Este documento resume la enfermedad de Parkinson y los parkinsonismos. Define la enfermedad de Parkinson como un trastorno neurodegenerativo caracterizado por la pérdida progresiva de neuronas en la sustancia negra del cerebro. Explica su patogenia, que involucra la acumulación anormal de la proteína alfa-sinucleína y estrés oxidativo. Resume algunos datos epidemiológicos sobre la enfermedad de Parkinson en México.

1. Enfermedad de Parkinson y Parkinsonismo
Carlos J. Pech Lugo R3MI

2. BIBLIOGRAFÍA
• Caracterización de la enfermedad de Parkinson en México: estudio ReMePARK. Amin Cervantes Arriaga y cols. Gaceta Médica de México.
2013;149:497-501
• Características epidemiológicas de pacientes con enfermedad de Parkinson de un hospital de referencia en México. Mayela Rodríguez-Violante y
cols. Arch Neurocien (Mex) Vol. 16, No. 2: 64-68; 2011.
• Pathogenesis of Parkinson disease—the gut–brain axis and environmental factors. Lisa Klingelhoefer and Heinz Reichmann. Nature Review.
Neurology. Volume 11. November 2015.
• Parkinsonismo: diagnósticos alternativos a la enfermedad idiopática de Parkinson. José Gutierrez, Carlos Singer. Rev Med Inst Mex Seguro Soc
2010; 48 (3): 279-292.
• Parkinson’s disease. Lorraine V Kalia, Anthony E Lang. The Lancet. Seminar. 2015.
• MDS Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson’s Disease. Ronald B. Postuma, MD et al. Movement Disorders, Vol. 30, No. 12, 2015
• Enfermedad de Parkinson: criterios diagnósticos, factores de riesgo y de progresión, y escalas de valoración del estadio clínico. Aracelly Castro
Toro, Omar Freddy Buriticá. Acta Neurol Colomb. 2014; 30(4):300-306.
• Actualización en la enfermedad de Parkinson. Raúl Martínez Hernández y cols. Rev. Med. Clin. Condes. 2016, 27 (3), 363-379.
• The Development of Treatment for Parkinson’s Disease. Harishankar Prasad Yadav, Yun Li. Advances in Parkinson’s Disease, 4, 59-78. 2015
• Pharmacological Treatment of Parkinson Disease. Barbara S. Connolly, MD; Anthony E. Lang, MD. Review. JAMA. 2014;311(16):1670-168

4. DEFINICIÓN
Cuadro clínico caracterizado por temblor, bradicinesia y rigidez, que comprende una
amplia gama de trastornos neurológicos
Tiene sus bases anatómicas y fisiológicas en los circuitos de los ganglios basales (vías
dopaminérgicas).
Desequilibrio dopaminérgico
• Presináprico: Sustancia negra (pars compacta) – Enfermedad de Parkinson
• Postsináptico: Receptores postsinápticos del estriado – Síndromes parkinsonianos
atípicos (Parkinson Plus)

5. Signos y síntomas
• Hipomimia (facies inexpresiva)
• Disminución del parpadeo
• Hipofonía (voz baja)
• Aprosodia (pérdida de la inflexión al hablar)
• Babeo (disminución de deglución espontánea)
• Pérdida de gesticulación espontánea
Craneal:
• Micrografia (escritura lenta, letra pequeña)
• Dificultad para movimientos finos
• Disminución de braceo al caminar
• Caminata a pasos cortos
• Arrastre de pies
• Dificultad para levantarse de sillas, girar en cama
• Lentitud generalizada
Extremidades:

7. Exploración física
• Realización de movimientos rápidos y alternantes de miembros
superiores e inferiores de proximal a distal
▫ Pronación-supinación de antebrazos
▫ Abrir y cerrar manos
▫ Realizar pinza con índice y pulgar repetidamente
▫ Taconear con los pies, elevando pierna mínimo 10cm

8. Rigidez/espasticidad
Rigidez:
• Aumento del tono muscular a la movilización
pasiva
• Rueda dentada: rigidez cede a ‘trompicones’
• Rigidez en tubo de plomo: uniforme a lo largo del
rango de movilización
Espasticidad:
• Presente en todas las direcciones del movimiento
(flexores y extensores)
• No hay fenómeno de rigidez en navaja

