Enfermedad de parkinson ok

Enfermedad de Parkinson
 Clásicamente definida como una enfermedad neurodegenerativa, de curso
progresivo, de etiología desconocida (multifactorial).
 Caracterizada por un síndrome clínico (bradicinesia , temblor, rigidez y
cambios posturales).
 La patofisiología depende de una pérdida neuronal dopaminérgica con
denervación nigroestriatal, deficit de dopamina y patología caracterizada
por pérdida neuronal regional específica y presencia de cuerpos de
inclusión citoplasmáticos (cuerpos de Lewy), con respuesta terapéutica
característica (agonismo dopaminérgico)
New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53

Enfermedad de Parkinson y Cuerpos
de Lewy
 Fritz Lewy describe por
primera vez en 1910 los
cuerpos de inclusión
que llevan su nombre
 La presencia de estos
cuerpos de inclusión
forma parte de los
criterios
neuropatológicos
establecidos en EP

Sustancia
negra
Pérdida
de
neuronas
DA
Normal PARKINSON

 Prevalencia
 Varía dependiendo la composición de la población y que
aumenta con la edad.
 Incidencia
 Aumenta entre los 60 y 69 años de edad.
 Es infrecuente en menores de 40 años (menor de un 5%
de los casos).

Epidemiología de la EP
Frecuencia
La prevalencia de los signos
Parkinsonianos.
 65 - 74 años (14. 9%)
 75 - 84 años (29.5%)
 85 y más años (52.4%)
 En todo el mundo 44 por
100,000 personas de más de 50
años
Clínicas Neurológicas de Norteamérica volumen 3/2001 pág. 557-591

Prevalencia según OMS
0,13
0,02
0,16
0,03
c/100 h
>65 años 0,7 http://www.hwo.ch

Factores de riesgo demográficos
 Edad avanzada
 Factor más importante para padecer la EP
 Prevalencia de la EP en individuos menores de 40
años es inferior a 5 por 100,000
 Mayores de 70 años alrededor de 700 por 100,000

• No hay diferencia entre ambos sexos
• Raza
• Un tercio menor de la personas de raza negra que en la
de raza blanca
• Máxima en Europa y Estados Unidos
• Mínima en Asia y África
Factores de riesgo demográficos

Factores de riesgo ambientales
Contacto con la neurotoxina 1- metil, 4-fenil, 1,2,3,6-
teterahidropiridina(MPTP)
Metales pesados
Agua de los pozos
Plaguicidas
Población de las zona rurales comparada con la de las
ciudades

 No Tabaquista: tiene una relación más constante con la EP
 No se conoce la explicación de esta asociación entre el
consumo de tabaco y el menor riesgo de padecer la EP
 El riesgo de EP disminuye conforme aumenta la cantidad
de café consumido
Factores de riesgo ambientales

Genética
• Gen parkin en el brazo largo del cromosoma 6 en
varias familias
• Mutación del gen parkin en el 49% de varias familias
• Se encontraron asociaciones significativas con cuatro
genes posibles responsables: NAT 2, MAO-B, GSTT 1 y
tRNA

Harrison, principios de medicina interna 16a edición. Cap. 351 pág. 2648-2655

 El grueso de la patología se centra en el compromiso
degenerativo o funcional de la vía dopaminérgica.
 Dicha afectación condiciona un desequilibrio de otros
neurotransmisores (GABA, Acido Glutámico) y péptidos.
 Compromiso adicional de neurotransmisores: acetilcolina,
serotonina y noradrenalina.
 Vinculado con aspectos no motores (depresión,
lentificación de los procesos cognitivos, trastornos
autonómicos.)

 Diagnóstico
 No existen marcadores biológicos o de imágenes que
permitan su diagnóstico definitivo ante-mortem
 El diagnóstico clínico se basa en criterios estrictos
desarrollados a tal efecto

MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS MOTORES
 Temblor de reposo
 Más evidente
 Se acentúa cuando el paciente esta
sentado y relajado.
 Frecuencia de estas oscilaciones suele ser
de 3.5 a 5 Hz.
 Bradicinesia (lentitud y pobreza de
movimientos)
 Rigidez

Síntomas motores
 Rigidez
 Es la resistencia que opone un segmento
corporal al ser desplazado.
 Resistencia a los movimientos pasivos que
aparecen en los músculos flexores y
extensores en toda la extensión de cada
movimiento.
 Bradicinesia
 La tercera manifestación de la EP
 Dificultad para moverse rápidamente o
para alternar rápidamente 2 movimientos.

