El documento describe diferentes tipos de amenorrea, incluyendo amenorrea primaria, secundaria y fisiológica. También describe varias causas de amenorrea como anomalías anatómicas del aparato genital como himen imperforado, síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser y síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Además, explica trastornos endocrinos como hipogonadismo hipergonadotrópico e hipogonadotrópico que pueden causar amenorrea.

1. AMENORREA
Jorge Cardenas R
Ginecologia
Jorge Cárdenas
Rodriguez

2. La amenorrea primaria se define como la ausencia de
menstruacion a los 13 anos sin desarrollo visible de
caracteres sexuales secundarios.
Los dos elementos mas importantes para su diagnostico
son la exploracion fisica la medicion de la hCG para
descartar embarazo y FSH para diferenciar el
hipogonadismo hipogonadotrofico e hipergonadotrofico.
Los tratamientos son con el fin de corregir la causa
primaria de amenorrea, el tto hormonal, aliviar los
sintomas, tto encaminado a mantener la masa osea y la
induccion de la ovulacion para la gestacion.

3. TIPOS DE AMENORREA
 Se distinguen los siguientes tipos:
 Amenorreas fisiológicas.
 Amenorrea primaria.
 Amenorrea secundaria.

4. AMENORREAS FISIOLÓGICAS
ANTES DE LA PUBERTAD
EMBARAZO
LACTANCIA
MENOPAUSIA

5. AMENORREA PRIMARIA
 Disgenesias gonadales
 Es ausencia de la menstruación a los 13 años de edad cuando carece de
otros datos de pubertad
 O la ausencia de la menstruación a los 15 años de edad, incluso en
presencia de otros datos de pubertad

6. AMENORREA SECUNDARIA
 Es la más común
Cese de la menstruación una vez establecida.
La ausencia de menstruación durante el tiempo
equivalente al intervalo de al menos tres meses

7. Clasificación de la amenorrea.
Anatómicas
Hormonales/endocrina
s
• Hipogonadismo
hipergonadotrópico
• Hipogonadismo
hipogonadotrópico
• A. eugonadotrópica
Hereditarias
Adquiridas

8. Clasificación anatómicas
Hereditarias
• Agenesia de los conductos de müller
(parcial o total)
• Tabique vaginal
• Atresia del cuello uterino
• Himen imperforado
• Fusión de los labios
Adquiridas
• Sinequias intrauterinas (síndrome de
asherman)
• Infección (tuberculosis)
• Estenosis del cuello uterino

9. Categorías de Amenorrea basados en los niveles
de Gonadotropinas y Estrógenos
Tipo de
Hipogodadismo
LH/FSH Estrógeno Defecto primario
Hipergonadotrópico Alto Bajo Ovarios
Hipogonadotrópico Bajo Alto Hipotalámico/pituitario
Eugonadotrópico Normal Normal Variado

10. ANOMALÍAS DEL
APARATO GENITAL

11. Anomalías del aparato genital
Hereditarias
 Himen Imperforado.
 Anomalías Del Conducto De Müller:
 Diafragma vaginal o tabique transversal.
 Agenesia vaginal o ausencia congénita de vagina.
 Agenesia del conducto de Müller o síndrome de Rokitansky-Kuster-
Hauser.
 Síndrome de feminización testicular o insensibilidad a andrógenos.

15%

12. Himen imperforado
 Es una malformación poco frecuente (1:2000), que generalmente
se acompaña de genitales externos, internos, desarrollo y
carateres sexuales secundarios normales.
 Cursa con dolores en hipogastrio de forma periódica
coincidiendo con la descamación menstrual (criptomenorrea).
 Cura con la incisión y evacuación del contenido vaginal.

13. Diafragma vaginal o tabique
transversal
 1 caso en cada 70 000 mujeres.
 En la exploración el himen es
permeable, pero no podemos visualizar
el cuello del útero con espéculo y en la
exploración bimanual encontramos una
vagina corta que termina en un fondo
de saco, en el cual no palpamos el
cuello del utero.

14. Agenesia vaginal
 Es una malformación excepcional de forma aislada, y suele acompañarse de
otras malformaciones del útero. El cuadro clínico es similar al que presenta
el himen imperforado, con acumulación voluminosa de sangre en el útero y
con frecuencia también en la cavidad pélvica.

