enfermedad tromboembólica venosa

Enfermedad
tromboembólica venosa
Equipo 9
Abarca García Katia Guadalupe
Álvarez Velázquez Sureymi Divanni
Martínez Mérida Liliana
Sexto semestre Grupo: 602
Dr. Raúl Ríos Silva Med. Esp. Urg.

Caso clínico
Paciente mujer de 27 años, procedente de Lima, de ocupación
ayudante de contabilidad, que negó alergia medicamentosa y
antecedentes médicos y familiares de importancia. Secundigesta de
11 semanas, refirió presentar 24 horas antes de su ingreso aumento
de volumen y dolor en miembro inferior izquierdo.
A las 12 horas de evolución tuvo dificultad a la marcha por dolor. Por
este motivo acudió a la emergencia ginecobstétrica.

La paciente estaba despierta, orientada, colaboraba, sin cianosis, presión arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca
86 x min, frecuencia respiratoria 16 x min, temperatura 37°C, peso 54 kg, talla 1,63 cm, piel con leve palidez,
murmullo vesicular pasaba bien en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono y sin soplos,
abdomen blando depresible con ruidos hidroaéreos presentes. Estaba lúcida y orientada en tiempo, espacio y
persona. Presentaba aumento de volumen en miembro inferior izquierdo desde el muslo hasta la pierna, con dolor a
la palpación y signo de Hoffman positivo.

Preguntas
¿Qué otras pruebas diagnósticas agregarías? 
 
A) Determinación de dímero D y flebografía  
B) Electrocardiograma  
C) Determinación de dímero D y análisis de orina  
D) Electrocardiograma y tomografía

Preguntas
¿Qué tratamiento le darías a esta paciente? 
 
A) Warfarina 
B) Heparina seguida de acenocumarol 
C) Heparina no fraccionada y luego heparina de peso
molecular bajo, enoxaparina  
D) IECA + diurético, revisión al mes

Preguntas
¿Qué tratamiento le darías a esta paciente? 
 
A) Warfarina 
B) Rivaroxaban  
C) Heparina no fraccionada y luego heparina de peso
molecular bajo, enoxaparina  
D) IECA + diurético, revisión al mes

Preguntas
¿Cuáles son los componentes de la tríada de Virchow? 
 
A) Estasis venosa, lesión endotelial, HTA  
B) Estasis venosa, Hipercoagulabilidad, fiebre  
C) Edema, estasis venosa, lesión endotelial  
D) Estasis venosa, lesión endotelial, hipercoagulabilidad

Preguntas
Selecciona la opción correcta  
 
A) La TEP es una complicación de la trombosis venosa
profunda (TVP). 
B) La TVP es una complicación de la tromboembolia
pulmonar (TEP). 
C) La TVP y la TEP no tienen ninguna relación

TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

¿Qué es trombosis? Rudolf Ludwig Karl Virchow
Masa anormal dentro del sistema vascular a partir
de los componentes sanguíneos.
García Fajardo JD, Bolaño Vaillant S, Dosouto Infante V, Flores Ramírez I, Pascual Díaz JD. Ecografía Doppler en el diagnóstico de trombosis venosa
profunda de miembros inferiores. Multimed [Internet]. 2020 [citado el 26 de marzo de 2022];24(6):1271–82.

Gaitan ES, Ampudia MM. revista medica sinergia. [citado el 26 de marzo de 2022]; Disponible en:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/360/720

Definición
Epidemiología
TVP  
Es una afección que ocurre cuando se forma un coágulo de sangre
(trombo) en una vena profunda. 
Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58.
● La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), es el tercer síndrome cardiovascular agudo más
frecuente después del infarto de miocardio y el ictus 
● La incidencia de las ETEV es 8 veces mayor en individuos de edad igual o >80 que en la quinta
década de la vida 
● La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) constituyen una de las mayores causas de
morbimortalidad.  
● TVP las tasas de incidencia varían entre 53 y 162 cada 100.000 habitantes

Fisiología
3 SISTEMAS
Superficial: compuesto por la vena safena
interna y safena externa
Profundo: ubicado bajo la fascia
compuesto por las venas profundas que
acompañan a las arterias y reciben su
nombre. Responsables del 80-85% del
retorno venosa
Comunicantes: comunican el sistema
superficial y profundo

Fisiología
1. Espasmo vascular. 2. Formación del tapón plaquetario. 3. Coagulación sanguínea.
Factor XII
Factor tisular

