Los errores médicos son responsables de un elevado número de muertes, siendo al menos el 50% de estos evitables, y afectan tanto a pacientes como a médicos en diversas dimensiones. La falta de conocimiento, mala comunicación y errores sistemáticos son causas comunes de estos errores, que pueden llevar a graves consecuencias. Es fundamental que los profesionales de la salud reconozcan la posibilidad de error y trabajen hacia su minimización a través de la educación y el cuidado ético.

1. Dr ALVAROCORREA JARAMILLO
Otorrinolaringologo Medellin Colombia
alvarocorreaj@.com

2. INFLUENCIAS HISTORICAS
 Filosofía Griega
 Derecho Romano
 Religión Judea cristiana
 El O Hindú - Árabe

3. ERROR MEDICO
Torta del conocimiento
Desconocimiento
conocimiento
No sabemos que es lo que no sabemos




Falta de conocimiento medico o jurídico
Falta de valores éticos y morales
Confusiones , bloqueos , falta de concentración
Errores del sistema

4. DIMENSION DEL PROBLEMA
 Error - Acierto
 Alegría - tristeza
 Bien . El mal
 Pecado tiene que ver con culpa, o resentimiento
 Premio o castigo

5. DIMENCION DEL PROBLEMA
 Los errores o equivocaciones medicas son causa de
fallecimientos mas frecuentes que el sida , cáncer de
mama, accidentes automoviliarios o laborales.
 Equivalen a la caída de un yumbo cada tres días en
EEUU.
 La visión publica es que esta practica debe ser infalible
 Por lo menos el 50 % de los errores son evitables

6. DIMENSION DEL PROBLEMA
 Los errores cometidos por los médicos a sus pacientes
impactan su salud y sus emociones.
 Pero también impactan al medico en dimensiones
emocionales, sociales y económicas.
 El medico no puede desconocer que ejerce una
profesión , donde un error suyo causa daño a otro.

7. DIMENSION DEL PROBLEMA
Características del servicio MEDICO
No se inspecciona
No se tiene listo para entregar
No se puede cambiar
Es mas difícil de estandarizar- no siempre igual
Tiene interacción humana
Es mas artístico-Casi siempre pequeñas variaciones
Momentos de verdad ( similitud al momento
de matar el toro en las corridas)

8.  La historia de la humanidad es error aciertos
 La historia personal es de error y aciertos

9. ERRAR ES HUMANO
No errar es imposible
Error con tendencia a cero

10.  Error por falta de conocimiento
 Error por no buscar el conocimiento
 Error por no aplicar el conocimiento

11. TERAPIA GELSTAT
 Pensar – sentir – actuar ( al unísono)
 Unidad de tiempo y espacio

Centrado - Descentrado
 Querer devolver el tiempo
 Culpa o resentimiento pasado
 Ansiedad , angustia , miedo, pánico futuro

12. CENTRADO DESCENTRADO
 Resentimiento o culpa llevan los sentimientos al
pasado
 Ansiedad ,miedo llevan los sentimientos al futuro
 El no estar centrado influye en la calidad del
pensamiento

13.  El aquí y el ahora ( pensar ,sentir
, actuar ,en unidad de tiempo y
espacio)
 Ser consiente ,conocer las
implicaciones de nuestros actos
 Evitar el autoengaño
 Al estar concentrados hacemos
contacto con el universo, esto es la
clave

14. LA MENTE
 Se asimila a una máquina
 Conocer su funcionamiento
 Requiere combustible y mantenimiento
en óptimas condiciones
 Un mínimo de condiciones

15. EJEMPLO DE ERRORES
 Ayton Senna (distraccion a 300 kilometrsos por hora)
 Jumbo de Avianca accidentado en Madrid (piloto con




preocupacion familiar,coloca mal las alarmas)
Avión de Spanair Madridm que no despego en
Madrid,(mala comunicación entre despachador y piloto
exedio con la carga el peso reglamentario para el despegue)
Atila - Yensis Kang (Asesinados en la noche de bodas por
esclavas que desposaron ,tomadas de pueblos arrasados en
conquistas suyas)
Chernobyl ( mal entrenamiento personal a cargo)
Septicemia Hospital Universitario del Valle (proveedor
vendio sueros no esteriles )