15. Síndrome De Rokitansky Kuster-
Hauser
 Durante la embriogénesis, los conductos de Müller dan origen al tercio
superior de la vagina, cuello y cuerpo uterinos y las trompas de Falopio.
 La agenesia de los conductos de Müller puede ser parcial o completa.
 Por lo tanto, la amenorrea es causada por obstrucción del trayecto de salida
o por ausencia de endometrio en los casos de agenesia uterina

16. Síndrome De Rokitansky Kuster-
Hauser
 Es la segunda causa más frecuente de Amenorrea primaria.
Cursa con ausencia o hipoplasia de la cavidad vaginal, útero
rudimentario no canalizado, cariotipo femenino normal
46XX, crecimiento, desarrollo y caracteres sexuales
femeninos normales, con función ovárica normal.
Presenta
frecuentes
malformaciones
renales o
urinarias.

17. Síndrome insensiblidad a los
androgenos
 Es una enfermedad hereditaria recesiva ligada al
cromosoma X materno y representa la tercera causa de
amenorrea primaria. (1:60000)
 En esta enfermedad, la paciente tiene cariotipo46,XY y
testículos funcionales, pero el cuerpo no responde a la
testosterona por ciertas mutaciones en el receptor
androgénico.
 Se presenta por carencia de receptores androgénicos o
defectos en el funcionamiento normal.

18. ANOMALÍAS DEL
APARATO GENITAL

19. estenosis del cuello uterino.
 Puede ser secundaria a una conización, electrocirugía o
criocirugía utilizadas como tratamiento de la displasia
cervicouterina.

20. Síndrome de Asherman
 Son causas de amenorrea secundaria debido a la destrucción del
endometrio, cuyo origen puede ser:
 Traumático.
 Radioterapia.
 Tuberculosis genital.
 Esquistosomiasis uterina.

21. Síndrome de Asherman
 Origen uterino
 El antecedente mas comun es un curetaje anterior por aborto
(Sinequias uterinas)
 Endometritis severa o miomectomia son causas mucho menos
comunes
 La destrucción del endometrio basal evita el engrosamiento
endometrial en respuesta a los esteroides ováricos y por
consiguiente amenorrea

22. TRASTORNOS
ENDOCRINOS
Hipogonadismo hipergonadotrópico

23. Hipogonadismo hipergonadotrópico
Hereditarios
INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA
 Esta categoría de trastorno implica una disfunción primaria en el ovario, y
no central en el hipotálamo o la hipófisis. Ocurre antes de los 40 años de
edad
 Incidencia: 1: 1 000 mujeres <30 años y 1:100 mujeres <40 años
 Este trastorno también recibe el nombre de menopausia prematura o
insuficiencia ovárica prematura
 El diagnóstico se establece al encontrar dos concentraciones séricas de FSH
mayores de 40 mUI/ml con un mes de diferencia.

24. Hipogonadismo hipergonadotrópico
Hereditarios
 Disgenesias gonadales:
 Son la causa más frecuente FOP
 Formacion defectuosa de los ovarios, sustituidos por dos
cintillas fibrosas, con ausencia de folículos ováricos. Genitales
extrenos femeninos pero infantiles.
 Entre estas tenemos:
 Síndrome de Turner.
 Síndrome de Swyer XY.
 Disgenesias gonadales parciales(mosaicismos):
o 46XX/45X0
o 46XX/46XY

25. Síndrome de Turner
 Cursa con cariotipo 45X0, 46 XX
 Talla baja constante desde el nacimiento, velocidad de crecimiento
disminuida y maduración ósea normal, tórax en escudo,malformaciones
cardiacas ,renales; pterigium colli, cubitus valgus e infantilismo sexual:
útero pequeño y ausencia de gónadas, que están reemplazadas por
bandas fibrosas
 1er trimestrs (higromas quisticos)TL

26. Síndrome de Swyer o disgenesia
gonádica XY
 El síndrome de Swyer (disgenesia gonadal pura XY ) se debe a mutaciones
en el gen SRY ,DHH, Nrfrecuente Ca de ovario (gonadoblastoma)
 Son mujeres con fenotipo femenino infantil, en las que no tiene lugar la
pubertad ni la menarquia.
Sin malformaciones asociadas.