Síntomas motores
• Disartria
• Trastornos de la marcha
• Marcha característica de la
EP viene marcada por el
arrastre de los pies, una
postura encorvada y una
disminución del braseo.
• Puede sufrir caídas hacia
delante (“Propulsión”) y
hacia atrás (“Retropulsión”)
cuando actúan sobre ellos
un impulso o fuerza
externa.

Síntomas motores
 Estadío 1:
Afectación unilateral, cara sin
expresión, brazo afectado en
semiflexión, con temblor, el
paciente se inclina al lado sano
 Estadío 2:
Afectación bilateral, con
cambios en las posturas
iniciales, marcha con
disminución de movimientos de
las piernas
 Estadío 3:
Alteraciones severas de la
marcha y moderada
incapacidad generalizada,
inestabilidad postural con
tendencia a caer

Síntomas no Motores
• Adormecimientos, dolores, hormigueo, mialgias (40%)
• Estreñimiento, hipotensión ortostática, trastornos
sexuales, incontinencia urinaria, sudoración excesiva,
trastorno del sueño, síndrome de la pierna inquietas (74-
98%)
• Alteraciones neuropsiquiatrías, demencia (20 y 30%)
• Rara en los pacientes menores de 60 años, pero a los 85
años, un 65%
• Depresión (30-60%)
• Disforia y pesimismo
• Irritabilidad y tristeza
• Culpabilidad, autoinculpación, y sentimiento de fracaso

Valor diagnóstico de las
manifestaciones clínicas
• En un estudio de Hoehn y Yarhr
• Síntoma precoz: temblor (70.5%)
• Trastornos de la marcha
• Lentitud de los movimientos
• Rigidez
• Dolores musculares
• Pérdida de destreza

Criterios necesarios para
diagnosticar la EP
Ward y Gibb
1- Trastorno progresivo
2- Existencia de, al menos, dos de los tres signos cardinales de
la EP
3- Presencia como mínimo de los dos siguientes hallazgos:
mejoría muy notable con la Levodopa, asimetría de los
signos clínicos, signos asimétrico al comienzo del proceso,
temblor evidente como signo inicial.
4- Falta de manifestaciones clínicas de otras enfermedades.
5- Existencia de otro proceso conocido capaz de aplicar las
mismas.

Complicaciones motoras
Las discinesia y los fenómenos de oscilación
• DISCINESIAS
Movimientos involuntarios de tipo coreoatetosico o
distonico
Gesticulaciones faciales, giros de la cabeza, y
movimientos balísticos de los miembros y del tronco.
Se considera que esta discidencia está relacionada con
la administración prolongada de Levodopa.

• FLUCTUACIONES MOTORAS
Complicación más incapacitante de las discinesias.
Complicaciones motoras

ENFERMEDAD DE
PARKINSON:
TRATAMIENTO MEDICO
Y QUIRUGICO

Toxicidad de la Levodopa
Levodopa
Agente más potente para tratar los trastornos motores
Pueda favorecer una neurodegeneración progresiva
La dopamina se oxida enzimáticamente en el encéfalo
por la acción de la monoaminooxidasa (MAO) Y
también tiene tendencia espontánea a autooxidarse

Toxicidad de la Levodopa
Puede generar radicales de oxígeno (tóxico para las
neuronas)
El estrés oxídativo ocurre en la sustancia negra
dopaminergícas

 Aumento sustancial de la longevidad de los pacientes tratados
con este fármaco
 Aspectos microscópicos post mortem del encéfalo y la sustancia
negra en especial no se ha modificado con la introducción del
tratamiento con Levodopa
 Pacientes que tenían EP antes de que existiera la Levodopa y que
tomaron este fármaco después no mejoraron más que los
pacientes que tomaron Levodopa al empezar su enfermedad
Acuerdo unánime en contra de la citada
toxicidad de la Levodopa.

Acuerdo unánime en contra de la
citada toxicidad de la Levodopa.
Rapidez del empeoramiento clínico fue parecida en un
paciente con EP tratado durante un año con Levodopa
y en los trastornos con bromocriptina (que carece de
poder de oxidación)
Administración de Levodopa en dosis enormes,
durante un plazo de hasta 18 meses no produjo ningún
indicio microscópico de lesión tóxica en la sustancia
negra, ni en otras regiones del encéfalo.

MEDICAMENTOS QUE RETRASAN
EL EMPEORAMIENTO DE LA EP
 Únicos agentes que se han estudiado por sus efectos
neuroprotectores
Antioxidante alfa-tocoferol (vit. E)
Selegilina (Inhibidor de la MAO)

TRATAMIENTO PRECOZ: LA LEVODOPA
FRENTE A OTROS FARMACOS.
• La Levodopa es el fármaco mas eficaz para combatir los trastornos
motores de la EP
• Disminución de la dosis de Levodopa
 Dosis bastante baja durante los primeros años del tratamiento
reduce la frecuencia de las complicaciones motoras

Agonistas de la dopamina
El tratamiento exclusivo con un agonista de la
dopamina tiene pocas probabilidades de inducir
discinesias o fluctuaciones motoras
Los agonista de la dopamina:
• Bromocriptina
• Pergolida
• Pramipexol
• Ropinirol
Ninguno de ellos tienen la eficacia clínica de la
Levodopa.