9. Postura y caminata
Flexión postural: Signo cardinal
• Progresivamente flexión del cuello > tórax > codos > caderas > rodillas
Caminata sin braceo, antebrazos delante del cuerpo, tienden a no levantar los pies del
suelo al caminar
• Camptocormia (anteflexión del tronco)
• Síndrome de Pisa (desviación hacia un lado)
Caídas frecuentes: Pérdida de reflejos posturales que corrigen postura tras pequeñas
pérdidas de equilibrio
• Test del empujón, >2 pasos es positivo
Reflejos gravemente alterados

10. CLASIFICACIÓN
• Enfermedad de Parkinson (80%)
• Parkinsonismos atípicos
• Parkinsonismos secundarios
• Parkinsonismos heredodegenerativos

15. DEFINICIÓN
Enfermedad neurodegenerativa pérdida progresiva de
neuronas de la sustancia negra (pars compacta).
Proceso neurodegenerativo complejo de aparición en la edad
adulta y que constituye la segunda enfermedad
neurodegenerativa más frecuente por detrás de la demencia
tipo Alzheimer

16. Historia
• Primera descripción por James Parkinson (1817)
▫ Denominó parálisis agitante
▫ Trastorno crónico y progresivo de comienzo insidioso en la
edad media de la vida
▫ Temblor y debilidad de una mano y posteriormente
difundiéndose a las extremidades
▫ Pacientes adoptan postura anteflectada y marcha que apura
los pasos
como si fuesen impulsados
▫ Avanza a invalidez
• Jean-Martin Charcot le otorgó el nombre: Enfermedad
de Parkinson
(1868)
• Levodopa se introdujo como tratamiento en la década de
1960

17. Historia
• Segunda década del siglo XX
• Epidemia descrita por von Ekonomo en 1917 (hasta 1926 y esporádicamente
hasta 1940)
▫ Somnolencia de instalación gradual o aguda y parálisis de nervios
craneales oculomotores y bulbares, discinecias coreiformes, espasmos de
torsión, crisis oculógiras, estado catatónico y trastornos conductuales
▫ Encefalitis letárgica, encefalitis epidémica o enfermedad de von Ekonomo
▫ Sobrevivientes de fase aguda desarrollaron disfunción neurológica lenta y
progresiva que semejaba la EP
▫ Se denominó parkinsonismo y a la secuela de la encefalitis
parkinsonismo postencefálico
▫ Virus neurotropo – Virus herpes hominis

18. Parkinsonismo arterioesclerótico, parkinsonismo sifilítico,
parkinsonismo secundario a intoxicación por monóxido de
carbono, manganeso, farmacoinducido, etc.
No se conocía el sustrato fisiopatológico
• Se consideró que todas las entidades podrían ser postencefalíticas
Conocimiento de la neurotransmisión y cambios en los
receptores determinó posteriormente tratamiento apropiado
y mejor sobrevida

20. Epidemiología
Afecta 4 millones de personas alrededor del mundo.
1-2% de la población mundial >60 años.
4% de mayores a 80 años.
1.5 millones de personas en E.E.U.U.
1.7 millones de personas en China.
Incidencia anual 16-19 casos por 100,000 habitantes.

21. Epidemiología
Mujer – hombre 3:2
Mayor incidencia en hispanohablantes>asiáticos>raza negra
Prevalencia e incidencia aumenta con la edad, pico a los 80 años
Crecimiento del 50% para 2030.

22. Epidemiología México
• Prevalencia:
▫ 40-50 casos por 100,000 hab./ año
▫ Afecta a 4.1 – 4.6 millones de personas >50 años

23. Características epidemiológicas de pacientes con enfermedad
de Parkinson de un hospital de referencia en México
Revisión de expedientes en período junio 2007 – julio 2009 en el INNN
402 expedientes, 212 sujetos con enfermedad de Parkinson
Edad media 63.1+/- 11.4
93% enfermedad leve-moderada
70% en tratamiento con levodopa
95% por lo menos un síntoma de disfunción no motora
Edad de inicio 54.5 años en hombres vs. 59.9 años en mujeres
“Características epidemiológicas de pacientes con enfermedad de Parkinson de un hospital de referencia en México” Rodríguez-Violante, M., Villar-Velarde, A., et al, Arch
Neurocien (Mex), Vol 16, No 2, 64-68; 2011