27. Hipogonadismo hipergonadotrópico
Anomalías adquiridas

28. Anomalías adquiridas
 El hipogonadismo hipergonadotrópico se adquiere a través
de infecciones, enfermedades auto inmunitarias,
tratamientos médicos y otras causas.
 Las causas infecciosas de FOP son relativamente raras y
poco conocidas, pero la que se identifica con más
frecuenciaes la ooforitis por parotiditis
 Sx ovárico resistente (radiación, cirugía, yatrógena)
 Agotamiento folicular-descenso de estrógenos
*gonadotropinas (premenopausia)

29. TRASTORNOS
ENDOCRINOS
Hipogonadismo hipogonadotrópico

30. Hipogonadismo hipogonadotrópico
 El término hipogonadismo hipogonadotrópico implica que la
anomalía primaria yace en el eje hipotálamo-hipófisis.
 Concentraciones de LH y FSH son reducidas pero detectables (<5
mUI/ml).
 El grupo bajo el encabezado de hipogonadismo hipogonadotrópico
se puede considerar como un espectro con alteraciones que generan
disfunción lútea, oligomenorrea y, en los casos más graves,
amenorrea

31. Hipogonadismo hipogonadotrópico
Alteraciones del hipotálamo hereditarias.
 Estas pacientes, un subgrupo posee otros defectos en el olfato
(hiposmia o anosmia) y se dice que padecen síndrome de
Kallmann.
 ocurre una detención en el crecimiento del snc
desde las primeras semanas de vida intrauterina,
con defecto de la línea media. cursa con atrofia
del bulbo olfatorio e infantilismo sexual.
 Este síndrome se hereda ligado al cromosoma X, con patrón
autosómico dominante o autosómico recesivo.

32. Disfunción hipotalámica adquirida
Trastornos funcionales o amenorrea
hipotalámica.
 Por lo general se cree que la deficiencia de gonadotropinas
que provoca anovulación crónica es secundaria a un
trastorno funcional del hipotálamo o los centros cerebrales
superiores.
 Este diagnóstico comprende tres grandes categorías:
I. Trastornos de la alimentación,
II. Ejercicio extenuante y
III. Tensión emocional.

33. Trastornos de la alimentación.
 Los trastornos de la alimentación, anorexia nerviosa y bulimia,
causan amenorrea.
 La perdida excesiva de peso conlleva a anovulación y
amenorrea. Con niveles de
FSH y LH normal
 Anorexia nerviosa :
 Peso inferior al 15% del que corresponde
 Mecanismo de produccion:
 Perdida de la secrecion pulsatil de GnRH
 LH y FSH bajos

34. Amenorrea por ejercicio
excesivo.
Ejercicio en el que se pierde grasa como ballet, gimnasia y
corredoras de fondo
Incremento de andrógenos y prolactina
 Alteración de la secreción cíclica de las GnRH por aumento
de los opiáceos asociado a disminución de las
gonadotropinas.

35. Amenorrea por estrés.
 Este tipo de amenorrea está vinculado a ciertos eventos traumáticos
o algunos casos eventos positivos:
 Muerte de un familiar
 Divorcio.
 Comienzo de la preparatoria,
 La temporada de exámenes
 Los planes de una boda.
 Cambio de trabajo.
Aumento de Prl,
CRH, ACTH, HGH,
con modificación de
neurotransmisres y
neuromoduladores
todo esto traduce en
alteración de los
ciclos pulsátiles de
GnRH

37. Seudociesis
 Las modificaciones en la
frecuencia de liberación
pulsátil de LH y los
andrógenos séricos
elevados explican la
amenorrea.
 Fase lutea Temprana
 Puede acompañarse de Prl
alta
La seudociesis
ejemplifica el potencial
que tiene la mente para
dominar a los procesos
fisiológicos

38. Destrucción
anatómica.
 Los tumores que con mayor frecuencia se
acompañan de amenorrea son craneofaringiomas
 (compresión hipofisiaria directa o vasculas),
germinomas, tumores del senoendodérmico,
granulomas eosinófi los (síndrome de Hand-
Schüller-Christian) y gliomas, así como
metástasis.
Cualquier proceso
que destruya al
hipotálamo altera la
secreción de GnRH
provocando
hipogonadismo
hipogonadotrópico y
amenorrea.

39. Hipófisis anterior
Anomalías Adquiridas de la hipófisis.
 Los adenomas hipofisarios son la causa más común de
disfunción hipofisaria
 La mayor parte de los adenomas por lo general secretan
prolactina, sin embargo la secreción anormal de cualquier
hormona hipofisaria puede provocar amenorrea.

