Este documento describe un caso de endoftalmitis endógena causada por Aspergillus en un paciente de 44 años que recibió un trasplante de pulmón bilateral. El paciente desarrolló meningoencefalitis y empeoramiento progresivo debido a una aspergilosis invasiva, lo que resultó en disfunción multiorgánica y fallecimiento. El documento también discute la etiopatogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial y opciones de tratamiento para la endoftalmitis endógena por Aspergillus.
2. Caso clínico
• 44 años
• No AMC
• Neumotórax espontáneo de repetición 1980 y 2007
• Enfisema pulmonar y bronquiectasias de etiología no filiada
• Infección pulmonar por micobacterias 2011-2013
• Colonización por stenotrophomonas maltophilia I Aspergillus terreus
3. • 4/6/14: Transplante bipulmonar
• Disfunción primaria del injerto grado III
• Paresia frénica – traqueostomia temporal
• Gastroparesia
4. • Infección respiratoria con cultivos de BAS del donante positivos
para S. aureus sensible a cloxacilina
• Colonización por E. Coli y Morganella morgani
• 23/7/14 transferida a planta
5. • Fibrobroncoscopia de control (12/8/14):
Cultivo positivo para Aspergillus Terreus, Morganella morgani
multiresistente y S aureus
6. • 22/8 desorientación y letargia
• TC craneal: dilatación del sistema ventricular
• PL: líquido claro pero patológico, con 360 leucos/uL, hematies,
glucosa 68 I hiperproteinorraquia, tinción de Gram y tinta china
negativos.
7.
8. •Meningoencefalitis aguda con cultivos negativos
pero PCR positiva para Aspergillus spp
Anfotericina B liposomal nebulizada
Voriconazol endovenoso y enteral
Anfotericina B desoxicolato endovenosa
Anfotericina B desoxicolato intratecal
Micafungina
9. • 18/9/14 Interconsulta oftalmologia
• Poca colaboración, paciente obnuvilada, glasgow 11
• No DPAR. Pupilas areactivas
• Polo anterior sin alteraciones
• FO: Vitritis densa +3 AO
10.
11.
12. • 24/9/14
• VPP + biopsia vítrea + anfotericina B intravítrea OI
• Cultivo micológico positivo para Aspergillus fumigatus
13. • 11/10/14 Empeoramiento clínico progresivo por
• Aspergilosis invasiva del SCN
• Disminución del nivel de consciencia
• Broncoplegia
• Disfunción multiorgánica
• Éxitus
17. Etiopatogenia
Weishaar, P, Flynn H, Timothy G. Endogenous Aspergillus Endophthalmitis.
Clinical Features and Treatment Outcomes. Ophthalmology 1998; 105: 57-65.
18. Endoftalmitis endógena por aspergillus
Kerry E. Hunt, MD. Aspergillus Endophthalmitis. An unrecognized Endemic Disease
in Ofthotopic liver transplantation. Ophthalmology 1996; 103: 757-767.
Ojo izquierdo
19. Afectación retiniana
• Leiones retinianas angiocéntricas
• Trombosis
• Hemorragias
• Granulomas
Kerry E. Hunt, MD. Aspergillus Endophthalmitis. An unrecognized Endemic Disease
in Ofthotopic liver transplantation. Ophthalmology 1996; 103: 757-767.
Las hifas infiltran
lumen,
vaso y
tejido circundante
Raramente contienen
células gigantes
20. Afectación coroidea
• Invasión angiogéntrica
• Respuesta inflamatoria aguda y crónica
• Hemorragia menos frecuente y menos extensa
• Engrosamiento coroideo
Coroides no infectada:
infiltración leve difusa por
linfocitos y células plasmáticas
Kerry E. Hunt, MD. Aspergillus Endophthalmitis. An unrecognized Endemic Disease
Células
inflamatorias
Y edema
21. Mc Donnell, Brown, RH. Ocular involvement in patients with fungal infections.
Ophthalmology 1995; 92: 706-9.
22. Diagnóstico diferencial
Candida
• Pequeñas (< 1 mm diámetro)
• Focales
• Coroideas
• Hemorragias retiniana menos
frecuente
Aspergillus
• Grandes
• Coalescen
• Retinianas
• Vitritis
• Hemorragias retinianas
Mc Donnell, Brown, RH. Ocular involvement in patients with fungal infections.
Ophthalmology 1995; 92: 706-9.
23. Diagnóstico diferencial
Coccidioides
• Granulomas coroideos (0,5-
2 mm) separados de los
granulomas retinianos.
• Uveitis anterior o posterior
Aspergillus
• Grandes
• Coalescentes
• Retinianas
• Vitritis
• Hemorragias retinianas extensas
Mc Donnell, Brown, RH. Ocular involvement in patients with fungal infections.