24. Caracterización de la enfermedad de Parkinson en
México: estudio ReMePARK
Cohorte multicéntrica (INNN, INNSZ, HGM, HU, Hospital Civil, Hospital Español), observacional y prospectiva
Registro de 1083 sujetos
607 hombres y 476 mujeres con enfermedad de Parkinson
Edad media 64.7 +/- 12.9 años
Tiempo de inicio de síntomas 2.4 +/- 2.6 años
54.4% tratamiento con agonista dopaminérgico
76.8% recibí alguna formulación con levodopa
• 56.3% en EP temprana (<5 años ev.) y 88.3% en EP avanzada (>5 años ev.)
“Caracterización de la enfermedad de Parkinson en México: estudio ReMePARK”, Cervantes-Arriaga, A., Rodriguez-Violante, M., et al, Gaceta Med Mex. 2013;
149:497-501

25. Factores de riesgo

27. Patogenia
• Sinucleinopatía
• Pérdida de sustancia negra
▫ Componente ventral de la pars compacta
▫ Liberan dopamina en terminales axónicas en cuerpo estriado
(sistema extrapiramidal de regulación motora)
Inicialmente cambios en bulbo
raquídeo y puente (tegmentum) y
el bulbo olfatorio – Braak 1 y 2
•Presintomáticos
Sustancia negra , mesencéfalo y la
base del cerebro anterior son
afectados – Braak 3 y 4
Finalmente cambios patológicos
en la neocorteza
“A review of Parkinson’s disease”, Davie, C. A., British Medical Bulletin, 2008; 109-127

29. Cuerpos de Lewy
• Estadificación en relación a distribución de cuerpos de Lewy
▫ Inclusiones inmunoreactivas de a sinucleína
 Proteínas neurofilamentosas con proteínas responsables de proteólisis
▫ Ubiquitina (proteína de choque térmico)
▫ Mutaciones en la proteína parkina: síndrome parkinsoniano sin
cuerpos de Lewy (casos juveniles)
 Proteína parkina -> Cuerpos de Lewy
 Proteína parkina facilita la unión: ubiquitina – a-sinucleína
(Ubiquitinización) >>
Formación de cuerpos de Lewy
Enfermedad de Parkinson Demencia por cuerpos de Lewy
Envejecimiento normal Demencia de Alzheimer

30. a sinucleína
En condiciones normales
• Forma enlaces con la pared lipídica de vesículas sinápticas
• Regula el reciclado de vesículas sinápticas
En condiciones patológicas (EP)
• Forma protofilamentos cuando aumenta su concentración
• Se deposita en amiloide en los cuerpos de Lewy
• Citotoxicidad

31. • Sístema ubiquitina-proteosoma
▫ Proteolisis intracelular
▫ Muerte celular
• Falla del SUP
▫ Agregación anormal de proteínas incluyendo la a sinucleína
“A review of Parkinson’s disease”, Davie, C. A., British Medical Bulletin, 2008; 109-127

32. Mutación en
genes de
ubiquitina,
proteínas
parkina y C-
terminal
hidrolasa L1
Disminuyen
eliminación
de formas
tóxicas de a
sinucleína
Formación
de poros en
vesículas
sinápticas
Inhibición
de
reciclado
de
vesículas
Incremento de
acumulación
de dopamina
libre
Aumento
de
dopamina
en
citoplasma
MUERTE NEURONAL
“Mecanismos fisiopatológicos en enfermedad de Parkinson”, Gómez-Chavarín, M., Roldan-
Roldan, G., et al, Arch Neurocien (Mex), Vol.17,No.1, 25-33; 2012

34. Metabolismo de la dopamina
Neurotoxinas
endógenas
Ácido 3,4-
hidroxifenilacético
(DOPAC)
Altamente
CITOTÓXICOS
Alta concentración de
Fe+ en sustancia
nigra
“Mecanismos fisiopatológicos en enfermedad de Parkinson”, Gómez-Chavarín, M., Roldan-
Roldan, G., et al, Arch Neurocien (Mex), Vol.17,No.1, 25-33; 2012

35. Estrés oxidativo
• Disminución de GLUTATIÓN en pacientes
senescentes
• Glutatión: co-sustrato para detoxificación de
H2O2 por glutatión peroxidasa y catalasa
• Aumento de daño al DNA mitocondrial
▫ 15x DNA nuclear
▫ Falla del glutatión para eliminar radicales libres
• Aumento actividad de SOD
• Alta actividad oxidativa en metabolismo de
noradrenalina y serotonina (locus coeruleus y
núcleos del rafe)

