesión si pasa a través de un tubo endotraqueal que es en sí mismo atravesando la lesión. Si se identifica una lesión traqueal, la atención debe ser tomado para excluir una lesión esofágica o vascular concomitante. El curso clínico sigue tres patrones básicos. Aquellos que mueren rápidamente, aquellos que pueden ser parcialmente estabilizado y se someten a reparación en los primeros pocos días, y los que se estabilice, se descargan, y luego volver con los efectos de un reducido tráquea o los bronquios (bronquiectasias, neumonía y estridor) (83,84,91,96). Alrededor tres cuartas partes de todas las lesiones a la tráquea y los bronquios se encuentran a 2 cm de la carina (91). La toracotomía posterolateral derecha le dará acceso a la tráquea intratorácica, bronquio derecho cauce principal y ramas, y proximal izquierda bronquio principal. Distal principal izquierdo lesiones bronquiales son mejor acercaron a través de un thora- posterolateral izquierda cotomy. Existe controversia en cuanto a la mejor manera de manejar la vía aérea y ventilación ción durante la reparación en los adultos. Esto puede ser aún más problemática en niños pequeños en quien tubos de doble luz o tubos endobronquiales separados pueden ser físicamente impo- sible utilizar (85). El uso de la ventilación de alta frecuencia se ha descrito (97,98). La reparación primaria se debe intentar si es posible, y la cobertura de los tejidos blandos (pleura o colgajos musculares) deben ser considerados (88,96). Hasta la mitad de la tráquea se puede quitar en las resecciones electivos adultos y anastomosis primaria achievedsuccessfully, en los niños. Grillo demostró la resección sin complicaciones de 29% de la tráquea con pediátrica reparación primaria (99). En un contexto de emergencia toda la tráquea viable debe ser preservado. Enfermería al paciente con un cuello flexionado después de la operación disminuirá la tensión a través una anastomosis traqueal Se recomiendan métodos no quirúrgicos para cortos lágrimas lineales, posteriores de la tráquea y por lesiones bronquiales en el que al menos dos tercios de la circunferencia cia está intacto y distal de ventilación a la ruptura posible sin pérdida de aire excesiva (81,85,100). Se requiere un seguimiento cuidadoso, como estenosis en la reparación puede ocurrir debido a tejido de la cicatriz y el tejido de granulación. Re-resección o lobectomía que se requieran en algunos casos (82101102)
- LESIONES de la aorta torácica y sus ramas Se ha estimado que el 93% de los niños de sufrir una lesión aórtica contundente en un motor accidente de vehículo va a morir en el lugar o ser muerto a su llegada al hospital (103). Esta en parte explica por qué la lesión de los grandes vasos es poco común en los niños que llegan con vida a la atención definitiva, que afecta a un 7% de los niños ingresados con lesiones torácico cerrado en una informar, y tan bajo como el 0,1% en otro (104-106). La mortalidad de los niños con rotura traumática de la aorta es inferior a la reportada en adultos (107). en el NPTR, 39 este tipo de lesiones se informó (el 3% de los niños con lesiones torácicas) 22 debido a lesiones penetrantes y 17 debido a traumatismo (1). La mayoría que resultan de una lesión contundente seguir accidentes de vehículos de motor. Los niños son ilimitados en parti- riesgo cular (108.109). No había niños restringidas identificadas en un estudio de la aorta lesiones (108). Anatomía anómala o cirugía aórtica previa pueden predisponer a estos lesiones (110.111). La información que puede ayudar a predecir la ausencia de una lesión aórtica incluye un cambio de velocidad de menos de 20 millas por hora, menos de 15 pulgadas de intrusión Sion, y un impacto lejos del lado cercano del vehículo (112). Guías para adultos se pueden adaptar a la gestión de las lesiones aórticas en niños (113). La mayoría son sospechosos ya sea (mediastino ensanchado clínicamente o radiográficamente en la radiografía de tórax inicial). La TC helicoidal y transesofágica (ETE) aparecerá ser lo más preciso aortografía en el diagnóstico de estas lesiones, aunque aortografía es Todavía es necesario si la reparación endovascular de stent es el tratamiento considerado (108.113). Un poco de autores recomiendan que confirma hallazgos de la TC con ecocardiograma transesophagial antes de la intervención quirúrgica en el paciente hemodinámicamente estable. Reservorio similares vaciones respecto a la reparación quirúrgica basados únicamente en la TC fueron expresadas por Hormuth et al. (106). Por el contrario, otros recomiendan la obtención de información adicional ción de la ETE después de una aortografía ha demostrado una lesión (114). Para hemodyna- micamente pacientes inestables, la ETE en la mesa de operaciones pueden proporcionar información oportuna si es fácilmente disponible (43.108). Aortografía parece estar asociada con un tiempo más largo de la presentación a la operación [5 horas en comparación con menos de 3 horas para la TC y la TEE (108)]. Curiosamente, se ha informado de que para los adultos diagnosticada y tratada en menos de tres horas hubo una tasa de supervivencia del 91% en comparación con sólo el 70% de a los que llegó a la sala de operaciones de más de tres horas después de la lesión (104). Stents deben considerarse sobre todo en pacientes en los que el shock cardiogénico, severa contusión pulmonar bilateral, o en los que la anticoagulación sistémica (y por tanto cardiogénico derivación pulmonar) está contraindicado. En una serie el tiempo medio de pinzamiento fue 52 minutos (rango 49 a 55 min), y un paciente tenía nueva paraparesia postoperatorio (108). En una serie no aleatorio de 11 niños que reciben la cirugía (n = 6, abrazadera de cruz tiempo de 19-35 minutos), stents endovasculares (n = 3), o el tratamiento no quirúrgico (n = 2), toda cirugía abierta recibir sobrevivió, uno con parálisis parcial. Dos de las tres pacientes que recibieron stents murieron de su lesión en la cabeza. De los dos niños con no- gestión operativa debido a múltiples lesiones graves, uno sobrevivió intacto y uno murió a causa de lesiones en la cabeza concomitante (113). Todos los niños, sin evidencia de presión intracraneal recibió bloqueo beta hasta el tratamiento definitivo. Se utilizan dos principales enfoques operativos. La primera consiste en el uso de distal modalidades de perfusión (shunt o derivación cardiopulmonar), y el otro es la abrazadera y coser enfoque. Los defensores del primer grupo tienen como objetivo minimizar la isquemia de la médula espinal lesiones, los defensores de este último busca evitar todo retraso innecesario para reparar esta lesión potencialmente mortal. El tamaño del niño y la presencia de otras lesiones pueden impedir el uso de bypass cardiopulmonar en algunos niños heridos. El americano Asociación para la Cirugía de Trauma Estudio prospectivo de Blunt lesión aórtica llegaron a la conclusión de que las técnicas de perfusión distal se asociaron con significativamente menor tasas de paraplejia en comparación con la abrazadera y confección (4,5% vs 16,4%), sin aumentar la mortalidad (14,9% vs. 15,1%). Aórtica tiempo de pinzamiento más de 30 minutos fue también asociado con un riesgo elevado de lesión de la médula espinal (115). Estos resultados se con- confirmado por estudios posteriores (116-118). Estudios más recientes abogan por el uso de una centrifugación bomba gal (Biomedicus Õ ) Para el bypass del corazón izquierdo parcial y la perfusión aórtica distal como esto evita la heparinización sistémica completo (119). Sutura primaria de la lesión aórtica es mejor, aunque rara vez es posible. Esto puede llevarse a cabo con o sin la ayuda de compresas. Injertos de interposición pueden ser complicado por el desarrollo de una pseudo-coartación si se realiza en el alambique niño en crecimiento. Consideraciones de tamaño y de crecimiento similares se refieren a la utilización de endolu- injertos minal. Problemas después de la cirugía temprana con injertos endoluminales incluyen extremidades isquemia si el '' aterrizaje zone''of stent ocluye el despegue de la subclavia izquierda arteria, la oclusión de los bronquio principal izquierdo, la erosión en las estructuras adyacentes, per- fuga consistente, y rara vez parálisis debido a la isquemia de la médula espinal (113.120). Los pacientes que recibían ing gestión no quirúrgico requiere bloqueo beta para reducir la sangre sistémica presión, y la conversión de las opciones quirúrgicas deben ocurrir si una lesión en expansión es reconocido en las imágenes en serie
- Lesión cardiaca Las lesiones en el corazón de un traumatismo cerrado incluyen contusión miocárdica, ventricular laceración y ruptura, la alteración valvular y arritmias potencialmente mortales (conmoción cardíaca). Las estimaciones de la lesión cardiaca contundente en niños con torácico cerrado trauma rango de 0% a 43%, y es probable que la ausencia previa de fiable marcadores para la cuenta de la lesión de una gama tan amplia (121). El mecanismo más común de lesiones son los accidentes de vehículos de motor (85,3%) y el diagnóstico más común es la contusión miocárdica (94,5%). Estas lesiones son generalmente sostenida con otras lesiones del sistema del cuerpo, que se refleja en la media Injury Severity Score (ISS) de la mortalidad 27 y el 14% en la serie de Dowd (121). Miocardio marcar contusión en niños es el resultado de despliegue de las bolsas de aire (122). Casi la mitad de los pacientes se presentan con dolor en el pecho, y entre la mitad y las tres cuartas partes lo hará tener evidencia externa de lesión torácica. Cordis Commotio describe la ocurrencia de arrit- cardiaca potencialmente mortal mias siguientes un golpe brusco o no penetrante ya menudo de aspecto inocente a la pecho. Estas se producen en ausencia de enfermedad cardíaca o lesión morfológica a la corazón o la pared torácica. Dos revisiones recientes han encapsulado la comprensión actual de esta condición (123.124). Esta afección se presenta con mayor frecuencia en los hombres blancos jugando béisbol o softbol, aunque otras actividades han sido implicados. Tres factores se combinan para producir cordis commotio. En primer lugar, el golpe tiene que ser directamente sobre la región precordial. En segundo lugar, el golpe debe ocurrir 15-30 ms antes de la onda T pico para producir fibrilación ventricular (golpes durante la despolarización / QRS cuencia cuencia resultar en un bloqueo cardíaco completo). Por último, aparece el riesgo de paro cardiaco a ser inversamente proporcional a la energía de impacto es por lo general un bajo consumo de energía evento. Puede ser que los niños están en mayor riesgo ya que sus transmite la pared torácica compatible el golpe en el corazón de manera más eficaz (70% de los casos son en pacientes menores de 16 años de edad). La mayoría de las arritmias relacionadas con traumatismo torácico se producen en las primeras horas después de la lesión, con arritmias retardados (4-6 días) cardíaca siendo raras (125). Monitor- ing el ECG de los pacientes con lesiones cardíacas conocidas, se recomienda por lo menos 24 horas, con algunos autores que recomiendan 48 horas (125). Contusiones miocárdicas se manifiestan como arritmias, hipotensión secundarias a la disfunción miocárdica y aneurismas de debilidad de la pared miocárdica ness (126). El diagnóstico se hace sobre la base de ECG, enzima o troponina cardíaca ensayos y ecocardiografía. Los pacientes se manejan en una unidad donde el ECG puede ser seguimiento continuo y cualquier arritmias gestionan con prontitud y de manera adecuada. En una revisión post mortem de las lesiones cardíacas contundentes, ninguno de los 41 pacientes pediátricos muerto por contusión cardiaca solo, la mayoría de las muertes se debieron a cualquiera rotura cardíaca o una lesión cerebral (127). Los primeros estudios demostraron la falta de fiabilidad de creatina quinasa (CK), creatina quinasa Bioenzyme MB (CK-MB), y la entrada de ECG para excluir un contusión cardiaca, y autores hicieron hincapié en la importancia de los hallazgos clínicos (significativo mecanismo de la lesión, pulso paradójico e hipotensión inexplicada) (127-130). Los primeros estudios de ensayos de troponina sugirieron que esto puede ser un suero más útil marcador de lesión (131.132). Un estudio más reciente ha sugerido que los ensayos de troponina son más sensibles, especialmente cuando se combina con el ECG. Si tanto el ECG (admisión y 8 horas después de la admisión) y los niveles de troponina I (admisión, 4 y 8 horas después de la admisión) son normales, el riesgo de tener una lesión significativa (arrit- mia que requiere tratamiento, hipotensión inexplicable que requiere vasopresores o cardio- choque génica requiere inotrópicos) es mínimo (133). Si ambas pruebas son normales, y hay hay otras lesiones que requieren ingreso, a continuación, la descarga es seguro. Si cualquiera de las pruebas es estrecha vigilancia anormal, durante al menos 24 horas se indica. Si tanto el ECG y ensayos de troponina son anormales, el ingreso en un entorno de UCI se indica. De los 15 pacientes que tenían tanto una lesión cardiaca importante y una ecocardiografía transtorácica electrocardiógrafo, el eco mostró una anormalidad en sólo siete pacientes. ETE y MRI actualmente están siendo evaluados con respecto a su capacidad para detectar con- cardiaca contusión / hematoma y definir las lesiones valvulares (43.134). Ruptura del miocardio debido a despuntar lesión cardiaca tiene una tasa de mortalidad entre 76% y 93% (135), y esto se refleja por las críticas post-mortem (127,136). Pacientes por lo general (pero no siempre) presente en extremis y con signos de taponamiento cardíaco (137). El diagnóstico puede confirmarse rápidamente por examen RÁPIDO. Emergencia intervención quirúrgica está indicada. La aurícula derecha es el sitio más común de ruptura en los supervivientes (135). Hay un solo caso clínico de un hemopericardio en un niño después de un traumatismo cerrado que estaba relacionado con lesiones en las arterias coronarias tico olfateado en día el hospital tres (138). Alteración valvular siguiente torácico cerrado trauma es infrecuente. El examen físico revela un soplo cardíaco y arritmias pueden estar presentes. El diagnóstico se confirma mediante ecocardiografía (139). Reparación se puede retrasar en pacientes estables (140). Rotura pericárdica se ha detectado e informó de forma esporádica durante más de 60 años. Hernia Corazón / luxación como una complicación ción de ruptura pericárdico tiene una tasa de mortalidad del 33% (141). Lesiones cardiacas penetrantes se identifican generalmente cuando el paciente desarrolla síntomas de una taponamiento cardíaco agudo que resulta de la hemorragia de un cámara de cardiaco ber. Taponamiento retrasado debido a una lesión de un vaso coronario se ha descrito (14