40. Anomalías Adquiridas de la hipófisis.
La hiperprolactinemia
 La prolactina sérica se eleva hasta en 10% de las mujeres amenorreicas y
más de 50% de las mujeres con galactorrea y amenorrea exhibe
concentración elevada de prolactina (“síndrome de galactorrea-
amenorrea”).
 La hiperprolactinemia se acompaña de un incremento reflejo en la
producción central de dopamina, que altera la función de las neuronas
con GnRH, interfiere en la retroalimentación negativa de E2 e interfiere
en la acción de las gonadotropinas

41. Anomalías Adquiridas de la
hipófisis.
 La función hipofisaria se altera con la inflamación, enfermedades
infiltrantes o metástasis. La hipofisitis linfocítica puerperal es una
enfermedad rara que constituye una causa peligrosa de insuficiencia
hipofisaria.
 Dentro de las enfermedades infiltrantes cabe mencionar a la sarcoidosis
y a la hemocromatosis.
 También el tratamiento quirúrgico o con radioterapia.
 El síndrome de Sheehan es el panhipopituitarismo secundario a una
hemorragia puerperal masiva complicada con hipotensión. La pérdida
de la actividad de los gonadotropos genera anovulación y amenorrea
ulterior

42. Amenorrea eugonadotrópica
Las pacientes con secreción crónica de
esteroides interfiere con la retroalimentación
normal entre el ovario y el eje hipotálamo-
hipófisis. La ausencia de ciclo interfiere con la
maduración normal del ovocito y la paciente no
menstrúa.

43. Amenorrea eugonadotrópica
 Síndrome de ovario poliquístico (10-15%)
o Causa mas frec de anovulacion con estrogenos presentes.
o El diagnóstico de SOP se requiere de la presencia de al
menos dos de los siguientes tres criterios: oligo- y/o
anovulación, Hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos,
excluidas otras etiologías.

45. o La amenorrea en las pacientes con SOP se atribuye, cuando
menos en parte, a los efectos atróficos de los andrógenos
sobre la proliferación endometrial.
 En la mayoría de las pacientes se observa una relación
elevada de LH:FSH (más del doble) pero la concentración de
LH permanece dentro de los límites normales o normales
altos.

46. Hiperplasia suprarrenal
congénita del adulto
 Esta enfermedad es muy similar al SOP, puesto que se
acompaña de hiperandrogenismo y ciclos menstruales
irregulares.
 Ee causada por una mutación en el gen CYP21, que codifica
la enzima 21-hidroxilasa
 Estos pacientes no son capaces de convertir un porcentaje
suficiente de progesterona en cortisol y aldosterona, lo que
aumenta la producción de andrógenos.
 La concentración elevada de andrógenos amortigua la
maduración de los ovocitos y de esta manera genera
anovulación y amenorrea

47. Tumores ováricos
 También se puede observar anovulación crónica con presencia de
estrógenos por un tumor ovárico productor de estrógenos o
andrógenos.
 Tumores de células de la granulosa y tumores de células de la teca,
que son tumores del estroma productor de esteroides sexuales
 Tumores grandes (destrucción tejido ovárico)

48. Hiperprolactinemia e
hipotiroidismo
Prolactinoma

49. SINDROME DE SHEEMAN
 amenorrea post-parto por infarto hipofisiario.
 Motivo mas frecuente es el panhipopituitarismo en mujeres
en edad reproductiva.
 Se caracteriza por incapacidad para la lactancia con
involución de la glándula mamaria.
 Luego aparece amenorrea por anovulación debido al cese
de producción hipofisiaria de FSH y LH por necrosis
isquémica de la glándula.

50. Causas farmacológicas de amenorreaAgentes bloqueadores de los receptores de dopamina:
• Antidepresivos tricíclicos
• Neurolépticos
• Sulpiride
• Metoclopramida
• Anfetaminas
Agentes que provocan depleción de dopamina
• Alfametildopa
• Reserpina
• Inhibidores de la monoaminooxidasa
Antagonistas del receptor histamínico H2
• Cimetidina
Anestésicos
Estrógenos
TRH

51. DIAGNOSTICO
 Anamnesis: historia perinatal, enfermedades de la infancia,
crecimiento, maduración de los padres
 Alimentación
Fármacos
 Actividad física
 Stress
 Capacidad olfatoria
 Tratamientos recibidos: cirugía, quimioterapia.
Antecedentes familiares de
enfermedades congénitas o genéticas.

52. Exploración física:
Altura y peso
Signos de endocrinopatía
Caracteres sexuales secundarios
Exploración ginecológica
Características de la piel (acné o hirsutismo)
Exámen de tiroides.
Pulso
Mamas
Presencia de moco cervical?
Signos clásicos del embarazo

54. GRACIAS