16. EJEMPLO DE ERRORES
Muerte del general Franco ( acondiciono su
residencia como quirófano , se complico y
la instalacion fue insuficiente )
Muerte de Michael Jackson (se sedo sin
supervisión medica )
Titanic ( orden dueño de la naviera de
andar rapido en zona de iceber )

17. EJEMPLO DE ERRORES
 Muerte por informe de laboratorio errado HIV
 Suicido medico francés punción lumbar ( que produjo





cuadriplejia )
Maquina de anestesia que no funciona (muerte de paciente
)
Quemaduras por electro.
Muerte ISS cambio mangueras. ( conectaron oxido nitroso
al flujo de oxigeno ,persona no preparada)
Los anticonceptivos que no sirvieron(epidemia de
embarazos )
Envenenamiento jarabe para la tos ( cambio de
componentes,por error )

18. ERROR MEDICO
 Aceptar que podemos errar
 No convivir con los errores
 Hacer un plan para conocerlos
 Hacer un plan para evitarlos
 EL PRINCIPAL ERROR MEDICO ES CREER QUE NO
SE EQUIVOCARA.

19. ARTE DE LA GUERRA
 Si te conoces a ti y conoces a tu enemigo saldrás invicto
en mil batallas.
 Tun Shu

20. LO QUE SOMOS
 Producto de una cultura
 De una sociedad
 De un equipo Humano
 Interactuamos con
, instrumentos, equipos físicos y
electromecánicos

21. JUICIOS MEDICOS
 El juicio lógico es bastante impredecible , falta solo
que no tenga un pequeño dato , para estar equivocado.
La experiencia enseña lo mas probable nunca lo exacto
 El diagnostico medico sin comprobación será siempre
probable

22. CIENCIA Y ARTE
 ALGORITMICO---Verdad comprobable , normatisada
 HEURISTICO---- Verdad circunstancial ,sin norma
 Materia discutible ( arte )
 Materia normatizada ( ciencia )
 LOS ERRORES PUEDEN SER INSALVABLES O
PREVICIBLES

23.  PRINCIPIO DE CAUSA Y EFECTO
Previsible
 PRINCIPIO DE SITUACION INTERRECURRENTE
 ACCIONES EN AMBIENTES VARIABLES

No previsible

24.  El quehacer medico se relaciona con el bien mas
preciado del ser humano, su vida, su salud.
 El paciente es un objeto de estudio científico.
 El rigor moral y científico del medico están en riesgo
constante.
 La medicina es una ciencia inexacta.

25. DIMENSIONES DEL PACIENTE
Física
Psíquica
Afectiva
Social
Jurídica

26.  Al efectuar un acto médico, el profesional debe
entender que se está desenvolviendo dentro de normas
jurídicas que rigen la sociedad en su totalidad y a las
cuales debe sujetarse, como cualquier otro miembro de
la sociedad.

27. NORMA JURIDICA
 Es una proposición que enuncia un hecho de la vida
imputado a una persona, para atribuirle coactivamente
una consecuencia jurídica.
 Reglamento del oficio.
 Reglamento del sitio de trabajo.

28. La responsabilidad profesional
 Responsabilidad deontológica
 Ante la sociedad
 Ética y buena práctica
 Responsabilidad legal
 Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio
profesional
 CIVIL

incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han
ocasionado daño
 PENAL

conducta delictiva
 ADMINISTRATIVA

infracción administrativa
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140

30. ERROR MEDICO
 La otra cara de la moneda del acierto
 Cuando una acto humano no termina en un resultado
satisfactorio
 Acción desacertada, equivocacion
 Falla en lo esperado
 Iatrogenia ( daño como consecuencia del tratamiento)

31. Error Medico
 Acto de equivocación u omisión en la práctica de los
profesionales sanitarios que puede contribuir a que
ocurra un suceso adverso.
 Tres usos habituales del término error:
 El error como causa de …
 El error como consecuencia de …
 El error como hecho en si mismo

32. NIVEL DEL ERROR






Intención
Planeación
Ejecución
Acción – (resultado)
Percepción
Todo esta frente a nuestros ojos pero no podemos verlo

33. NIVEL DEL ERROR




Lapsus
Desliz
Ligereza
Error en el automatismo

34. NIVEL DEL ERROR



En individuo
En líder
En organización

35.  SI VARIOS TIRADORES UTILIZANDO EL MISMO
RIFLE IMPACTAN LA DIANA EN EL MISMO SITIO
FUERA DEL CENTRO , LA RAZON ESTA EN LA
CALIBRACION DEL RIFLE Y NO EN EL TIRADOR.
 CUANDO LA PERSONA UTILIZA ENSEÑANSAS ,
INSTRUMENTOS , NORMAS , PROCESOS ,
AMBIENTES VARIABLES EL ERROR PUEDE ESTAR
EN EL SISTEMA .

