Este documento define el accidente cerebrovascular (ACV), explica que existen dos formas principales (isquémico y hemorrágico), y describe algunos de los factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento del ACV isquémico. El ACV ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguíneo al cerebro y puede causar daño o muerte neuronal. El ACV isquémico es el tipo más común y se produce por trombosis, embolia o vasoespasmo. Su diagnóstico incluye tom

1. STROKE Keiner Aroca y
Danna Salazar

2. DEFINICIÓN
También llamado accidente cerebrovascular o apoplejía ocurre cuando
el suministro de sangre a una parte del cerebro se interrumpe
repentinamente o cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe,
derramando sangre en los espacios que rodean a las células
cerebrales (1).
Existen 2 formas de ACV
oIsquémico
oHemorrágico
1. Jiménez CM, González P, Vargas AC, Jiménez M. Control temprano de los factores de mal pronóstico en el abordaje de los pacientes con eventos
cerebrovasculares isquémicos. Acta Neurol Colomb. 2018 [Citado 7 de noviembre de 2018]; 34 (2). Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120

3. EPIDEMIOLOGIA
El ACV es una de las enfermedades no transmisibles que mayor
morbimortalidad genera; en los países desarrollados representa una causa
importante de discapacidad permanente en el adulto, con gran impacto social,
económico y sanitario (1).
oEl 88 % de los de los ACV se asocian a factores de riesgo cardiovascular (1).
oLas personas de mayor edad tienen un mayor riesgo de ACV (1).
oMayor incidencia en los hombres que en las mujeres, pero ellas tienen en
general un peor pronóstico de recuperación y mayor riesgo de morir (1).
oLos afroamericanos y los hispanos tienen mayor incidencia que la raza blanca
(1).
1. Jiménez CM, González P, Vargas AC, Jiménez M. Control temprano de los factores de mal pronóstico en el abordaje de los pacientes con eventos
cerebrovasculares isquémicos. Acta Neurol Colomb. 2018 [Citado 7 de noviembre de 2018]; 34 (2). Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120

4. FACTORES DE RIESGOChile y la campaña Mayo Mes de Medición 2018 .
Imagen disponible en:
http://hipertension.cl/2018/10/03/ [Consultado
07-11-18]
Diabetes mellitus. Imagen disponible en:
https://es.kisspng.com/kisspng-ilo3sz/
[Consultado 07-11-18]
Tabaquismo en el personal de salud. Imagen
disponible en:
https://dentistaypaciente.com/microinvestigaci
on-110.html [Consultado 07-11-18]
Enfermedad cardiovascular. Imagen disponible en:
https://consejonutricion.wordpress.com/2016/10/05
/ [Consultado 07-11-18]
Alcoholismo. Imagen disponible en:
https://sp.depositphotos.com/86861866
/stock-illustratio [Consultado 07-11-
Estrés. Imagen disponible en:
http://noticias.universia.cl/consejos-
profesionales/noticia/2015/12/14/1134677/l
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Compras e idioso. Imagen disponible en
https://pt.depositphotos.com/83527538/stock
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Icono masculino. Imagen disponible en
https://es.123rf.com/photo_61523826_icono-de-
s%C3%ADmbolo-masculino-el-estilo [Consultado 07-
11-18]

5. ISQUÉMICO
Producido por la interrupción o disminución del flujo sanguíneo
cerebral, que causará muerte neuronal e isquemia. Se da por (2):
oTrombosis
oEmbolia: Embolo puede ser
oVasoespasmo
oHipotensión sistémica
Arterial
Cardiaco
Sistémico
80 % de todos los
accidentes
cerebrovasculares son
de tipo isquémico.
2. Soria PR. Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular en pacientes mayores de edad en el centro de salud vergeles. Universidad de Guayaquil.
Facultad de Ciencias Médicas. 2018 [Citado 7 de noviembre de 2018]. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/31523

6. FISIOPATOLOGÍA
Interrupción del flujo
sanguíneo
Suspende la síntesis
mitocondrial de ATP
Despolarización
inadecuada de la células
plasmática
• Salida de K
intracelular
• Entrada de Na
• Liberación toxica de
neurotransmisores
(glutamato)
• Aumento del Ca
extracelular
• Producción de acido
láctico y radicales
libres
• Aumento de
citoquinas y células
inflamatorias
Muerte celular
1. Jiménez CM, González P, Vargas AC, Jiménez M. Control temprano de los factores de mal pronóstico en el abordaje de los pacientes con eventos
cerebrovasculares isquémicos. Acta Neurol Colomb. 2018 [Citado 7 de noviembre de 2018]; 34 (2). Disponible en:

7. Predictores de la evolución clínico radiológica de ictus isquémico. Imagen disponible en:
https://tdx.cat/bitstream/handle/10803/4548/rdm1de1.pdf?sequence=1 [Consultado 07-11-18]
Penumbra isquémica:
presencia de tejido
isquémico, pero
disfuncionalmente
reversible, que rodea a
una zona central de
infarto. Si no se
producen cambios en la
irrigación, finalmente la
penumbra isquémica
culminará en un infarto.
Core: o núcleo
isquémico es causado
debido a que las
neuronas más
severamente
comprometidas por la
anoxia, mueren a través
de un mecanismo de
necrosis celular, que se
cumple en corto
período, por lo que
resulta muy difícil de
tratar

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se caracteriza por la instauración generalmente rápida y llamativa de
un déficit focal neurológico, el cual, dependiendo del lugar afectado,
tiene una manifestación clínica específica (1).
Escala de Cincinnati. Imagen disponible en: http://hermandadebomberos.ning.com/m/group/discussion?id=3481697%3ATopic%3A1902288
E
S
C
A
L
A
D
E
C
I
N
C
I
N
N
A
T
I

9. Como reconocer un ictus isquemico. Imagen disponible en:
http://www.radiologiaparamedicos.com/como-reconocer-un-ictus-isquemico-hiperagudo/
[Consultado 07-11-18]

10. Sospecha de
ACV isquémico
• Atención integral
• Rápido acceso a
estudios de
imagen
• Neurocirujanos
calificados
• Medicamentos
para el
tratamiento
Estudios de
imagen
20
minutos
• TAC
• RM
• Angiograf
ía
2018 Directrices para el tratamiento precoz de los pacientes Con ictus isquémico agudo

11. MANEJO INICIAL
1. Oxigeno suplementario: Hipoxico. Se debe mantener >94%.
2. Control de la temperatura: Evitar hipertermia (>38°c), se asocia a
mayor riesgo de muerte
3. Monitoreo cardiaco
4. Reposición de líquidos
5. Control de la glicemia: Medir la glucosa antes de la administración
del tratamiento fibrinolitico debe estar >50 mg/dL
2018 Directrices para el tratamiento precoz de los pacientes Con ictus isquémico agudo

12. MANEJO INICIAL
6. Control de la Presión arterial: Debe estar < 185/110 mmHg antes de
iniciar tratamiento para evitar riesgo de hemorragia:
oTratamiento
•>185/110: Labetalol 10-20 mg IV (1-2 min) se repite a la hora
Nicardipina 5 mg/h IV
•≤185/110: (Durante y después del tto) monitorear cada 15min x 2 h,
después cada 30 min x 6 h y por ultimo cada hora x 16 h.
-PAS:180-230
-PAD:105-120
•Labetalol 10-20 mg IV (1-2 min) seguido de infusión continua
IV 2-8 mg/min
•Nicardipina 5 mg/h IV
2018 Directrices para el tratamiento precoz de los pacientes Con ictus isquémico agudo

13. DIAGNOSTICO
TAC: Permite descartar la hemorragia cerebral, confirmar la naturaleza
isquémica del proceso o descartar otras causas de focalización. Las
imágenes del cerebro por TAC que se obtienen en las primeras horas
después del infarto no suelen mostrar anomalías, de manera que no
siempre se observa el infarto de forma fiable hasta pasadas 24 o 48 h (2).
Ictus isquémico. Imagen disponible en:
http://www.neurodidacta.es/component/guru/guruTasks/3-epilepsia/7-
definiciones-causas-y-epidemiologia/15-%C2%BFqu%C3%A9-es-un-ictus-
Evento vascular general isquémico. Imagen disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2011/arm113f.pdf

14. Accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con trombo intracavitario. Imagen disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872014000900015 [Consultado 13-11-18]

15. Accidente cerebrovascular en un adulto joven con deficiencia de proteína S y foramen oval patente. Reporte de caso. Imagen disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X2016000100008 [Consultado 13-11-18]

16. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J,
editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 19a ed.
México: McGraw‐Hill; 2015.
Mapa de perfusión de
TC
TC dos días despuésAngiogram
a
Estudio por perfusión
TC