37. Otros inductores de estrés oxidativo
• Anfetaminas
• Rotenona o paraquat
▫ Pesticidas
▫ Alta liposolubilidad de rotenona
▫ Degeneración selectiva de neuronas dopaminérgicas
de sustancia nigra (modelo murino)
▫ Neurotoxinas MPP+
“Mecanismos fisiopatológicos en enfermedad de Parkinson”, Gómez-Chavarín, M., Roldan-
Roldan, G., et al, Arch Neurocien (Mex), Vol.17,No.1, 25-33; 2012

38. “Parkinson’sDisease:MechanismsandModels”Dauer,W.,Predborski,S.,Neuron,Vol.39,
889-909,Sept11,2003

39. “Mecanismos fisiopatológicos en enfermedad de Parkinson”, Gómez-Chavarín, M., Roldan-
Roldan, G., et al, Arch Neurocien (Mex), Vol.17,No.1, 25-33; 2012

40. Manifestaciones clínicas
PARKINSONISMO
• Deficiencia de dopamina en cuerpo estriado o
lesión directa
• Síndrome caracterizado por:
• Temblor en reposo
• Rigidez
• Bradicinesia
• Ausencia de movimientos voluntarios
• Inestabilidad postural
• Congelamiento
• 80% causados por Enfermedad de Parkinson

41. Temblor en reposo
• Disminuye con movimientos voluntarios
• No afecta actividades cotidianas
Rigidez
• Incremento en resistencia al movimiento pasivo
de extremidades
Bradicinesia
• Lentitud en movimientos
Hipocinesia
• Disminución en amplitud de movimientos
Acinesia
• Ausencia de movimientos inconscientes normales
(braceo al caminar)
• Hipomimia, hipofonía, babeo, micrografia

42. Mayor impedimento en la vida diaria con bradicinesia
Refieren ‘congelamiento’ cuando no hay posibilidad de movimiento a pesar de
tener la intención de realizarlo
Aumento de caídas por anomalidad en reflejos posturales
Afección de afecto y cognición
• Pacientes pasivos o retraídos, abulia
• Respuesta a preguntas retardada
• Bradifrenia (enlentecimiento de procesos cognitivos)
• Depresión
• Demencia

43. UPDRS
• Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, 1987
▫ Sistema de clasificación en forma rutinaria
▫ Evaluar curso longitudinal
▫ Rango de puntuación 0-199
▫ Ninguna discapacidad – incapacidad total
1. Mental, conductual y de ánimo
2. Actividades de la vida diaria
3. Sección motora

44. MDS-UPDRS
• Movement Disorder Society (MDS)
• Nuevo instrumento clinimétrico
• 4 partes
• Dominios modificados para una sección integrando elementos no
motores de la EP
1. Experiencias no motoras de la vida diaria
2.Experiencias motoras de la vida diaria
3.Examen motor
4.Complicaciones motoras
• Normal, leve, moderado, severo
Paciente o cuidador
Examinador

45. Otras escalas de evaluación
• SCOPA – Scales for Outcomes of Parkinson’s Disease
▫ SCOPA-AUT Síntomas disautonómicos (*Mex)
▫ SCOPA-COG Síntomas cognitivos
▫ SCOPA-Sueño Alteraciones de sueño nocturno y somnolencia
diurna excesiva
▫ SCOPA-PS Aspectos psicosociales
▫ SCOPA-PC Complicaciones psiquiátricas
▫ SPES-SCOPA Escala corta de evaluación de Parkinson (8minutos)

46. Diagnóstico
• Debe realizarse por un especialista en movimientos anormales o
neurólogo con experiencia en la misma
▫ Error diagnóstico entre 24-56%
• Criterios diagnósticos del banco de cerebros del Reino
Unido
▫ Sensibilidad 98.6% y especificidad 91.1%
• Cuestionario de escrutinio – Dx. Parkinsonismo
▫ Sensibilidad 98%-100% y especificidad 29-61%
“Diagnóstico y tratamiento de Enfermedad de Parkinson inicial y avanzada” Secretaría de
Salud, CENETEC, 2010

49. Neurogenética
• 5- 10% de la población afectada
▫ Resto son de tipo esporádico
• Genes PARK 1-9
• Después del criterio de la edad >> Historia familiar es el factor de
riesgo mayor
▫ 15% historia familiar EP
▫ 41% estudio subsecuente temprano de agregación
“Diagnóstico y tratamiento de Enfermedad de Parkinson inicial y avanzada” Secretaría de
Salud, CENETEC, 2010

