1. Enterocolitis Necrotizante
 Dra. Gaston Moscoso
 Clinica “Los Olivos”
 Estudiante: Alvaro Torrico Guzman

2. Enterocolitis Necrotizante
NECROSIS POR COAGULACION E
INFLAMACION DEL
INTESTINO DEL LACTANTE

3. Enterocolitis Necrotizante
 Síndrome clínico-quirúrgico
 Multifactorial
 Característica: Necrosis de la pared
intestinal
 Es la causa más frecuente de abdomen
agudo en el RNPT
 Mortalidad y morbilidad elevada

4. Enterocolitis Necrotizante
 Cual es la magnitud del problema?
•1 – 3 /1000 RN vivos
•1 – 5 % de ingresados en UCIN
•10%-15% < 1500 g [NICHD]
•Mortalidad : 20 – 50 %

6. Enterocolitis Necrotizante
 Afecta al 14% de los < 1500 g
 Nacen 700.000 al año
 2.500 niños con ECN

7. Enterocolitis Necrotizante
 DIFICULTAD ;
 Etiología desconocida
 Patogénesis compleja
 Tratamiento heterogéneo
 No hay estrategias de prevención

8. Enterocolitis Necrotizante
 Etiología desconocida
 “Multifactorial” varios disparadores
cascada de eventos que finalizan en
necrosis intestinal

9. Enterocolitis Necrotizante
 Factores de riesgo !
1. PREMATUREZ
2. Alimentación
3. Colonización bacteriana
4. Isquemia intestinal
5. Inestabilidad hemodinamica

10. Enterocolitis Necrotizante
 Factores de riesgo en el
prematuro
Déficit inmunológico
Hipoclorhidria
(1ª defensa)
Malabsorción (Co2/ H+)
Hipomotilidad
( Berseth) Déficit enzimático
/mucina I

11. Enterocolitis Necrotizante
 ALIMENTACIÓN (>90% de los RN con ECN comieron)
 Hipótesis:
1. Osmolaridad
2. Progresión
3. Administración
4. Fórmula
 “Solo existen evidencias a favor de la Leche
Materna vs. fórmulas lácteas 6-10:1” (Lucas y col. n:926)
Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E,
EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B, etc.
 Ayuno atrofia intestinal (↓mucina IgA y penet. transmural)

12. Enterocolitis Necrotizante
 COLONIZACIÓN BACTERIANA
Bacterias Virus Hongos
“Indispensable para
E. Coli Coxackie Cándida
el desarrollo de ECN” B
(Kosloske y col.) Klebsiella Coronav.
Enterococ Rotavirus
BG- (fermentadoras) enterotox. o
Staph: toxina δ (citolítica) Clostridium
Anaerobios: enterotoxinas Stphylo
(Toxina δ)
Enterobact

13. Enterocolitis Necrotizante
 ISQUEMIA INTESTINAL
Redistribución del flujo
Reclutamiento y relajación de vasos > captación de O2 y
reperfusión (NO) = permeabilidad de la mucosa
Radicales libres (> demanda oxidativa)
 Enlentecimiento del flujo
 Ductus Arterial Persistente
 Vasoconstrictores (cocaina)

14. Enterocolitis Necrotizante
Prematurez
Alimentación Isquemia
Injuria
Toxinas de la Bacterias
mucosa
Trasloc/col.
Permeabilidad
Bacteriana
Injuria de
mucosa
Apoptosis Mediadores Reperf.
Enterocolitis
Necrotizante

15. Enterocolitis Necrotizante
 Lesión de la mucosa (úlcera)
 Fermentación intestinal
 Acumulo de gases (H+, Metano y CO2)
 Invade las capas
 Neumatosis
 Necrosis
 Gangrena total
 Perforación
 Peritonitis

17. Enterocolitis Necrotizante
 necrosis y “burbujas” (neumatosis en serosa)

18. Enterocolitis Necrotizante
 Anatomía patológica “Neumatosis intestinal”

19. Enterocolitis Necrotizante
 Presentación clínica en el prematuro
(90%)
 Aparece cuando el bebé se estabilizó
(inversamente proporcional a la EG)
“Prolongación de la etapa de vulnerabilidad
por intestino inmaduro”
 Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas
 El RN se encuentra “diferente”