17. Diagnostico de acv con neuroimagenes. Imagen disponible en: https://www.acnweb.org/acta/2006_22_1_31.pdf [Consultado 13-11-18]

18. ESCALA DE NIHSS
Escala NIHSS National Institute of Health Stroke Score. Imagen disponible en: http://tiempoescerebro.com/wp-content/uploads/2017/06/nihss.pdf
[Consultado 07-11-18]

19. ESCALA DE NIHSS
Escala NIHSS National Institute of Health Stroke Score. Imagen disponible en: http://tiempoescerebro.com/wp-content/uploads/2017/06/nihss.pdf
[Consultado 07-11-18]

20. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento del ECV isquémico es la preservación de la
penumbra isquémica, esta es recuperable aún varias horas después
del comienzo de la isquemia.
oTrombolisis intravenosa
Alteplasa es el agente trombolítico de elección; se debe administrar
intravenosamente dentro de las tres primeras horas e, incluso, en
algunos casos, hasta las 4,5 horas después de iniciados los síntomas,
teniendo en cuenta todas las contraindicaciones y criterios de
exclusión (1).
Alteplasa IV (0.9 mg/kg hasta un máximo de
90 mg; 10% por vía IV rápida y el resto en un
lapso de 60 min)
1. Jiménez CM, González P, Vargas AC, Jiménez M. Control temprano de los factores de mal pronóstico en el abordaje de los pacientes con eventos
cerebrovasculares isquémicos. Acta Neurol Colomb. 2018 [Citado 7 de noviembre de 2018]; 34 (2). Disponible en:

21. Contraindicaciones
Inicio en tiempo incierto
Tomografía revela ACV hemorrágico
ACV < 3 meses
Traumatismo craneocefalico < 3 meses
Cirugía intracraneal/ intraespinal < 3 meses
Antecedente de hemorragia intracraneal
Antecedente de hemorragia subaracnoidea
Malignidad GI o hemorragia GI <21 días
Coagulopatia: plaquetas <100000, INR>1.7, TTPa >40 s, PT > 15 S
HBPM en las ultimas 24 horas
Endocarditis infecciosa
Disección aortica
Neoplasia intracraneal
Cirugía mayor en los últimos 14 días
2018 Directrices para el tratamiento precoz de los pacientes Con ictus isquémico agudo

22. TRATAMIENTO
oTrombectomia mecánica:
•Oclusion de la arteria carótida interna o segmento MCA
•<18 años
•NIHSS de ≥ 6
•Preferible dentro de las 6 primeras horas, hasta las 24 horas
oAnti-agregante plaquetario:
•24 a 48 horas después del inicio de los síntomas
•Después de 24 horas del tto con Alteplasa dosis 160 y 300 mg (ASA)
•ACV menor: 21 días ASA + clopidrogel y luego 90 días de clopidrogel
1. Jiménez CM, González P, Vargas AC, Jiménez M. Control temprano de los factores de mal pronóstico en el abordaje de los pacientes con eventos
cerebrovasculares isquémicos. Acta Neurol Colomb. 2018 [Citado 7 de noviembre de 2018]; 34 (2). Disponible en:

23. ISQUEMIA CEREBRAL
TRANSITORIA (TIA)
oSon episodios de isquemia cerebral sintomática que duran poco
tiempo; la definición convencional de duración es menor de 24 h, pero
muchas duran menos de 1 h.
oEl riesgo de apoplejía después de una TIA es de casi 10 a 15% en los
primeros tres meses y la mayor parte de los episodios se manifiestan
durante los primeros dos días.
oLas causas de los ataques son similares a las de otros ACV, pero ya que
la TIA constituye en ocasiones el signo premonitorio de ACV, es un
factor de riesgo importante que se debe estudiar por separado y de
inmediato
oLa combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel evita el accidente
cerebrovascular después de TIA.3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 19a ed. México:
McGraw‐Hill; 2015.

24. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores.
Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 19a ed. México: McGraw‐Hill;
2015.

25. Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intraparenquimatosa
Incidencia mundial: 10 a 20 casos por cada 100 mil habitantes
Presentación más frecuente: Hic primario (85%)
Marco A. González A, Francisco J. Molina S, David Yepes, Bladimir A. Gil
V. Enfoque del paciente en medicina intensiva. Volumen 1. Primera
edición. Medellín, Colombia. Fondo editorial CIB; 2018.

