Enf de la aorta residentado 2014

PRE-RESIDENTADO 2014
FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA

ENFERMEDADES DE LA AORTA
Dr. Freddy Flores Malpartida

CARDIÓLOGO
Hospital III Emergencias Grau – ESSALUD
Maestría en Docencia e Investigación en Salud – UNMSM
Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Grau
investigandoelcorazon.blogspot.com - ffloresm2006@yahoo.es

PATOLOGÍAS FRECUENTES DE LA Ao
ANEURISMAS
ANEURISMA
–
–
–
–

Abdominal
Toráxica
Periféricos
Viscerales

NECROSIS QUÍSTICA DE LA MEDIA
ANEURISMA MICÓTICO
ANEURISMA SIFILÍTICO
AORTITIS REUMÁTICA
ROTURA TRAUMÁTICA
DISECCIÓN

ANEURISMAS
Dilatación anormal en una zona determinada de un vaso
sanguíneo.
• Aneurisma verdadero: Afección de las 3 capas de la pared
arterial.
• Pseudoaneurisma: Disrupción de la capa íntima y media,
envueltos sólo por la adventicia; por la compresión de tejidos
adyacentes o en algunos casos por un coágulo perivascular.
La dilatación patológica que involucra 1 o varios
segmentos del lumen aórtico de al menos 1.5 veces lo
normal.

GENERALIDADES
La Aorta es el vaso más grande del cuerpo.
Trilaminar: íntima, media y adventicia.
Aorta ascendente: largo 5 cm – diámetro máx. 3
cm.
Arco aórtico: longitud 4 cm y diámetro de 2.53.5cm.
Sólo es palpable a nivel abdominal.
La auscultación no es de mucha importancia.

ANEURISMAS
• Los aneurismas pueden presentarse en cualquier
zona del organismo.
• La zona más frecuente es la AORTA; además de
ello son los más importantes por las posibles
complicaciones que ella acarrea
•
•
•
•

Trombosis
Compresión de otras estructuras
Disección de la aorta
Rotura

ANEURISMAS: Clasificación
Por la forma de presentación se pueden
clasificar en:

• Saculares

• Fusiformes

ANEURISMAS: Etiología
• ATEROESCLEROSIS: + Frecuente, rara vez
aparecen antes de los 50 años. Más frecuente en
hombres en relación de 10:1 con respecto a las
mujeres.
• Necrosis Quística de la media
• Sífilis y otras infecciones bacterianas
• Aortitis reumática
• Traumatismos

ANEURISMAS: Clínica
• Asintomática
• Generalmente se Dx.
• En forma casual durante un examen físico
de rutina descubriendo una masa palpable.
• Rx. Tórax o abdominal: Objetivando una
imagen dilatada.
• Al ser gigante o estar en expansión se tornan
sintomáticos.

ANEURISMAS: Clínica
• La sintomatología durante su expansión es:
• Rotura con hemorragia masiva o mortal
• Protrusión hacia alguna estructura adyacente
• Embolia de algún trombo mural

ANEURISMA DE AORTA
Dilatación patológica
que involucra 1 o
varios segmentos del
lumen aórtico de al
menos 1.5 veces lo
normal.

ANEURISMAS: Clasificación
Por su localización se pueden clasificar en:

• Torácicos

• Abdominales

ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL
Es el más frecuente y suele ser FUSIFORME
LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE DE LOS
ANEURISMAS ATEROESCLERÓTICOS SON:
–
–
–
–

INFRARRENAL (+/- 90%)
Torácica descendente
Arteria poplítea
Ao Ascendente y cayado

El 75% de los aneurismas ATEROESCLERÓTICOS
se localizan en la Ao Abdominal Distal

• Son Asintomáticos
• Principal causa es la aterioesclerosis.
• Patrón heredofamiliar en algunos: Alteraciones
en el colágeno 3 y elastina.
• Clínicamente se puede palpar a nivel epigástrico
hacia el lado izquierdo de la línea media.
• Edad frecuente de presentación: > 50 años

CLÍNICA:
–

Durante expansiones rápidas pueden manifestarse con
dolor en la parte baja de la espalda, abdomen o ingle.

–

DOLOR + HIPOTENSIÓN = ROTURA

PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO DE ROTURA:
Diámetro del aneurisma
Otros: HTA y la presencia de EPOC

Mortalidad: 50% en el primer año si el diámetro del
aneurisma es mayor de 6 cm.
ANEURISMA EN EXPANSIÓN: Se le denomina así
al cuadro caracterizado por dolor continuo,
preferentemente lumbar en el mesogastrio o en la
pelvis. Es otro factor que incrementa el riesgo de
rotura aneurismática llegando al 30% al mes y 80%
dentro del primer año de diagnosticado.