- LESIONES DIAFRAGMÁTICA Las lesiones penetrantes representaron la mayoría de las lesiones diafragmáticas en el NPTR. La incidencia de lesiones diafragmáticas romos fue sólo 2% (1). En un reciente revisión de las lesiones diafragmáticas, la incidencia de hernias diafragmáticas traumáticas en todos los niños lesionados fue de 0,07% (143). Aparte de un todo terreno accidente de vehículo, todas las lesiones cerradas de esta serie fueron como resultado de accidentes de vehículos de motor. Otros informes incluyen caídas y lesiones por aplastamiento como causas (144). Clínicamente, la mayoría de los niños presentan disnea (86,6%), dolor abdominal y vómitos (144). Ruidos respiratorios disminuidos se registraron en tres cuartas partes de la los pacientes de esta serie. Series recientes muestran ambos hemidiafragmas fueron igualmente in- volved (143-145). Serie anterior demostró un predominio del lado izquierdo. Lesiones omitida puede explicar esta discrepancia (146). De interés, el 46% de las lesiones eran diagnosticado antes de la cirugía, 30% durante la cirugía, 7% después de la cirugía, y 13% en la autopsia. Todos los pacientes tenían lesiones asociadas significativas, y un tercio de los pacientes murieron. Brandt et al. hallazgos similares reportadas anteriormente (147 La mayoría de las hernias diafragmáticas traumáticas se pueden diagnosticar en una radiografía de tórax AP X (143). La inserción de una sonda nasogástrica antes de tomar la radiografía puede ayudar con la diagnóstico. Las características de diagnóstico incluyen la presencia de la punta de la sonda nasogástrica en el pecho, asas intestinales en el pecho, la obliteración o elevación del hemidiafragma, de arco opacidad tejido blando en la parte baja del pecho formando un pseudo-diafragma, la placa-como atelectasia, desplazamiento del mediastino hacia el lado no afectado, y derrame pleural. Hallazgos de la TC puede incluir la '' rizado '' signo diafragma donde un lobulada y engrosamiento irregular de señalar el diafragma, la presencia de hernia de la grasa omental u otro abdominal vísceras (a menudo un '' waisting '' que se ve en las márgenes del defecto comprimen el estructura de hernia) (145.148). Un "signo" vísceras dependientes '' También se ha descrito, en el que se ven las vísceras abdominales para mentir directamente contra las costillas en un dependiente la moda (149). Reconstrucciones coronales y sagitales disponibles con la TC helicoidal mejorar el diagnóstico de defectos diafragmáticos cerca de la pared del cuerpo, sobre todo a la izquierda (100% de sensibilidad a la izquierda, 70% sensible a la derecha) (145,149,150). RM puede dar diferenciación superiores de las estructuras de los tejidos blandos en niños en los que el diagnóstico es sospecha, pero no se ve en la radiografía simple o una tomografía computarizada. El tiempo necesario para adquisición ción junto con la introducción de la TC helicoidal hace MRI menos útil como un temprano investigación (145). El retraso diagnóstico se ha atribuido al retraso en la rotura (contusa diafragma eventual ruptura), la ventilación con presión positiva prevenir visceral hernia, y lavados falsos negativos de diagnóstico peritoneales (143). En la operación ambos hemidiafragmas deben ser cuidadosamente examinados. Primaria reparación es posible en la mayoría de los casos, defectos crónica puede requerir un parche (151). Caso Se han notificado informes de reparación laparoscópica y toracoscópica (151 a 153). Evaluación toracoscópica puede ser preferible en pacientes con sospecha, pero no lesión diafragmática probada. Sin embargo, la capacidad de reparar abdominal dañado vísceras de la cavidad torácica es limitado (154). El enfoque permite toracoscópica para la evacuación completa de la sangre intrapleural, y la reparación de pulmón dañado (155). De interés, una serie reportó 2 de 15 pacientes con intususcepción ileoileal siguiente reparación diafragmática (144).
- Lesiones esofágicas Lesión en el esófago de un traumatismo cerrado es muy poco común, y representa el 0,2% de todas las lesiones torácicas contundentes. En la literatura pediátrica siete casos separados han sido reportado (156.157). El estudio de una sola institución más grande de lesiones esofágicas enumerado Sólo 1 de 24 casos el resultado de un traumatismo cerrado (156). El esófago intratorácico es bien protegido de lesión directa debido a traumatismo. Las perforaciones se postulan para ocurrir cuando la presión intraluminal se eleva rápidamente y el material no puede ser luminal expulsado por vía oral, del daño vascular cuando la deceleración o tracción provoca isquemia, o si efectos de la explosión se sostienen (presumiblemente los impactos explosión traqueal la eso- phagus) (158). Los casos reportados parecen implicar impactos en el pecho contra el volante rueda en cinco casos de AMEU, y dos lesiones por aplastamiento de equipamiento deportivo pesado (157). El reconocimiento de la lesión se retrasó significativamente en cinco de los siete hijos becausethesymptoms, chestpain, fiebre, andsubcutaneousemphysemawerenon específica y también podría ser explicado por lesiones asociadas. Cuando se sospecha, la lesión es mejor excluidos mediante la combinación de contraste esofagograma con la evaluación endoscópica, como cualquiera de las pruebas por sí sola no es suficientemente sensible (157). Reparación quirúrgica definitiva puede ser primaria o retraso con el uso de la desviación o exclusión de contenido esofágico a los heridos segmento. Históricamente, la sepsis mediastinal incontrolada es rápidamente fatal, y la reparación primaria está recibiendo recientemente renovado interés. Reparaciones primarias contrafuertes con pleural o colgajos musculares de la pared torácica, junto con el apoyo vigoroso de antibióticos, reposo intestinal, y el total de nutrición parenteral (TPN) parece ofrecer resultados satisfactorios. Penetrando cuentas de lesiones esofágicas para la mayoría de esófago informado lesiones. El estudio multicéntrico reciente reportado por la Asociación Americana para el Cirugía de Trauma, que incluyó a los niños, proporciona la información más clara para esta lesión (159). Preoperatoria Aproximadamente la mitad de los pacientes estudiados recibió investigaciones y la otra mitad fueron tratados de forma urgente en la sala de operaciones. Ciento setenta y un pacientes de la cohorte fueron sometidos a evaluación preoperatoria 124 esofagoscopias, 105 estudios de contraste y 74 tomografías computarizadas (53% de los casos fueron clínicamente camente sospechoso de tener una lesión antes de la investigación). La media de tiempo para la operación para todo el grupo fue de 6,5 horas (13 horas para los sometidos a la evaluación, a una hora para el grupo que va directamente a la O). Alrededor del 82% se sometió a la reparación primaria, 4% tuvo la resección y el desvío, el 3% de la resección y anastomosis, y el 11% de drenaje solo. Colgajos musculares para reforzar reparaciones se utilizaron en el 16% de los pacientes. Veinticuatro de 405 pacientes murieron en el servicio de urgencias, 35 murieron en la sala de operaciones. Hubo 19 muertes tardías. Operación temprana se asoció con tasas significativamente reducidas de infección, y la duración de la estancia UCI también fue mucho menor (11 días frente a 22 días). Si bien los autores No hagas claramente abogar exploración temprana para todos los pacientes, es evidente que la demora de tratamiento definitivo es indeseable
- ASFIXIA TRAUMÁTICO El síndrome de hemorragia subconjuntival, edema facial, cianosis, parte superior del pecho, y hacer frente a hemorragias petequiales causados por la compresión del pecho se llama traumatismo matic asfixia. La causa de la compresión puede ser un vehículo de motor, un cierre eléctrico puerta, compactador de basura, la caída de muebles u otro objeto más pesado que el niño (19-22). La mortalidad es baja, sin embargo, la muerte puede ser consecuencia de la asfixia. Sobreviviendo los niños suelen volver a la salud normal con la terapia de apoyo. Manejo prehospitalario La evaluación precisa de los parámetros fisiológicos del niño lesionado permitirá rápida y la movilización adecuada de los recursos hospitalarios en previsión de la llegada del niño en el centro de trauma (23). La intubación endotraqueal en el campo es difícil, más probable al no tener éxito, y se asocia con una mayor tasa de complicaciones de la intubación en un centro de trauma pediátrico. Por lo tanto, la intubación en el campo se debe reservar para vías respiratorias que no puede ser manejado por la ventilación con bolsa-mascarilla (24). Chupar heridas en el pecho pueden ser vestidos, y los segmentos de tórax inestable apoyaron durante la transferencia para minimizar el pecho movimiento de la pared. Los líquidos intravenosos deben tener cuidado, ya que la sobrecarga de líquidos puede complicar el manejo de contusión pulmonar (25
- INTRODUCCIÓN El desarrollo de la experiencia pediátrica en los sistemas de trauma regional ha llevado a avances en el triaje y transporte de niños gravemente heridos a las instalaciones adecuadas preparado para los desafíos únicos de estos pacientes (1). Varias revisiones recientes de la Nacional de Trauma Pediátrico del Registro (NPTR) indican que el 8% y el 12% de los roma niños heridos tendrán lesión abdominal (2,3) (Discala, C. comunicación personal, Marzo de 2001). Afortunadamente, más del 90% de las personas con lesiones abdominales contundentes sobrevivir y sólo el 22% de las muertes están relacionadas con la lesión abdominal. Mientras que lesiones abdominales son un 30% más frecuente que las lesiones torácicas, que son un 40% menos probable que se asocie con un desenlace fatal. El tratamiento de los niños con mayores lesiones abdominales ha cambiado significativamente en las últimas dos décadas. La restricción quirúrgica ha sido el tema, y el aumento de el conocimiento de los patrones anatómicos y respuestas fisiológicas ha llevado con éxito el tratamiento no quirúrgico de muchas lesiones de órganos sólidos abdominales en niños. Nuestros colegas en atención traumatológica adultos han reconocido este éxito y aplicado muchos de los principios a sus pacientes (3). Históricamente, los cirujanos de trauma que no estaban familiarizados con un conservador enfoque para las lesiones de órganos sólidos menudo planteó preguntas sobre las consecuencias de dicho tratamiento. Sus preocupaciones incluyen el potencial de aumento de la transfusión requisitos, mayor duración de la estancia hospitalaria, y se perdió lesiones asociadas. Algunos incluso en duda la necesidad de la participación de cirujanos pediátricos en no quirúrgico protocolos de tratamiento. La experiencia que se ha instalado estas controversias se indica a continuación, aunque existen algunas pautas de consenso. Pocos cirujanos tendrán una amplia experiencia con masiva sólido abdominal lesión de órganos que requiere cirugía inmediata debido al éxito del tratamiento no quirúrgico para la mayoría de los niños con lesión visceral sólido. Es imperativo que los cirujanos familiarizarse con algoritmos de tratamiento actuales para la vida en peligro traumatismo abdominal. Contribuciones han hecho importantes en el diagnóstico y el tratamiento de los niños con lesión abdominal por radiólogos con imágenes transversales, intervencionista procedimientos y endoscopistas. La resolución y la velocidad de computarizada La tomografía (CT), la detección de la ecografía abdominal capacidades enfocado para el trauma (FAST), y las intervenciones percutáneas, angiográficos y endoscópicos menos invasivas de la no-cirujano miembros de los equipos de trauma pediátricos han mejorado paciente la atención y mejora de los resultados. Las secciones específicas de este capítulo se centrará en el lesiones cerradas más comunes y los aspectos únicos de la atención en los niños. Los lectores son se hace referencia a los textos de trauma estándar para la discusión detallada de las lesiones penetrantes y maniobras operativas (4).
