1) La prescripción de ejercicio físico en pacientes con EPOC puede mejorar su pronóstico y capacidad funcional al reducir la disnea y mejorar la función cardiovascular y muscular. 2) Los programas de ejercicio deberían incluir ejercicios aeróbicos de intensidad moderada de 3 a 5 veces por semana y ejercicios de fuerza para prevenir la pérdida muscular. 3) La progresión del entrenamiento y la evaluación de la respuesta deben realizarse de forma individualizada considerando las limitaciones de cada paciente.

1. Prescripción de Ejercicio
en Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC)
José López Chicharro
Universidad Complutense de Madrid
España

2. EPOCEPOC
Pronóstico y EvoluciónPronóstico y Evolución
 MortalidadMortalidad
FEVFEV11 > 50%:> 50%: ~ población general~ población general
FEVFEV11 = 35-50%:= 35-50%: ↑↑ † a 10 años† a 10 años
FEVFEV11 < 20%:< 20%: † 30% 1 año; 95% 10 años† 30% 1 año; 95% 10 años

3. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
(EPOC)
Grupo de enfermedades progresivas que se caracterizan por
la destrucción de la vía aérea del alveolo, retención de
secreciones mucosas, estrechamiento de vías aéreas y
debilidad de los músculos respiratorios.
ENFISEMA
Pérdida progresiva de alvéolos y de la red
vascular asociada
BRONQUITIS
CRÓNICA
Tos productiva persistente con episodios
frecuentes de infección y disnea
ASMA
Inflamación de la vía aérea, hiperreactividad
bronquial y obstrucción de la vía aérea

4. Atrapamiento aéreoAtrapamiento aéreo
• Compresión de laCompresión de la
vía aérea.vía aérea.
• Vaciado lentoVaciado lento
Puente-Maestu

5. Atrapamiento aéreoAtrapamiento aéreo
Puente-Maestu

6. Alteraciones estructurales en
la EPOC
Puente-Maestu

7. Mayor trabajo respiratorio en
la EPOC

8. 0 20 40 60 80 100 120
0
20
40
60
80
100
Sano
COPD
VE
/MVV(%)
Potencia

9. Sistema de transporte
de oxígeno
Sistema
Pulmonar
Concentración
hemoglobina
Afinidad
oxígeno
Volumen sanguíneo
y Gasto Cardiaco
Gasto cardiaco
Volumen sistólico
Presión arterial
Circulación
Periférica
Flujo sanguineo ms
Densidad capilar
Difusión
Extracción O2
Metabolismo
aeróbico
Sustratos
Masa ms
Mioglobina
Mitocondrias
Enzimas
modif. Wilmore y col, 1999
VE
VA/Q
Difusión
↓ VO2max

10. INSUFICIENCIA CARDIACA
EPOC
Deterioro metabolismo oxidativo
FUNCIÓN CARDIACA
FUNCIÓN PULMONAR
CAPACIDAD DE EJERCICIO AERÓBICO
↓
↓
↓ VO2pico
(3 METs / 50 w)

11. Función de los músculos MMII
• Fuerza ↓ ↓
• Resistencia ↓ ↓
• Enzimas oxidativas ↓ ↓
• Enzimas glicolíticas ↑
• Proporción de fibras tipo I ↓ ↓
• Proporción de fibras tipo II ↑ ↑
• Atrofia

12. Alteraciones del músculo
periférico
D e s e n tr e n a m ie n to
V id a s e d e n ta r ia
D is n e a
A lte r a c io n e s f u n c io n a le s
r e s p ir a to r ia s
Puente-Maestu

13. Vogiatzis y Zakynthinos, 2013
Factores que contribuyen al deterioro muscular

14. PATOLOGÍA PULMONAR
LIMITACIÓN MUSCULAR

15. Su papel
TERAPÉUTICOTERAPÉUTICO
EJERCICIO/ACTIVIDAD FÍSICAEJERCICIO/ACTIVIDAD FÍSICA
ENFERMEDAD PULMONARENFERMEDAD PULMONAR
Su valor en el
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