Tratamiento combinado (Levodopa
más agónicas) precoz
• Con el fin de disminuir la aparición ulterior de las
complicaciones motoras
• Ensayos prospectivos
 Comparación del tratamiento combinado y la monoterapia
con Levodopa han dado resultados variables
La menor frecuencia de discinesias y de oscilaciones
motoras ulteriores
Menor frecuencia de disinecias pero no de fluctuaciones
motoras
Mismas frecuencias de ambas complicaciones

Normas prácticas para el
tratamiento precoz
 Utilizar la Levodopa como tratamiento inicial porque
es el fármaco más eficaz
 Conviene emplear una agonista de la dopamina desde
el principio (aunque no hay ventaja clara a largo plazo
con esta estrategia)

TRATAMIENTO MEDICO DE LOS PROBLEMAS
MOTORES TARDIOS:
Fluctuaciones motoras y discinesias.
1- Fluctuación motoras
 Dos fármacos coadyuvantes que son especialmente útiles
para tratar las fluctuaciones motoras
 Las agonistas de la dopamina.
 los inhibidores de la catecol - O - metiltrasferasa (COMT)
 La amantadina,los agentes anticolinérgicos, y los
inhibidores de la MAO como la selegilina también se ha
usado en estos casos, pero son mucho menos eficaces

2- Discinesias
 La Corea por la Coreodistonia inducida por la
Levodopa (generalmente debido a unas dosis
máximas) desaparece reduciendo las dosis.
 No hay espacio intermedio entre la dosis de la
Levodopa que corrige los síntomas Parkinsonianos y la
que provoca disinecias.

Fármacos Coadyuvantes para tratar las
Discinesias inducida por la Levodopa
• Puede aliviarse también añadiendo un agonista de la
dopamina al tratamiento con Levodopa.
• Amantadina 100 - 300 mg. cada día.
• El propanolol en dosis bajas (10-20 mg tres veces al
día)

TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Se utilizan tres procedimientos básicos:
1. Exéresis
2. Estimulación de los centros encefálicos profundos
(EEP)
3. Los trasplantes

Exéresis Quirúrgica
 Talamotomía
 Palidotomía
 Nucleotomía Subtálamica

Ventajas de la EEP
 La nimiedad del traumatismo cerebral
y la reversibilidad de la mayoría de los
efectos secundarios.
 Posibilidad de corregir los resultado
modificando los parámetros de la
estimulación
 Posibilidad de lograr una aplicación
bilateral que permita combatir los
trastornos motores en ambos lados

Inconvenientes
 Eventual funcionamiento anómalo de algún elemento
eléctrico
 Necesidad de sustituir la batería a intervalos de tres a
cinco años
 Necesidad de programar los estímulos
 Infecciones alrededor de la estructura objeto de
implante o erosiones en la piel

Complicaciones
 Hemorragia
 Infartos
 Convulsiones

La Cirugía del Trasplante
 Pretende sustituir el tejido neuronal destruido por el
proceso neurodegenerativo subyacente
 Trasplantar y reponer el tejido dopaminérgico

Transplantes Cerebrales
 Ofrece la posibilidad de reestablecerlos los circuitos
neuronales degenerados
 Mal resultado como una morbilidad sustancial hizo
que esta técnica se abandonara como alternativa
quirúrgica al tratamiento
 El mesencéfalo fetal (rico neuronal dopaminérgicas)
tiene posiblemente mayor viabilidad que la médula
suprarrenal.

Resumen
• El tratamiento médico sigue siendo la forma habitual
de combatir la EP
• La Levodopa se ha consolidado como el agente
farmacológico primordial y más eficaz
• El papel de la monoterapia con los primeros agonistas
de la dopamina sigue siendo objeto de debate.
• Se ha demostrado que los agonista de la dopamina, los
mismos que los inhibidores de COMT, son eficaces
como agentes coadyuvantes para contrarrestar las
complicaciones motoras inducidas por la Levodopa.

Resumen
• Algunos pacientes seleccionados pueden mejorar con
la intervención quirúrgica cuando el temblor, las
discinesias, o las oscilaciones motoras son rebeldes a
otros tratamientos.
• Tratamiento de la EP mediante el trasplante, a pesar de
ser prometedor, se encuentra todavía en fase
experimental.

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