DIAGNÓSTICO:
–

Generalmente se sospecha durante la evaluación de una
Rx. Abdominal: MASA CON BORDE CALCIFICADO DEL
ANEURISMA (75%)

–

ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
•
•
•

Confirma el Dx. De sospecha
Determina trombos y dimensiones
Evaluación periódica y Px.

–

TAC con contraste y RMN: Mayor resolución y precisión.

–

Aortografía

CLASIFICACIÓN Y RIESGO DE ROTURA: Según el
diámetro:
•
•

Menor de 5 cm.
Mayores de 5 cm.

= 1 – 2% de riesgo de rotura, en 5 años
= 20 – 40%

TRATAMIENTO: En base a la Sx. Y el diámetro:
–
–
–

QUIRÚRGICO: Resección e implantación de injerto.
ENDOPRÓTESIS VASCULARES (Dacrón)
MEDICINAS: Betabloqueadores


MORTALIDAD QUIRÚRGICA (Mayores de 5 cm. De diámetro):
–

ANEURISMA ROTO: 50%

–

La Intervención de un Aneurisma en forma electiva
predispone una mortalidad de hasta 5%.

–

Valorar despistaje de CCI por ser la principal causa de
muerte postoperatoria.

ANEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA
UBICACIÓN:
–

Pueden involucrar uno o más segmentos de la Aorta:
•
•
•
•

Raíz y/o Ao Ascendente
Ao descendente
Arco Aórtico
Con extensión hacia la Ao abdominal

60%.
40%
hasta 10%
hasta 10%

ETIOLOGÍA:
•
•
•

Ao Torácica Ascendente = Degeneración Quística de la Media
Arco Ao y la Ao T. Descendente = Ateroesclerosis
Otras causas: HTA, Sd de Marfan, Aorta bicúspide, Arteritis de
células gigantes, sífilis, trauma.

Necrosis quística de la media
Proceso fisiológico que se acelera en ciertas
condiciones: Marfan, Aorta bicúspide,
embarazo.
–
–
–
–
–

Actividad enzimática proteolítica incrementada.
Proliferación del músculo liso.
Sobreproducción de metaloproteinasas de matriz MMP-2.
Presencia anormal de macrófagos y citoquinas.
Producción de niveles elevados de TPa.

Son usualmente fusiformes.
Causa más importante de Aneurisma de Aorta
Ascendente.


CLÍNICA:
–
–

Asintomáticos (principalmente los d Raiz y Ao
Ascendente), algunos presentan signología de insuficiencia
aórtica.
Los Aneurismas del Arco y Ao Descendente, pueden
manifestarse con cuadros de dolor de característica
pulsatil (SÍNTOMA MÁS FRECUENTE) o provocar
fenómenos compresivos a nivel del mediastino.


Es menos común la rotura espontánea
Sintomatología secundaria a compresión: Disfagia,
disnea, ronquera, etc.
Insuficiencia Ao leve – moderada – severa, que
predispone a la corrección qx.


INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
–

Ao Ascendente:
»
»
»

–
–

Diámetro mayor de 55 mm
Si el riesgo es alto: Comorbilidad asociada, ancianos, se espera un
umbral de hasta 60 mm
Sintomáticos: URGENTE

ENF. DE MARFAN Y Ao BICÚSPIDE: Manejo médico previo
con Bb y se indica Cx si el diámetro es mayor de 50 mm.
Raíz Ao + Insuficiencia = OPERACIÓN DE BENTALL
(Implantación de una prótesis valvada con reimplantación de
las art. Coronarias).

ANEURISMAS PERIFÉRICOS
 POPLÍTEO:
• Más frecuente y de etiología ateroesclerótica
• Confirmación ecográfica
• Más del 50% de los casos son bilaterales
• Asociado frecuentemente a Aneurisma
Abdominal en más de 40% de los casos
• Tto. : Cx Electiva: by pass fémoro-poplíteo

ANEURISMAS VISCERALES
 ESPLÉNICO:
• Más frecuente
• Pequeños y asintomáticos en su mayoría
• Etiología ateroesclerótica
• Confirmación ecográfica
• Riesgo de rotura si el diámetro es mayor de 2 cm
o en el embarazo.

OTRAS ENFERMEDADES DE LA Ao
NECROSIS QUÍSTICA DE LA MEDIA: Degeneración de las
fibras colágenas y elásticas de la media, reemplazados por mucoide.
Fusiforme.

ANEURISMA MICÓTICO: Por penetración bacteriana (po ej.
Endocarditis infecciosa).

ANEURISMAS SIFILÍTICOS: Como una de las manifestaciones
CV de la Sífilis, siendo

AORTITIS REUMÁTICA: Enf. Takayasu, AR, Espondilitis A., etc;
produciendo dilatación de Ao Ascendente.