16. EPOCEPOC
Respuesta al ejercicioRespuesta al ejercicio
 Ventilación y patrón respiratorioVentilación y patrón respiratorio
 ↑ ventilación espacio muerto (Vd)
 ↓ ventilación alveolar (Va)
 ↓ Va < ↑ Vd ⇒ ↑ VE para igual tasa metabólica
 ↓ VEmax
 ↓ Vt y ↑ Fr ⇒ = VE
 Mecánica ventilatoriaMecánica ventilatoria
 ↓ ↓ flujo espiratorio máximo
 ↓ flujo inspiratorio máximo
 ↓ duración del ciclo inspiratorio

17. EPOCEPOC
Respuesta al ejercicioRespuesta al ejercicio
 Gases sanguíneos e intercambio gaseosoGases sanguíneos e intercambio gaseoso
 ↑↑ desaturación hemoglobinadesaturación hemoglobina
 hipoxemia arterialhipoxemia arterial
 ↑↑ Vd/VtVd/Vt
 Fatiga muscular respiratoriaFatiga muscular respiratoria

18. METABOLORREFLEJO MUSCULAR
Metabolitos
(La-
, K+
, P2-
,..)
Modif. Medio Interno Celular
Metabolismo anaeróbico
↓ pH.
ACTIVIDAD
SIMPÁTICO-ADRENAL
Fibras II

19. Mecanismos por los que la fatiga muscular respiratoria
puede afectar a la tolerancia al ejercicio
 interacciones cardiorrespiratorias
Romer y Polkey, 2008
↑ Descarga eferente simpática
↑ Vasoconstricción miembros
↓ Transporte de O2
↑ Fatiga músculos locomotores
↑ Percepción de esfuerzo
- Fatiga por contracción de diafragma
y músculos accesorios respiratorios
- ↑ reflejos activados por metabolitos
- ↑ Descarga aferente grupos III/IV
METABOLORREFLEJO MUSCULAR RESPIRATORIO

20. % W Respiratorio (%control) % W Respiratorio (%control)
VO2piernas(%control)
Flujosanguineopiernas(%control)
Harms y col, 1997
100
Mecanismos por los que la fatiga muscular respiratoria
puede afectar a la tolerancia al ejercicio

21. Dempsey y col, 2006
-30%
+40%
Mecanismos por los que la fatiga muscular respiratoria
puede afectar a la tolerancia al ejercicio
Fuerzadecuádriceps
(%∆,PrevsPost-ejercicio)
Control Descarga Control Carga
Trabajo
(w)
Duración
(min)
Fuerza
Ms inspiratorios
(% control)
Fuerza
diafragma
(% control)

22. EPOCEPOC
Respuesta al ejercicioRespuesta al ejercicio
 Función cardiacaFunción cardiaca
 ↓↓ gasto cardiaco máximogasto cardiaco máximo (por limitación VE)(por limitación VE)
 ↓↓ VS yVS y ↑↑ FC para un VOFC para un VO22 dadodado
 Relación FC/VORelación FC/VO22 normalnormal
 ↓↓ Pulso de oxígeno máximoPulso de oxígeno máximo
 Disfunción ventricular derechaDisfunción ventricular derecha
 ↑↑ Presión arteria pulmonarPresión arteria pulmonar

23. EPOCEPOC
Respuesta al ejercicioRespuesta al ejercicio
 Capacidad aeróbicaCapacidad aeróbica
 ↓↓ VOVO22maxmax
 ↑↑ VOVO22 reposoreposo
 Relación VORelación VO22 / W normal/ W normal
 Acidosis metabólicaAcidosis metabólica

24. 0
2
4
6
8
10
0,5 1 1,5 2 2,5
VO2 (l/min)
Lactato(mM)
(Puente et Eur. Resp J. 1999)
EPOC Sano

25. EPOCEPOC
•Obstrucción de la vía aérea
•Pérdida de características elásticas
del pulmón
•Ineficiencia alveolar
Factores NOFactores NO
MODIFICABLESMODIFICABLES
FactoresFactores
MODIFICABLESMODIFICABLES
•Reducción de requerimientos
ventilatorios
•Mejora del sistema cardiovascular
y muscular ( VO2)
Prescripción de ejercicio físicoPrescripción de ejercicio físico