- El diagnóstico de lesiones de la aorta torácica es similar en niños y adultos. El patrón de los hallazgos de la radiografía de tórax es similar, aunque un estudio encontró que la depresión del bronquio principal izquierdo no es tan común en los pacientes pediátricos. La angiografía ha sido el estándar de oro para el diagnóstico de injury.44 aorta torácica TC helicoidal es rápido convirtiéndose en una herramienta de diagnóstico importante y, cuando se realiza correctamente, tiene una sensibilidad y especificidad similar a la de angiography.45,46 La ecocardiografía transesofágica también puede tener un papel en el diagnóstico, aunque su lugar es menos clara. Al igual que en los adultos, la gestión exitosa de estas lesiones potencialmente letales depende de un reconocimiento rápido y tratamiento. Lesiones abdominales Más de 90% de trauma abdominal en pediatría es el resultado de romo trauma; penetrante cuentas de trauma por sólo 5% a 10% de las lesiones. Después de la reanimación inicial, comienza la evaluación de lesiones específicas. Es importante conocer el mecanismo de trauma para apreciar el potencial lesiones abdominales. Una sonda nasogástrica u orogástrica, así como una Catéter de Foley debe colocarse durante la evaluación abdominal, porque dilatación del estómago y la vejiga puede causar dolor significativo, interfiriendo con el examen. Inspección del abdomen puede revelar pruebas externas de traumatismo sugestivo de una lesión subyacente. Evaluación de sensibilidad abdominal es importante, pero puede ser un poco fiable encontrar en un niño con fracturas de costillas inferiores, contusión o de los tejidos blandos lesión de la pared abdominal, o fractura pélvica. La auscultación con ruidos intestinales ausentes indica íleo y pueden sugerir gastrointestinal subyacente (GI) lesión. La pelvis deben ser examinados por compresión. El tacto rectal debe realizarse siempre. Si hay sangre en el meato uretral, hematoma perineal, o inestabilidad pélvica, una Se debe sospechar lesión pélvica grave. La hematuria es indicativa de lesiones genitourinarias. La evaluación inicial de los niños con trauma abdominal puede incluir radiografías del tórax, el abdomen y la pelvis. En la actualidad tiempo, ecografía abdominal centrado para el trauma es una excelente inicial estudio de la peritoneo y pericardio. Su uso está más extendido en los adultos que pediatrics.47-49 El estándar de oro para la evaluación de los niños con un traumatismo abdominal cerrado es la TC con contraste intravenoso. Da información confiable acerca de las lesiones de órganos sólidos, la presencia de anormal fluido, la presencia de neumoperitoneo indicando víscera hueca lesiones, y el espacio retroperitoneal. Además, el flujo de sangre y de órganos extravasación de contraste se puede observar. Lavado peritoneal diagnóstico es una prueba sensible para detectar el sangrado y una víscera hueca perforada en traumatismo abdominal; Sin embargo, su uso en pediatría es limitada debido para el éxito del tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos y TC rápida. Lavado peritoneal diagnóstico puede estar indicada en los niños que tienen una lesión neurológica operativo emergente y requieren evaluación inmediata de la cavidad abdominal. Penetrando lesión es poco frecuente en pediatría. Prácticamente todas las heridas de bala en el pecho y el abdomen inferior deben ser tratados por laparotomía obligatoria. Heridas de arma blanca por debajo de la línea de los pezones y encima del inguinal ligamento se puede gestionar de forma selectiva por la exploración local de la herida, peritoneal lavado, tomografía computarizada, y los exámenes físicos seriales frecuentes determinar la necesidad de laparotomía. Un artículo reciente apoya selectiva manejo no operatorio de las lesiones penetrantes abdominales en children.50 Hígado Los signos y síntomas de lesión hepática incluyen dolor y la ternura, abrasiones y contusiones de la pared abdominal. Los signos de peritonitis debido a hemoperitoneo están frecuentemente presentes. La mayor parte aislada del hígado las lesiones pueden ser manejados sin cirugía. La angiografía selectiva y embolización puede controlar el sangrado sin la necesidad de operativa reparación. Operación, sin embargo, puede ser necesario para hemodinámica paro cardiaco, edema cerebral y con ICP elevada. Hemorragia retiniana, ceguera y síndrome compartimental orbital también han sido quilotórax traumática reported.35 es rara en niños, pero ha sido reportado con traumatismo cerrado y penetrante y con el abuso de menores. CARDIACA Y LESIONES DE AORTA Lesión traumática del corazón y los grandes vasos es significativamente menor común en los pacientes pediátricos que en los adultos. La mayoría de las lesiones son la resultado de un traumatismo cerrado; lesiones penetrantes son raros y tienen un mayor tasa de mortalidad. Resultados contusión miocárdica de lesiones fuerza contundente en el pecho. La gran mayoría de los pacientes pediátricos con contusiones miocárdicas tener un trauma multisistémico; contusión pulmonar es la más común coexistiendo lesión, que se encuentra en el 50% de patients.36 hemodinámicamente significativa contusión miocárdica es relativamente poco frecuente en pacientes pediátricos y puede presentarse con arritmias o disfunción ventricular. Los mayoría de las arritmias se producen dentro de 24 horas. En un estudio de 184 pacientes pediátricos con lesión cardiaca romo, sin hemodinámicamente paciente estable que se presentó con ritmo sinusal normal posteriormente desarrollado una arritmia cardiaca o failure.36 Sin embargo, ha habido informes de casos de arritmia retardados que ocurren hasta 6 días más tarde. Evaluación de diagnóstico de contusión miocárdica es controvertido y generalmente se basa en una serie de pruebas en el contexto clínico apropiado. En pediatría, la prueba puede incluir una combinación de enzimas cardíacas determinaciones, electrocardiografía y ecocardiografía. La creatina qunasa-MB y la elevación troponina-I tras traumatismo contuso se ha utilizado para diagnosticar contusión. Cardíaco troponina-I es altamente específico para el miocardio, pero la creatina quinasa-MB puede ser elevado con lesión en el músculo esquelético. La elevación de la troponina-I se produce dentro de 4 horas de la lesión y picos en 24 horas. La importancia de elevación en un paciente hemodinámicamente estable no es clara, y la determinación puede no ser necesario en estos patients.37,38 Una admisión Electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) se recomienda en todos los pacientes. La ecocardiografía puede mostrar anomalías movimiento de la pared ventricular o disfunción. En un pequeño estudio pediátrico, la ecocardiografía fue diagnóstico de la lesión cardiaca en pacientes con inestabilidad hemodinámica o radiografías de tórax anormales que tenían ECG no diagnóstico y creatina quinasa-MB.39 Además de contusión miocárdica, daños estructurales tales como defecto traumática ventriculoseptal, lesión de la válvula, la ruptura ventricular, o aneurisma puede ocurrir con un traumatismo torácico cerrado. La gestión de todos lesión cardiaca contundente es en gran medida de apoyo, con la intervención quirúrgica según sea necesario para el daño estructural significativo. La monitorización continua de ECG es recomendado. Conmoción cardíaca es un evento inusual, pero es mucho más común los Tres
- LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS Bazo y lesiones de hígado El bazo y el hígado son los órganos más comúnmente heridas en abdominal cerrado trauma con cada uno representando un tercio de las lesiones. TC abdominal es la más prueba de diagnóstico de utilidad, ya que produce imágenes que definen la presencia y extensión de lesión esplénica y hepática y los cambios asociados. TC abdominal es el estándar prueba de diagnóstico para pacientes de todo hemodinámicamente estables con sospecha de abdominales lesión. La Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (AAST) sistema de clasificación para esplénica y lesión hepática es el estándar aceptado para definir la anatomía gravedad de la lesión (Tabla 1, Fig. 1) (5). La decisión de operar de bazo o del hígado lesiones, que siempre debe ser hecha por un cirujano, es mejor basarse en los signos clínicos de la pérdida de sangre continuó como la presión arterial baja, ritmo cardíaco elevado, disminución la producción de orina, y la caída de hematocrito. El tratamiento conservador de aislados esplénica y las lesiones hepáticas en pacientes estables ha sido una práctica habitual en la cirugía pediátrica. La salida de la esplenectomía fue una respuesta a la creciente evidencia de la importante papel del bazo en la inmunidad celular y humoral, y el hallazgo frecuente en celiotomía de bazos lesionados que ya no estaban sangrando. Las tasas de éxito tratamiento no quirúrgico de aislados esplénica contundente y lesión hepática ya menudo excede 90% en la mayoría de los centros de trauma pediátrico y centros de trauma adultos con fuerte pediátrica compromiso (6-9). Un estudio reciente de más de 100 pacientes de la Pediatric Trauma Registro Nacional (NPTR) indicó que el tratamiento no quirúrgico de bazo o daño hepático está indicado incluso en la presencia de lesión en la cabeza asociado si el paciente está hemodinámicamente estable (10). Las tasas de intervención quirúrgica para el bazo o el hígado traumatismo cerrado fueron similares o sin la presencia de una lesión en la cabeza cerrada. Los cirujanos no familiarizados con los algoritmos de tratamiento no quirúrgico para romo del bazo lesiones en los niños de vez en cuando cuestionan el enfoque no quirúrgico para visceral sólido lesión. Un número importante de niños gravemente heridos son tratados en el trauma para adultos centros. Mientras que varios servicios para adultos han informado de las estadísticas de supervivencia para pediátrica los pacientes de trauma que son similares a sus pacientes adultos, el análisis de un tratamiento específico de bazo e hígado lesiones pediátricas revela un ritmo alarmante de la operativa tratamiento (6,11-13). Es posible que los cirujanos de trauma influenciados por su experiencia con pacientes adultos tienen menos restricción operativa que sus colegas en cirugía pediátrica. Cirujanos de trauma para adultos que cuidan a niños heridos deben considerar el diferencias hemodinámicas y fisiológicas entre el trauma pediátrico y de adultos pacientes y incorporarlos en sus protocolos de tratamiento. Las principales preocupaciones están relacionados con los riesgos potenciales de aumento de las necesidades de transfusión, se perdió asociada lesiones, y una mayor duración de la estancia hospitalaria. Cada una de estas preocupaciones ha sido demostrado ser infundada. La necesidad de transfusión La frecuencia relativa y el volumen de transfusión en niños tratados por la observación frente a los sometidos a laparotomía es un factor que podría influir en la elección del tratamiento. Los informes sobre el tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos pediátricos más de la dos últimas décadas han mostrado tasas decrecientes de transfusión en los pacientes observados (14,15). Se ha sugerido que el manejo no operatorio de las lesiones esplénicas romas requiere más transfusión de sangre de la hemostasia operativa. De hecho, un estudio de a principios de 1990 mostró que los niños tratados sin la operación tuvieron una menor tasa de transfusión en comparación con un grupo de pacientes hemodinámicamente estables celiotomía sometido a lesión esplénica romo (16). Dos estudios recientes de más de 1100 pacientes con aislados del bazo o trauma hepático mostraron una tasa tranfusion menor del 5% en los niños con lesiones de grado I-III (8,17). La creencia actual de que hemodinámicamente sangrado pacientes estables ya han dejado ha permitido que los pacientes sean gestionado con éxito mediante la aceptación de hematocritos inferiores para evitar la transfusión. Nuestra actual la práctica es la transfusión sólo si los pacientes muestran signos de continua pérdida de sangre; una baja hematocrito por sí sola no es una indicación absoluta para la transfusión. Perdidas lesiones asociadas abdominales Los defensores de la intervención quirúrgica para el trauma esplénico citan su preocupación por perder asociado lesiones abdominales si no se realiza ninguna operación. Morse y García tratamiento no quirúrgico exitoso reportado en 110 de 120 niños (91%) con romo trauma esplénico, de los cuales 22 (18%) había asociado lesiones abdominales (18). Sólo 3 de estos 120 pacientes (2,5%) tuvieron lesiones gastrointestinales, y cada uno se encontró a principios de celiotomía hecho para una indicación específica. No hubo morbilidad por lesiones inadvertidas Figura 1 Ejemplos de TC que ilustran diferentes niveles de gravedad de las lesiones esplénicas y hepáticas. (LA) Laceración esplénica Pequeño menos de 1 cm de profundidad a lo largo del margen lateral correspondiente a lesión de grado I (flecha). (B) Un poco más extensa laceración hepática dentro de la posterior aspecto del lóbulo derecho: el grado de lesiones II. (C) Una gran laceración ramificación del lóbulo posterior del hígado se extiende hasta el IVC compatible con el grado de lesión III. (D) el bazo roto con extravasación activa y extensa hemoperitoneo, que es una lesión de grado V. Abreviatura: IVC, vena cava inferior. 