4. Retracción del coágulo. 5. Disolución del coágulo o lisis.
Actina y la miosina
Fibrina
Contraerse—> Reduciendo
Descompone

Fisiopatología
Válvulas venosas
Pueden generarse trombos antes o después de las válvulas
En primer instancia son asintomáticos→ oclusión la vena
Aumenta su tamaño→ Dolor
Aumento de la presión hidrostática→ Edema
Gravedad  
Desfavorecido

Fisiopatología
Distensión de las
venas superficiales  

Entre más proximal se encuentre el
trombo va a dar más síntomas y va
a aumentar el riesgo de que llegue
al corazón y pulmón

Cuadro clínico
TVP
● Dolor en miembro afectado 65%
● Edema 88%
● Eritema 34%
● Calor local 40%
● Signos Homans, Ollow y Pratt 10%
TVS
● En la exploración física se puede palpar el trayecto

García Fajardo JD, Bolaño Vaillant S, Dosouto Infante V, Flores Ramírez I, Pascual Díaz JD. Ecografía Doppler en el diagnóstico de trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Multimed [Internet]. 2020 [citado el 26
de marzo de 2022];24(6):1271–82.

Estudios diagnósticos

Dimero D
● Valor normal <500 ng/ml en personas <50 años
● Mayores > 50 años (edad x 10)
● Sensibilidad 80% TVP y 95% TEP
● Aumenta en IAM, neumonía, septicemia, neoplasias y
embarazo
● Elevado VPN
Ecografía venosa
● Alteraciones de la vena
● Visualización del trombo
● Dinámica vascular

Ecografía doppler
● Dirección e intensidad del flujo
● Ver la alternancia, si aprietas la la pantorrilla
disminuye el flujo (patológico)

Video

Resonancia magnética
TAC
● Están indicados cuando exista alergia a los medios de contraste
insuficiencia renal o la imposibilidad de tener un acceso venoso
Flebografía
S y E 100%
● Cuándo existen resultados ambiguos necesidad evaluar la
extensión y localización del tipo de trombo
● Confirmar retrombosis
● Valorar la inserción de un filtro de cava
● Evaluar el tratamiento con trombolisis
● Descartar anomalías venosas congénitas y en protocolos de
investigación
García Fajardo JD, Bolaño Vaillant S, Dosouto Infante V, Flores Ramírez I, Pascual Díaz JD. Ecografía Doppler en el diagnóstico de trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Multimed [Internet]. 2020 [citado el 26
de marzo de 2022];24(6):1271–82.

Gob.mx. [citado el 26 de marzo de 2022]. Disponible en: http://evaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/grr/IMSS-425-10.pdf

Diagnósticos diferenciales

Estratificación de riesgos
Evalúa el riesgo de trombosis

Tenemos dos tipos de pacientes…
Los que tienen factores de riesgo
Los que ya tienen síntomas

Profilaxis
Mejorar la circulación
Deambulación temprana

Pronóstico
● Implica considerar complicaciones como el síndrome postrombótico (SPT), TEP,
la afectación de calidad de vida (CV) y muerte.

Caso clínico
Paciente de color de piel blanca, masculino, de 38 años de edad,
de procedencia urbana, bebedor excesivo y fumador, quien 38
días antes sufrió un accidente con fractura de rótula izquierda e
inmovilización del miembro.
Acude al Servicio de Urgencias por padecer disnea, que se
intensificaba ante los esfuerzos físicos y dolor toráxico intenso
en región posterior del hemitórax izquierdo asociado con
polipnea considerable, palidez cutáneo mucosa y sudoración
profusa acompañada de escalofríos.
Fuentes, B., Molina Díaz, Felix, & Martínez Chavarría, Indira. (2022). Trombo embolismo pulmonar. Presentación de un caso. MediSur, 8(6), 462–465.

Examen físico
Datos obtenidos mediante el examen físico: piel y
mucosas húmedas e hipocoloreadas. Frecuencia
respiratoria de 40 por minutos, murmullo
vesicular disminuido en bases pulmonares con
crepitantes en base pulmonar izquierda. Ruidos
cardiacos rítmicos, buen tono, sin soplos ni
desdoblamiento, frecuencia cardiaca de 110
latidos por minutos, tensión arterial 100/60,
pulsos periféricos presentes.
Fuentes, B., Molina Díaz, Felix, & Martínez Chavarría, Indira. (2022). Trombo embolismo pulmonar. Presentación de un caso. MediSur, 8(6), 462–465.

