Este documento describe las modificaciones fisiológicas del sistema cardiovascular durante el embarazo y cómo estas afectan el diagnóstico y pronóstico de las cardiopatías en la gestación. Resume los principales cambios hemodinámicos y las adaptaciones funcionales del corazón durante la gravidez, así como los signos para distinguir cardiopatías funcionales de patológicas. Explica la clasificación del riesgo materno según la gravedad de la insuficiencia cardíaca y las pautas generales para el tratamiento y mane
2. El aparato cardiovascular: cardiopatías
El embarazo en una mujer portadora de cardiopatía ha sido siempre una
complicación de riesgo. La cardiopatía es una de las más importantes causas
de muerte durante la gravidopuerperalidad, después de las hemorragias, las
toxemias y las infecciones.
La gestación induce importantes variaciones en la fisiología cardiocirculatoria y
respiratoria, como adaptaciones funcionales dependientes de la misma, y su
conocimiento es indispensable para enjuiciar racionalmente el problema.
4. A poco de iniciada la
gestación, la frecuencia
cardíaca aumenta en
forma gradual hasta la
32 - 36ª semana y luego
se mantiene o
disminuye ligeramente
hasta el término.
Se inicia desde el
segundo mes y alcanza
su máximo entre la 28 y
la 32 semana (30 a 50
por ciento de
incremento), para volver
gradualmente a sus
valores normales hacia
el término.
Puesto que el aumento
del volumen minuto es
proporcionalmente
mayor que el de la
velocidad cardíaca, se
produce, en
consecuencia, un
incremento en el
volumen sistólico.
Corazón
Aumento de la
frecuencia
cardíaca
Aumento del
volumen
minuto
Aumento del
volumen
sistólico
6. 01
Existe un aumento calculado de un 24 al 30%, en el que se hallan incluidos los
aumentos que corresponden al volumen plasmático y al de la masa eritrocítica.
Pero como ocurre un crecimiento mayor en el volumen plasmático en relación
con la masa roja, sucede una hemodilución, y, por lo tanto, los valores del
hematócrito y los porcentajes de la hemoglobina se encuentran disminuidos en
el embarazo.
HEMODINÁMICA CIRCULATORIA
02
La medición de la velocidad circulatoria constituye una excelente prueba de capacidad
funcional cardíaca, puesto que en las cardiopatías con deficiencia de la misma, el tiempo
circulatorio se halla notablemente demorado.
Disminución de la velocidad circulatoria
Aumento de la volemia
7. HEMODINÁMICA CIRCULATORIA
03
se refleja la tendencia a la disminución
de los valores tensionales, tanto de la
máxima como de la mínima, que se
observa en la grávida normal
04
De 70 a 80 mm de agua, que es lo normal,
llega hasta 200-240 mm H2O en
fecha previa al parto, para recuperar
rápidamente los valores normales en
el posparto.
Modificaciones de la
presión venosa.
Modificaciones de la
presión arterial. 05
Varía entre un 15 y un 25% sobre lo
normal, pero, a la inversa de lo que
sucede con otras modificaciones, este
aumento continúa justo hasta el parto,
y probablemente se halla en relación
con la masa protoplasmática total
06 El aumento desproporcionado del
plasma sobre la masa roja origina una
disminución en el hematocrito, en la
viscosidad sanguínea y en el
contenido de Hg.
Modificaciones sanguíneas.
Aumento del consumo
de oxígeno
8. HEMODINÁMICA CIRCULATORIA
Todos los elementos mencionados, y que traducen el aumento de trabajo
cardíaco, producen una evolución comparable con el correr gestacional,
lo cual ofrece un cuadro de sobre carga cardíaca, de manera tal que ésta
comienza en forma evidente desde el 5to mes (20 semana), continúa en
forma progresiva y alcanza el máximo alrededor de la 34 semana. Luego
decrece la curva de sobrecarga en forma bastante notable hasta el
comienzo del parto, para ascender nuevamente durante el trabajo y las
siguientes 24-72 horas.
9. Diagnostico de
cardiopatía en el
embarazo
En el embarazo normal puede observarse una serie de
manifestaciones clínicas del aparato cardiocirculatorio,
cuyo conocimiento es muy importante para no
confundirlas con una enfermedad cardíaca.
10. Diagnostico de cardiopatía en el embarazo
Como consecuencia de cambios en la estática abdominal que empuja
el diafragma hacia arriba.
Disnea
a) Desdoblamiento del segundo ruido de la
b) Tercer ruido fisiológico, que aparece después del
segundo ruido normal.
c) Acentuación del segundo tono pulmonar.
Modificaciones de los
ruidos cardíacos
Es frecuente la existencia de soplos funcionales, sea por distocia
cardíaca, por modificaciones sanguíneas, etcétera. Son
siempre sistólicos y cambiantes, nunca diastólicos.