26. FACTORES GENÉTICOS
FACTORES ADQUIRIDOS
Imágenes tomadas de

27. Tomado de Google imagenes

28. *Alteración del estado de conciencia 40 a 70 % ( espasmo cerebral
reflejo
*Cefalea 50%
*Deficiencia sensitiva y motora: hemorragia de la capsula interna
*Ataxia, nistagmos, dismetria:, crisis convulsivas focales
hemorragia infratentorial
*Compromiso de la insula: lesiones miocardicas, arritmias y
muerte súbita
*Compromiso de región hipotalámica: fiebre
*Rigidez nucal: Hemorragia intraventricular o compromiso
subaracnoideo
Marco A. González A, Francisco J. Molina S, David Yepes, Bladimir A.
Gil V. Enfoque del paciente en medicina intensiva. Volumen 1. Primera
edición. Medellín, Colombia. Fondo editorial CIB; 2018.

29. *Se enfoca la estabilización de la vía aérea, oxigenación y la circulación, con énfasis en
la presión arterial
*Realizar neuroimagenes
OBJETIVOS DE TC CEREBRAL SIMPLE
*Lugar del sangrado y volumen
*Influencia de la presión
intracraneal
*Compromiso ventricular
*Incremento del volumen
*Causas secundarias
Marco A. González A, Francisco J. Molina S, David Yepes, Bladimir A.
Gil V. Enfoque del paciente en medicina intensiva. Volumen 1.
Primera edición. Medellín, Colombia. Fondo editorial CIB; 2018.

30. MEDIDIAS GENERALES
* Aseguramiento de la vía aérea, ventilación, presión arterial,
estabilización de signos vitales
*Uci neurológica
*Elevación de la cabecera para disminuir riesgo de hipertensión
endocraneal
*Monitoreo permanente con protocolos para la evaluación
neurológica, control hemodinámico y de la hiperglucemia,
profilaxis de la trombosis venosa profunda y úlceras por estrés
Marco A. González A, Francisco J. Molina S, David Yepes, Bladimir A.
Gil V. Enfoque del paciente en medicina intensiva. Volumen 1.
Primera edición. Medellín, Colombia. Fondo editorial CIB; 2018.

31. Marco A. González A, Francisco J. Molina S, David Yepes, Bladimir
A. Gil V. Enfoque del paciente en medicina intensiva. Volumen 1.
Primera edición. Medellín, Colombia. Fondo editorial CIB; 2018.

32. Tratamiento de la cuagulopatía
Catéter ventricular: monitoreo de la presión intracraneal ( depresión
del estado de conciencia, evidencia de hematoma trastentorial,
hidrocefalia aguda, hemorragia intra ventricular para drenaje.
Cirugía para remoción del cuágulo
Craneotomía para la hemorragia de fosa posterior: *Pacientes con
hemorragia cerebelosa mayor a 3 cm de diámetro
*Hidrocefalia aguda secundaria a una HIC.
Marco A. González A, Francisco J. Molina S, David Yepes,
Bladimir A. Gil V. Enfoque del paciente en medicina
intensiva. Volumen 1. Primera edición. Medellín, Colombia.
Fondo editorial CIB; 2018.

34. Disponible en:
http://www.1aria.com/docs/sections/ayudaRapida/ayudaDiagnostico/EVALUA
CI%C3%93N%20DEL%20RIESGO%20DE%20HEMORRAGIA%20EN%20PACIENTE%20
CON%20FIBRILACI%C3%93N%20AURICULAR.pdf

36. Disponible en: http://www.neurowikia.es/content/pron%C3%B3stico-de-
la-hemorragia-intracerebral

38. BIBLIOGRAFÍA
1. Jiménez CM, González P, Vargas AC, Jiménez M. Control temprano
de los factores de mal pronóstico en el abordaje de los pacientes
con eventos cerebrovasculares isquémicos. Acta Neurol Colomb.
2018 [Citado 7 de noviembre de 2018]; 34 (2). Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120
-87482018000200156&lng=es&nrm=iso
2. Soria PR. Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular en
pacientes mayores de edad en el centro de salud vergeles.
Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas. 2018
[Citado 7 de noviembre de 2018]. Disponible en:
http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/31523
3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL,
Loscalzo J, editores. Harrison principios de medicina interna.
Vol 2. 19a ed. México: McGraw‐Hill; 2015.