Este documento presenta información sobre el tratamiento antitrombótico óptimo en pacientes con síndrome coronario agudo. Resalta la importancia de estratificar el riesgo isquémico y hemorrágico de cada paciente usando las escalas GRACE y CRUSADE respectivamente. También discute los hallazgos de ensayos clínicos que demuestran la eficacia de fármacos antitrombóticos nuevos como ticagrelor y prasugrel sobre clopidogrel. Finalmente, concluye que el inicio temprano de doble antiag

1. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Factores determinantes del
tratamiento antitrombótico en
el momento agudo
Dr. Juan Miguel Ruiz Nodar
Hemodinámica. Servicio de Cardiología
Hospital General Universitario de Alicante
Madrid, 27 de abril de 2016

2. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Guías de la Sociedad Europea Cardiología. Hamm et al. Eur.Heart.J. 2011
Guías para el manejo del SCASEST

3. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Guías de revascularización coronaria 2014
Guías de revascularización miocárdica. EHT (29 agosto 2014) doi:10.1093/eurheartj/ehu278

4. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Riesgo
isquémico
Riesgo
hemorrágico
Nuevos antigregantes
.
Clopidogrel
¿Dónde nos gustaría posicionar los NAG?

5. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica Matteau et al. Am J Cardio 2015;5:686-93

6. Riesgo
isquémico
Riesgo
hemorrágico
Riesgo
isquémico
Riesgo
hemorrágico
Nuevos
antigregantes

7. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica

8. 1- Evaluación del riesgo
isquémico

9. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
CARACTERÍSTICAS
-Cálculo más complejo. Usa 8 variables continuas y requiere calculadora o software.
-Determina grupos de riesgo distintos para mortalidad hospilataria y a los 6 meses.
-Muy sólida: Estadístico C >0,80 para mortalidad.
-Es la recomendada en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología
http://www.outcomes-umassmed.org/grace/
Escala de riesgo isquémico GRACE

10. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
PACIENTES Y LESIONES
-Síndrome coronario agudo
-coagulopatías y resistencia a antiagregación
-factores genéticos
-Diabetes, Insuficiencia renal crónica, baja fracción de eyección
-tamaño del vaso, longitud de la lesión
PROCEDIMIENTO
-Infraexpansión, falta de aposición
-disección, trombo
-medicación antitrombótica
-cantidad de metal
TROMBOGENICIDAD DEL STENT
-material
-diseño
-superficie de contacto
-incompleta aposición
-toxicidad de la droga y del polímero
Naturaleza multifactorial de la trombosis del stent
Variables anatómicas relacionadas con el riesgo isquémico

11. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
2- Evaluación del riesgo
hemorrágico

12. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Kaplan-Meier estimates of mortality during the first 30 days among patients who
developed and those who did not develop major bleeding.
Eikelboom J W et al. Circulation 2006;114:774-782 Roffi M et al. Eur Heart J 2015 NSTEMI Guidelines

13. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Escala de riesgo hemorrágico CRUSADE
www.crusadebleedingscore.org
CARACTERÍSTICAS
-Los pacientes son categorizados por quintiles en grupos de riesgo:
<21 → muy bajo riesgo de sangrado 21-30 → bajo riesgo
31-40 → riesgo moderado
41-50 → alto riesgo >50 → muy alto riesgo

14. ¡INDIVIDUALIZAR!
-Calcular GRACE
-Infarto
-Inestabilidad clínica
-Angioplastias complejas
-Diabetes
Riesgo isquémico Riesgo hemorrágico
-Calcular CRUSADE
-Factores modificables
-Acceso radial
-Anemia
-Anticoagulantes orales

15. Uso de los NAG en función del motivo de ingreso
(Datos propios)

16. 32.65 ± 16.68
23.85 ± 13.11
p < 0.001
125
130
135
140
145
Clopidogrel
NAG
144.87 ± 44.6
132.12 ± 39.17
p < 0.001
Riesgo GRACE
Riesgo CRUSADE
(Datos propios)

17. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica

18. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Clinical presentation and subgroup analysis of the 37 814 patients included in the meta-analysis.
JAMA 2012;308:2507-2517

19. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica Valgimigli. Circulation. 2014;130:1891-1903
SCASEST SCACEST

20. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica Capodanno, Angiolillo 2015
PLATO Non-STEMI
2.8 hours

21. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Central Periférico P
Días hasta el cateterismo 3.1±0.42 4.5±1.5 0.38
Bardají et al. REC 2015;68:98-106Ruiz-Nodar et al. REC 2010;63:390-9

22. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica Valgimigli. Circulation. 2014;130:1891-1903

23. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Manejo del SCASEST
31%
63%
6 %1- Tratamiento médico
3- Cirugía
2- Angioplastia
1 a 5 días
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
TICAGRELOR

24. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica James. BMJ 2011;342:3527
Mortalidad de cualquier causaMuerte cardiaca, infarto o ictus
PLATO Trial: comparación de manejo invasivo
y médico
P=0.045 P=0.010

25. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica Montalescot. N Engl J Med 2014; 371:1016-1027
SCASEST SCACEST

26. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Objetivo Primario
Montalescot. N Engl J Med 2014; 371:1016-1027

27. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Trombosis definitiva
Montalescot. N Engl J Med 2014; 371:1016-1027

28. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Evolución de la trombosis del stent
• Serie Rotterdam: 2.5%
• Examination trial: 1.4 %
• Trombosis definitiva: 2%
Trombosis SCACEST
clopidogrel
• PLATO
• Clopi 2.4%
• Tica 1.6%
• TRITON
• Clopi 2.4%
• Prasu 1.2%
Ensayos Clínicos
Nuevos Antiagr.
• Tratamiento hospitalario
• 1.2%
• PRE-TRATAMIENTO
• 0.2%
ATLANTIC

29. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Sangrados no relacionados con CCV en el ATLANTIC
Montalescot. N Engl J Med 2014; 371:1016-1027

30. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica Ruiz-Nodar, et al. Int J Cardiol 2016,212 :371–76

31. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica

32. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-5
TRITON-TIMI 38

33. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica Wallentin L. PLATO Trial. NEJM 2009;361:1045–57

34. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica Bonaca et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800

35. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica Stone et al. PROSPECT trial. NEJM 2011;364:226-35

36. 26%
70.9% dosis
de carga
Sangrados mayores
0.8%
Sangrados
menores 4.6%
29.1% sin
dosis de carga
Sangrados mayores
0.9%
Sangrados
menores 5.5%
79% por un
cardiólogo
90% ACTP
Switching en la vida real
(Datos propios)

37. Sahién et al. ACC 2016
Experience from SWEDEHEART Registry

38. Sahién et al. ACC 2016

39. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Conclusiones
• Estratificar y cuantificar el riesgo isquémico y
hemorrágico
• GRACE y CRUSADE
Riesgo
isquémico y
hemorrágico
• Aunque riesgo isquémico/hemorrágico
comparten varios factores, el efecto y tamaño
de sus predictores, es diferente
• En los pacientes con SCA: el riesgo de eventos
isquémicos es considerablemente mayor que el
de presentar eventos hemorrágicos.
Ponderación de
los riesgos

40. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Conclusiones
• SCASEST:
• Inicio de la doble antiagregación desde el ingreso.
• TICAGRELOR
• SCACEST:
• Se podría pretratar en pacientes con ECG claros y
traslados largos (seguro, reduce trombosis)
• PRASUGREL o TICAGRELOR
Inicio del TTº
antiagregante
• Objetivo: alta a más pacientes ingresados por SCA
con NAG
• El cambio (Switching) de Clopidogrel a NAG es
bien tolerado y es una estrategia segura
Switching

41. Excelencia en el manejo de la cardiopatía isquémica
Gracias