Soplos
11. Diagnostico de cardiopatía en el embarazo
Sobre el primer aspecto existe controversia, pero puede
aceptarse por mediciones volumétricas un ligero aumento
en el volumen cardíaco que alcanza su máximo alrededor
de la 34 a la 36 semana y luego decrece en forma
paulatina.
Cambio de tamaño
y posición cardíaca
Pueden observarse también modificaciones que se
refieren principalmente a la aparición de una onda Q y una
inversión de T. El eje eléctrico se desvía hacia la
izquierda, lo cual obedece con seguridad a un cambio de
posición (rotación cardíaca, conjunta sobre su eje
transversal y longitudinal).
Modificaciones
electrocardiográficas
13. Signos de seguridad para el diagnostico de cardiopatìa
Soplos
diastólicos
Corresponden a una lesión
valvular. Los de la punta, a una
estenosis mitral, y los de la
base, a una insuficiencia aórtica
o de la pulmonar.
Soplos
sistólicos
Por lo general, funcionales. Para que
puedan considerarse patológicos deben
acompañarse de estremecimientos (thrill).
Trastornos
graves del
ritmo
Imágenes
electrocardiográficas
anormales
Antecedentes de
insuficiencia
cardiaca anterior
14. Diagnostico anatomoclinico de
cardiopatia
Son más frecuentes las afecciones mitrales. En la actualidad se considera poco
común la existencia de una insuficiencia mitral pura, sino más bien asociada a
una estenosis de la misma válvula (enfermedad mitral). Más a menudo se
encuentran las estrecheces mitrales (soplo diastólico de la punta o
presistólico).
Luego vienen la insuficiencia y estrechez de la aorta, las cardiopatías congénitas
y las arritmias.
Etiología: En el 90% son reumáticas. En un 5% son congénitas, y en el
resto la causa es hipertensiva, entre otros.
15. Pronóstico materno
Al conocer mejor la fisiopatología y hemodinámica cardiocirculatoria
gestacional, ha cambiado fundamentalmente el enfoque
pronóstico. Ya no se toma en cuenta primaria mente la
valvulopatía, sino el grado de suficiencia cardíaca; es decir, el
criterio anatómico se suple por un criterio funcional.
16. Se emplea en la clínica, la clasificación de la New York Heart Association, que
divide a las embarazadas cardiópatas en cuatro grupos:
Mujeres con
cardiopatías sin
limitaciones de su
actividad física.
Grupo 1
Pacientes con ligera
a moderada
limitación de su
actividad física
Grupo 2
Cardíacas con
moderada a gran
limitación de su
actividad física
Grupo 3
Pacientes con
cardiopatías a
quienes cualquier
actividad física les
produce trastornos
notables
Grupo 4
17. Grupo III
no existe ningún problema ni necesitan
someterse a tratamiento, salvo practicar
las reglas de higiene y dietéticas
apropiadas
Grupo II
el pronóstico es grave en extremo. Estas
mujeres no deben embarazarse y en
tal caso que suceda, no deben
someterse a ningún tratamiento
obstétrico (interrupción) hasta
haberse beneficiado con un reposo
adecuado y tratamiento digitálico y
diurético.
. La conducta a seguir depende de varios
factores: edad de la enferma, edad de
su embarazo, paridad, antecedentes
de falla cardíaca anterior, situación
social, etcétera.
Grupo I
Grupo IV
ofrecen pronóstico muy favorable. El embarazo y el
parto transcurren con ciertas limitaciones de
esfuerzo. Merecen tratamiento adecuado una
vigilancia estrecha, ya que pueden evolucionar
en cualquier momento al grupo 3.
18. Pronostico materno
La edad es un factor importante en el pronóstico,
ya que se observa notable aumento en la
frecuencia de falla cardíaca en cardiópatas
embarazadas después de los 30 años.
La paridad de la paciente parece no ejercer por
sí influencia desfavorable, mientras los
embarazos y partos anteriores hubieran
transcurrido de modo favorable. En caso
contrario, el antecedente pesa negativamente.
19. Pronostico materno
2%
Se agrupan, entre los casos desfavorables los que ofrezcan:
a) Manifestaciones o antecedentes de falla cardíaca anterior.
b) Serios desórdenes en el ritmo cardíaco, como fibrilación auricular.
c) La conjunción de otro proceso de carácter importante (nefritis, diabetes, toxemia):
cardiopatía complicada.