270 Stylianos et al. o retrasado la cirugía. Del mismo modo, una revisión de la NPTR 1988-1998 reveló 2977 pacientes con lesión sólida abdominal visceral, incluyendo sólo 96 (3,2%) con asociada lesión de víscera hueca (19). Las tasas más altas de lesiones víscera hueca se asociaron en asaltado pacientes y aquellos con lesiones viscerales sólida múltiple o lesión pancreática. Las diferencias en el mecanismo de la lesión puede dar cuenta de la incidencia mucho menor lesiones abdominales de asociados en niños en comparación con adultos con esplénica trauma. No hay justificación para una laparotomía exploratoria exclusivamente para no perderse lesiones asociadas potenciales en los niños. Duración de la estancia Protocolos de tratamiento Históricos para niños estables con lesiones de órganos sólidos incluidos días de observación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), hasta siete días de reposo en cama, y la estancia en un hospital 10-14 días. Informes recientes han puesto en duda la necesidad de Ingreso en la UCI y la estancia hospitalaria larga en niños estables con cualquiera bazo o del hígado lesiones debido a la falta de eventos clínicos significativos (15,20). Estos autores han recomendado una estancia hospitalaria más corta y sin ingreso en la UCI obligatoria en niños estables con bajo grado TC y aislado alto grado de CT ya que estos pacientes rara vez necesitan transfusión u operación. Con estos estudios como fondo, la American Pediatric Surgical Association (APSA) Comité de Trauma trató de definir directrices de consenso para la utilización de recursos en esta cohorte. Los resultados de la iniciativa APSA se describen en detalle a continuación. Se correlaciona con la TC Resultado Grado? El valor pronóstico de la clasificación de TC en niños con el bazo roma o lesión hepática tiene sido ampliamente debatido con resultados aparentemente contradictorios (7,20,21). Algunos estudios indican que el Injury Severity Score (ISS) y no de grado CT se correlacionan con el resultado. Obviamente, la utilización de recursos y los resultados estarían influenciados significativamente por una lesión en la cabeza cerrada u otras lesiones asociadas significativas en lugar de un establo o lesión hepática bazo. Sin embargo, hay una fuerte correlación de grado CT y los resultados cuando se analiza la cohorte con aisladas del bazo o de lesión hepática (9). Mayoría han descrito la correlación de bazo o lesión hepática grado CT en cuando de radiográfica curación (definido como el parénquima normal o ecogénica lineal '' cicatriz '') utilizando el CT de seguimiento o la ecografía en cientos de pacientes (22-25). sin embargo, el aparición del bazo o del hígado en los estudios de imagen no se correlaciona necesariamente con la integridad del órgano, y por lo tanto ofrece poca ayuda al clínico en asesorar al período de actividad física restringida después de la lesión. Directrices consenso basado en la evidencia APSA La medicina basada en la evidencia implica la integración de la mejor evidencia actual (literatura médica) con experiencia y preferencias de los pacientes clínicos en la toma de decisiones acerca de la el cuidado de los pacientes individuales. Metodología basada en la evidencia es la piedra angular emergente del proceso de guía de práctica clínica (26-29). Aunque el tratamiento no quirúrgico de los niños con el bazo contundente aislado o daño hepático ha sido universalmente exitosa, hay una gran variación en los algoritmos de gestión utilizados por los cirujanos pediátricos. Revisión de la NPTR y recientes encuestas de los miembros APSA confirma la amplia disparidad en la atención, reconociendo las limitaciones del registro de trauma y la encuesta reseñas (30-32). La evolución y el perfeccionamiento del tratamiento no quirúrgico en los niños con aislado bazo o el daño hepático ha sido bien documentado en los centros individuales (14). Sin embargo, las directrices para ingreso en la UCI, el número de días de hospitalización, la necesidad de pre-descarga o de imagen después del alta, o el intervalo apropiado de restricción actividad física siguen siendo indefinido. El Comité de Trauma APSA trató de definir directrices basadas en la evidencia para la utilización de recursos en estos pacientes (8). Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura médica y no encontró aleatorizado y controlado ensayos (pruebas de clase I) con respecto a la utilización óptima de los recursos en los niños con aislados de bazo o lesión hepática. Por lo tanto, el uso de la metodología basada en la evidencia, las normas de la atención no pudo ser propuesto en la ausencia de datos de clase I. El desarrollo de consenso formal Se requieren técnicas que utilizan la opinión de expertos para desarrollar guías de práctica cada vez que hay una falta de evidencia adecuada (Tabla 2). Un contemporáneo, base de datos multi-institución de 832 niños con lesiones aisladas del hígado o del bazo tratada conservadora en 32 centros en América del Norte desde 1995 a 1997 se estableció y analizados (Tabla 3). Directrices de consenso sobre la estancia en UCI, la duración de la estancia hospitalaria, uso de imágenes de seguimiento, y la restricción de la actividad física para los niños clínicamente estables con bazo o lesiones hepáticas aisladas (grados I-IV) se definieron mediante análisis de esta base de datos (tabla 4). Las directrices se basan en la gravedad de la lesión mediante TC escanear. Es importante destacar que ninguna recomendación no entra en el percentil 25 de la práctica actual en los centros participantes. Estas directrices se aplican de forma prospectiva en 312 niños tratados sin cirugía en 16 centros entre 1998 y 2000 (Tabla 5) (17). Los pacientes con menor, remoto lesiones como fracturas no desplazadas, no conminuta, o lesiones de tejidos blandos fueron incluidos siempre y cuando las lesiones asociadas no influyeron en las variables en este estudio. Los pacientes fueron agrupados por la gravedad de la lesión, según la clasificación por grado CT. Cumplimiento se analizó con las directrices propuestas para la edad, el órgano lesionado, y el grado CT. Todos los pacientes fueron seguidos durante cuatro meses después de la lesión. Es imprescindible destacar que estas directrices propuestas suponen la estabilidad hemodinámica. Las tasas extremadamente bajas de la transfusión y el documento de la operación de la estabilidad en el estudio de cohortes de pacientes. Cumplimiento específico directriz fue del 81% para la estancia en la UCI, el 82% de la estancia hospitalaria, 87% para la imagen de seguimiento, y el 78% para el intervalo de la restricción de la actividad. Había una mejora significativa en el cumplimiento del año 1 al año 2 para la estancia en UCI (77% vs. 88%, p <0,02) y el intervalo de la restricción de la actividad (73% vs. 87%, p <0,01). No hubo diferencias en el cumplimiento de la edad, el género, o de órganos lesionados. Desviación de las directrices fue la elección del cirujano en 90% y la relacionada con el paciente en 10%. Seis (1,9%) pacientes fueron readmitidos si bien la operación no se requiere. En comparación con los previamente estudiados 832 pacientes, de los 312 pacientes que tenían la aplicación prospectiva de las directrices propuestas tuvieron una reducción significativa en la UCI estancia (p <0,0001), la estancia hospitalaria (p <0,0006), la imagen de seguimiento (p <0,0001), y intervalo de restricción de la actividad física (p <0,04) dentro de cada grado de lesiones (Tabla 6). A partir de estos datos, llegamos a la conclusión de que la aplicación prospectiva de concreto las guías de tratamiento a base de gravedad de la lesión se ha traducido en una conformidad en paciente gestión, una mejor utilización de los recursos, y la validación de la seguridad directriz. Reducción significativa de la duración de la estancia en la UCI, estancia hospitalaria, la imagen de seguimiento, y la longitud de restricción de la actividad se ha conseguido sin secuelas adversas cuando en comparación con nuestra base de datos retrospectiva. La Oficina de APSA, Resultados y ensayos clínicos se estableció para ampliar sobre los esfuerzos del Comité de Trauma con financiación del Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Salud Materno Infantil. El impacto de desarrollar guías clínicas sobre la calidad de la atención y los costos pueden ser significativos. Directrices del Consenso tendrán relevancia económica directa al tiempo que mejora tanto clínico y la satisfacción del paciente. El diseño del estudio basado en la evidencia antes citados poner orden y la conformidad con el manejo del paciente, lo que resulta en la utilización óptima de los recursos y aumentar al máximo la seguridad del paciente. El entorno de la atención de salud que cambia rápidamente ha puesto nuevas presiones de la rendición de cuentas por los médicos. Hay una gran necesidad y la oportunidad de aplicar la metodología basada en la evidencia en la atención de trauma pediátrico y cirugía pediátrica en general, para mejorar la atención a nuestros pacientes (33). Resultados del investigación y estudios basados en pruebas permitirán a los cirujanos pediátricos a proactivamente definir una atención óptima en lugar de ser reactiva responder después de los hechos a las preocupaciones de otros con menos experiencia y motivaciones diferentes. Las complicaciones del tratamiento no quirúrgico Protocolos de tratamiento no quirúrgico han sido el estándar para la mayoría de los niños con embotar el hígado y el bazo lesiones durante las últimas dos décadas. Esta experiencia acumulada nos permite evaluar los beneficios y los riesgos del enfoque quirúrgico. Fundamental para el éxito de las estrategias no quirúrgicos es el cese de principios hemorragia. Las tasas de transfusión para niños con aislados del bazo o del hígado tiene lesiones caído por debajo de 10%, lo que confirma la falta de la continua pérdida de sangre en la mayoría de este cohorte (7,8,17,34). A pesar de las observaciones favorables, informes aislados de significativa retraso hemorragia con resultados adversos continúan siendo reportados. Shilyansky et al. informó acerca de dos niños con retraso en la hemorragia de 10 días después de una contundente lesión hepática (35). Ambos niños tenían cuadrante persistente superior derecho (CSD) y derecha dolor en el hombro a pesar de los signos vitales normales y hematocrito estable (Fig. 2). Los autores recomendado observación continua de la casa hasta que los síntomas resueltos. Brown et al. describe un paciente con hemorragia significativa de 38 días después de sufrir un bazo de grado II la lesión (36). Estas ocurrencias raras crean ansiedad en la identificación de la seguridad mínima intervalo antes de la reanudación de las actividades de libre disposición. Pseudoaneurismas esplénicos y hepáticos después de un trauma puede ser identificado a través estudios de imagen (37,118,119). Pseudoaneurismas esplénicos pueden ser asintomáticos y puede resolver con el tiempo de forma espontánea (38118119). La verdadera incidencia de la auto-limitada, pseudoaneurismas esplénica postraumático se desconoce como imágenes de seguimiento de rutina después del tratamiento no quirúrgico exitoso se ha abandonado en gran medida. Otras complicaciones raras como pseudoquiste esplénico, fugas de los conductos biliares y hemobilia son susceptibles de planes de tratamiento percutáneo y endoscópicos en conjunto con intervencionista radiólogos y endoscopistas (Fig. 3) (38,39,118,119).