36. CARACTERISTICAS DEL ERROR
Siempre presente en el individuo, proceso mental


Previsible casi siempre


Casi siempre se asocia a otros errores


Error acierto caras de una misma moneda


Inducido por acción o reacción
 Error por pensar en lo frecuente y no en lo ocasional (
AUTOMATISMO )

37. CARACTERISTICAS DEL ERROR
 Lo correcto es lo que debe ser (acierto)

 Lo incorrecto es lo que no debe ser ( error)

 ERROR
Multifactorial – multisistérmico –
progresivo

 ERROR
En varios niveles de organización,
pensamiento, ejecución, planeación

38. NIVELES DEL ERROR
 Por acción
 Por omisión
 Por distorsión al percibir y actuar
 Mal entrenamiento
 Mala comunicación miembros del equipo

39. NIVELES DEL ERROR



A - Destrezas
B - Conocimiento
C - Reglas

40. TIPOS DE ERRORES









Por falta de valores morales
Por vanidad – soberbia
Pereza
Crueldad
Odio – venganza
Irresponsabilidad
Injusto – imparcial
Vivir en el error ,conclusión errada
Autoengaño

41. TIPOS DE ERROR
Falta de conocimiento
 No adquirir el conocimiento
 Omitir el conocimiento

42. CAUSA DE ERRORES







Falta de previsión
Falta de conocimiento
Falta de recursos
Falta de tiempo
Falta de procesos
Falta de destrezas
Mala comunicación del grupo

43. FILTROS DEL ERROR
Fallos humanos y del sistema
Peligros
Daños
Defensas del sistema

44. TEORIA DEL QUESO SUIZO
 SE PASA EL ERROR POR TODOS LOS FILTROS PARA
DETENERLO

45. CAUSA DE ERRORES



Mala recolección de datos – falta de cuidado
Insuficientes datos (falta de exámenes)
Mal interpretados – falta de conocimiento

46. 

Activo ( en el operario primera línea)
Latente ( en el sistema)

47. ERRORES MEDICOS
 Error de diagnóstico
 Error de medicación
 Error de procedimiento invasivo (quirúrgico)
 Falta de consentimiento informado
 Expedición de documentos falsos
 Problema opinable o normatizado

48. ERRORES MEDICOS




Alergia a la penicilina ( muerte)
Tumor renal , sacar el riñón sano ( También en ojo )
Paraplejia después de punción lumbar
Hemipléjico después de amigdalotomía ,se hizo
embolismo para detener hemorragia
 Paro cardiaco al inicio de la anestesia , se continua
procedimiento , nuevo paro y muerte durante el
traslado.
 Perforación pulmón , cánula de liposucción
 Infarto cerebral (embolismo graso )(cocaína)

49. ERRORES MEDICOS
 Se cae de la camilla al pasarlo de la mesa quirúrgica
 Sección medular cervical caída de mesa de Rx.
 Se asfixia con tapón posterior nasal
 Embolismo graso en arteria femoral
 Se deja torunda post adenoidectomia
 Se deja compresa en Abdomen
 Cirugía de próstata y estaba anticuagulado

50. ERRORES MEDICOS
 Dado por muerto se recupera en la morgue
 Accidente grave hijo de anestesiólogo ese día se le
muere un paciente.
 Paro respiratorio por dosis equivocada Midazolan en
preparación pre anestésica
 Infarto cerebral (embolismo graso )(cocaína)

52. Diagnostico medico y la historia
clínica
 Encabezamiento
 Anamnesis
 Antecedentes, revisión por sistemas, ultima




menstruación
Signos vitales
Examen físico (glasgow)
Diagnósticos de impresión, sindrómicos ,
probabilísticos, comprobado y final
Evolución, ( muchas fallas por cortas)

