La aspergilosis invasiva es una enfermedad pulmonar o extrapulmonar causada por el hongo Aspergillus que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos. Los síntomas incluyen fiebre, dolor torácico y hemoptisis. El diagnóstico se basa en hallazgos radiológicos como nódulos pulmonares, pruebas serológicas como galactomanano y cultivos. El tratamiento de elección es voriconazol, aunque también se usan anfotericina B y equinocandinas.

1. M R O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I
H N G A I
D I C I E M B R E 2 0 1 4
Aspergillosis invasiva

2. Introducción
 “Aspergillosis”= Enfermedad, alergica, pulmonar o
extrapulmonar invasiva, cutánea
 Ubicuos en la naturaleza
 Invasión tisular poco común: inmunosupresión
severa (oncohematológicos, transplante órgano
sólido /HSCT)
 Mortalidad va del 30-95%

3. Patogénesis

4. Patogénesis

5. Patogénesis

6. Factores de riesgo
 Inmunosupresión pulmonar y sistémica
 Neutropenia severa y prolongada
 Corticoterapia en altas dosis
 Inmunidad celular crónicamente suprimida (HIV,
fármacos)
 Exposición masiva respiratoria (construcción)
 Inmunodeficiencias primarias (CGD)

7. Clínica
 Respiratoria: senos paranasales, pulmonar
 Gastrointestinal
 Cutánea: inoculación directa
 Fiebre, dolor torácico, disnea, hemoptisis
 Triada clásica en neutropenia: fiebre, dolor
pleurítico, y hemoptisis (puede faltar, déficit en
localización por disminución PMN)

9. Imagen
Horger M, Hebart H, Einsele H, et al. Initial CT manifestations of invasive pulmonary
aspergillosis in 45 non-HIV immunocompromised patients: association with patient
outcome? Eur J Radiol 2005; 55:437.
 Rx Tórax: poco sensible
 TEM (elección): nódulos únicos/múltiples con o sin
cavitación con consolidación en parches o
segmentaria, infiltrado peribronquial y puede haber
patrón de “arbol en brote”
 Patrón depende de inmunidad del paciente

10. Imágenes
Horger M, Hebart H, Einsele H, et al. Initial CT manifestations of invasive pulmonary
aspergillosis in 45 non-HIV immunocompromised patients: association with patient
outcome? Eur J Radiol 2005; 55:437.
 Revisión:
 nódulos 43% (<1 cm) hallazgo más común
 Consolidación 26%
 Nódulos grandes (masas) 21%
 Infiltrado peribronquial 9%
 Signo del halo 80% (iniciales) no predice
mortalidad…

13. Rinosinusitis
 En SPN puede ser casi idéntica a mucormycosis
 Aspergilosis rinocerebral neutropenia
 MucormycosisDM
 Escasa respuesta inflamatoria pueden haber hallazos
sutiles: congestión nasal, fiebre y dolor facial y dolor
periorbitario
 Puede haber y compromiso SNC trombosis del seno
cavernoso por angioinvasion
 Dx: TEM, RMN + BX

14. TEM

15. Enfermedad diseminada
 Debido a capacidad angioinvasiva (muy mal
pronóstico)
 Piel, cerebro, hígado, riñones

16. Diagnóstico diferencial
 Fusarium
 Mucor (halo invertido)
 Pseudomonas (halo)

17. DIAGNÓSTICO

19. Nuevas definiciones para infección fúngica
invasiva
Se basan en factores del huésped, signos/síntomas
clínicos y evidencia micológica
 Posible (neutropénico severo 2 semanas+ fiebre+
tos+nódulos)
 Probable (idem+ galactomanano +/- KOH)
 Probada (idem+ cultivo aspergillus sp. +Bx)

22. Diagnóstico microbiológico
 inhalamos conidias… (no necesariamente infección)
 Entonces diagnóstico se basa en aislamiento del
moho+probabilidad de causar enfermedad (sistema
inmune/clínica)
 La demostración de hifas invadiendo tejido
representan un CASO probado

23. Examen directo
 KOH 10%
 Hifas septadas hialinas
ramificadas ángulo 45º
 (Scedosporium y
fusarium son parecidas)
 Gomori plata
metenamina para
citología

24. Cultivo
 De sitio estéril
 Crece rápidamente en cultivo (1-3 días)
 Hasta 50% de infecciones con galactomanano + son
negativas en cultivo
 En pacientes con HSCT, LA y neutropénicos VPP de
esputo y BAL , VPP 72%
* Confirmación Histopatológica no es necesaria para
iniciar tratamiento

26. Galactomanano
Koo S, Bryar JM, Baden LR, Marty FM. Prognostic features of
galactomannan antigenemia in galactomannan-positive invasive
aspergillosis. J Clin Microbiol 2010; 48:1255.
 Antígeno polisacárido de la pared de Aspergillus
 EIA
 densidad óptica OD> 0.5 se considera positivo
 Suero: marcador precoz de enfermedad (antes de
síntomas )sensibilidad del 30-100%, especificidad
hasta 75%
 Sérico/Pronóstico cada unidad aumenta mortalidad
a 6 semanas en 25%