- La cirugía inmediata para lesiones Blunt abdominales: Daño Estrategias de Control Los cirujanos que tratan a niños con lesiones abdominales han refinado manejo no operatorio en las últimas tres décadas. Revisión del Registro NPTR de 1995 hasta 1999 muestra que sólo el 11% de 1177 niños con lesión en el bazo y sólo el 6% de 1179 niños con las operaciones de la lesión hepática requeridos (2). En un informe reciente de la APSA Comité de Trauma solamente 28 (2,5%) de 1144 niños con aislados del bazo o lesión hepática tenía operaciones (9,18). Estos datos indican que pocos cirujanos tendrán amplia experiencia con lesiones de órganos sólidos abdominales masiva que requiere inmediata la cirugía. Es imperativo que los cirujanos se familiaricen con el tratamiento actual algoritmos para trauma abdominal en peligro la vida. Las indicaciones para la cirugía inmediata siguientes traumatismo abdominal en los niños incluir inestabilidad hemodinámica, la evidencia de hemorragia persistente (Fig. 4), la sospecha de perforación de víscera hueca, y grandes trastornos ductal pancreático. La mayor parte del hígado lesiones que requieren operación son susceptibles de métodos sencillos de hemostasia utilizando una combinación de compresión manual, sutura y agentes hemostáticos tópicos. La morbilidad y la mortalidad temprana de lesiones hepáticas graves están relacionados con los efectos de pérdida masiva de sangre y la sustitución de grandes volúmenes de productos sangre fría. Las consecuencias de las operaciones prolongadas con el reemplazo del producto masiva de sangre incluir hipotermia, coagulopatía y acidosis. Aunque el equipo quirúrgico puede seguir el ritmo de la pérdida de sangre, fisiológica en peligro la vida y las consecuencias metabólicas son inevitables, y muchos de estos pacientes críticos tienen pocas probabilidades de sobrevivir una vez sus reservas fisiológicas se han superado. Una revisión multi-institucional identificado desangramiento como la causa de la muerte en el 82% de las 537 muertes intraoperatorias a las ocho centros de trauma académicos (41). El pH era 7,18 y media temperatura del núcleo significa fue de 32? C antes de su muerte. Hemorragia abdominal letal en los lactantes y los niños puede resultar de una variedad de causa. Moulton informó la supervivencia en sólo 5 de 12 (40%) operativo consecutivo casos de retrohepática vascular o lesión grave del parénquima hepático en niños (41). VanderKolk informó hemorragia hepática grave en 8 de 68 (12%) lactantes durante laparotomía para la enterocolitis necrotizante (NEC), con uno de estos ocho bebés sobrevivir (43). Un informe reciente de 328 niños con lesión hepática reveló que hemodinámico inestabilidad, tal como se define por la necesidad de transfusión de sangre en exceso de 25 ml / kg dentro de las dos primeras horas de la presentación, fue un fuerte indicador de la necesidad de cirugía intervención y lesión vascular hepática (precisión de la predicción de 88% y 95%, respectivamente) (43). Pryor et al. (45) reportaron cerca de 30 niños con AAST grado V lesiones hepáticas y encontraron que los sobrevivientes tuvieron menor ISS y superior de coma de Glasgow Escala de puntuación (GCS). Diez de 11 (91%) tratados sin cirugía sobrevivieron en comparación con 6 de 14 (43%) que se sometieron a cirugía inmediata. Estos autores recomiendan agresiva reanimación de lesión hepática mayor en niños que permiten 40 ml / kg lleno de color rojo células sanguíneas (PRBC) con la esperanza de evitar la a menudo letal pérdida masiva de sangre en la cirugía. Los umbrales y las indicaciones para la operación en estos pacientes no están claras y debe ser guiado por criterios fisiológicos y metabólicos. El mantenimiento de la estabilidad fisiológica durante la lucha por el control quirúrgico de hemorragia grave es un desafío formidable, incluso para el cirujano más experimentado, sobre todo cuando se producen hipotermia, coagulopatía y acidosis. Esta tríada crea un ciclo vicioso en el que cada trastorno aumenta y excacerbates los demás y las consecuencias fisiológicas y metabólicas de la tríada a menudo impiden la terminación del procedimiento. Coagulopatía letal de la dilución, la hipotermia y acidosis puede ocurrir rápidamente. Tromboelastografía es una prueba sencilla y rápida que puede determinar alteraciones de la coagulación. Watts et al. (46) utilizaron tromboelastografía a determinar la función plaquetaria, la actividad enzimática, y la fibrinólisis en 72 hipotérmico los pacientes de trauma. La disminución de la función de las plaquetas y de la ralentización de la enzima actividad contribuyó a coagulopatía hipotermia con temperaturas centrales inferiores 34? C. La fibrinólisis no se vio afectada. Mayor énfasis en la estabilidad fisiológica y metabólica en situaciones de emergencia operaciones abdominales ha llevado al desarrollo de etapas, tratamiento multidisciplinario planes, incluyendo laparotomía abreviada, embalaje perihepático, temporal cierre abdominal, la embolización angiográfica, y colocación de stent biliar endoscópica (46,47). Asensio et al. (49) informaron sobre 22 pacientes con grado IV o V lesiones tratados entre 1992 y 1997.Mean pérdida de sangre se estimó en 4.6 litros y la media lleno necesidad de transfusión de glóbulos rojos era de 15 unidades. Diez pacientes fueron embalados en el primera operación. Quince pacientes tenían embolización angiográfica postoperatoria en una intentar controlar la hemorragia. La supervivencia fue del 92% en 13 pacientes de grado IV y 78% en 9 pacientes de grado V. Abreviado laparotomía con el embalaje para la hemostasia, lo que permite la reanimación antes de la reoperación planeado, es donde más una alternativa en pacientes inestables pérdida de sangre sería insostenible. Este '' control de daños '' filosofía es un proceso sistemático, escalonada aproximación a la gestión del paciente traumatizado exanguinante (49,50). Las tres fases de control de daños se detallan en la Tabla 7. Aunque controvertido, Se han propuesto una variedad de puntos finales que van más allá de resucitación convencional 'parámetros' signos vitales '' y la producción de orina, incluyendo lactato sérico, déficit de base, la saturación venosa mixta de oxígeno, y el pH de la mucosa gástrica. Una vez que los pacientes se calientan de nuevo, los factores de coagulación reemplazados, y el aporte de oxígeno optimizarán pueden ser devueltos a la sala de operaciones para la eliminación de paquete y definitiva la reparación de las lesiones. Revisión de los cerca de 700 pacientes adultos con embalaje abdominal de varias instituciones demostrado hemostasia en 80%, la supervivencia del 32% al 73%, y las tasas de abscesos abdominales de 10% a 40% (51,52). Aunque embalaje abdominal (Paquetes) con reoperación planificada se ha utilizado con mayor frecuencia en adultos durante las últimas dos décadas, hay poca experiencia reportada en niños (46-59). Nos informó el tratamiento de un niño de 3 años de edad que requiere abdominal embalaje para una lesión severa en el hígado, por lo que el cierre del abdomen imposible (54). Un Silastic? '' silo '' fue construido para acomodar el intestino hasta que el paquete podría se retira y el paciente se recuperó por completo. La técnica combinada de paquetes y un tiempo de silo permitido para la corrección de la hipotermia, acidosis y coagulopatía sin compromisos de la mecánica respiratoria. Un repo revisión reciente 22 bebés y niños con hemorragia refractaria (edades: 6 días a 20 años) eran tratado con PAQUETES (55). El sitio anatómico de la hemorragia era el hígado y / o venas hepáticas en 14 pacientes, retroperitoneo y / o de la pelvis en siete pacientes, y el lecho pancreático en un paciente. Quince pacientes (68%) habían PAQUETES insertada durante un procedimiento operativo primario. Siete pacientes (32%) habían PAQUETES insertada durante una re-exploración para la hemorragia persistente después del inicio de la re-exploración. Veinte pacientes (91%) fueron coagulopatía (media Tiempo de protrombina> 16 segundos), hipotermia (temperatura media <35? C) y acidosis en el momento (pH <7,2 media) de embalaje. El volumen medio de intraoperatoria transfusión de productos sanguíneos antes de la PAQUETES fue de 190 ml / kg (50 a 600 ml / kg). Cierre fascial primaria se llevó a cabo en 12 (55%) pacientes, mientras que el cierre cutáneo temporal o material protésico se utilizó en los otros 10. PAQUETES controlar la hemorragia en 21 de 22 (95%) pacientes. Eliminación de PAQUETES fue posible dentro de las 72 horas en 18 (82%) pacientes. Ningún paciente re-sangraron después PACKS eliminación; sin embargo, dos pacientes murieron con los paquetes en su lugar. Siete pacientes (32%) desarrollaron un absceso abdominal o pélvica. Todos fueron drenados con éxito por laparotomía (seis pacientes) o abordaje percutáneo (un paciente). Seis de estos siete pacientes con sepsis abdominal sobrevivieron. Dieciocho pacientes (82%) sobrevivieron. Dos muertes se debieron a un fallo multiorgánico, uno sucumbieron a la insuficiencia cardíaca de anomalías cardíacas complejas, y una muerte era de desangrado después de despuntar lesión hepática traumática. No hubo diferencias en el volumen de sangre intraoperatoria transfusión de producto, el tiempo para iniciar PAQUETES, estado fisiológico, o tipo de abdominales cierre entre los sobrevivientes y no sobrevivientes. Aunque el éxito de embalaje abdominal es alentador, las secuelas de la abdominal embalaje puede contribuir a una significativa morbilidad, como la sepsis intraabdominal, insuficiencia de órganos, y aumento de la presión intraabdominal. Adams et al. (61) evaluado muestras de fluido de 28 pacientes con el embalaje abdominal y endotoxina peritoneal encontrado y la acumulación de mediador, incluso cuando los cultivos fueron estériles. Los autores concluyeron ese fluido almohadilla laparotomía acumulando después de la laparotomía de control de daños claramente puede contribuir a la disfunción de los neutrófilos mediante la mejora de las vías respiratorias de neutrófilos estallar, y al mismo tiempo inhibir las respuestas de neutrófilos a quimiotáctica específica mediadores necesarios para combatir una infección. Por lo tanto, la propensión conocida de tales pacientes tanto a la infección intraabdominal y sistémica puede estar relacionado con los cambios en los neutrófilos estado de los receptores y la función efectora relacionados con la acumulación de inflamatoria mediadores en el abdomen. Lavado temprano, embalaje repetitivo, y otros esfuerzos a minimizar la acumulación mediador merecen consideración. Es esencial destacar que el éxito de la laparotomía abreviada y reoperación planeado depende de una pronta decisión de emplear esta estrategia antes de la irreversible shock. Una estrategia operativa por etapas para pacientes inestables representa avanzada atención quirúrgica y requiere criterio quirúrgico sonido y experiencia. Embalaje abdominal, cuando se emplea como un recurso desesperado último recurso después de los intentos prolongados en hemostasia han fracasado, ha sido uniformemente sin éxito. Fisiológica y anatómica criterios han sido identificados como indicaciones para el embalaje abdominal. La mayoría de estos tienen centrado en parámetros intraoperatorios incluyendo pH (? 