26. EPOCEPOC
Ejercicio físico como parte del tratamiento:
Reducción de la disnea Mejora de la capacidad funcional
MEJORA EL
PRONÓSTICO
Prevención de otros procesos

27. Pautas para que el programa de ejercicio sea seguro
EPOC controlada
detección de contraindicaciones generales
¿necesita control médico durante el ejercicio?
Conocer signos de hipoxemia
Conocer signos de complicaciones cardíacas
•Disnea grado 3
•Cor pulmonale
•Prueba de esfuerzo +
•Suplemento de O2 en
reposo o durante ejercicio
•En reposo
•Durante el ejercicio
EPOCEPOC

28. Pautas para que el programa de ejercicio sea seguro
•Detección de nuevos síntomas (o empeoramiento)
•Protocolo de ejercicio adecuado
•Control de tratamiento farmacológico
•Técnicas respiratorias para reducir la disnea
•Prevención del asma
•Calentamiento
•Evitar calor y frío
•Evitar contaminación
•Agonistas beta
•Teofilinas
EPOCEPOC

29. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOPRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
FRECUENCIA
INTENSIDADDURACIÓN
TIPO

30. Enfermedad pulmonar crónica y prescripción de ejercicio
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
1. ¿En qué etapa de la progresión de la enfermedad debería
iniciarse el programa de ejercicio físico?
2. ¿Cuál es el potencial de mejora con el entrenamiento físico?
3. ¿Cómo debería establecerse el programa?
4. ¿Cómo influyen las limitaciones específicas al ejercicio en el
programa de entrenamiento?
5. ¿Qué se considerará respuestas positiva al entrenamiento,
y cómo se evaluará?

31. Enfermedad pulmonar crónica y prescripción de ejercicio
TIPO DE EJERCICIO
• Ejercicios aeróbicos
• Grandes grupos musculares de las piernas
• Mejor tapiz rodante
FRECUENCIA Y DURACIÓN
• 30 min /sesión
• 3-5 días / semana
• Adaptaciones significativas ~ 6-8 semanas

32. Enfermedad pulmonar crónica y prescripción de ejercicio
INTENSIDAD DE EJERCICIO
• Intensidad tan alta como sea tolerada
• Definir intensidad mínima de entrenamiento
• Marcar un límite superior de intensidad
• Tener en cuenta la progresión de la carga, para
mantener la intensidad relativa.
• Control de la intensidad : W, VO2, FC, RPE
• Recomendado: RPE (12-16)
• ¿Percepción de la VE como control subjetivo?

33. Enfermedad pulmonar crónica y prescripción de ejercicio
Anton y Cebollero, 2013

34. Enfermedad pulmonar crónica y prescripción de ejercicio
PROGRESIÓN
• Sujetos sanos (>50 años) pueden aumentar hasta
un 10% su capacidad funcional después de 4 semanas
de entrenamiento aeróbico.
• Para sujetos sanos de > 60 años, ese 10% se alcanzaría
a las 5 semanas.
• El entrenamiento con intervalos es efectivo en enfermos
pulmonares.
• Se necesitan al menos 6 semanas para objetivar resultados
derivados de programas de ejercicio

35. Torax 65: 157-164, 2010
Interval training: aplicación en clínica
• VO2pico
• Wpico
• Test caminar 6 min (6MWT)
• Calidad de vida
n= 388

36. Beauchamp y col, 2010

37. Beauchamp y col, 2010
Entrenamiento continuo ≈ Entrenamiento interválico

38. Enfermedad pulmonar crónica y prescripción de ejercicio
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS DE FUERZA
• La pérdida de fuerza muscular es proporcional a la pérdida
de masa muscular
• Existe mayor tendencia a perder masa muscular en miembros
inferiores
• La disfunción muscular periférica contribuye a la
intolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC
• El entrenamiento de fuerza puede prevenir la disfunción ms