1) ¿Cuál es tu primer sospecha de diagnóstico?
a) Trombosis Venosa Profunda
b) IC congestiva
c) Tromboembolia Pulmonar
Preguntas

1) ¿Cuál es tu primera sospecha de diagnóstico?
a) Trombosis Venosa Profunda
b) IC congestiva
c) Tromboembolia Pulmonar
Preguntas

2.- ¿Cuál serìa el método de Dx para evaluar la vasculatura pulmonar
en Px con sospecha de TEP?
a) EKG
b) Angiotomografía computarizada de Tórax
c) Angiografía pulmonar
d) Gammagrama pulmonar de ventilaciónperfusión

2.- ¿Cual serìa el método de Dx para evaluar la vasculatura pulmonar
en Px con sospecha de TEP?
a) EKG
b) Angiotomografía computarizada de Tórax
c) Angiografía pulmonar
d) Gammagrama pulmonar de ventilación perfusión

3.- ¿Qué esperarías encontrar en la angiotomografía computarizada
de tórax de este paciente?
a) Coágulo en Rótula izquierda
b) Trombo a nivel de la rótula izquierda
c) Trombo en arteria pulmonar izquierda

4.- ¿Cuál sería el Tx inicial para el paciente?
a) Tx de reperfusión
b) Embolectomía
c) Anticoagulantes

Definición
Padecimiento vascular obstructivo de la
circulación arterial pulmonar,
determinado por la migración de trombos
originados en cualquier sitio del cuerpo
que embolizan por la circulación venosa
sistémica
Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2020; 73(6):497. e1-497.e58.

Epidemiología
● tercer sindrome cardiovascular agudo más frecuente
después del infarto de miocardio y el ictus
●tasas de
incidencia
anual: 39-115
cada 100.000
habitantes
Causa 300.000
muertes al año en
Estados Unidos,
ocupando un lugar
importante entre
las causas de
mortalidad
cardiovascular
segunda causa
de muerte súbita
inesperada no
traumática en
pacientes
ambulatorios

En 90% de los
pacientes con
TEP, el trombo
inicial
proviene de
miembros
inferiores.
Kline J.A. (2018). Tromboembolia venosa. Tintinalli J.E., & Stapczynski J, & Ma O, & Yealy D.M., & Meckler G.D., & Cline D.M.(Eds.), Tintinalli. Medicina de urgencias, 8e
Distribución de coágulos por gravedad y frecuencia

Factores predisponentes a Enf. trombótica venosa de Rogers y Anderson
Uresandi, F., Blanquer, J., Conget, F., de Gregorio, M. A., Lobo, J. L., Otero, R., Pérez Rodríguez, E., Monreal, M., & Morales, P. (2004). Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar.

Uresandi, F., Blanquer, J., Conget, F., de Gregorio, M. A., Lobo, J. L., Otero, R., Pérez Rodríguez, E., Monreal, M., & Morales, P. (2004). Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar.

Fisiología
CIRCULACIÓN SISTÉMICA CIRCULACIÓN PULMONAR
CIRCULACIÓN SISTÉMICA CIRCULACIÓN PULMONAR
Fisiología
VASOS QUE LO COMPONEN
CORAZÓN
Principios básicos de la función circulatoria [Internet]; [consultado el 12 de marzo de 2022]. Disponible en:
https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/principios-basicos-de-la-funcion-circulatoria-distribucion-y-presiones-sanguineas

Fisiología
CORAZÓN
DIÁSTOLE
SÍSTOLE

Fisiología
CIRCULACIÓN SISTÉMICA
CIRCULACIÓN PULMONAR

Fisiopatología

interfiere con la
circulación y el
intercambio gaseoso
Se libera
tromboxano A2 y
serotonina
Vasoconstricción
resistencia vascular
pulmonar
Dilatación del VD
que altera la
contracción
Estimulación
inotrópica y
cronotrópica
Incremento de la
presión arterial
pulmonar

cambios en la ventilación/perfusión
émbolo obstruye-->el alveolo no
podrà intercambiar porque no hay
circulación
La ventilación tiende al infinito (áreas de espacio muerto )
para disminuir el espacio muerto el
organismo genera un mecanismo de
defensa o inflamación
como?--> alveolos se cierren por
pérdida del surfactante
Microatelectasias por todo el pulmón
A nivel alveolar …

Hemodinámicamente…
En la TEP el VD se dilata
Provoca que el septum se
vaya a la izquierda
la sangre que llega al
VD, no avanza
correctamente al VI
Disminución del GC

Cuadro clínico
SÍNTOMAS
● Disnea
● Dolor torácico
● Hemoptisis
● Síncope 17%
Uribe J. "Tromboembolismo pulmonar". Revista Medica de Costa Rica y Centroamerica. 2016;620(1):701-6.
SIGNOS
● Taquipnea
● Fiebre
● Tos

García M, Álvarez C, González F. Trombo-embolismo pulmonar: necesitamos sospecha clínica. An. Sist. Sanit. Navar. 2012;35(1):115-20.