7,2), la temperatura central (<35 ° C), y los valores de coagulación (tiempo de protrombina> 16 segundos) en el paciente con difusa hemorragia que requiere grandes volúmenes de transfusiones de productos sanguíneos. El momento óptimo para la reexploración es controvertido porque ni el fisiológica puntos finales de reanimación ni el mayor riesgo de infección con prolongados embalaje están bien definidos. Los beneficios obvios de la hemostasia proporcionadas por embalaje También se equilibrarse con los posibles efectos perjudiciales del aumento intraabdominal la presión en la ventilación, el gasto cardíaco, la función renal, la circulación mesentérica, y Trauma abdominal en niños 279 la presión intracraneal. El alivio oportuno de la '' compartimental abdominal secundaria síndrome '' puede ser una maniobra de rescate crítico para los pacientes. Abdominal temporal cierre de la pared en el momento del embalaje puede prevenir el síndrome compartimental abdominal. Recomendamos la expansión de la pared abdominal temporal en todos los pacientes que requieren de embalaje hasta que se obtiene y la hemostasia edema visceral disminuye. Una estrategia operativa por etapas para los pacientes de trauma inestables representa avanzada atención quirúrgica y requiere buen juicio y la experiencia técnica. Intra-abdominal embalaje para el control de la hemorragia exsanguinante es una maniobra para salvar vidas en gran pacientes seleccionados en los que la coagulopatía, hipotermia y acidosis rinden más procedimientos quirúrgicos indebidamente peligrosos. La identificación temprana de los pacientes susceptibles de beneficiarse de las técnicas de laparotomía abreviados es crucial para el éxito. Síndrome compartimental abdominal Síndrome compartimental abdominal es un término para describir los efectos nocivos del aumento de la presión intraabdominal. El '' síndrome '' incluye insuficiencia respiratoria empeore desequilibrio ventilación / perfusión, compromiso hemodinámico de la reducción de la precarga debido a la vena cava inferior (VCI) de compresión, deterioro renal función de la compresión de la vena renal, así como el gasto cardíaco disminuido, intracraneal hipertensión de aumento de la presión del ventilador, hipoperfusión esplácnica, y sobredistensión pared abdominal (61). La etiología de la hipertensión intraabdominal en los pacientes de trauma pueden incluir hemoperitoneo, retroperitoneal y / o edema intestinal, y el uso de embalaje abdominal / pélvica. La combinación de la lesión tisular y hemodinámica choque crea una cascada de eventos que incluyen una fuga capilar, la isquemia-reperfusión, y la liberación de mediadores vasoactivos y los radicales libres, todos los cuales se combinan para aumentar el volumen extracelular y edema tisular. Una vez que los efectos combinados de tejido edema y líquido intraabdominal superan un cierto nivel, la descompresión abdominal debe ser considerado. Los efectos adversos del síndrome compartimental abdominal han sido reconocidos durante décadas; Sin embargo, el síndrome compartimental abdominal tiene sólo recientemente sido reconocida como una entidad potencialmente tratable en peligro la vida todavía. La medida de la presión intraabdominal es información adyuvante que puede ser útil en determinar la contribución del síndrome compartimental abdominal para fisiológica alterada y los parámetros metabólicos (63,64). La presión intraabdominal se puede determinar mediante la medición de presión de la vejiga. Esto implica inculcar 1 ml / kg de solución salina en el catéter Foley y conectar el catéter a un transductor de presión o manómetro a través de una llave de paso de tres vías. La sínfisis del pubis se utiliza como la referencia cero punto y la presión medida como cmH2O o mmHg. Presiones intraabdominales en el rango de 20-35cmH2O o 15-25mmHg han sido identificados como una indicación para descomprimir el abdomen. Muchos prefieren intervenir en las alteraciones fisiológicas y en parámetros metabólicos en lugar de confiar en una medición de la presión específica. Chang et al. (63) reportaron 11 pacientes con traumatismos de adultos con síndrome compartimental abdominal en quien la descompresión abdominal mejoró precarga, la función pulmonar, y perfusión visceral utilizando catéteres de arteria pulmonar y la tonometría nasogástrica. La experiencia con la descompresión abdominal para el síndrome compartimental abdominal en niños es limitada (55,63,64). Neville et al. (65) reportaron uso de abdominoplastia parche en 23 bebés y niños de los cuales sólo tres eran pacientes de trauma. Estos autores encontraron que la abdominoplastia parche para el síndrome compartimental abdominal disminuido efectivamente las presiones de las vías respiratorias y los requerimientos de oxígeno. Si no se responder con una disminución en las presiones de las vías respiratorias o FiO2 fue una mala señal en su 280 Stylianos et al. serie. Del mismo modo, Decou y asociados encontraron que la descompresión abdominal como resultado de las presiones de la vía aérea disminuyó, aumentó pO2, y el aumento de la producción de orina de cada tres niños con síndrome compartimental abdominal. Muchos materiales se han sugerido para su uso en la abdominoplastia parche temporal, incluyendo láminas de Silastic, Gore-Tex ?, bolsa intravenosa, la bolsa de la cistoscopia, ostomía aparato, y varios materiales de malla. La técnica de envase al vacío, recientemente utilizado en adultos, parece prometedor (50). Sumario Los recientes avances en la prestación de atención traumatológica y crítico en los niños han resultado en un mejor resultado después de lesiones importantes. Abordar las preocupaciones específicas de datos sobre el tratamiento no quirúrgico de los niños con lesiones de órganos sólidos y reciente radiológicos y endoscópicos contribuciones han hecho cada vez más la atención del trauma pediátrico no operatorio. Aunque la tendencia es en esta dirección, el cirujano pediátrico debe seguir siendo el médico de registro en la atención multidisciplinaria de ellos críticamente niños heridos. La decisión de no operar es siempre una decisio quirúrgica
- LESIONES al duodeno y el páncreas Como diferenciada de los órganos sólidos ha descrito anteriormente, las lesiones al duodeno y el páncreas son mucho menos frecuentes con tasas reportadas entre 1% y 4% de las lesiones intraabdominales en niños que sostienen un traumatismo cerrado. Duodenal aislada y las lesiones pancreáticas ocurren en aproximadamente dos tercios de los casos con el combinado lesiones a ambos órganos en el resto. La gravedad de la lesión y combinado otras lesiones asociadas, determina la necesidad de operativa frente conservador gestión. La ubicación protegida (retroperitoneal) limita la posibilidad de lesiones pero aumenta la dificultad en el diagnóstico precoz. Añadido a este dilema de diagnóstico es la frecuencia de intraabdominal asociada y / o lesiones multisistémicas, que puede enmascarar signos diagnósticos físicos y radiográficos sutiles que se encuentran en la lesión a la duodeno y páncreas. Duodeno En un informe sobre la ruptura de duodeno contundente por Ballard y autores colaboradores (66) a nivel estatal de seis años (Pennsylvania) la experiencia se revisa. De 103,864 pacientes registrados entre el 28 de centros de trauma, lesión contundente al duodeno ocurrió en 206 (0,2%), de los cuales sólo 30 (14,56%) tenían rotura de espesor total. El mecanismo de la lesión fue accidente de coche en 70% de los adultos y los niños incluidos en este informe. De los que no significativa lesión en la cabeza (26 de 30), 92% o bien dio una historia de dolor abdominal o tenía ternura o rebote encontrado en el examen físico. TC se realizó en 18 pacientes con aire retroperitoneal o extravasación de contraste vistos en sólo el 26% y un número igual interpretarse como normal. La mortalidad fue del 13% y no se vio afectada por un retraso en el diagnóstico o el tratamiento. Este estudio pone de relieve la dificultad de analizar esta lesión con los centros individuales (y cirujanos) que informaron dichos números bajos. Además, revisan el rango de reparaciones hechas por el cierre duodenal a el procedimiento de Whipple, pero comentan que no hay recomendaciones definitivas pueden ser hecho debido a los pequeños números y muchos centros. En contraste con este informe, el grupo de Toronto informó una experiencia de un solo centro en una serie de 27 niños sostener lesión duodenal romo (edad de 7 años quiere decir) tratados durante un período de 10 años (1989-1996) (66). Trece niños tenían perforaciones duodenales (age¼9 media) y 14 sufrieron hematomas duodenales (age¼5 media). Lesiones asociadas fueron vistos en 19 [10 páncreas, bazo 5, 4 hepáticos, 2 de fractura de huesos largos, 1 sistema nervioso central (CNS), 1 contusión renal, perforación yeyunal 1 y 1 ruptura gástrica]. Diecisiete los pacientes fueron transferidos de otras instalaciones con la mediana de tiempo a la transferencia de las cuatro horas. La mediana del intervalo de una lesión a la cirugía en los que el mantenimiento de la perforación fue seis horas. La presentación clínica, evaluación de laboratorio y hallazgos radiográficos de los que tenían hematoma duodenal frente perforación se resumen en la Tabla 8. La mayoría de los pacientes tenían tomografías abdominales realizados con contraste oral y IV. Una comparación de CT hallazgos en estos grupos de pacientes se muestran en la Tabla 9. Como puede verse a partir de estos datos la presentación clínica fue sorprendentemente similar en ambos grupos con sólo la edad y la ISS lograr significación estadística (pero de poca relevancia clínica en pacientes individuales). Sin embargo, en la comparación de hallazgos de la TC, la extravasación del aire o contraste enteral en el retroperitoneo, paraduodenal o prerrenal el espacio se observó en todos los niños con una perforación duodenal (9/9) y en ninguno de los que hematoma duodenal tenido (0/10). Los autores señalan que los pocos informes anteriores de la literatura describir estos hallazgos específicos de TC con lesiones duodenales en general y ninguna serie anterior de los pacientes pediátricos, en particular, con estos datos previamente había ha informado. Las tomografías computarizadas [o gastrointestinal superior (UGI) estudios de contraste en casos dudosos] que muestran el estrechamiento del duodeno, tirabuzón, o la obstrucción sin extravasación fue diagnóstica en todos. Los hallazgos de la TC y la UGI en hematoma duodenal y perforación duodenal se ilustran en las figuras 5 y 6. La gestión de hematoma duodenal de esta experiencia y un anterior informe del mismo centro en 1986 resume un total de 24 pacientes con este lesiones, todos tratados sin cirugía (67,68). En la actual serie de 14 pacientes tratados sin cirugía, la duración de la descompresión nasogástrica fue de 12 días (media) y la longitud total de la administración de nutrición parenteral fue de 18 días (media). Los síntomas resuelto en 13 de 14 pacientes un promedio de 16 días después de la lesión. El niño restante desarrollado una estructura fibrosa crónica que requiere duodenoplastia operativa 49 días después de la lesión. Este niño también tenía una contusión de páncreas. Los pacientes que sustentan perforación duodenal fueron tratados de manera operativa en un variedad de formas dependiendo de la gravedad de la lesión y la preferencia del cirujano. Sin embargo, en este informe se hicieron algunas recomendaciones operativas después de revisar los resultados y complicaciones. Recomendaron cierre primario del duodeno perforación (cuando sea posible) se combina con el drenaje duodenal y, o bien exclusión pilórica con gastroyeyunostomía o secreción gástrica con yeyunostomía de alimentación. Estas opciones quirúrgicas disminuir la incidencia de la fístula duodenal, reducir el tiempo para GI alimentación vías, y acortar la estancia hospitalaria. En mi práctica he encontrado la combinación más fácil y segura cuando se enfrentan a complicadas traumatismo duodenal a ser el '' de tres técnica del tubo '': el cierre duodenal (primaria o anastomosis) con duodenal tubo de drenaje para la descompresión (tubo 1), exclusión pilórica con un absorbible sutura a través de gastrostomía, colocación de la sonda gástrica (tubo 2), y yeyunostomía de alimentación (tubo 3). A esto se suman varios drenajes juiciosamente colocado donde las fugas podría anticipar. Cuando se excluye el duodeno (a través de una sutura absorbible con temporal cierre del píloro) cuando se realiza la 'técnica de tres tubos,' '' completa curación de la lesión se produce de forma rutinaria antes de la reapertura espontánea del píloro canal. Sin embargo, no importa lo que la reparación que seleccione el cirujano, un resumen de la literatura demuestra que la protección del cierre duodenal (de drenaje y la exclusión) y una ruta para la alimentación enteral (gastroyeyunostomía o yeyunostomía de alimentación) reduce la morbilidad y la duración de la estancia (69,70). Cabe señalar que rara vez debe un pancreaticoduodenectomy (Whipple se requerirá procedimiento). Aunque se informa de vez en cuando en la literatura, lo que debería reservarse para las más graves lesiones en el duodeno y el páncreas cuando la común suministro de sangre se destruye y cualquier posibilidad de reconstrucción es imposible; excluyendo traumatismo penetrante, esto rara vez ocurrirá.