ROTURA TRAUMÁTICA DE LA Ao: Alta Mortalidad.

Sobrevida secundario a la formación de un pseudoaneurisma sacular.

DISECCIÓN AÓRTICA
Se produce cuando la sangre penetra en la pared
aórtica separando la íntima de la media.
ETIOLOGÍA:
•
•
•

70% = H T A
En menores de 40 años: Sd. De Marfan
Otras: Embarazo, Enf. CV congénitas (Co Ao, Ao bicúspide,etc)

Incidencia:
•
•
•

Máxima en la sexta y séptima década de la vida.
Mayor en varones
Más frecuente en Ao ascendente (50% a 2 cm. Iniciales)

DISECCIÓN AÓRTICA

CLASIFICACIÓN DE BAKEY:
I.

DESGARRO EN Ao ASCENDENTE Y SE EXTIENDE A

II.
III.

DESGARRO EN Ao ASCENDENTE (CONFINADO A ÉSTA)
DESGARRO EN Ao DESCENDENTE

DESCENDENTE

CLASIFICACIÓN DE STANFORD:
A.
B.

( Proximales) AFECTAN A Ao ASCENDENTE
(Distales) NO AFECTAN A Ao ASCENDENTE

DISECCIÓN AÓRTICA

Degeneración de la capa media + Desgarro de la íntima = DISECCIÓN

CLÍNICA:
–
–
–
–
–

Dolor intenso y brusco (+), irradiado y/o migrante
Efectos de isquemia cerebral (hemiplejia, hemianestesia)
Disección tipo A: 60% con Insuficiencia Ao
Infarto de miocardio
Puede presentar derrame pleural, siendo más frecuente en
el lado izquierdo.

DISECCIÓN AÓRTICA

DIAGNÓSTICO:
–
–
–
–
–
–

Pulso disminuido y asimétrico
Rx. Tórax = Ensanchamiento del mediastino
Derrame pleural izquierdo (extravasación sanguínea)
EKG: en caso de compromiso coronario = signos de
isquemia y cambios en los biomarcadores.
ETE: Primera elección para Dx. (S – E = 98%)
Otros como TAC y RM

DISECCIÓN AÓRTICA

TRATAMIENTO:
–
–

DISMINUIR LA CONTRACTILIDAD Y LA PA
Contraindicados: Hidralazina y el diazoxido
(vasodilatadores directos)

–
–

No utilizar anticoagulantes
CIRUGIA: ELECCIÓN en tipo A (Ao Ascendente)
con un 15 a 20% de mortalidad
MÉDICO: HIPOTENSOR en Disecciones tipo B no
complicadas.

–

DISECCIÓN AÓRTICA

FORMAS ATÍPICAS:
–

HEMATOMA AORTICO INTRAMURAL
•
•

–

POR SANGRADO DE VASO VASORUM
DX.: TAC

ULCERA PENETRANTE
•
•
•
•

HEMATOMA INTRAMURAL EN ZONAS ATEROMATOSAS
EDAD AVANZADA
Ao DESCENDENTE
DX.: TAC

CURSO
PRE-RESIDENTADO 2011
ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS
PERIFERICAS
Dr. Freddy Flores Malpartida

CARDIÓLOGO
Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD

E.A.P.
La EAP engloba todas aquellas entidades que
son resultado de la estenosis u obstrucción del
flujo sanguíneo en las arterias, excluyendo a los
vasos coronarios e intracraneales.
En la mayoría de los caso, sobre todo en la
población anciana, la EAP es una manifestación
de ateroesclerosis sistémica
investigandoelcorazon.blogspot.com ffloresm2006@yahoo.es

Aterosclerosis como enfermedad
sistémica


¿Cuál es el órgano dañado?
.

.

El Endotelio


Enfermedad Arterial Periférica


INDICE TOBILLO-BRAZO


MEDICIÓN DEL ITB


CLASIFICACIÓN DE LERICHE-FONTAINE
DE LA EAP

100 m.
100 m.

CLASIFICACIÓN:
CLASIFICACIÓN:
CRÓNICAS Y AGUDAS
CRÓNICAS Y AGUDAS


ISQUEMIA CRÓNICA


Dx. Df. DE LA CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE


Manifestaciones Clínicas
Con la formación de úlceras, el dolor puede remitir
parcialmente, pero empeorará si existe inflamación
local y/o sobreinfección.
En Gangrena: El dolor aumenta inicialmente para
disminuir o desaparecer cuando está plenamente
establecida.


ISQUEMIA AGUDA


MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
DOPPLER:
ANGIOGRAFÍA CON RMN:

ANGIOGRAFÍA:

TRATAMIENTO


MANEJO DE EAP


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Notas del editor