historia clinica pediatrica

1. DEFINICIÓN DE LA HISTORIA
CLINICA
Es un documento legal que permite cumplir con el
objetivo de establecer un diagnostico y proponer
acciones en busca de una solución. En el niño
además es el registro del proceso del crecimiento y
estado de salud integral como individuo y dentro de su
contexto social

2. ASPECTOS LEGALES
La historia clínica es el registro obligatorio de las
condiciones de salud del paciente. Es un documento
privado, sometido a reserva, que únicamente puede
ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley

3. HISTORIA CLINICA

4. ANTECEDENTES PERINATALES
• Descripción de la etapa preconcepcional
(edad de la madre, estado de nutrición de la misma,
controles, etc)
• Información sobre el 3er trimestre
(termino del embarazo, edad gestacional, datos
antropométricos al nacer)
• Comparar los datos antropométricos del paciente
con las tablas de referencia
PESO BAJO AL NACER= <2500g
PESO ALTO AL NACER= >4000g

5. DESARROLLO PSICOMOTOR
• Todo paciente ingresado debe ser evaluado
con la escala del desarrollo psicomotor
• La escala mas utilizada es la escala
DENVER
• Evalúa las 4 esferas del desarrollo:
1. Esfera motora gruesa
2. Esfera motora fina
3. Esfera del lenguaje
4. Esfera de la sociabilidad

8. VACUNAS
Programa ampliado de
inmunización colombiano (PAI)
PAI. (2021). SALUD INFANTIL.
http://www.saludinfantilvalledelcauca.com/pai.html

9. ALIMENTACIÓN
Registrar duración y tipo de lactancia
¿Cuánto tiempo
tuvo lactancia
exclusiva?
¿Cuándo inició
alimentación
complementaria?
• ¿Hubo preferencias?
• ¿Cuántas deposiciones?
• ¿Aspecto de deposiciones?
• ¿Hay intolerancia en algunos alimentos?
• ¿Intorelancia digestiva, cutánea o respiratoria?

10. SISTEMA
RESPIRATORIO
Ejem: Disnea, Tos,
expectoraciones,
obstrucción bronquial.
SISTEMA
NEUROLOGICO
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Ejem: Disnea, Disnea
paroxística nocturna, Edemas
de extremidades inferiores.
SISTEMA
DIGESTIVO
SISTEMA
ENDOCRINO
Ejem: Apetito,
Nausea, Vomito,
Diarrea, melena.
SISTEMA
GENITOURINARIO
Ejem: poliuria
nocturna, Disuria,
Alteración del chorro
unitario.
Ejem: Bajo de peso,
intolerancia al frio,
somnolencia
Ejem: cefalea, mareo,
problemas de
coordinación.