Caso clínico EVC

1. Caso clínico correspondiente
al Departamento de Medicina
Interna del día 28/02/24
Sustentado por:
● MI. Quezada
● MI. Reyes
● MI. Rojas
Ciclo de Medicina Interna

2. Pasaje bíblico del día
Y Jehová es el que va delante de ti; él estará contigo; no te
dejará ni te desamparará; no temas ni te intimides.
–Deuteronomio 31.8.

3. Presentación del caso

4. Datos personales
Paciente femenina de 65 años.
Nacionalidad: Haitiana.
Procedencia: Juan Dolio.
Estado civil: Unión libre.
Escolaridad: Primaria.
Ocupación: Ninguna.
Religión: Ninguna.

5. Antecedentes
Antecedentes patológicos: Hipertensión arterial, Diabetes
Mellitus.
Antecedentes alérgicos: Negados.
Antecedentes familiares: Negados.
Antecedentes hospitalarios: Negados.
Antecedentes quirúrgicos: Negados.
Antecedentes transfusionales: Negados.
Hábitos tóxicos: Café (1 tazadía), té (1 tazadía).

6. Antecedentes
FUM: no recuerda.
G 7 P 6 C 0 A 1.
Planificación: Negada.
Último PAP: no recuerda.
Reporte último PAP: -.

7. Motivos de consulta
1. No mover el brazo derecho.
2. Voz estropajosa.
3. Debilidad general.

8. Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere que el cuadro clínico inicio hace
aproximadamente de 6 horas de evolución, caracterizado por
pérdida de la fuerza en miembro superior derecho de inicio
brusco, acompañado de desviación de la comisura labial a la
izquierda. Motivo por el cual es traída por el sistema 911 a este
centro, vía emergencia, donde previa evaluación y estudios
clínicos y paraclínicos se decide su ingreso.

9. A su llegada a la emergencia 23/02/2024
06:00 pm
Actualmente paciente consciente, orientado en tiempo,
espacio y persona con Glasgow modificado 15/15, afebril,
eupneico, manejando los siguientes signos vitales:
TA: 180/100 MMHG Pulso: 90 L/ MIN
FC: 92 L/ MIN Temperatura: 37°C
FR: 19 R/MIN SPO2: 96%

10. HALLAZGOS POSITIVOS Al EXAMEN FÍSICO
Cabeza: Normocéfala, pelo de buena implantación y distribución pabellón
auricular bien implantado, ojos simétricos, pupilas isocóricas y fotoreactivas,
tabique nasal central, mucosa oral seca.
Tórax: Simétrico, normodinámico, no retracciones costales ni subcostales.
Pulmones: Ventilados, murmullo vesicular presente, no estertores agregados.
Corazón: Ruidos cardíacos regulares en tono intensidad y frecuencia. No
soplos audibles.

11. Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposos, perístasis presente,
depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no
visceromegalia, no masa palpables.
Miembro superiores: Pares, simétricos con pérdida de la fuerza muscular
del brazo derecho con Daniels 0/5, pulsos periféricos presentes no
edema.
Miembros inferiores: pares móviles simétricos pulsos periféricos
presentes no edema.

12. Se ingresa paciente con diagnóstico de:
❏ Evento Vasculocerebral Isquémico.
❏ Hipertensión Arterial estadio II.
❏ Diabetes Mellitus tipo II.

13. Orden médica de emergencia 23/02/2024 a las
6:00 pm
1. Admitir a sala.
2. Medidas generales.
➔ Signos vitales c/4hora.
➔ Reposo en cama, posición a 35° Fowler.
➔ Dieta: Cero.
➔ Vigilar estado general, neurológico, hemodinámico, mecánica
ventilatoria.
➔ Oxigenoterapia por cánula nasal a 4 litros por minutos si SPO2
≤95%/Cambiar dispositivo si es necesario.
➔ Sonda vesical fija/medir diuresis.
➔ Cuidados propios de enfermería.

14. Cont…
Medicación
➔ Canalizar con solución salina al 0.9%
Uso: 2000 ml para 24 horas a pasar a 28 gts/min EV.
➔ Omeprazol 40 mg c/ 24h EV.
➔ Citicolina 500 MG C/6H EV.
➔ Captopril 25 MG si TAD (≥) 120 MMHG SL SOS.
➔ Simvastatina 40 MG C/24H VO (9 PM).
➔ Aspirina 300 MG C/24H V.O.
➔ Enoxaparina 40 MG C/24H SC.
➔ Insulina NPH 20-0-20 Und S.C.
➔ Nifedipina 20 mg c/8H V.O.