50. Neuroimagen
TC: Descarta patologías estructurales (tumores, HSD crónico,
hidrocefalia comunicante)
IRM: Ineficiente para distinguir lesiones
• IRM con volumetría: mayor utilidad para medir sustancia nigra
• Difusión de alta resolución (3 Teslas) – alta sensibilidad y especificidad
US transcraneal: Ventana acústica preauricular anormal (?)
• Diferenciación entre enfermedad de Parkinson y otros síndromes parkinsonicos (atrofia de
sistemas múltiples, parálisis supranuclear progresiva y degeneración corticobasal)
• VPP para Dx EP: 85.7% VPPN: 82.9%
“Diagnóstico y tratamiento de Enfermedad de Parkinson inicial y avanzada” Secretaría de
Salud, CENETEC, 2010

51. Medicina nuclear
• Imagen del trasportador de dopamina (DATScan)
• Diferencia de parkinsonismos con y sin déficit dopaminérgico
presináptico
• SPECT: Identifica patologías con disfunción nigroestriatal. ¿
(123) I-IBZM SPECT
• VPP para parkinsonismos 91%
• Radiomarcadores presinápticos para diferenciar EP de
parkinsonismos atípicos

52. Prueba aguda de levodopa
Iniciar domperidona
20mg/8h (24 horas
previo)
Suspender todos los
antiparkinsónicos (12
horas previas)
Levodopa 250mg +
Carbidopa 25mg en
ayuno VO
Evaluar mediante
UPDRS o MDS-UPDRS
(parte III), basal y en
intervalos de 15 minutos
hasta mejor respuesta
Prueba positiva:
Reducción de al menos
30% en UPDRS o MDS-
UPDRS

53. • Positiva no es concluyente de EP
• Negativa obliga a descartar otras causas de Parkinsonismo
• Prueba aguda de levodopa + puntuación de 10 o menos en parte
motora de UPDRS
▫ Sensibilidad 71.4% Especificidad 100% para EP
• Mejoría del 14.5% en prueba aguda de levodopa
▫ Exactitud predictiva para respondedores crónicos
• Apomorfina mejora confiabilidad a reto con levodopa

54. Diagnóstico de síntomas no motores
• Afecciones neuropsiquiátricas, autonómicas, del sueño y
sensitivas
• Frecuencia en población mexicana
▫ 55% depresión
▫ 30% trastornos gastrointestinales
▫ 40% trastornos del sueño
▫ 35% trastornos cardiovasculares
▫ 16% alucinaciones

55. Síntomas no motores
• Dolor, hiposmia y trastorno conductual del sueño REM
▫ Etapas tempranas de la enfermedad
• Trastornos del sueño y estreñimiento ocurren o preceden síntomas
motores
• Alteraciones olfatorias no preceden a los motores
• Síntomas no motores correlacionan con edad y severidad de
enfermedad
• Cuestionario de Síntomas no Motores (NMSQuest)
• Escala de Síntomas no Motores (NMSS)
Validados en población mexicana

56. Síntomas neuropsiquiátricos
• Depresión
▫ Prevalencia de 43% (depresivo mayor y resto distimias)
▫ Detección: Escala de depresión de Hamilton y Montgomery-Asberg
▫ Antidepresivos indicados en EP para tratarla (ISRS)* y (ADT)
*Primera elección
▫ Selegilina
 Inhibidor de la IMAO-B
 Efectividad para mejoría del estado de ánimo en EP
 En conjunto con ISRS – síndrome colinérgico

57. ▫ Pramipexol
 Mejora síntomas depresivos
• Alteraciones cognitivas
▫ Memoria, habilidades visoespaciales y funciones ejecutivas
▫ Detección complicada por sobreposición con depresión
• Trastornos de ansiedad
▫ Mayor prevalencia que el resto de población geriátrica
▫ Trastorno generalizado de ansiedad, fobia social, trastornos de
pánico, agorafobia y conductas obsesivo-compulsivas
 Apuesta patológica (frecuente en estado “on” o con incrementos dde
dosis de levodopa o agonistas dopaminérgicos)