- Páncreas Las lesiones en el páncreas son un poco más frecuentes que las lesiones duodenales con el cálculo oscila entre el 3% y el 12% en niños que sostienen trauma abdominal cerrado (71). Al igual que en las lesiones duodenales, centros individuales suelen tener un pequeño número de pacientes y por lo tanto no son capaces de evaluar sus resultados de forma crítica. Recientemente, dos centros (Toronto y San Diego) informaron de su experiencia con los métodos divergentes de la gestión de las lesiones pancreáticas traumáticas contundentes en una serie de informes (72-77). Lo haremos comparar estos papeles y extractar la experiencia de otro autor para hacer recomendaciones en la gestión. Canty y compañeros de trabajo (San Diego) informaron sobre 18 pacientes con lesiones mayores de páncreas en un período de 14 años (74). El mecanismo de la lesión fue ya sea coche o accidentes de bicicleta. Dieciséis de los 18 pacientes tenían TC en admisión. De estos, 11 sugiere una lesión y en cinco se perdió la lesión. Distal pancreatectomía se realizó en ocho pacientes (44%). En cinco de seis pacientes con o bien lesiones de la vía proximal o lesiones inadvertidas en la TC inicial, desarrollaron seudoquistes (3). En otros dos niños que tenían síntomas iniciales mínimas y sin TC al ingreso, también ocurrieron seudoquistes. De estos siete pseudoquistes, dos resueltas y cinco fueron tratados por cystgastrostomy. Los restantes dos pacientes, tratados más Recientemente, recibió la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con conducto de la colocación de stents que conduce a una resolución de los síntomas y la curación completa. Concluyeron que las lesiones distales deben tratarse con pancreatectomía distal, proximal lesiones con la observación y pseudoquistes con observación o cystgastrostomy, y managment CPRE aguda con colocación de stent era segura y eficaz. Ellos también concluyó que la TC son indicativos, pero no siempre de diagnóstico para el tipo y ubicación de la lesión pancreática (de 72-74). La experiencia se resume en los tres informes de Toronto es marcadamente diferente (De 75-77). En el primer informe breve dos pacientes con documentada disrupción del conducto (por CPRE o cathetergram) tenían curación conducto completa sin intervención quirúrgica (75). Esto fue seguido por un informe resumen de 35 niños consecutivos tratados más de 10 años (1987 hasta 1996) (76). Veinte y tres tenían un diagnóstico precoz (<24 horas), mientras que en 12 el diagnóstico se retrasó (2-14 días). Veintiocho niños fueron tratados sin cirugía; los siete restantes tenían operaciones para otras causas. En los 28 casos no tratados quirúrgicamente, la TC fue diagnóstica, revelando cinco patrones de lesiones: contusión, fragmentación estrelladas, fractura parcial, transección completa y pseudoquiste (Fig. 7). Los pacientes fueron colocados en tres grupos clínicamente. Un resumen de estos grupos clínicos y las clasificaciones de TC propuestos se muestran en la Tabla 10. En estos 28 los pacientes, los seudoquistes ocurrieron en 10 (2 de 14 en el grupo I; 5 de 11 en el grupo II, y 3, después de la transferencia retardada, tenía seudoquistes en la presentación en el grupo III). Ningún paciente grupo que requería drenaje, mientras que cuatro en el grupo II, y dos en el grupo III se aspiraron (n¼1) o drenado (n¼5). Estos procedimientos de drenaje ocurrieron 10-14 días después de la lesión. El tiempo medio para el inicio de la alimentación oral fue de 15 días (11 días para el grupo I, 15 días para el grupo II, y 23 días para el grupo III). Estancia en el hospital para todos los pacientes Mean tratados sin cirugía fue de 21 días. Un resumen comparando el San Diego a la Protocolos de Toronto se representa en la Tabla 11. Las diferencias notables en esta serie son: la sensibilidad diagnóstica del 100% de la TC en Toronto frente al 69% en San Diego y la velocidad operativa del 44% en San Diego frente al 0% en Toronto. Un posterior estudio de Toronto revisado de seguimiento de 10 de los transecciones conducto de la anterior informar; seguimiento completo estaba disponible en nueve (76,77). En estos niños cuatro (44%) desarrollaron seudoquistes, con tres percutánea drenado. La estancia media hospitalaria fue de 24 días. Todos los pacientes se recuperaron. Seguimiento TC en ocho de los nueve pacientes atrofia revelado del páncreas distal en seis y completamente glándulas normales en dos (Fig. 8). No hubo exocrina o endocrina disfunción en una media de 47 meses de seguimiento. Los autores llegaron a la conclusión de que, tras el tratamiento conservador de traumatismo cerrado de páncreas, atrofia (distal) o la recanalización se produjeron en todos los casos con sin morbilidad a largo plazo. Otros informes de Dallas y Seattle (79) favorecen principios pancreatectomía distal para la transección a la izquierda de la columna vertebral para acortar la duración de la estancia hospitalaria (78,79). Sin embargo, sequlae a largo plazo de la obstrucción intestinal adhesivo y endocrino y la disfunción exocrina no se evalúan. Una parte importante de la serie Toronto es la clasificación CT discutió anteriormente (Tabla 10) y presentan gráficamente en la Figura 7, y la evaluación detallada de los extensos hallazgos de la TC sugestivos de páncreas lesión. Estos datos se muestran en la Tabla 12. Otros informes documentan la eficacia de la intervención temprana CPRE para el diagnóstico y el tratamiento con stent ductal, el uso de la somatostatina para disminuir las secreciones pancreáticas y promover la cicatrización, y magnético La colangiopancreatografía por resonancia (CPRM) como herramienta de diagnóstico (80-84). Sin embargo, mayor estudio de estas modalidades está claramente indicada. Cabe señalar que una gran experiencia de un solo centro de Chiba, Japón, manejo no operatorio reportado en 19 de 20 niños con páncreas documentado lesiones (nueve contusiones, laceraciones, seis y cinco dysruptions principales conductos) (85). En todo casos la recuperación fue completa sin necesidad de cirugía. Su experiencia con la formación de seudoquiste y el tratamiento y el resultado global prácticamente refleja el informe de Toronto. En resumen, el dictum quirúrgica '' No te metas con el páncreas '' es probablemente sabio. Estamos a favor de: 1. TC espiral temprano con contraste oral y IV en todos los pacientes que, por la historia, física, o el mecanismo de la lesión, puede tener un traumatismo directo en el páncreas; 2. Documentación de las lesiones y la CPRE temprana para proporcionar la colocación de stent en el conducto casos seleccionados; 3. tratamiento conservador con NPO y la nutrición parenteral total (NPT); 4. manejo expectante de la formación de seudoquiste; 5. drenaje percutáneo de los seudoquistes sintomáticos, infectado, o ampliación.