15. Laboratorios
➔ Hemograma CPK-Total
➔ Tipificación Examen de orina
➔ Glicemia Electrolitos séricos
➔ Creatinina
➔ Urea Gabinetes
➔ TP Rx de Tórax PA
➔ TPT TAC de Cráneo
➔ VDRL EKG
➔ HVC
➔ HIV
➔ HBSaG
➔ Perfil lipídico
➔ Troponina
➔ CPK-MB
Seguir por neurología.
Avisar ante eventualidad.

16. Reporte de analíticas del día 23/02/24
Hemograma
GB: 9,16 /MM3
GRAN: 71,1%
LYM: 2.33 MM3
HB: 13,1 G/DL
HTO: 42,8 %
VCM: 85,6 FENTOLITROS
HCM: 26,2 PICOGRAMOS
PLAQ: 282 /MM3
Químicas
UREA: 27 MGDL
CREATININA: 1.14 MG/DL
GLUCOSA: 263 MG/DL
Estudio de coagulación
TP: 11 Seg

17. Se reportan virales del día 23/2/24
● VDRL cualitativo: Negativo
● HBsAg: Negativo
● ANTI HVC: Negativo

18. Electrocardiograma del día 23/2/2024
Diagnóstico:
Taquicardia Sinusal.

19. Tomografía de Cráneo del dia 23/2/2024
Lectura:

20. Orden médica de emergencia 24/02/2024 a las
6:00 AM
➔ Canalizar con solución salina al 0.9%
Uso: 2000 ml para 24 horas a pasar a 28 gts/min EV.
➔ Omeprazol 40 mg c/ 24h EV.
➔ Citicolina 500 MG C/6H EV.
➔ Captopril 25 MG si TAD (≥) 120 MMHG SL SOS.
➔ Simvastatina 40 MG C/24H VO (9 PM).
➔ Aspirina 300 MG C/24H V.O.
➔ Enoxaparina 40 MG C/24H SC.
➔ Insulina NPH 20-0-20 Und S.C.
➔ Nifedipina 20 mg c/8H V.O.
➔ Dieta: Suave

21. Reporte de analíticas del día 24/02/24
Hemograma
GB: 8.1 /MM3
GRAN: 56.5 %
LYM: 2.8 MM3
HB: 12.3 G/DL
HTO: 38.2 %
VCM: 91.4 FENTOLITROS
HCM: 29.4 PICOGRAMOS
PLAQ: 245/MM3
Tipificación: O Rh POSITIVO
Químicas:
CALCIO: 9.0 MG/DL
COLESTEROL: 256 MGDL
UREA: 19 MGDL
CREATININA: 1.13 MG/DL
FÓSFORO: 1.9 MG/DL
GLUCOSA: 265 MG/DL
HDL COLESTEROL: 30MG/DL
LDL COLESTEROL: 182 MG/DL
MAGNESIO: 1.5 MG/DL
TRIGLICÉRIDOS: 216 MG/DL
CK: 187 UL
CKMB: 37 UL

22. Se reporta un examen de orina del día 24/2/24
Aspecto: Amarillo
Densidad: 105
Albúmina: ±
Color: claro
PH; 6.0
Glucosa: ++
Sangre oculta: +
Sedimento:
Epitelios: algunos
Bacterias: algunas
F. mucosas: algunas
Leucocitos: 3-4/c
Hematíes: 5-6/c

23. Orden médica de emergencia 25/02/2024 a las
6:00 AM
➔ Canalizar con solución salina al 0.9%
Uso: 2000 ml para 24 horas a pasar a 28 gts/min EV.
➔ Omeprazol 40 mg c/ 24h EV.
➔ Citicolina 500 MG C/6H EV.
➔ Captopril 25 MG si TAD (≥) 120 MMHG SL SOS.
➔ Simvastatina 40 MG C/24H VO (9 PM).
➔ Aspirina 300 MG C/24H V.O.
➔ Enoxaparina 40 MG C/24H SC.
➔ Insulina NPH 20-0-20 Und S.C.
➔ Nifedipina 20 mg c/8H V.O.
➔ Dieta: Suave
➔ Glicemia: 6/6

24. Orden médica desde el 26/2/2024
hasta el 28/2/2024
➔ Continuar igual