58. • Psicosis
▫ Consecuencia de la enfermedad o por fármacos
▫ Uno de los síntomas mas discapacitantes
▫ Inventario neuropsiquiátrico (INP), escala de síntomas positivos
(SAPS), escala de síntomas positivos y negativos (PANSS) y escala
breve psiquiátrica (BPRS)
▫ Clozapina
 Tratamiento para psicosis y alucinaciones
▫ Quetiapina es controvertido, no hay evidencia suficiente

59. Síntomas disautonómicos
• Disfunción gastrointestinal
▫ Disfagia, retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento y sialorrea
▫ Secundarias a EP o medicamentos antiparkinsónicos
▫ Glicopirrolato o toxina botulínica – Sialorrea
▫ Polietilenglicol – Estreñimiento
▫ Domperidona (antagonista dopaminérgico)– Manejo para síntomas GI sec.
a levodopa
▫ Otros como metoclopramida deben de evitarse: empeoran
síntomas motores
• Disfunción eréctil: manejo con inhibidores de fosfodiesterasa-5
• Incontinencia urinaria: manejo con oxibutinina o tolterodina

60. • Hipotensión ortostática:
▫ Independiente del tratamiento con levodopa
▫ Disminución del reflejo de ganancia cardiovagal y menores
concentraciones de norepinefrina
▫ Puebas para detección de disautonomía cardiaca
 Maniobra de Valsalva hasta inclinación
 Determinación de reflejo cardiovagal por Holter de 24 horas
 Gamagrama con MIBG para denervación simpática cardiaca
▫ Fludrocortisona, midodrina o droxidopa

61. Trastornos del sueño
• Insomnio, fragmentación del sueño, trastorno conductual del
sueño con MOR (lucha, ataque o defensa)
▫ Clonazepam, melatonina segunda opción
• Síndrome de piernas inquietas
▫ Deseo imperioso de mover las piernas
▫ Aparición nocturna
▫ Acompañado o no de disestesias
▫ Se acompaña de movimientos periódicos de las piernas
▫ Pramipexol, ropinirol o rotigotina: tratamiento de elección

62. • Somnolencia diurna excesiva
• Apnea obstructiva del sueño
Escala de evaluación: SCOPA-sueño y la escala de sueño de la
Enfermedad de Parkinson
• Polisomnografía nocturna
▫ Arquitectura pobre y reducida del sueño
▫ Disminución en las ondas lentas del sueño y en etapa MOR
▫ Reducción o pérdida de husos y complejos K
▫ Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño, SAOS y REM
• Test de latencia del sueño
• Test de mantenimiento de vigilia
▫ Modafinilo: moderadamente eficaz en somnolencia diurna

63. Alteraciones sensoriales
• Disfunción olfatoria
▫ Hiposmia, presente en mayoríad e casos previo a síntomas motores
▫ Kits específicos de olfato
 UPSIT, B-SIT*, “Sniffin’ Sticks”
 *Sensibilidad 71.4% especificidad 85.7%

64. Estadíos de Hoehn y Yahr

66. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Precoz, integral, a través de equipo multidisciplinario, mantenerse a lo
largo de la vida, apoyo social
Objetivo: Reducir velocidad de progresión de enfermedad, control de síntomas y
efectos secundarios de fármacos
• No existe cura para EP, alivio sintomático
• El mayor éxito del tratamiento es con medidas farmacológicas y no farmacológicas
• Mantener autonomía e independencia de paciente el mayor tiempo posible
80% responden adecuadamente
Control de síntomas motores en los siguientes 2-5 años
• 50% efectos secundarios incapacitantes
• Fluctuaciones motoras, discinesias de pico y síndrome de disregulación de dopamina

67. L-dopa
Tratamiento eficaz y piedra angular en tratamiento
Atraviesa BHE
Descarboxilación – Dopamina
En conjunto con inhibidor periférico de dopa-descarboxilasa – Carbidopa o benseracida
• Incrementa concentraciones en SNC
• Biodisponibilidad 2-3x por 1.5 horas
Mejoría drástica de síntomas motores en estadios tempranos
Luna de miel: Periodo inmediatamente posterior a inicio de manejo con efectos prolongados de dosis individuales
De igual manera se presenta progresión en terapia a largo plazo (habla, respuestas posturales, marcha)
VM plasmática: 90 minutos
• Absorción 30%
• Mayor en ayuno