- LESIONES AL estómago, intestino delgado y colon La lesión de estos órganos es más fácil de diagnosticar y tratar a los previamente discutido (duodeno y páncreas). En un traumatismo cerrado, hay tres diferentes mecanismos que causan distintos patrones de lesión en estos órganos. En primer lugar es un flechazo lesión. Esto ocurre como el estómago, yeyuno, íleon, colon transverso o se comprime violentamente contra la columna vertebral. Hematomas, laceraciones, o transacciones parciales o completos puede ocurrir con la perforación y / u obstrucción instantáneo o retardado. En segundo lugar, la lesión de ráfaga se produce cuando las fuerzas de compresión rápidos se aplican a un llenado y víscera hueca distendido sin compresión mecánica directa. Hombro y lesiones del cinturón de seguridad en el tracto gastrointestinal pueden ocurrir de esta manera. El último es una lesión enorme, causada por una rápida aceleración / deceleración de un órgano que está atado en un extremo, por ejemplo, el ligamento de Treitz, región ileocecal, unión rectosigmoidea, etc. Como la desaceleración se produce la lesión es causada por desgarro de tejido en el punto de fijación. Independientemente del mecanismo de la lesión, una víscera perforada provoca contaminación rápida de la cavidad abdominal. En la evaluación inicial del trauma prácticamente todos neurológicamente intacto los pacientes tienen algún grado de los síntomas (dolor) y los hallazgos físicos (ternura, custodiar, rebote, etc.). De hecho, muchos informes han documentado que la inicial y los exámenes físicos de serie tienen un mayor grado de especificidad diagnóstica de ultrasonido (US) o TC para estas lesiones (86-88). En una serie de Nuevo México informes 48 pacientes con lesiones del intestino delgado, todos los pacientes conscientes tenían anormal hallazgos físicos, ya sea en la presentación o después de los exámenes físicos de serie (86). Otras pruebas diagnósticas eran de menos valor comparativamente [Estados Unidos, CT, peritoneal diagnóstico lavado (DPL), pruebas de laboratorio]. Sus hallazgos fueron confirmados por una serie similar de Carolina del Norte, donde, de 32 niños con lesión intestinal confirma en la laparotomía, 94% tenían hallazgos físicos sugestivos de lesión intestinal al ingreso con un 84% que tiene difundir sensibilidad abdominal (signos peritoneales) (87). La falta de sutileza en el diagnóstico estas lesiones se debe a los contenidos a menudo masivas de aire y del tracto GI expulsados en la cavidad abdominal en el momento de la lesión inicial. Sin embargo, cuando parcial laceraciones de grosor, hematomas o vasos sanguíneos avulsionados son la lesión inicial, la progresión a los defectos de espesor total con perforación puede tomar horas a varios días. Por lo tanto, se requiere exámenes físicos frecuentes y vigilancia (88). Un subconjunto de estos lesiones se deben a los niños con los hombros y cinturón de regazo restricciones mientras que los pasajeros en accidentes automovilísticos de alta velocidad. Estos niños presentan visibles '' signos del cinturón de seguridad '' en el examen físico del abdomen y el pecho. Múltiples estudios han documentado aumento de las lesiones abdominales a ambos órganos sólidos y huecos con este hallazgo (89-91). Una tríada interesante de lesiones se ha observado con duodenal / páncreas contusiones, '' Chance '' fracturas de la columna lumbar y aisladas perforaciones yeyuno ileal /. Un informe revisado 95 pacientes, todos los cuales habían estado usando el cinturón de seguridad, que fueron admitidos con trauma abdominal (90). En 60 de los 95 hubo una '' cinturón de seguridad signo ''. La proporción de pacientes con lesiones intestinales con y sin asiento señal del cinturón eran 9/60 y 0/35, respectively.When evalúan pacientes con el cinturón de seguridad firmar, una mayor vigilancia, ingreso en el hospital, el examen físico y complementario diagnóstico por imágenes (para incluir tomografías computarizadas y lumbar radiografías abdominales) y las pruebas de laboratorio es obligatoria (Fig. 9). Imágenes del tracto GI se ha desarrollado en la última década, con la TC helicoidal y / o un examen RÁPIDO realizado por cirujanos en la sala de emergencias (ER), impactando directamente nuestra precisión y toma de decisiones de diagnóstico. Algunos de los puntos fuertes y débiles del diagnóstico CT se han discutido. Sin embargo, nuestra capacidad para diagnosticar y tratar traumatismo abdominal cerrado en niños ha sido claramente reforzada por esta modalidad (Fig. 10). Dos estudios de Toronto discuten estos temas. La primera, en 1992, revisado 12 pacientes con traumatismo abdominal cerrado evaluada por TC (92). Encontraron realce de la pared intestinal (BWE) como una señal de cualquiera de isquemia del tracto GI global asociado con lesión del SNC fatal (Fig. 11), o cuando se ve con el engrosamiento de la pared intestinal y el líquido peritoneal libre como un signo de intestino-perforación (Fig. 12). Un estudio de seguimiento en 1996 revisaron 43 pacientes evaluados más de 10 años con GI confirmada quirúrgicamente perforación del tracto (93). Aire extraluminal se observó en el 47% con un falso positivo. Cinco No se han encontrado resultados de escaneo CT para ser sugerente, pero no de diagnóstico de perforaciones del tracto gastrointestinal. Estos fueron: aire extraluminal, líquido libre intraperitoneal, engrosamiento de la pared intestinal, BWE, y dilatación del intestino. En todos los pacientes que tenían los cinco de estos hallazgos, el intestino Se confirmó la perforación. Esto ocurrió en sólo el 18% de la población estudiada. Sin embargo, todos los pacientes tenían al menos uno o más de estos cinco hallazgos específicos de TC. No hubo estudios falsos negativos. Como se mencionó anteriormente, aunque la TC es una modalidad fiable para evaluar perforaciones del tracto GI, no sustituir o mejorar las evaluaciones clínicas diligentes y repetidas. Un estudio similar de Calgary revisado 145 niños con trauma abdominal cerrado (94). Las tomografías computarizadas se interpretaron como positivos para la lesión del tracto GI en 20 y negativo en 152 (varios niños tuvieron más de un estudio). La sensibilidad de la TC abdominal se determinó que era 0,93 por lesiones mesentéricas o intestinales que requieren cirugía, con un valor predictivo negativo de 0,99 en esta población de estudio. Por lo tanto, CT se evaluó como rara vez falta mesentérica significativa o lesiones intestinales. La importancia de líquido intraperitoneal libre aislada en ausencia de sólido lesión de órganos con frecuencia ha sido anunciada como un signo de traumatismo intestinal. En el trabajo hecho en Oregon reportaron una serie de 259 tomografías computarizadas (todos con contraste oral y IV) y encontró sólo 24 pacientes (9%) con aislados de líquido libre intraperitoneal (95). En 16 de estos pacientes con una '' pequeña cantidad '' de los aislados de líquido, sólo dos laparotomía requerida. Sin embargo, en cuatro de ocho pacientes (50%) con líquido que se encuentra en más de una ubicación, hubo lesión intestinal que requiere la exploración. También señalaron que enteral contraste rara vez está presente para ayudar en el diagnóstico de la lesión intestinal. Hallazgos similares fueron también informó de la Universidad de California Davis con pequeñas cantidades de intraperitoneal fluido que tiene poca importancia clínica (96). En este informe sólo el 8% de los abdominales Las tomografías computarizadas fueron positivos para líquido intraperitoneal aislado, y sólo en el 17% de éstos estaba allí una lesión identificable. Esto representó sólo siete pacientes de los 542 niños estudiados. Por último, en un informe de Tampa, Florida, fue encontrado RÁPIDO para ser útil como una herramienta de detección con alta especificidad (95%), pero, por desgracia, baja sensibilidad (33%) en la evaluación de la lesión intestinal (97). En este estudio, de 89 FAST-negativo niños sólo 20 pasó a tener las TC realizadas, todo a petición de los cirujanos. Tal vez, sin que este hallazgo, todo habría tenido tomografías abdominales. Claramente, como una herramienta de detección, FAST puede tal vez disminuir el número de TC realizados, pero que no permitirá que para el diagnóstico de órganos abdominales específicos lesionados. RÁPIDO, por lo tanto, va a tener un valor limitado en la evaluación de estas lesiones. Por último, para venir completo círculo, en un gran estudio de Pittsburgh 350 niños con traumatismo abdominal fueron revisado, con 30 laparotomía requiere (8,5%) (98). Había cinco falsos negativos Las tomografías computarizadas (26%) en 19 pacientes que se sometieron a retrasaron laparotomía (3,5 horas o más después de la lesión). Llegaron a la conclusión de que el examen físico de serie y no CT la exploración fue la '' estándar de oro '' para el diagnóstico de perforaciones del tracto gastrointestinal en niños. Estamos de acuerdo! Las lesiones en el estómago y el intestino delgado son fáciles de reparar. Un completo estómago por lo general se rompe en la curvatura mayor con una configuración de reventón o estrelladas. El desbridamiento con la reparación directa es casi siempre suficiente. Pequeño intestinal hiere a ejecutar la gama de laceraciones simples para transecciones para completar avulsión con segmentos más grandes de intestino comprometida. Sin embargo, a menos que la contaminación es masivas (y / o otras lesiones requieren una amplia reparación), desbridamiento y / o resección con anastomosis es todo lo que se requiere generalmente. En el intestino grueso perjudica, sobre todo si hay un retraso en el diagnóstico y la contaminación fecal significativa, colostomía con fístula mucosa distal desfuncionalizada o bolsa de Hartman se lleva a cabo. Si grandes lesiones intestinales aisladas se producen y se reparan temprano, en la mesa de irrigación del intestino, anastomosis intestinal, y cobertura antibiótica perioperatoria es seguro, efectivo, y evita las complicaciones causadas por los estomas y reoperación. El tema crítico con lesiones de los órganos del tracto GI intraperitoneal es el reconocimiento temprano de la lesión, reanimación pronta, expedita la cirugía con la eliminación completa de la contaminación y el tejido desvitalizado, la reconstrucción o la desviación del tracto GI como clínicamente indicado, y antibióticos de amplio espectro con la duración del tratamiento depende de el grado de contaminación y el curso clínico postoperatorio (por ejemplo, la normalización del recuento de leucocitos, ausencia de fiebre, y el retorno de la función del tracto gastrointestinal). Lesiones diafragmática. Lesión traumática en el diafragma es con poca frecuencia observado incluso en los mayores centros de trauma pediátrico. En el Hospital de Niños de Illinois, 1998 a 2002, con más de 800 admisiones requieren Nivel I trauma pediátrico evaluación, sólo dos lesiones diafragmáticas traumáticas haber sido tratado. En el Hospital para Niños Enfermos, Toronto, de 1977 a 1998, sólo 15 niños con esta lesiones fueron vistos (99). El daño es causado por fuerzas masivas de compresión al cavidad abdominal, la aceleración de la creación de contenido abdominal ruptura cefálica el músculo del diafragma. De vez en cuando, un traumatismo penetrante hará que esta lesión; sin embargo, en estos casos la lesión se encuentra a menudo por cierto en la exploración de otros lesiones. En la serie de Toronto, 13 de 15 pacientes tenían diafragmática la ruptura de un traumatismo cerrado; la edad media fue de 7,5 años con la derecha y el diafragma izquierdo igualmente involucrados. El diagnóstico se realizó con frecuencia con sólo una radiografía de tórax (53%), con otros estudios con poca frecuencia necesaria. Resonancia CT o mecánico (MR) formación de imágenes puede ser útil (Fig. 13). Tres lesiones se perdieron en la evaluación inicial. Debido a la fuerza requerida para causar esta lesión, múltiples lesiones asociadas eran observado (y se debe esperar). En este informe el 81% de los pacientes tenían múltiples lesiones. Estos incluyen: laceraciones hepáticas (47%), fracturas de la pelvis (47%), importante vascular lesiones (40%), perforaciones intestinales (33%), fracturas de hueso largo (20%), laceraciones renales (20%), laceraciones del bazo (13%) y lesiones en la cabeza cerradas (13%). Como sería espera había muchas complicaciones, cinco muertes y una estancia media de 20 días. Cirugía emergente con las pruebas de diagnóstico mínimo a menudo se produce en los pacientes con el mecanismo de la lesión que causa este grado de violencia a la cavidad abdominal. Por lo tanto, cuando se opera en los niños con esta constelación de lesiones asociadas, observación y palpación de ambos diafragmas deben ser una parte rutinaria de la abdominal exploración. Reparación con sutura directa suele ser posible después de desbridamiento de cualquier tejido desvitalizado. En mi práctica siempre he utilizado sintieron suturas plegeted para reforzar la reparación, prevenir desgarro del músculo, y hacer el cierre más seguro. Si suficientes tejido diafragma se destruye, un cierre sin tensión con una de 2 mm de Gore-Tex parche se puede utilizar en la forma de reparar herni diafragmática congénita en los recién nacidos. En los informes, ya sea con la reparación laparoscópica o toracoscópica de esta lesiones, que eran o reparaciones tardías (de 10 años) o pacientes muy estables y sin lesiones asociadas (101,102). Retraso en el diagnóstico de esta lesión en bebés ha sido informado, al igual que la avulsión renal en el pecho a través de un diafragma traumáticamente roto (103-105ºC). Debido a la presentación infrecuente de esta lesión, un alto índice de sospecha debe ocurrir cuando el mecanismo de la lesión y el grado y la ubicación de otro sistemas del cuerpo lesionadas apoyarían la posibilidad de que esta lesión se produzca.