39. Hamilton y col, 1995
n = 919
n = 785

40. Enfermedad pulmonar crónica y prescripción de ejercicio
PROPUESTA DE PROGRAMA
DE
ENTRENAMIENTO DE FUERZA
• Frecuencia
 2-3 días / semana
• Intensidad
 50 - 60% 1RM (inicio)
 50 – 85% 1RM (3-4 semanas)
• Series / repeticiones
 1 serie / 8-10 repeticiones (inicio)
 2 series / 6-10 repeticiones (3-4 semanas)
• Descanso entre series
 2-3 min

41. Enfermedad pulmonar crónica y prescripción de ejercicio de FUERZA
Anton y Cebollero, 2013

42.  Mayor y más rápida actividad cortical (Fang y col, 2001; J Neurophysiol 86:1764–72).
 Patrón inverso de activación de unidades motoras (Nardone y col, 1989. J Physiol 409:451–71).
 Mejora efecto cruzado contralateral (Hortobagyi y col, 1997; Med Sci Sports Exerc 29:107–12.)
 Adaptaciones neurales más rápidas (Hortobagyi y col, 1996; J Appl Physiol 81:1677–82.)
 Respuesta simpático-adrenal atenuada (Carrasco y col, 1999; J Appl Physiol 86:558–63.)
 Descenso de la amplitud EMG en similares niveles de fuerza (Tesch y col, 1990; APS 238:263–71)
 Mayor señal EMG al inicio del movimiento (Grabiner y col, 2002; Exp Brain Res 145:505–11)
CONCÉNTRICACONCÉNTRICA EXCÉNTRICAEXCÉNTRICA
Características neurales:
CARGA METABOLICA (VO2) PARA IGUAL CARGA MUSCULAR
ENTRENAMIENTO MUSCULAR
EXCÉNTRICO

43. Contracción excéntrica
 Elevada tensión interna (> conc / isom)
 Baja demanda de oxígeno Pedaleo excéntrico vs concéntrico
(1/6 – 1/7 O2)
Bigland-Ritchie y Woods, 1976
Trabajo excéntrico agudo
Dolor
Daño muscular
Clarkson y col, 1992
Trabajo excéntrico crónico
Dolor
Daño muscular
adaptación

44. Es posible demostrar ganancia de
fuerza mediante entrenamiento
excéntrico con una baja demanda
de oxígeno (VO2)?
Lastayo y col, 1999

45. ENFERMEDAD PULMONAR
Int J Rehabil Res 26: 47-49, 2003
Entrenamiento excéntrico
aplicado a la clínica
• Grupo entrenamiento general (GET)
• GET + entrenamiento excéntrico (EET)

46. ENFERMEDAD PULMONAR
Rooyackers y col, 2003
10 semanas
Entrenamiento excéntrico
aplicado a la clínica

47. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 8: 270-274, 2011
x7
~85%FCpico
~60%VO2pico
3 días/semana
20 min

48. ENFERMEDAD PULMONAR
Entrenamiento de fuerza vs resistencia aeróbica

49. Puhan y col, 2005

51. Lepsen y col, 2015

52. Lepsen y col, 2015

53. PATOLOGÍA CARDIACA o PULMONAR
LIMITACIÓN MUSCULAR
X

56. Geddes y col, 2008

57. Geddes y col, 2008

58. Geddes y col, 2008

59. Geddes y col, 2008

60. Geddes y col, 2008

61. Prescripción de ejercicio
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
….en resumen….
 La EPOC en su evolución tiende a provocar disfunción
muscular periférica
 El entrenamiento interválico de alta intensidad (HIT) se
muestra como alternativa fiable, eficaz y segura, en la
prescripción de ejercicio en EPOC
 El entrenamiento de fuerza (↓ disnea) es eficaz en EPOC
 El entrenamiento de fuerza excéntrica (↓VO2) es una alternativa
para pacientes con EPOC más avanzada
 El entrenamiento específico de los músculos respiratorios
debe incluirse en la planificación del entrenamiento en EPOC

62. www.fisiologiadelejercicio.com
José López Chicharro
Universidad Complutense de Madrid
España
Muchas
gracias