68. Agonistas dopaminérgicos
• Estimulación de distintos receptores de levodopa
▫ Derivados de la ergotamina: bromocriptina, pergolide, cabergoline,
lisurida
▫ Agonistas no ergóticos: pramipexol, rotigotina, apomorfina, ropinirol
 Ropinirol afinidad alta para D2 y D3, nula en D1
 Pramipexol alta selectividad sobre receptores dopaminérgicos, paricular D3
 Liberacción inmediata y prolongada
 Rotigotina con alta afinidad por D3, también D2, D4 y D5
 Parches de liberación continua
 Apomorfina con afinidad por D1 y D2
 Infusión continua o SC

69. • Inhibidores de la COMT
▫ Inhiben actividad de catecol o metiltransferasa
▫ Entacapona
 Sola o en combinación con L-dopa
▫ Tolcapona (hepatopatía grave)
• Inhibidores de la MAO
▫ Inhiben actividad de monoaminooxidasa
▫ Medicamentos de toma diaria
▫ Selegilina: Inhibidor irreversible
▫ Rasagilina: Inhibidor selectivo de MAO-B

70. • Jóvenes menores a 65 años, poca discapacidad (estadios
I y II de Hehn y Yahr)
▫ Monoterapia con agonistas dopaminérgicos
▫ Estabilización de síntomas (meses o años)
▫ Retrasar el inicio de levodopa hasta que el agonista no sea capaz de
control
▫ Amantadina:
 Fármaco barato, eficaz y generalmente bien tolerado
▫ Levodopa:
 Mayoría inician tratamiento durante 1º o 2º año

71. • Pacientes mayores de 65 años
▫ Mejoría sintomática en tiempo breve y mejoría rápida: Levodopa
 Proporción ¼ de inhibidor de dopa descarboxilasa y levodopa mejor
tolerada
 Mas efectividad
 Complicaciones motoras (menor grado que jóvenes) y alteraciones
neuropsiquiátricas
▫ Inhibidores de isoenzima de MAO-B: selegilina o rasagilina
 Efecto sintomático modesto
 Fácil administración sin necesidad de titulación
▫ Amantadina o anticolinérgicos
 Impacto menor que levodopa
 Anticolinérgicos poco tolerados (px. jóvenes)

72. ▫ Agonistas dopaminérgicos orales: pramipexol y ropinirol
 Monoterapia efectiva en EP temprana
 Bajo riesgo de complicaciones motoras
 Equilibrio entre efecto sintomático/incidencia de alucinaciones,
somnolencia y edema de miembros inf.
 Acción terapéutica es mas tardada
 DE LIBERACIÓN CONTINUA:
Rotigotina: único transdérmico: px. Disfagia, alteraciones de
motilidad intestinal, pre y postoperatorio
Pramipexol : disminuye efectos adversos, uso nocturno
▫ Derivados del ergot: pergolida, bromocriptina y cabergolina: NO
como 1ª línea
 Riesgo de reacciones fibróticas

73. Tratamiento de temblor persistente o emergente
• Después de terapia con agentes dopaminérgicos o amantadina
1. Anticolinérgicos
2. Clozapina en temblor dicapacitante
3. Beta-bloqueadores – propranolol (?)
4. Estimulación cerebral profunda – subtalámica, rara vez talámica

74. Fenómeno ‘on’ y ‘off’
• Respuesta de signos y síntomas en tratamiento con dopamina
• Fase de inicio de mejoría ‘on’
• Fase de empeoramiento ‘off’

75. Fluctuaciones motoras
• Fluctuaciones motoras
▫ Ajustar levodopa de 4 a 6
veces/día
 Evitar el ‘wearing off’
▫ Inhibidores de la COMT –
entacapone
 Reducción efectiva y duradera (6
meses) de levodopa
 Aumento simultáneo de tiempo ‘on’
 Prolonga la vida media de
levodopa
▫ Deterioro de fin de dosis
 Agregar un IMAO
 Aumenta el tiempo en ‘on’ de 1 a 1.5
horas
▫ Agonistas dopaminérgicos
eficaces para reducir el
estado ‘off’ de deterioro
 Pramipexol ER o rotigotina: mejor
efecto
 Amantadina – Estado ‘off’
recurrente

76. • Aparición de discinesias sugiere disminuír dosis de levodopa diaria
total antes de continuar aumento de agonista dopaminérgico
• Fluctuaciones motoras simples
▫ Uso de inhibidores de la COMT (enfermedad avanzada)
▫ Aumento de discinesias
 Disminución de levodopa 20-30%
• Inmovilidad severa en periodos de ‘off’
▫ Apomorfina subcutánea
 Respuesta en 5-10 minutos, breve (1 hora)
 Administración con domperidona

