depresion bipolar

Bipolar Depression
Pregnancy, Postpartum,
and Lactation
17.05.16

Psychiatric Clinics of
North América
no.39 (2016) págs.; 57–74
Marla F. Wald
Andrew J. Muzyk
Factor de impacto de : 1.86

Introducción
• El tratamiento de la
depresión bipolar es muy
complejo desde el embarazo
hasta el parto, por múltiples
razones.
• Los cambios en los patrones
de sueño, la alimentación y
la energía son propios del
embarazo.
Bipolar Depression, pregnancy, postpartum, and lactation. Wald, Muzyk, American Clinical Paychiatry 39, (2016) pags 57-74

1ro. ** mal diagnostico por unipolar.
• Confundir y tratar una depresión bipolar como
si fuese unipolar puede resultar en:
• Viraje a manía
• Manía con síntomas psicóticos
• - de daño hacia el bebe, suicidio y de manera
rara, infanticidio.

2do.-Teratogenia
• Para tomar la decisión de tratar un cuadro depresivo
en el embarazo se debe tomar en cuenta:
• Riesgos fetales y maternos que conlleva sufrir una
depresión bipolar no tratada
• Contra los riesgos de exposición a medicamentos
– Teratogenicos
– Obstetricos
– Neonatales
– Del neurodesarrollo

Este articulo explora:
Las diferentes aproximaciones farmacológicas
que existen para tratar, la depresión bipolar
En el embarazo
En el periodo perinatal.
En el postparto
En la lactancia.

Epidemiologia
• La prevalencia dentro de la población adulta a lo largo de la
vida es de 3.9%
• La prevalencia de TB1 es = entre hombres y mujeres.
• El TDM es 50% mujeres > hombres
• Las mujeres con TBP1 presentas cuadros depresivos con
mayor frecuencia que lo hombres
• El TBPII es mas frecuente en mujeres
– Los síntomas depresivos se presentan 30 veces mas frecuentemente
que la hipomanía.

Depresión bipolar
• El riesgo de depresión aumenta en el tx bipolar
durante el embarazo, comparado con el risgo y la
frecuencia que con que se presenta la depresion
unipolar
• Aumenta el riesgo de hospitalización psiquiátrica.
• Ahora se sabe por medio de estudios prospectivos
que el 70% de las mujeres con embarazadas TB
tendrán un episodio agudo durante el embrazo.

Viguera, Tondo et all.
Episodes of mood disroders in pregnancy and postpartum American Journal
of Psychiatry . 2011 79-85.
• Evaluaron la evaluaron 2252 mujeres:
• De las cuales; 1162 padecían un trastorno del
humor
– 479 TBP1 .
– 641 TBP2
– 1132 TDM.
– El 23 % un episodio afectivo Durante el embarazo
– El 52 % PRESENTO UN EPISODIO POSTPARTO.
Bipolar Depression, pregnancy, postpartum, and lactation. Wald, Muzyk, American Clinical Paychiatry 39, /2016/ pags 57-74

Mayor riesgo depresivo en paciente
bipolares.
• las mujeres que padecen trastorno disfórico premenstrual
síndrome premenstrual o que se identifican como sensibles a
cambios hormonales se encuentran en mayor riegos de
presentar tdm o tbp ya sea en el embarazo o en el postparto.
• la instauración de los episodios es mas común en el periodo
de postparto
• los tbp 2 presentan los cuadros depresivos con mayor
frecuencia durante el embarazo y el postparto tardío > 40
días.
• las px con dx de tbp2 con fracuencia presentan depresion de
instauracion en el postparto inmediato.

¿ Suspensión
farmacológica ?
• Algunos clínicos
deciden descontinuar
el tratamiento
• La depresión bipolar
no tratada representa
un riesgo directo que
no se limita al
producto y el
paciente, sino que
abarca a la familia,Bipolar Depression, pregnancy, postpartum, and lactation. Wald, Muzyk, American Clinical Paychiatry 39, /2016/ pags 57-74

Índice de recaída secundario a suspensión
súbita de medicamentos.
• Descontinuación de litio : recurrencia del 50% en 40 semanas de
embarazadas y no embrazadas
• Mujeres en el postparto son 2.9 veces mas probables de presentar
algún episodio afectivo.
• se relaciona la rápida descontinuación o suspensión abrupta con el
mayor aumento de probabilidad para presentar recurrencias de
síntomas de hasta 11 veces.
• en un estudio prospectivo donde se observaron a 86 mujeres
embarazadas a quienes se le s suspendió de manera abrupta el
tratamiento se encontró una recaída del 71% especialmente de
síntomas depresivos
• si se suspendió el estabilizador del animo, la mujer era 2 veces
mas propensa a tener un episodio a que este episodio empezara
mas rápido y que durara hasta 5 veces mas tiempo.