53. ACTO MEDICO
 Principio de beneficencia
 No hacer daño
 Justicia
 Autorregulación

54. ACTO MEDICO
 Todo acto medico , toda asistencia medica debe
documentarse. (telefonica,formulas en cirugía)
Anotar tan pronto tenga oportunidad.
 El perito hace acto medico, al igual que el auditor
medico ,el radiólogo, el patólogo , etc. Debe tener
documento medico
 La junta medica tiene su regulacion

55. NIVEL TAXONOMICO DEL
DIAGNOSTICO
( Debe ser coherente con la historia clínica)
 No concluyente
 Sospecha
 Presuntivo
 Probabilidad ( nivel de certeza)
 Comprobado
 Definitivo – Final (no es lo mismo que comprobado)

56. VALORACION DEL ACTO MEDICO
 Un acto medico se valora a través de la historia clínica.
 Se valora por leyes , normas , reglamentos
, pautas, procesos, lex artis
 La medicina es de medios no de resultados, dar todos los
cuidados que requieran.
 Con un buen resultado no importa la historia clínica
 Con un resultado adverso solo importa la historia clínica.

57. PROBLEMA DEL DIAGNOSTICO
 Nuestro diagnostico afecta la vida del enfermo hay que
apelar a la clínica y a todos los métodos para clínicos (
interconsulta , transferencia medica, decir no sé)
 La omisión de algún elemento trascendental para
obtener un diagnostico correcto puede constituir
conducta culposa
 Si la enfermedad es subclínica el error de diagnostico
es excusable
 Toda complicación quirúrgica es de obligatorio
conocimiento medico

58. ERROR DE DIAGNOSTICO
 En un juicio abstracto , en base a datos que pueden
estar distorsionados por la fuente, cualquier elemento
mal valorado daría una conclusión errada.
 La Medicina es una ciencia inexacta , el diagnostico y
el error son inseparables – El peligro no estriba en
establecer un diagnostico sino en creerlo suficiente y
definitivo

59.  La medicina es de Medios , no de resultados
 Se deben dar todos los cuidados que se requieran , no
esta obligado a curar el enfermo
 Excelente historia clínica , consentimiento informado
 Practicar los valores morales, ser ético,
 Prudente, objetivo , honesto, desarrollar métodos
científicos para conocer la verdad , concluir en
términos de sospecha , probable o certeza confirmada

60. ERROR DE MEDICACION
 Equivocada
 Ilegible
 Cambiada en farmacia
 Error en la dosis o en la vía de administración
 Alergia -Idiosincracia

61. ERROR EN TRATAMIENTO INVASIVO
 Operar el lado contrario
 Operar otra región anatómica
 Operar el paciente que no es
 Equivocación en el tratamiento quirúrgico
 Complicación en el tratamiento quirúrgico
 La escena del error se da en un sitio especifico, con un
ambiente con equipo y circunstancias.

62. DESCONTENTO CON EL TRATAMIENTO
 DESCONTENTO CON EL RESULTADO
 DAÑÓ CIERTO
 COMPLICACION ADVERTIDA EN CONSENTIMIENTO
 TODO LO ADVERTIDO ANTES ES TRATO,TODO LO
QUE SE DICE DESPUES SUENA A DISCULPA.

63. FALTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
 El daño que surge de una practica que correspondería
obtener un consentimiento informado y este no se
hizo , es reclamable en instancia judicial.

64. ERRORES AL REGLAMENTO
 Errores al debido proceder
 Lex artis (conteo de compresas, perdidas hematicas
, tratamiento obsoleto)
 No seguimiento de reglas o protocolos ( guías de
manejo)
 No acatar normas

65. TRANSFERENCIA DE PACIENTES
 Se entrega el paciente a otro medico
 Se remite para diagnostico con devolución
 Para diagnostico y tratamiento
 Por finalizar nuestra atención o ruptura.( no sigue
recomendaciones)

66. Error y responsabilidad profesional
Se precisa que exista:
1. Una causa generadora de responsabilidad civil (falta
médica) Acto medico ; con error, omisión, impericia
imprudencia, no aplicación del reglamento .
2. Un daño o lesión un resultado estético (no es un
daño )
3. Demostración de relación causa-efecto
•
Diferenciar:


Error inexcusable de error excusable
Mala praxis real versus mala praxis aparente
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)