77. Discinesias
• Determinar si son de pico de dosis o bifásicas para determinar la estrategia
terapéutica

78. • Discinesias de “pico de dosis”
▫ Amantadina 200-400mg/día
▫ Reducción de dosis/dia de
levodopa
▫ Suspender o reducir dosis de
IMAO o COMT
▫ Menos de 8 meses
▫ Estimulación cerebral profunda
• Discinesias bifásicas
▫ Dificil manejo
• Distonías
• En ‘off’ y matutina manejo como
deterioro de fin de dosis
• Dosis adicionales de levodopa o
agonista dopaminérgico por la
noche
• Toxina botulínica en distonía
dolorosa

82. Tratamiento de efectos adversos
• Síntomas psiquiátricos
▫ Consecuencia de tratamiento con levodopa: alucinaciones, trastornos confusionales,
psicosis, trastornos del control de impulsos,, hipersexualidad y parasomnias
▫ Suspensión o reducción de anticolinérgicos (biperideno o trihexifenidilo)
▫ Suspensión o reducción de agonistas dopaminérgicos
▫ Suspensión o reducción de inhibidores de la COMT
▫ Suspensión o reducción de levodopa (en particular si recibe formulaciones de acción
retardada)
▫ Psicosis que no remite con ajuste al tratamiento se puede utilizar antipsicótico atíipico
como quetiapina u olanzapina
▫ Descartar factor detonante infeccioso, metabólico o hidroelectrolítico
▫ Clozapina se debe llevar a cabo monitorización de leucocitos por 18 semanas,
posteriormente/mes

83. • Retiro gradual de anticolinérgico en caso necesario
• Náusea y vómito por levodopa ueden ser manejadas con
domperidona
• Hipotensión ortostática efecto colateral de levodopa o agonistas
dopaminérgicos
• Síndrome de disregulación dopaminérgica complicación
iatrógena, por consumo de levodopa mayor al requerido
 Fluctuaciones no motoras Disforia, anhedonia, fatiga, irritabilidad, lasirud, trasteza, ansiedad y pánico en
estado de ‘off’
 En el estado de ‘on’ causan euforia, hipomanía, agresión e hiperactividad
 Trastornos de control de impulsos
 No hay evidencia para su tratamiento

84. Tratamiento quirúrgico
• Grupo selecto de pacientes, indicada según manifestación
principal sin respuesta a tratamiento médico
• Alta tasa de complicaciones
• Riesgo-beneficio
• Indicadas en menos del 10% de pacientes
• Disminución de requerimiento de fármacos dopaminérgicos-
• Cirugía ablativa
• Estimulación cerebral profunda
• Infusión intraduodenal de levodopa

85. INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
• REHABILITACIÓN:
▫ Estimulación magnética transcranial: Mejoría función motora
y otros síntomas de depresión (EP)
▫ No hay evidencia suficiente de eficacia de rehabilitación por estadios
 Es recomendable para mejorar marcha y equilibrio
▫ Terapia física: Ejercicio y pautas estratégicas
▫ Terapia del lenguaje beneficios a largo plazo en estudio
▫ Rehabilitación funcional con estrategias individuales y de grupo
▫ Apoyo neuropsicológico

87. Tratamiento no farmacológico en el anciano
• Prevalencia en mas de 70 años:
▫ 1280-1500/100,000 hab.
• Incidencia en población 65-84 años:
▫ 346/100,000 hab.
• Afección axial y de marcha – Caídas
▫ 27% pacientes con EP presentan fractura de cadera en primeros 10 años de
diagnóstico
• No motores: incontinencia urinaria, constipación, hipotensión arterial
▫ Pueden pasar desapercibidos o atribuídos a edad
• Compensar discapacidad, integración a cotidianeidad, mejorar seguridad en
entorno y disminuír carga de cuidado
• Fisioterapia: Maximiza funcionalidad y minimiza complicaciones
• Terapia ocupacional: Desenvolvimiento con autonomía

88. PRONÓSTICO
• Pacientes de mayor edad con síntoma inicial rigidez o hipocinesia
– mayor tasa de progresión motora y predictor de
deterioro cognitivo y demencia
• Temblor como síntoma inicial – curso benigno con mayor
efecto terapéutico de levodopa