21. Enterocolitis Necrotizante
 Insidiosa  Fulminante
 RNPT convaleciente  RNPT o RNT
 Estable  Enfermo
 Factores de riesgo -  Factores de riesgo+
(nuevos)  Shock
 Síntomas  Cuadro abdominal
inespecíficos definido
 2-4 semana  1ª semana de vida

22. Enterocolitis Necrotizante
 Gastrointestinales  Sistémicos
 Dist. Abdominal (70-98%)  Inestabilidad Tº
 Residuo (> 70%)  Letargo
 Sangre en MF (30-68%)  Apnea ó Dif. Respiratoria
 Diarrea (5-30%)  Mal o REG
 Masa abdominal palpable  Acidosis
 Eritema de pared(4%)  Inestabilidad de glucosa
 Edema de pared(5%)  Mala perfusión/ shock
 Dolor y defensa  Alteración de coagulación

23. Enterocolitis Necrotizante
 Distensión abdominal
 Edema de pared

24. Enterocolitis Necrotizante
 Radiología:
“Elemento clave para hacer diagnóstico”
Según: Bell y cols.
II estadio.

25. Enterocolitis Necrotizante
 Íleo
Aumento del aire
intestinal

26. Enterocolitis Necrotizante
 Neumatosis
 Signo de revoque (edema)

27. Enterocolitis Necrotizante
 Neumatosis intestinal

28. Enterocolitis Necrotizante
 Portograma aéreo
 Neumoperitoneo
 Neumatosis

29. Enterocolitis Necrotizante
 Neumoperitoneo

32. ESTENOSIS POST ECN

33. Enterocolitis Necrotizante
 Neumoperitoneo: no siempre es por ECN
SINDROME DE FUGA DE AIRE PULMONAR

34. Enterocolitis Necrotizante
 Valorar también:
 Laboratorio:
 Hemograma
 Plaquetopenia?
 Coagulación (Cuag Intravas Disemin.)
 Función renal
 Función hepática
HEMOCULTIVO
 Cultivos
Agente infeccioso
mayoria no se
encuentra

35. HEMOGRAMA

36. Enterocolitis Necrotizante
 Clasificación “Bell” modificada Kliegman/Walsh (1986)
Estadio Signos sistémicos Signos Signos Rx
ECN intestinal.
Sospecha Inest. Tº, apnea, bradic., Distensión, resíduo, (N)Íleo moderado
IA letargia SOMF
Sospecha Idem +Sangrado intestinal+ Idem
IB
Definida IIA Idem +RHA - Dilatación, íleo,
neumatosis
Definida IIB Idem+ acidosis ó +Pared c/ edema, +portograma c/s
plaquetopenia celulitis, masa abd. ascitis
Avan. IIIA Idem+ hipotensión, CID, +signos de peritonitis Idem+ ascitis definida
neutropenia
Avan. IIIB Idem Idem Idem +
neumoperitoneo

37. Enterocolitis Necrotizante
 Tratamiento Clínico:
1. Reposo intestinal (SOG, aspiración contínua??)
2. Evitar mayor daño (hipoxia/isquemia)
Correccion Hematologica -Electrolitica adecuada (Balance c/4-6 hs)
Hto≥40%, plaquetas y coagulación
Tension Arterial M adecuada a Edad Gestacional (dopamina?)
Oxigenación adecuada
↓ Gasto cardíaco
Corregir acidosis
Optimizar volemia

38. Enterocolitis Necrotizante
 Soporte ventilatorio (ARM)
 Analgesia y sedación “Evaluación del dolor”
(Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)
 Antibioticos.
 Nutricion Parenteral Total (evitar catabolismo)

39. Reposo intestinal
AMOXICILIN NPT
A
6-8 h
Perforación
intestinal
Descomprimir
intestino
Ampicilina
Gentamicina
Cefotaxima VU: 1-3
Signos vitales
ml/kg/h
Clindamicina Hemorragias
Metronidazol Líquidos
Electrolitos