Factores que modiﬁcan el cuadro clínico de pacientes con embolia pulmonar

Clasificación *
De acuerdo a su tiempo de evolución
● Aguda: síntomas y signos
inmediatamente después de la
obstrucción de los vasos pulmonares.
● Subaguda: síntomas y signos dentro de
los días o semanas posteriores al evento
inicial.
● Cronica: sintomas lentamente de
hipertensión pulmonar durante muchos
años

Diagnóstico
Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58

inmovilización >3 días o cirugía 4 sem previas 1.5
criterios tradicionales

Regla de Charlotte
inicialmente dos variables (la edad y el índice de shock)
otras 4 variables son:
1. descenso en la presión arterial de
oxígeno (no explicada por otro
proceso)
2. tumefacción unilateral en miembro
inferior
3. cirugía reciente
4. hemoptisis.
El modelo clasifica a los pacientes en un
grupo de riesgo bajo o no bajo
(designados "seguro" o "no seguro")
Runyon MS, Webb WB, Jones AE, Kline JA. Comparison of the unstructured clinician estimate of pretest probability for pulmonary embolism to the Canadian score and the
Charlotte rule: a prospective observational study. Acad Emerg Med.2005;12:587-593.

Pruebas de Diagnóstico
Dimero D
Prueba sanguínea de
elección
producto de la
degradación de
fibrina
(componente
principal del
trombo) por la
plasmina, (enzima
fibrinolítica)
● Pruebas cualitativas:menor
sensibilidad diagnóstica, pero
mayor especiﬁcidad.
● Pruebas cuantitativas: se realizan
en el laboratorio hospitalario
central y requieren un tiempo
mínimo de 1 h para entregar
resultados.
○sensibilidad diagnóstica 94% y 98%,
○especiﬁcidad: 50% y 60%.
<500 ng/ml
se descarta TEP

Angiotomografía computarizada de tórax
método de elección
para la imagen de la
vasculatura
pulmonar en Px con
sospecha de TEP
Identifica un coágulo como un
defecto de llenado en las
arterias pulmonares
intensificadas con contraste
img axial que muestra un
defecto de llenado
consistente con embolia
pulmonar aguda
defecto de llenado circular en
la arteria pulmonar lobular
media derecha
defecto de llenado en una
arteria segmentaria

Gammagrama pulmonar de ventilación-perfusión
Permite identificar
algún defecto de
perfusión cuando la
ventilación es
normal.
mide el centelleo
producido por un
átomo emisor de
rayos gamma y
genera una imagen
que presenta la
densidad del
centelleo emitido
desde el tórax en dos
fases:
Fase perfusión
Fase perfusión
Fase ventilación
Fase ventilación

Angiografìa pulmonar
Identifica un coágulo
como un defecto de
llenado dentro de la
arteria pulmonar
requiere colocación de
un catéter en la arteria
pulmonar, a través de la
vena femoral, seguido
por la inyección de 150
a 300 ml de material de
contraste
Útil para demostrar defectos
de llenado en vasos de 3 mm
o menores y tiene una
capacidad para medir la
presión arterial pulmonar

calificar la mortalidad del paciente con
TEP
● inversión de la onda T en las
derivaciones V1 a V4
● bloqueo de rama derecha
incompleto o completo
● patrón típico S1-Q3-T3
EKG

Diagnóstico diferencial
Jameson, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Loscalzo. Harrison: Principios de Medicina Interna. 20a
ed. [lugar desconocido]: Mc Graw Hill; 2019. 4052 p.