Ophthalmology 1995; 92: 706-9.
24. Diagnostico diferencial
Candida
• Hemocultivo positivo (53%)
• Organo número 5 en
afectación
Aspergillus
• Hemocultivo negativo
• Segundo órgano en afectación
Interconsulta a oftalmología
ante cualquier paciente con
aspergillosis invasiva
Mc Donnell, Brown, RH. Ocular involvement in patients with fungal infections.
Ophthalmology 1995; 92: 706-9.
8,3%12%
25. Tratamiento
• Anfotericina B
• Intravítrea (5-20 µg)
• Subconjuntival
• tópica
• 5- fluorouracilo
• Fluconazol
• Itraconazol
• Corticoides intravítreos
VPP
Vida media anfotericina intravítrea:
1,8 días ojo vitrectomizado
7-15 no vitrectomizado
Sin inmunocompetencia el tratamiento raramente es efectivo
Levdura ubicua saprofita, que crece en el suelo, heno, y vegetación dañada. Las esporas pueden ser inhaladas y entrar en los alveolos pulmonares y senos paranasales. Aunque la exposición a aspergillus es universal, la infección en humanos es muy infrecuente
El patogeno más comun es el aspergillus fumigatus porque es el mas pequeño y entra mejor en los alveolos
Diseminación hematógena a coroides, alta mortalidad, no suficiente tratamiento sistémico porque practicamente no llega a nivel ocular aunque estan inflamados los vasos, hay que dar tratamiento también a nivel intraocular
Las hifas infiltran el lumen, vaso y tejido circundante.
Las trombosis por los agentes infecciosos
Habitualmente las lesiones coroideas y retinianas son contiguas, pero en ocasiones se dispersan las hijas sin sobrepasar la membrana de bruch
1: lesió corioretiniana macular amb hipopion subhialoideo I vasculitis retiniana hemorragica. 2 mesos despres del tractament amb vitrectomia I anfotericina B intravitrea AV final de 20/400
2: vitritis lleu, lesió difusa macular corioretiniana amb hipopion subretinia I subhialoideu, hemorragies intraretinianes I papilitis. 2 meoss despres despres del tractament trobem cicatriu macular vasos retinians sobre la lesió preservats, palidesa de disc temporal I AV final de 20/400
Hemorragias retinianas extensas, parches confluentes grandes de infección o ambos sugieren infección por aspergillus
Peneetración de la anfotericina B intravenosa en la cavidad vitrea tan ojo normal como inflamado e pobre. Hay alternativas a la anfotericina B sistémica para reducir la toxicidad como son la anfotericina B encapsulada en liposomas o combinaciones con el 5 fluorouracil o azoles. Siempre consultar a un especialista en enfermedades infecciosas.
5 fluorouracil muestra sinergia con la anfotericina B y tiene buena penetración SNC y ocular. Riesgo de depresión medular y toxicidad gastrointestina.
Fluconazol buena penetración SNC y vitreo, pero mínima eficacia para aspercillus. Itraconazol poca penetración, 10% de los niveles en suero.. Sinergia con la anfotericina B
La concentración de anfotericina B intravítrea, s’ha vist que entre 25 I 100 micrograms produeixen toxicitat retiniana severa. Pero de 5-10 micrograms no tenen toxicitat.
Injeccions subconjuntivals ben tolerades a dosis petites, pero sondoloroses I associades a noduls subconjuntivals I necrosis. Penetració molt petita. Anfotericina B molt irritant amb toxicitat epitelial elevada. Nomes indicada en queratomicosis superificials.
Corticoides intravitis poden ser utils com a adjuvants, en un model de conills amb endoftalmitis per candida, els ulls tractats tenien menys destrucció retiniana I no augment de proliferació comparat amb els tractats nomésamb anfotericina B
Quina és la supervivència d&apos;una aspergillosis invasiva?
https://www.polleverywhere.com/multiple_choice_polls/vBPgv1NtFGpkmYk#!/my/polls
Quin és el tractament d&apos;elecció de l&apos;endoftalmitis endògena per Aspergillus?
https://www.polleverywhere.com/multiple_choice_polls/vuyWbhTTKyIHuJF#!/my/polls
Quin és el segon órgan d&apos;afectació de l&apos;aspergillosis sistèmica invasiva?
https://www.polleverywhere.com/multiple_choice_polls/i2n09HgBF6us8BR
Quina de les següents respostes no és característica de l&apos;endoftalmitis per aspergillus?
https://www.polleverywhere.com/multiple_choice_polls/do2LoAEIjGKCht0