29. Galactomanano
 Mejor performance en HSCT, LA
 FN en uso de anti(moho)
 FP Piperacilina-Tazobactam, amoxicilina-
clavulanato
 Fusarium, penicillium, Histoplasma
 Primeros 100 días de HSCT y mucositis severa:
traslocación de antigenos

30. Galactomanano
 VPP bajo (<50%)
 VPN alto (>90%)
 Depende de probabilidad pre-test
 Screening semanal o bimensual
 Galactomanano en BAL: sensibilidad >70% ,
OD>0.8 sensibilidad 81% , especificidad 91%
OD>0.5 sensibilidad 93%, especificidad 87%

32. Beta- D glucano
 No hay punto de corte definitivo
 negativo <60 Indeterminado 60-79 Positivo>80
pg/ml
 Candidiasis
 Sensibilidad 55-95
 Especificidad 77-97
 FP: PJP, mucor, criptococosis

33. TAMBIÉEEN VIEEENEEE

34. Resumen Dx
 Cultivo+ demostracion histopatológica= aspergilosis
probada
 Si no se puede hacer biopsia (trombocitopenia) usar
modalidades no invasivas galactomanano y beta d
glucano y esputo y /o BAL para cultivo y tinciones para
hongos si se realiza BALgalactomanano
 Clínica + radiográfico y galactomanano sérico y tinción
para hongos negativa deberian ir a broncoscopia para
BAL. Si se puede además realizar biopsia pulmonar
 Mejor estrategia: galactomanano sérico+ PCR BAL

35. BMJ 2003 ;327:1459

36. Terapia
Marr KA, Schlamm H, Rottinghaus ST, et al. A randomised, double-blind study of
combination antifungal therapy with voriconazole and anidulafungin versus
voriconazole monotherapy for primary treatment of invasive aspergillosis.
Presented at: 22nd European
 Terapia inicial
De elección voriconazol
 Se puede utilizar Voriconazol+ equinocandina
(opinión de expertos, no disminuyó mortalidad, sí en
casos precoces)
 IntoleRantes a voriconazol (neurológicos, visuales
30%) anfo B liposomal o complejo lipídico

37. Terapia de rescate
 Si no responde a voriconazol o Anfo B
 Añadir equinocandina (caspofungina en terapia de
rescate hasta 50% de respuesta)
 Posaconazol (800mg /día) puede usarse como
monoterapia de rescate (hasta 42% de respuesta)
 Si se sospecha infección por moho y paciente estuvo
recibiendo voriconazol, cambiar de manera empírica
a Anfo B/Posaconazol (voriconazol no cubre
mucorales)

40. Duración terapia
 Hasta que signos y síntomas hayan desaparecido
 Hasta que alteraciones radiográficas se hayan
detenido
 Equinocandina 10-14 días y luego de-escalar
 Muy importante recuperación hematológica

41. Voriconazol
 EV 6mg /kg primer día y luego 4mg/kg BID
 VO 200mg BID, puede incrementarse hasta 300mg
BID
 TDM al día 4-7 (1.0-5.5 mg/L) mejor tasa de
respuesta y menos efectos adversos.
 VO es de elección por riesgo de nefrotoxicidad de
vehículo
 Alteraciones visuales, QT, neuropatía

43. Equinocandinas
 Caspofungina 70mg qD y luego 50mg qD, se puede
aumentar hasta 70mg qD
 No indicado para terapia primaria (rescate o
combinado)
 Elevación de transaminasas y FA

44. Anfotericina B
 Complejo lipidico 3-5 mg/kg/día
 Anfo B liposomal 10mg/kg/día
 Nefrotoxicidad, alteraciones hidroelectrolíticas

45. GM-CSF
 No se recomiendan de rutina
 No cambia mortalidad
 Casos anecdóticos

46. Prevención
 Aislamiento invertido
 Filtros HEPA

47. Profilaxis
 Indicacion LMA/SMD con
neutropeniaHSCT+GVHD posaconazol 200mg
TID
 Posaconazol mas efectivo que fluconazol e
itraconazol en HSCT y GVHD
 Disminuye mortalidad
 Voriconazol mejor que fluconazol en infecciones por
Aspergillus, no disminuye mortalidad

49. Profilaxis secundaria
 En pacientes que reingresen a inmunosupresión-
neutropenia (AML neutropenia prolongada o alo-
HSCT) +/- haber sufrido un episodio de A. invasiva
 Idealmente posaconazol…

50. Conclusiones
 Se debe tener un alto índice de sospecha para API
 Umbral para iniciar terapia debe ser bajo

51. Gracias