67. Errores y proceso asistencial
 Diagnóstico:


Errores y retrasos
Inadecuación de pruebas
 Tratamiento:





Error en la práctica de una intervención o procedimiento
Error en la administración de un tratamiento
Error en la dosis o la vía de administración
Retraso del tratamiento
Tratamiento inadecuado o no indicado
 Prevención:


No utilización de la profilaxis pertinente
Seguimiento inadecuado de su cumplimiento
 Otros:



Fallos en la comunicación
Fallos en los equipos y dispositivos
Otros fallos del sistema
Leape L; Lawthers AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):144–49

68. PSICOLOGIA DEL ERROR
 Relacionados con la acción:
 La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos como debería
de hacerse:


Despistes distracciones o fallos de la atención (slips)
Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)
 Relacionados con la ejecución:
 La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era equivocada


Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes)
Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes)
 Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:
 Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para realizar una
actividad (violations)



Transgresiones rutinarias
Transgresiones circunstanciales
Transgresiones excepcionales
Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure.
Qual Saf Health Care 2005;14:56–61

69. Errores en relación con la adecuación en la utilización
 Por sobreutilización
 Por infrautilización
 Por mal uso o inadecuación

70. Analizando los errores
 Etiología: ¿Por qué ocurren?
Las personas son la causa
 El sistema es la causa
 Tratamiento:
 Estrategia culpabilizadora, quien como cuando
 Estrategia de aprendizaje: aprendiendo de los errores

72. ACTITUD FRENTE AL ERROR
 Negar el error ( ego)
 Ocultar el error
 Convivir con el error
 Enojándose con el error
 Creando culpa o resentimiento
 Pasar el error a otros
 Enfrentar y resolver el error
 Pedir perdón , compensarlo, perdonárnoslo

73. ACTITUD FRENTE AL ERROR
Conocimiento
Conciencia
Entrenamiento
Procesos

74. El factor persona como causa de los efectos adversos:
 Los individuos se equivocan porque son:






Olvidadizos
Despistados
Indolentes
No concientes de su actuar
Poco conocedores del problemas
Trabajan con alteraciones emocionales ( Strees)
 Los errores son la causa de los efectos adversos
 La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar





Identificar a los culpables
Señalarlos
Adiestrarlos o readiestrarlos
Emprender acciones disciplinarias
Eliminarlos

75. El sistema como causa del error
 Las personas fallan
 Los errores son esperables / previsibles
 Los errores se facilitan o son consecuencia de:
 Fallos latentes en el entorno asistencial
 Los procesos y procedimientos que se aplican
 Falta de concentración
 La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos
 Identificar el suceso
 Reparar el daño
 Buscar las causas profundas en el sistema
 Rediseñar el sistema en función del análisis

76. Errores activos y fallos del sistema
 Errores activos
 Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el final de
un sistema complejo.
 Incluyen: fallos de la atención, despistes, distracciones
lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas
establecidas.
 La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga
de trabajo y el estrés son condicionantes que pueden
contribuir a su producción.
 Condiciones latentes o fallos del sistema
 Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes en la
organización y el diseño de dispositivos, actividades, etc..

77. La responsabilidad profesional
 Responsabilidad deontológica
 Ante la sociedad
 Ética y buena práctica
 Responsabilidad legal
 Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio
profesional
 CIVIL

incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han
ocasionado daño
 PENAL

conducta delictiva
 ADMINISTRATIVA

infracción administrativa
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140

78. Error y responsabilidad profesional
Se precisa que exista:
1. Una causa generadora de responsabilidad civil
(falta médica)
2. Un daño o lesión
3. Demostración de relación causa-efecto
•
Diferenciar:


Error inexcusable de error excusable
Mala praxis real versus mala praxis aparente
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)

79. RESUMEN
 La medicina es de Medios , no de resultados
 Se deben dar todos los cuidados que se requieran , no estamos




obligados a curar el enfermo
El paciente es un objeto de estudio científico y ente jurídico
Excelente historia clínica , consentimiento informado
Practicar los valores morales, ser ético ,prudente, objetivo
, honesto, desarrollar métodos científicos para conocer la verdad
, concluir en términos de sospecha , probable o certeza
confirmada
Problema opinables o normatizados.

80. FIN
 www.alvarocoreaj.com