Tratamiento
OXÍGENO Y VENTILACIÓN
● Hipoxemia
● Pacientes con TEP y una SaO2 <90%
● Intubación ⇒ Sólo si no tolera o
soporta la ventilación no invasiva
ANTICOAGULACIÓN INICIAL
● Anticoagulación parenteral: HBPM
subcutánea, HNF intravenosa,
fondaparinux
● Anticoagulantes orales no dependientes de
la vitamina K (NACO):
- Dabigatrán (inhibe trombina)
- Apixabán, edoxabán y rivaroxabán (inhibe
factor X)
● Antagonistas de la vitamina K (AVK):
warfarina

- Anticoagulación parenteral -
HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR
Mecanismo de acción
Estimulación de la actividad de
la antitrombina III (ATIII)
Dosis
1 mg/kg/ subcutánea cada
12 hrs o 1.5 mg/kg/día cada
24 horas
FONDAPARINUX
Tromboprofilaxis
- 7.5 mg con peso entre 50 y 100 kg
- 5 mg con peso <50 kg
- 10 mg si pesa más de 100 kg
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembolica venosa [Internet]; [consultado el 12 de marzo de 2022]. Disponible en: http://evaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/grr/IMSS-425-10.pdf

- Anticoagulación parenteral -
Indicaciones
- Inestabilidad hemodinámica
manifiesta o descompensación
hemodinámica inminente
- Insuficiencia renal
(aclaramiento de creatinina
<30 ml/min)
- Obesidad grave
HEPARINA NO FRACCIONADA
Inhibe la coagulación
potenciando el efecto
inhibitorio de la antitrombina
III sobre los factores IIa y Xa
Dosis
Dosis inicial. 80 U/Kg en
bolo, seguida de 18 U/kg/h
en infusión
I M P O R T A N T E
La dosis se ajusta por el
tiempo de tromboplastina
parcial activado
Debe estar entre 1.5 a 2.5 veces
el del control normal, que
corresponde a niveles de
heparina plasmática entre 0.3 a
o.7 UI/ml

- Anticoagulantes orales no dependientes de la
vitamina K (NACO) -
DABIGATRÁN
Inhibe directamente a la
trombina
Dosis. 220 mg/día por 14 días
RIVAROXABÁN
Mecanismo de acción. Antagoniza el factor
X activado; interumpe las vías intrínseca y
extrínseca de la cascada de la coagulación,
inhibiendo tanto la formación de trombina como
la formación de trombos
Dosis. 10 mg/día por 14 días
Contraindicación. Falla renal con
Depuración de Creatinina <30 ml/min

- Antagonistas de la vitamina K (AVK) -
WARFARINA
Mecanismo de acción.
Inhibe los factores de la coagulación vitamina K
dependientes (II, VII, IX y X)
Dosis.
● 10 mg en <60 años
● <5 mg en >60 años

Tratamiento de reperfusión
TROMBÓLISIS SISTÉMICA

EMBOLECTOMÍA DIRIGIDA POR CATÉTER
Procedimiento
● Catéter en las arterias pulmonares por vía femoral
● Aspiración del trombo
Éxito del procedimiento
● Estabilización hemodinámica
● Corrección de la hipoxia
● Supervivencia antes del alta
* TEP de riesgo intermedio o alto

EMBOLECTOMÍA QUIRÚRGICA

Pronóstico*
● Vigilar datos de recurrencia, en los
primeros 6-12 meses posterior a la
trombosis. En especial a personas con
edad avanzada, IMC ≥30 Kg/m2, sexo
masculino, cáncer activo y paresia de
miembros inferiores.
● Vigilar datos de sx postrombótico
(SPT) especialmente en personas con
edad avanzada (≥65 años), IMC >25,
TVP recurrente ipsilateral, TVP
extensa, que presente incremento de
los síntomas al mes o con
anticoagulación subterapéutica en el
mes de la trombosis

El SPT es una
complicacion tardia
de la enfermedad
tromboembólica
Consiste en signos y síntomas
de insuficiencia venosa cronica
provocados por la hipertensión venosa
resultante de
oclusión
venosa
reflujo por lesión e
incompetencia
valvular

La lesión dominante de SPT es la combinación
obstrucción/reflujo y la oclusión valvular que
producen hipertensión ve

categoría de severidad de cuatro grados:
1. No síndrome postrombótico: menos de
5 puntos.
2. Leve: 5-9 puntos.
3. Moderado de 10 a 14
puntos.
4. Severo más de 15 puntos.
Con más de 14
puntos la posibilidad
de formación de
úlcera es muy alta
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO
Programa de ejercicios supervisados y actividad
aeróbica de por lo menos 6 meses
Manejo de úlcera venosa:
● Utilizar medias de
compresión
● Pentoxiﬁlina útil para
tratar úlceras venosas
con o sin compresión Favorece la perfusión
microcirculatoria a través de un
aumento de la fluidez de la
sangre y de sus efectos
antitrombóticos.

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