40. Resultados

42. 2 semanas
VO: 7-10 días, sin
neumatosis
AC:>90-100
cal/kg/d
2-4mg/kg/m
Hipoxia, acidosis
y GA.
Aporte hídrico
total

43. Transfusiones de
sangre y plaquetas
Hipotensión refractaria:
Reposición líquidos PAM
Coloides Diuresis 1-3ml/kg/h
Dopamina 10-40ug/kg/m

44. Enterocolitis Necrotizante
Uso preventivo de probióticos
 “Normalización de la flora intestinal “ (Millar, Arch
Dis in Child/03)
↓PH, la translocación bact. y Ag., mucina, fact. bactericidas. Compiten
con los gérmenes patógenos
 A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN
≠ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada
 Hung Chih Lin (Ped/05) ERPDC n: 367 RN
≠ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada

45. Oral immunoglobulin para prevenir la enterocolitis
necrotizante en prematuros y de bajo peso al nacer
 Objetivos:
Administración oral de IG al RNPTMBP, reduce la incidencia de ECN
sin provocar efectos adversos.
 Selección:
Todos los ECAR o casi random. < 35 EG y < 2500g
 Resultados:
5 estudios, 3 trials apropiados. n: 2095 RN
IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en:
NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25)
Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46)
Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)
Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)

46. Enterocolitis Necrotizante
 Tratamiento quirúrgico
 Perforación: “Neumoperitoneo”
 Gangrena: masa abdominal, ascitis,
edema/eritema de pared, asa fija”

48. Enterocolitis Necrotizante
Sospecha Definida Avanzada
Observación Indicaciones relativas Cirugía
(sospecha de gangrena)
Sin indicación Neumoperitoneo
Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía
Negativa Positiva

49. Enterocolitis Necrotizante
 Punción peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)
Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.)
 Volumen> de 0.3 cc
 Color marrón (achocolatado)
ó
 Gram + para bacterias

50. Enterocolitis Necrotizante
 Necrosis intestinal (sin perforación)

51. Enterocolitis Necrotizante
 Aproximadamente 10% requieren un
procedimiento quirúrgico
 Descomprimir
 Desfuncionalizar
 Remover tejido necrótico
 Eliminar pus, Materia Fecal, detritus
“Preservar la mayor cantidad de intestino
posible”

52. Enterocolitis Necrotizante
 Drenaje o laparotomía
1. Cheu (Jou. Ped. Surg jun/88) n:92, 55% DP (67%) SV 35%
2. Ein (Jou. Ped. Surg oct/90) n:37, 32% DP solo
3. Takamatsu (Jou. Ped. Surg jun/92) n:4 DP
4. Morgan (Jou.Ped.Surg fe/94) n:49, 29 DP,(17% solo DP) SV 74%
5. Azarow (Ped.Surg fe/97) n:86, 51% DP (1/3 solo DP) SV 59%
6. Ahmed (Jou.Ped.Surg oct/98) n:45, 23 DP (20% solo DP) SV 25%
7. Moss (Jou.Ped.Surg ago/01) n: 231, 49% DP, SV 58%

53. Enterocolitis Necrotizante
 Drenaje peritoneal: Tener en cuenta!
 Debe ser colocado para ENC/Neumoperitoneo
probado
 Debe indicarse laparotomía si no hay franca mejoría
o desmejoría en las 24 hs siguientes
 Ideal para < 1500 g o RN muy inestables
 No suele dar beneficios en RN con plastrones/masas
 Si se requiere un 2º drenaje es indicación de
laparotomía

55. Fístulas cutáneas no son
Fístulas cutáneas no son
infrecuentes, consecuencia de drenajes
infrecuentes, consecuencia de drenajes
FISTULAS
FISTULAS peritoneales.
peritoneales.
Fístulas enteroentéricas : :menor frecuencia, en
Fístulas enteroentéricas menor frecuencia, en
aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.
aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.
intestino grueso
intestino grueso
Resección -> Curativa
Resección -> Curativa

56. 80%

58. Enterocolitis Necrotizante
Estrategias
 Trabajar en equipo
 Evaluación conjunta y continua
 Realizar más estudios multicentricos,
randomizados
 Prevenir la prematurez!!!

59. Muchas
gracias!!