En este último grupo, la mortalidad materna es casi ocho veces mayor que en la de
los casos favorables que no presentan las manifestaciones antes dichas. En
términos generales, la mortalidad materna:
En las primeras (desfavorables) alcanzó: en las favorables:
16%
20. Pronostico materno
Otro elemento que debe considerarse como
muy importante en la valoración pronostica
es el que se refiere a la historia y tiempo de
enfermedad reumática. Las pacientes sin
antecedentes de enfermedad reumática (por
no haber existido o haber sido subclínica)
pertenecen por lo general al grupo I, y sólo
un 15% experimenta síntomas circulatorios
durante el embarazo.
21. Riesgo de la cardíaca embarazada
1) Que desarrolle insuficiencia cardíaca.
2) Que sufra una embolia.
3) Que experimente fibrilación auricular.
4) Que se despierte la evolución de su enfermedad reumática.
El accidente gravídico que se presenta más a menudo es el edema pulmonar
(85%), que se puede instaurar de modo agudo o subagudo; el menos
frecuente es la insuficiencia congestiva global, que se manifiesta
lentamente con derrames en pleura, ascitis, hepatomegalia, edema,
cianosis, disnea.
22. Conducta: Cuatro son los grandes criterios que lo guían:
01 03 Fibrilación auricular
Agrandamiento cardíaco
02 04
Las dos últimas condiciones constituyen contraindicación absoluta
para una gravidez. Las dos primeras son relativas y dependen del
balance de cada caso en particular realizado en acuerdo con el
médico cardiólogo.
Insuficiencia cardíaca
presente o pasada
Evolución reumática
acentuada (carditis
reumática).
23. Aborto terapéutico. Es una alternativa excepcional. Se reserva para las
insuficiencias cardíacas congestivas irreductibles al tratamiento: pacientes
del grupo IV que no mejoren a pesar del reposo completo y del tratamiento
digitálico. Si ocurriera la indicación -que debe tomarse de acuerdo con el
cardiólogo-, la interrupción debe practicarse antes de la 20 semana, puesto
que luego comienza la curva de sobrecarga cardíaca, y entonces este
procedimiento resulta más peligroso que el tratamiento médico.
24. Tratamiento de la embarazada cardíaca
● Limitación de sus actividades: depende del grupo
donde se encuentren ya sea I, II, III o IV
● Dos puntos nos parecen relevantes:
● 1) Estas indicaciones deben prescribirse a la paciente para que las
cumpla durante toda la evolución gestacional, con una explicación
franca y clara, sin pesimismo, sobre su verdadera situación;
● 2) la importancia de la hospitalización antedicha, que debe
prolongarse incluso, en algunos casos, durante todo el transcurso
gravídico.
25. Muchos de los fármacos cardiovasculares atraviesan la placenta y pueden tener efectos sobre el
feto. También pueden pasar a la leche materna y producir un efecto en el recién nacido. Si bien
muchos fármacos son relativamente seguros, los beneficios y riesgos han de sopesarse bien.
Medicación cardíaca
Medicación cardiaca
Seguridad de fármacos cardiovasculares en el embarazo
Relativamente seguros:
Adenosina
Amilorida
Antagonistas del calcio
DIgocina
Flecainida
Heparina
Lidocaina
Mexiletina
Procainamida
Guinidina
No seguros:
Inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina y
antagonistas del receptor de la
angiotensiona II.
Warfarina
Amiodarona
Espironolactona
Fenitoina
26. Tratamiento quirúrgico
● La valvulotomía mitral puede hallarse indicada
durante el embarazo en aquellas pacientes con seria
congestión pulmonar por insuficiencia cardíaca
(estenosis mitral pura) y que no respondan al
tratamiento médico, en especial en las que no tengan
hijos, y en las que la gestación no llegue a la 30
semana.
● La decisión quirúrgica será muy meditada y juiciosa:
deben apoyarla el cardiólogo, el cirujano
cardiovascular, y sólo se practicará en casos
excepcionales de falla congestiva rebelde al
tratamiento. De lo contrario, es conveniente operar
en el momento oportuno después del puerperio.
27. El parto en una embarazada cardiópata
Existen ciertos cambios fisiológicos cardiocirculatorios durante el parto que
justifican la conducta a seguir:
● 1) el trabajo muscular uterino, que demanda un
consumo muy aumentado de oxígeno;
● 2) incremento de las presiones sistólica y diastólica;
● 3) elevación franca de la presión venosa;
● 4) intensificación de la sistólica cardíaca
● 5) acentuación de la resistencia periférica.
Todo esto suma un importante aumento del trabajo cardíaco.
No obstante, no hay indicación cardíaca para el parto cesáreo. El parto vaginal
es lo más adecuado, y sólo una indicación obstétrica (estrechez, pelviana,
presentaciones atípicas, etc.) puede justificar aquella conducta.
28. Todo lo expuesto indica la significación
relevante de la importancia del adecuado
control medico durante el embarazo, así
como de su correcta conducción clínica y
obstétrica
Muchas gracias por su atencion!