Riesgo para el feto o el neonato de un
tbp1 no tratado.
• evidencia actual señala resultados adversos tanto para la madre como para el hijo.
• dentro de las que se mencionan con mas frecuencia se encuentran
– ruptura prematura de membranas
– anormalidades placentarias
– preeclampsia
– parto pretermito
– restricción del crecimiento intrauterino
– peso bajo al nacr
– estrés fetal
– puntuación baja de apgar
– defectos congénito
– obito
– alteraciones del neurodesarrrollo

Farmacocinética del embarazo
• El volumen sanguíneo aumenta gradualmente de 40% al 50% a la 32 SDG.
• los medicamentos hidrofilicos necesitan un aumento de dosis
• la concentracion de albumina disminuye,
• las arteriolas aferentes y eferentes se dilatan durante el embarazo, se
aumenta la depuración renal en un 50%
• se retienen líquidos y sodio , provoca un efecto de dilución en plasma
• CYP1A2 de la actividad es reducido en un 60 a 75%
• CYP2C19 esta reducido en un 50%
• CYP2D6 es inducido durante el embarazo.Bipolar Depression, pregnancy, postpartum, and lactation. Wald, Muzyk, American Clinical Paychiatry 39, (2016) pags 57-74

FDA
• Food and Drug Administration (FDA) teratogenic risk
classification system
• Establecida en 1979
• Se originó en respuesta ala controversia de 1960 por la
talidomida.
• Categorias de riesgo :
– A. remotas las posibilidades de riesgo fetal.
– B. sobre animales gestantes no han mostrado riesgo ,
no en humanos.
– C. sobre animales gestantes han demostrado efectos
fetales
– D. evidencia positiva de riesgo fetal humano

Lamotrigina
• La concentración disminuye a través del embarazo , se necesita un aumento
progresivo de dosis
• La depuración renal aumenta en un 330% durante el 3er trimestre
• Se debe monitorear mes con mes los niveles y ajustar para evitar la psicosis
postparto,
• Al parto se reducirá la dosis escalonada y rápidamente para evitar toxicidad
• Se han reportado malformaciones congénitas mayores con dosis dependiente
> 200mgs en un 2%-3%
• Sin embargo concluye que el fármaco no representa un aumento en el riesgo
de malformación congénita incluido el paladar hendido
• Considerada como una de las opciones mas seguras para usar en el embarazo.
• Síntomas de toxicidad:
– visión borrosa
– ataxia
– discurso mal articulado

Valproato
• Riesgo de hasta el 11% de malformaciones congénitas mayores
PRIMER TRIMESTRE
• Defectos del tubo neural, espina bífida Dosis dependiente
>1,000
• Peor funcionamiento neuromotor
• Aumento en la incidencia de trastornos generalizados del
desarrollo esp autismo
• No se recomienda la lactancia, anemia y trombocitopenia de rn .
• Requiere suplemento de folatos antes y durante el embarazo.Bipolar Depression, pregnancy, postpartum, and lactation. Wald, Muzyk, American Clinical Paychiatry 39, /2016/ pags 57-74

Carbamacepina
• Incidencias de malformaciones congénitas va de 2.2% al
6% por defectos del tubo neural principalmente.
• Sin embargo se reportan:
• Bajo peso al nacer
• Retraso en el crecimiento intrauterino
• Anomalias de coagulacion
• Requiere suplemento de folato antes y durante el
embarazo.

Litio
• Datos recientes reportan
un riego de 0.05% a 0.1%
de presentar anomalia de
Ebstein si se utilixo en el
1er trimestre
• Se recomienda evitar
hasta la la 8ava SDG,
etapa de cardiogenesis
• Se recomienda solictar ala
madre un ecocardio y USG

Litio D
• el litio es un farmaco que se elimina por compleot po rmedio del riñon
• la depuracion renal esta aumenta en el embarazzo
• el volumen sanguineo cae un 40% tras el parto se debe mantener los niveles de
litio hasta 48 horas antes del parto y rehidratar durante todo el proceso.
• litemias cada mes y cada semana en el 9no mes de embarazo, el dia de
admision hospitalaria se mantiene monitoreo renal y tirodeo
• no se recomienda la lactancia
– letargo
– hipotermia
– hipotonia
– cianosos
– anormalidades electrocardiograficas.

Antipsicóticos atípicos
• ha incrementado el uso de antipsicotiocs de segunda generacion.
• con su us o se hablade un numero bajo de malformaciones congentias que va de
0.9% a 2.9%.
• el principal riesgo se debe a un aumento importante de peso.
• a largo plazo se ha visto nre los infntes de madres que utilizaron durante el
embarazo aa:
– retraso de desarrollo al segundo mes de embarazo , que se resuelve al año.
• se debe buscar la dosis menor a la que se obtenga un efecto .
• olanzapina c
• quetiapina c
• lurosidona b

TEC
• Un de los mas efectivos con un índice de
remisión que va del 50% al 70%.
• Se ha encontrado un índice de
mortalidad fetal de 7.1%
• Aun así sigues siendo un recurso de
primera línea en la depresión bipolar del
embarazo pues se prefiere a la
comparación con antidepresivo y lo
posibles riesgos de utilizarlos, posibilidad
del viraje a manía aparte de los efectos
ateratogenicos.

Guía clínica
• La meta es mantener a la paciente lo mas funcional posible
• Incluir a esposos familiares y otros significativos en el manejo
• Se deberá explicar que a lo largo del embarazo, el parto y el postparto la
incidencia de episodios depresivos tanto mayores como menores va del
10 al 20% en la población general
• Psicoeducación acerca de la FASE PRECONCEPCIONAL
• Si existe un trastorno bipolar no diagnosticada tratarlo es la prioridad
• Las medidas no farmacológicas así como el apoyo familiar son de
importancia critica.
• No existen algoritmos, sino que se individualiza y se valoran riegos/
beneficios tanto para el producto como para el paciente y la familia.

Conclusiones
• El medico le sirve mas al paciente cuando es totalmente claro
acerca de los riesgos y beneficios de cada opción
• Las decisiones finales se tomaran solo cuando exista un acuerdo
entre la familia, el paciente y el medico.
• La meta es mantener a la madre estable durante el embarazo y al
año del embarazo
• En todas las citas hay que preguntar acerca de sintomas
hipomaniacos, maniacos o depresivos
• El trtamiento que se brinde durante el embarazo es el que se
planea utilizar durante el postparto y la lactancia

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